1類風濕性關節(jié)炎ra

1、類風濕性關節(jié)炎（RA）,中國醫(yī)科大學第一臨床學院風濕免疫科 侯平,類風濕性關節(jié)炎是一種累及周圍關節(jié)為主的多系統炎癥性的自身免疫性疾病。 本病的基本病理改變是慢性滑膜炎。 類風濕性關節(jié)炎的特點是，小關節(jié)尤其是手關節(jié)的對稱性關節(jié)炎。,滑膜關節(jié)由關節(jié)囊、滑膜、關節(jié)及關節(jié)腔組成。關節(jié)囊外層由致密的結締組織組成，內層為滑膜。 滑膜細胞---A型滑膜細胞 滑膜

2、 ---B型滑膜細胞 滑膜下層 軟骨由少量的軟骨細胞和大量的基質組成,,病因,一、感染因子 感染因子的某些成分與人體自身抗原通過分子模擬作用而導致自身免疫性的產生。 二、遺傳傾向 目前認為RA的遺傳基礎與H LA-DR4相關。 因為感染因子的致病抗原與H LA-DR4某些亞型的B鏈第三高變區(qū)的

3、氨基酸排列順序相同，即有共同表位（共同抗原決定簇）類風濕關節(jié)炎是免疫介導的炎癥反應。,發(fā)病機制,Tcell→Bcell→漿cell→免疫球蛋白、類風濕因子 血管內皮cell→前列腺素→滑膜炎癥 IL-1 A、B型滑膜cell→膠原酶→軟骨破壞 壞骨cell→骨吸收→骨質疏松→骨破壞

4、 肝臟→合成急性期蛋白→CRP增高,,,,,,,,病理12,RA的基本病理改變是慢性滑膜炎 一、滑膜炎 1. 滑膜細胞層增生 2. 滑膜下層炎癥細胞浸潤 3. 微血管增生 4. 滑膜增厚形成絨毛狀突起,類風濕結節(jié),二、類風濕結節(jié) 類風濕結節(jié)鏡下分為三層： 1. 中心壞死區(qū)— 纖維素樣壞死組織 2. 細胞層— 上皮樣細胞在中心

5、壞死 區(qū)外側，呈環(huán)形狀排列 3. 包膜— 由結締組織構成，包繞細 胞層，形成結節(jié)。三、血管炎：累及中小動（靜）脈,臨床表現,患病率為0.32~0.36%女

6、性多發(fā)，女男之比為3：1高發(fā)年齡為30~50歲起病緩慢而隱襲前軀癥狀有低熱、乏力、體重減輕,關節(jié)表現,一.關節(jié)表現（一）晨僵：病變的關節(jié)在清晨時出現的僵硬感 1. 見與95%的RA患者 2. 晨僵持續(xù)時間較長，常大于60分鐘 3. 晨僵持續(xù)的時間與關節(jié)炎癥程度正 相關 4. 晨僵是本病活動期指標之一,關節(jié)痛與壓痛,（二）.關節(jié)痛與壓痛

7、 受累關節(jié)及其周圍組織的炎癥和關節(jié)錯位引起疼痛。 1. 部位— 常見部位為腕，掌指 、近 端指間關節(jié).其次為為膝、踝 、肘 等關節(jié) 2. 性質— 鈍痛，持續(xù)性。 3. 遠端指間關節(jié)很少受累 4. 疼痛的關節(jié)常伴有壓痛,關節(jié)腫,（三）關節(jié)腫 由關節(jié)腔積液或關節(jié)周圍組織炎癥及增厚的滑膜所致

8、 1. 近端指間關節(jié)梭形腫脹 2. 尺骨莖突腫脹 3. 腕關節(jié)腫脹，可以是最早出現的 體征 4. 腫脹的關節(jié)多呈對稱性,關節(jié)畸形,（四）關節(jié)畸形 由關節(jié)的半脫位及關節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損所致 1. 尺側偏斜 2. 天鵝頸樣畸形 3. 屈曲畸形（紐扣樣畸形） 4. 拇指（拇趾

9、）“翹指（趾）畸形”,特殊關節(jié)受累的表現,（五） 特殊關節(jié)受累的表現 1. 顳頜關節(jié) 2. 肩、髖關節(jié)（六）關節(jié)功能障礙 關節(jié)腫痛及結構破壞均可導致關節(jié)功能障礙 類風濕關節(jié)炎的特點：主要累及小關節(jié)尤其是手關節(jié)的對稱性多關節(jié)炎。,關節(jié)外表現,二、關節(jié)外表現（一）類風濕結節(jié) 1. 最常見易受摩擦的部分，如肘鷹 嘴突附近

