任務(wù)小腸疾病患者的護理

1、腸梗阻病人的護理,學(xué)習(xí)要求,專業(yè)能力：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知識、技能和經(jīng)驗。社會能力：護理病人時表現(xiàn)出對病人的同情、尊重與關(guān)愛。方法能力：能夠運用科學(xué)的臨床護理思維對腸梗阻的病人正確實施護理；會對病人進行健康指導(dǎo)。,學(xué)習(xí)重點、難點,重點： 腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷要點和護理。 難點： 腸梗阻的病因與分類、病理生理。,案例導(dǎo)入,,小腸解剖生理概要,1.3-5米，分為十二指腸、

2、空腸和回腸。2.空腸位于左上腹和臍部，回腸位于右下腹及盆腔。3.血供來自于腸系膜上動脈。4.功能：消化和吸收,腸梗阻,部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動并順利通過腸道，稱為腸梗阻。 是常見的急腹癥之一 90%的腸梗阻發(fā)生于小腸,分 類,按發(fā)生的基本原因機械性腸梗阻動力性腸梗阻血運性腸梗阻按腸壁有無血運障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻,按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻的部位高位腸梗阻低位腸梗阻,糞

3、石,腫瘤,扭轉(zhuǎn),嵌頓,粘連,腸套疊,機械性腸梗阻——常見病因,蛔蟲,血運性腸梗阻由于腸管局部血供障礙致腸功能受損、腸內(nèi)容物通過障礙病因：腸系膜血管栓塞或血栓形成,病 因,動力性腸梗阻腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無法正常通過分類：麻痹性和痙攣性腸梗阻。 麻痹性腸梗阻 －－急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后 痙攣性腸梗阻 －－繼

4、發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒、腸功能紊亂,病 因,血運障礙性腸梗阻,單純性,絞窄性,病理生理,1.腸管局部腸蠕動增強腸內(nèi)積氣、積液增多腸腔內(nèi)壓力不斷增加腸壁血運障礙靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色動脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色腸壁因缺血而壞死、穿孔,,腸擴張,2.全身性腸腔內(nèi)積氣、積液和腸壁通透性增加 水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 低容量性休克腸內(nèi)細菌和毒素滲入腹腔 腹膜炎腸腔內(nèi)容物潴留

5、 細菌繁殖+毒素 膿毒癥，甚至全身性感染呼吸循環(huán)功能的障礙,病理生理,,,,,,,臨床表現(xiàn),共同表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉? 腹痛：單純性特為是陣發(fā)性絞痛,反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的。絞窄性特點為持續(xù)性疼痛，疼痛程度不斷加重。麻痹性為持續(xù)性脹痛。,? 嘔吐：機械性為反射性。 麻痹性為溢出性。 高位性嘔吐早，頻繁，嘔吐物為胃液

6、低位出現(xiàn)晚，為帶臭味糞樣物。 為血性或棕褐色液體，提示絞窄,臨床表現(xiàn),? 腹脹：高位性腹脹不明顯。 低位性腹脹明顯（全腹） 腸扭轉(zhuǎn)腹脹多不對稱。 麻痹性均勻全腹脹。,臨床表現(xiàn),?肛門停止排氣排便 完全性腸梗阻：停止排便排氣 高位腸梗阻：梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出 絞窄性腸梗阻：可排出血

7、性或果醬樣便,臨床表現(xiàn),體征：? 視診：可見到腸型和蠕動液、腹脹情況 腸扭轉(zhuǎn)時腹脹多不對稱，麻痹性均勻。,臨床表現(xiàn),?觸診：單純性可有輕度壓痛，無腹膜剌激征，絞窄性可有固定壓痛和腹膜刺征 。?叩診：絞窄性可有移動性濁音。?聽診：? 機械性腸鳴音亢進，氣過水聲或金屬音。 ? 麻痹性腸鳴音減弱或消失。全身變化：單純性早期多不明顯，晚期出現(xiàn)脫水體征。嚴重脫水或絞窄性可出現(xiàn)休克征象,臨床表現(xiàn),?直腸指檢：血跡應(yīng)考慮