10、 2. 直徑大小不等.數毫米到數厘 3. 質地較硬.無壓痛 4. 類風濕結節(jié)的存在.提示本病的活動。,類風濕血管炎,（二）類風濕血管炎 主要累及中小動（靜）脈。管壁有淋巴細胞浸潤纖維素沉著，內膜增生而導致血管腔狹窄堵塞 1. 雷諾現象 2. 甲床下點狀出血 3. 指端皮疹

11、 4. 鞏膜炎 5. 下肢潰病,肺受累,（三）肺受累 1. 肺間質纖維化，最常見 2. 胸膜炎 3. 肺漸進性壞死性結節(jié) 4. 類風濕塵肺（Caplan syndrome）， 患有RA的煤礦工人出現的肺部陰 影。也可見于紡織女工等易出現 塵肺

12、等行業(yè)的工人。,神經系統,（四）神經系統 腕管綜合征：腕關節(jié)受累時，腕橫韌帶腫脹壓迫了正中神經，出現手橈側的三個半手指的麻木和疼痛。輕叩腕正中部位時，引起上述癥狀，稱為Tinel（丁尼爾）征。,血液系統,（五）血液系統 Felfy（費爾蒂）綜合征：約1%的RA患者，出現脾大（有時呈巨脾）和中性粒細胞減少時稱Felfy綜合征，可伴有血小板減少。,（六）干燥綜合征 RA患者約30~40%出現干燥綜

13、合征，為繼發(fā)性干燥綜合征，是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現有口干，眼干，可有腮腺腫大。 經眼科及口腔科相關檢查，確診為干燥性角結膜炎和口干燥征。 最后經唇粘膜活檢、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗體等檢查，診斷為干燥綜合征。,其他臟器受累,（七）其他臟器受累 如心臟血管炎可引起冠心病，腎臟受累少見。若出現蛋白尿、管型尿及腎功損害時，首先要考慮抗風濕藥物所致。,實驗室檢查和其

14、他檢查,一、血常規(guī) 1. 可有輕中度貧血 2. 活動期患者血小板可增高 3. 合并Felty綜合征時白細胞特別是中性 粒細胞減少二、血沉常增快，是本病活動性指標之一三、C反應蛋白增高，是本病活動性指標 之一,四、類風濕因子（RF）,1. 命名 抗人或動物免疫球蛋白IgG分子 Fc片段的特異抗原決定簇的抗體 2. 生產部位.由外周血和滑膜液中的B淋巴

15、 細胞產生 3. 生化學特點 分子量100萬 ，沉降系數 為19S. 4. 檢測方法—乳膠凝集試驗 5. 正常值：IgM-RF≤1：16 若≥1：32，為陽性,RF陽性的臨床意義,1. 70%的RA患者2. 其他風濕疾病如SLE.SS等3. 某些感染.如肺結核.亞急性細菌性心內 膜炎4. 肝臟病，如慢性肝炎，肝硬化等5. 血

16、液病，如多發(fā)性骨髓瘤等6. 約5%的正常人也可能出現低滴度的 RF。,免疫復合物和補體,五、免疫復合物和補體 1. 70%的RA患者中可檢測出免疫復 合物 2. 活動期或急性期時血清補體升高 3. 在合并Felfy綜合征或血管炎時補 體可降低,關節(jié)滑液,六、關節(jié)滑液 RA時關節(jié)滑液量可增多，其中白細胞數量明顯增多，達2000~75000 ×10

17、9%.以中性細胞為主七、類風濕結節(jié)活檢 典型的病理改變有助與RA的診斷,關節(jié)X線檢查,七.關節(jié)X線檢查 對RA的診斷，分期等均有重要意義。 常拍攝手及腕關節(jié)X線片，X線分期： Ⅰ期 關節(jié)端骨質疏松 Ⅱ期 關節(jié)間隙變窄 Ⅲ期 關節(jié)面出現蟲蝕樣破壞性改變 Ⅳ期 晚期 出現關節(jié)半脫位和強直,診斷,美國風濕病學院1987年診斷標準（7項中符合4項）