8、絞窄。 ? 實驗檢查：? X線檢查：,魚骨刺狀,階梯狀液平面,輔助檢查,可見階梯狀的氣液平,1.依據(jù)腸梗阻的四個癥狀“痛、吐、脹、閉”+體征+X線檢查，多能確診。2.鑒別機械性、動力性腸梗阻 機械性 動力性腹痛 陣發(fā)性絞痛 腹痛，無陣發(fā)性腹脹

9、 不對稱 均勻?qū)ΨQ，全腹脹原因 粘連、扭轉(zhuǎn)、套疊、嵌頓疝 腹膜炎腸鳴音 高亢，呈氣過水聲 減弱或消失X線 梗阻以上腸管積氣積液 全腹腸管積氣,診斷,3. 鑒別單純性、絞窄性腸梗阻極為重要，關(guān)系到治療方法的選擇和病人的預(yù)后。絞窄性腸梗阻的特點：1）腹痛發(fā)作

10、急，為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇。2）嘔吐出現(xiàn)早，且頻繁。3）腹脹不對稱，可觸及有壓痛的脹大的腸袢。4）糞便可呈血性便，直腸指診指套染有血跡。5）有明顯的腹膜炎刺激征。6）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。7）體溫、脈搏、白細胞計數(shù)逐漸上升。8）腹部X線檢查可見孤立、脹大的腸袢。9）腹穿可抽出血性滲液。10）胃腸減壓后腹脹減輕，腹痛不緩解。,診斷,治療原則,矯正因梗阻引起全身性生理紊亂和梗阻。? 糾正生

11、理紊亂：禁食水、胃腸減壓、糾正代謝紊亂、抗生素預(yù)防感染、對癥處理。? 解除梗阻： ?非手術(shù)治療：適用于單純性粘連性、動力性、蛔蟲性、糞塊堵塞、腸結(jié)核等不完全性梗阻。 ?手術(shù)治療：適用于：各類絞窄性腸梗阻、畸形、腫瘤引起梗阻、非手術(shù)治療無效。 方法：梗阻病灶切除、腸襻短路手術(shù)、腸造口或外置等。,B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù),D.腸造口和腸外置術(shù),（一）粘連性腸梗阻（20~40%）? 定義：腸管粘連及粘連帶的壓

12、迫引起。? 原因：腹部手術(shù)后（最常見）炎癥、損傷、出血、異物等。? 誘因：飲食不當、劇烈活動、體位改變等。?預(yù)防：及時、正確治療腹腔炎癥、術(shù)后早期活動 促進腸蠕動及早恢復(fù)對防止粘連的發(fā)生有重要意義。,腸粘連,,粘連帶,,常見腸梗阻類型,（二）腸扭轉(zhuǎn)? 定義：一段腸管沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)所形成閉袢性腸梗阻稱….? 原因：系膜過長根部較窄小、活動范圍大、在加腸內(nèi)容物驟增、腸管動力異常以及突然體位等因素誘發(fā)。,常見腸梗阻類型,? 小腸扭

13、轉(zhuǎn)： ? 青壯年 ? 飽食后劇烈活動。 ? 突然腹部絞痛，持續(xù)疼痛伴陣發(fā)加重。 ? 嘔吐頻繁，腹脹不明顯，早期出現(xiàn)休克。 ? 觸及壓痛的擴大腸袢。 ? X線檢查符合絞窄性表現(xiàn)，如空腸與回腸換位等。,常見腸梗阻類型,? 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) ? 老年男性 ? 常有習(xí)慣便秘 ? 腹部絞痛外，腹脹明顯，嘔吐一般不明顯。 ? X線檢查：馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，鋇劑灌腸尖端呈“鳥嘴”狀。,常見腸梗阻類型,（三）腸套

14、疊? 定義：一段腸管套入相鄰腸管內(nèi)，稱…..? 原因：與腸管解剖特點，盲腸活動度過大、病理因素，如息肉、腫瘤以及腸功能紊亂等有關(guān)。 多見于2歲以下兒童，占80%。 ? 幼兒：三大癥狀。 ? 腹痛：劇烈腹部絞痛 ? 腹部包塊：臘腸樣，光滑、壓痛，下方空虛。 ? 便血：果醬樣。 ? 指檢：有血跡。,,常見腸梗阻類型,（四）蛔蟲性梗阻? 定義：蛔蟲結(jié)聚成團并引起局部腸管痙攣致腸腔堵塞，屬單純性機