18、 1. 晨僵持續(xù)至少1小時，病程至少6周 2. 有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周 3. 腕，掌指，近指關節(jié)腫，至少6周 4. 對稱性關節(jié)腫，至少6周 5. 有皮下結節(jié) 6. 手X線改變，至少有骨質疏松和關 節(jié)間隙狹窄 7. 類風濕因子陽性,鑒別診斷,1. 強直性脊柱炎 2. 牛皮癬性關節(jié)炎 3. 骨性關節(jié)炎

19、 4. 系統性紅斑狼瘡 5. 風濕性關節(jié)炎,治療,治療本病的目的 1. 減輕患者癥狀，如關節(jié)腫痛，晨僵等 2. 控制疾病進展，防止或減少關節(jié)骨質 的破壞 3. 促進關節(jié)修復 故強調早期診斷，早期治療 一般治療，如急性期臥床休息，減少病變關 節(jié)活動等,藥物治療,二、藥物治療（一）非甾體類抗炎藥（NSAID） 1.

20、作用機理：抑制環(huán)氧化酶，則花生四烯酸 不能轉變?yōu)榍傲邢偎兀装Y介質減少 2. 給藥方法，雙氯酚酸鈉（扶他林）25mg, 日三次 3. 副作用 ①. 胃腸道反應 ②. 腎毒性 ③. 血液系統損害,慢性作用抗風濕藥,二.慢作用抗風濕藥 與非甾體類抗炎藥相比，此類藥物起效時間較長，

21、故名。此類藥可能控制病情進展，又稱為改變病情藥（D MARD）其中部分屬于免疫抑制劑。常用藥如下：,1. 甲氨喋呤,⑴. 作用機理，抑制二氫葉酸還原酶，干擾 了核苷酸生成，阻斷了DNA和RNA的合 成，尚能抑制I L-1和I L-6等細胞因子的 釋放⑵. 給藥方法，7.5~15mg每周一次頓服⑶. 副作用 ①. 肝臟損害 ②. 胃腸道反映 ③. 骨

22、髓抑制用藥期間每1~2周檢測一次 血常規(guī)和肝功,2. 柳氮磺吡啶,⑴. 作用機理：口服后分解為5-氨基水楊酸和磺 胺吡啶。前者具有非甾體類抗炎 藥作用。此外還可使循環(huán)中活化 的淋巴細胞減少，抑制了免疫反

23、 應。⑵. 給藥方法 1.0g ，日 2次口服⑶. 副作用：①. 胃腸道反應 ②. 肝臟損害. ③. 血細胞減少磺胺類藥物 過敏患者禁用,3. 抗瘧藥,⑴. 作用機理： 抑制抗原遞呈細胞的遞 呈功能并抑制I L-1釋放⑵

24、. 給藥方法 羥氯喹，0.2g ，1~2次/ 日口服⑶. 副作用 最嚴重的副作用是視網膜損 害故用藥期間每半年檢查一次眼底,4. 金制劑,⑴. 作用機理 抑制單核細胞分泌I L-1.⑵. 給藥方法 金諾芬（瑞得）3mg 日2次口服⑶. 副作用 ①.胃腸道反應 ②.血液系統損傷 ③.腎毒性 因金制劑起效慢（

25、3~9月）故臨床上已較少應用,5. 中藥—雷公藤多甙片,抑制淋巴細胞功能，有抗炎作用用法10~20mg 日3次口服主要副作用是性腺抑制。未婚患者慎用其次還有肝臟損害、白細胞減少等,（三）激素,原則上治療RA不用激素 但有系統性損害如肺間質纖維化時 或者關節(jié)腫脹明顯又不能被非甾體類藥物控制者可少量應用。 如波尼松10mg/d，待癥狀緩解后逐漸停用,（四）聯合用藥,類風濕關節(jié)炎一經診斷應聯合應用慢作用抗風濕藥

26、 1. 甲氨喋呤 十 柳氮磺胺吡啶 2. 甲氨喋呤 十 羥氯喹 3. 柳氮磺胺吡啶 十羥氯喹 給藥方法同前，通常需服藥半年到 一年半,予 后,1. 約10%RA患者，在短期發(fā)病后可自行 緩解2. 約15%RA患者在1~2年內迅速地發(fā)展 為骨質破壞3. 大多數患者呈慢性經過并可發(fā)現關節(jié) 畸形4. 本病的死亡原因有內臟血管炎（如心 肌梗塞）及肺質纖維化