15、械性腸梗阻。? 表現(xiàn)：陣發(fā)性腹痛（臍周）伴嘔吐、腹脹不明顯。 可觸及變形、變位的條索狀團塊。 X線：可見腸腔成團的蛔蟲成蟲陰影。,,常見腸梗阻類型,護理評估,一、術(shù)前評估：? 健康史；年齡、有無感染、飲食不當、過度勞累誘因，繼往有無腹部手術(shù)及外傷史、潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤等病史。? 身體狀況： ? 局部：四大癥狀出現(xiàn)的時間及動態(tài)變化；嘔吐物、肛門排出物、胃腸減壓液性質(zhì)和量；腹部體征的動態(tài)變

16、化，有無腹膜刺激征。 ? 全身：生命體征變化；有無脫水征象。脫水性質(zhì)、程度；有無休克征象。 ? 輔助檢查：了解各項檢查的結(jié)果，判斷病人情況。? 心理和社會支持狀況：對疾病了解程度，病人及家屬的焦慮或恐懼程度。,二、術(shù)后評估：? 手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中輸血輸液情況。? 生命體征：? 腹部：有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等。? 術(shù)后恢復(fù)情況：有無切口感染、腹腔感染、引流觀察。,護理評估,? 疼痛：與梗阻

17、有關(guān)。? 體液不足：與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓。? 不舒適：與腸腔積液積氣有關(guān)。? 電解質(zhì)酸堿失調(diào)：積液、大量胃液丟失有關(guān)。? 潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹腔感染、休克,護理診斷,護理措施,一、非手術(shù)治療的護理? 飲食：禁食，忌易產(chǎn)氣的甜食和牛奶等。? 胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要措施之一。? 緩解疼痛：用阿托品。? 嘔吐護理：體位、口腔衛(wèi)生。? 記錄出入量：嘔吐、胃腸減壓。? 緩解腹脹：熱敷、按摩、針灸、胃腸減

18、壓。 ? 糾正代謝紊亂 ? 防止感染和毒血癥： ? 嚴密觀察病情變化：生命體征、腹部癥狀和體征。,二、術(shù)后護理? 觀察病情變化：生命體征、腹部癥狀、引流? 體位：半臥位。? 飲食：術(shù)后禁食，腸蠕動恢復(fù)進食。? 活動：鼓勵早期活動，防止腸粘連。? 胃腸減壓：? 防止感染：? 切口及引流口皮膚護理? 腹腔引流管的護理? 術(shù)后并發(fā)癥觀察與護理：警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能，積極處理。,護理措施,健康教育,? 注意飲食衛(wèi)生

19、，避免暴飲暴食。? 避免飯后進行劇烈活動。? 保持大便通暢。? 如有腹痛、腹脹等不適，及時就診。,腸管與其他空腔臟器、體腔或體表形成的異常通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此進入其他空腔臟器、體腔或體表，稱…… ◎瘺出體表者稱為外瘺。 ◎通入另一腸襻或其它空腔臟器者稱為內(nèi)瘺。,腸 瘺,因腸損傷；腸感染；腸腫瘤引起。1．創(chuàng)傷性腸瘺： 手術(shù)、占80％，火器傷、刀刺傷。2．非創(chuàng)傷性腸瘺； 急慢性腸道感染和特異性感染為常見

20、；腸腫瘤。,病 因,1．丟失大量腸內(nèi)消化液→水、電酸鹼平衡失調(diào)→循環(huán)血量降低→腎功能障礙、末梢循環(huán)衰竭。2．腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的丟失→營養(yǎng)不良→惡病質(zhì)。3．消化道的腸液外瘺→瘺周圍皮膚和組織糜爛→繼發(fā)感染和出血、敗血癥。,病理生理,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn) 腹膜炎表現(xiàn) 腹壁瘺口和瘺出物及周圍皮膚受損全身表現(xiàn) 水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，萎靡、食欲↓、消瘦，感染征象。多器官功能衰竭。,傷口或引流口出現(xiàn)腸液、糞便、氣體、腸粘膜時診斷即可

21、確立； ① 流出物的性質(zhì)和數(shù)量取決于瘺口的部位高低和大小，高位瘺因腸液的大量丟失，短時間出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)的消耗。 ② 十二指腸瘺――含有膽汁、胰液，引起脫水、酸中毒、急性腎衰、惡病質(zhì)。 ③ 空、回腸瘺――黃色蛋花樣液，影響較上為小。 ④ 結(jié)腸瘺――排出物為半成形或成形大便，對全身及瘺口周圍皮膚影響不大。,診斷,1.瘺道造影： 向瘺管內(nèi)注入造影劑、可以觀察瘺的位置、瘺口的大小和深淺。2.鋇灌：

22、 明確腸管病變的位置、性質(zhì)、瘺口的確切位置。3.病理檢查： 可以發(fā)現(xiàn)有無特異性感染和腫瘤，明確腸瘺不愈合的原因。,輔助檢查,處理原則,?全身治療： ? 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) ? 營養(yǎng)支持 ? 控制感染：抗生素 ? 重要臟器功能的維護：控制感染、營養(yǎng)支持是防治多器官衰竭的有效措施。,?局部治療： 1.保護瘺口周圍皮膚：氧化鋅油膏等。2.吸：持續(xù)吸引外漏的腸液，促進炎癥感染的消退，為瘺的愈合提

23、供條件。3.堵：機械堵塞或封閉腸瘺，一般在腸瘺發(fā)生二周后進行，此時瘺口炎癥感染消退、肉芽組織生長，可以用凡士林、橡皮片、醫(yī)用膠等堵塞瘺口，結(jié)腸液流入遠側(cè)腸管而不溢出體外，以管狀瘺效果好。,處理原則,方法：外堵：管堵（橡膠料）粘合膠、油紗布、自行愈合,處理原則,內(nèi)堵：常用于必須手術(shù)才能治愈唇瘺和瘺管短、口徑大的瘺。管內(nèi)外放置蛙膠片或乳膠片堵壓。,外固定式乳膠片內(nèi)堵,處理原則,? 手術(shù)治療：經(jīng)上述仍未愈合，在感染得到控制、全身營養(yǎng)改善。

24、方法：1、局部切除縫合術(shù) 2、受累腸段切除吻合術(shù) 3、瘺口近、遠腸襻間短路吻合術(shù) 4、腸瘺外置造口術(shù) 5、腸襻漿膜覆蓋修補術(shù),處理原則,護理評估,1.健康史：有無腹腔內(nèi)感染、腫瘤、腹部外傷或手術(shù)史。2.癥狀和體征：有無脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、營養(yǎng)不良和重要臟器功能異常；引流是否通暢，腸液的性質(zhì)及瘺口皮膚的情況等；有無腹腔內(nèi)膿腫及腹膜炎。3.輔助檢查4.腸瘺局部治療情況5.患者

25、有無并發(fā)癥6.健康指導(dǎo),? 體液不足? 營養(yǎng)失調(diào)? 皮膚完整性受損? 潛在并發(fā)癥：肺炎、腹腔內(nèi)感染、腸道瘺口出血、肝功能損傷、腎功能障礙。,護理診斷,護理措施,? 維持體液平衡：觀察脫水癥狀、體征改善情況? 改善營養(yǎng)狀況：? 雙腔負壓引流管的護理： ? 選擇（據(jù)瘺口選擇合適引流管）安放（腹壁內(nèi)口附近） ? 調(diào)整負壓：量、粘稠度 ? 調(diào)節(jié)沖洗液的速度 ? 記錄沖洗液量及腸液量 ? 引流不暢處理,? 瘺管堵塞

26、護理： ? 外堵護理：觀察瘺口周圍組織有無感染、不適、皮膚、更換敷料。 ? 內(nèi)堵護理：觀察周圍組織情況，有無因堵片損傷周圍組織引起炎癥，觀察腹部體征。? 瘺口皮膚護理：保持清潔、干燥? 手術(shù)治療護理： ? 術(shù)前護理：皮膚、腸道、抗生素、加強營養(yǎng) ? 術(shù)后護理：觀察病情、營養(yǎng)、引流護理,護理措施,? 低脂、適量蛋白質(zhì)、糖類，隨功能恢復(fù)逐漸增加。? 食物低渣、細、爛、少量、以防止消化不良。,健康教育,思考題,1.簡