頭痛中醫(yī)內(nèi)科

1、頭痛,學(xué)習(xí)內(nèi)科時老師說： 病人頭痛，醫(yī)生頭更疼！,【概說】,（一）定義 頭痛是指頭部經(jīng)脈絀急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的頭部疼痛為特征的一種病證。,【概說】,（二）癥狀特點1、自覺頭部疼痛為共同特征2、疼痛部位部位：前額、顳部、頂部、枕部經(jīng)脈：陽明、少陽、厥陰、太陽3、疼痛性質(zhì)（1）外感頭痛：突然發(fā)作、疼痛劇烈、痛無休止，其痛以刺痛、灼痛、跳痛、脹痛為主。（2）內(nèi)傷頭痛：緩慢起病、痛勢綿綿、時痛時止，久而不愈，其痛

2、以空痛、隱痛、昏痛為主。,【概說】,（三）源流1、命名：（1）《內(nèi)經(jīng)》稱“頭風(fēng)”，“腦風(fēng)” （2）《難經(jīng)》提出“厥頭痛”（氣逆于上，痰逆于上）、“真頭痛”,【概說】,2、病因病機：（1）《內(nèi)經(jīng)》責(zé)之于外邪（風(fēng)邪）、寒邪及內(nèi)傷?！端貑?#183;奇病論》“當有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛”《素問·風(fēng)論》“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”；“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”《素問·五藏生成篇》“是以頭痛癲

3、疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽，甚則入腎”。,【概說】,（2）《傷寒論》遵《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)頭痛之名，但提及的只有太陽病，少陽病、陽明病，厥陰病頭痛。（3）《東垣十書》明確將頭痛分為外感與內(nèi)傷（4）《丹溪心法》認為頭痛多屬于“痰”與“火”， （5）《證治準繩》“醫(yī)書多分頭痛、頭風(fēng)為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛…；深而遠者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也…”,【概說】,3、治療上（1）《傷寒論》：“少陽頭痛

4、，往來寒熱，不可發(fā)汗，用柴胡湯調(diào)解之”?！柏赎庮^痛，干嘔吐涎沫，用吳茱萸湯”,【概說】,（2）李杲分經(jīng)用藥治療： “太陽頭痛，惡風(fēng)而脈浮緊，川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主；少陽經(jīng)頭痛，脈弦細，往來寒，柴胡為主；陽明頭痛，自汗發(fā)熱惡寒，脈浮緩長實者，升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰頭痛，必有痰，蒼術(shù)、半夏、南星為主；少陰經(jīng)頭痛，三陰陽經(jīng)不流行而足寒氣逆為寒厥，其脈沉細，麻黃附子細辛為主；厥陰頭頂痛者，或吐痰沫厥冷，其脈浮緩，吳茱萸

5、湯主之”,【概說】,（3）《丹溪心法》則強調(diào)頭痛需用引經(jīng)藥：“頭痛需用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥。太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陽細辛，厥陰吳茱萸?！保?）《醫(yī)林改錯》開創(chuàng)血瘀頭痛用血府逐瘀湯,【概說】,（四）范圍感染發(fā)熱性疾病、高血壓性頭痛、偏頭痛、血管性頭痛、緊張性頭痛等均可參考本證辨證論治。,【病因病機】,1、外感六淫風(fēng)寒 寒凝血脈風(fēng)熱 上炎清竅 脈絡(luò)拘急、失榮 外感頭痛風(fēng)濕 蒙蔽清竅,,

6、,,,,【病因病機】,2、內(nèi)傷頭痛肝郁化火 　　　肝陽上亢 上擾清竅肝腎陰虧  痰濁內(nèi)生 蒙蔽清陽脾失健運 氣血虧虛 腦海失養(yǎng) 　  內(nèi)傷頭痛稟賦不足 腎精虧損 髓海失養(yǎng)勞欲無度 久病入絡(luò) 瘀血阻滯

7、 腦絡(luò)不通跌仆損傷,,,,,,,,,,,【診斷】,（一）診斷要點1．以頭痛為主癥，或全頭痛，或局部疼痛，頭痛性質(zhì)可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動痛等。2．外感頭痛者當兼有外感證候，且起病較急，病程較短暫，內(nèi)傷頭痛者則兼有內(nèi)傷證候，且起病緩慢，呈反復(fù)發(fā)作。3．血常規(guī)、腦脊液檢查，測血壓及經(jīng)顱多普勒、腦電圖、頭顱CT或MRI等檢查有助于診斷。,【診斷】,（二）鑒別診斷本病應(yīng)與真頭痛等相鑒別。真頭痛：突發(fā)劇烈頭病，爆炸樣，持續(xù)不

8、止，伴頸項強直，甚至角弓反張，四肢抽搐，噴射狀嘔吐。見于流腦，蛛網(wǎng)膜下腔出血,【辨證論治】,（一）辨證要點1、辨外感內(nèi)傷即輕重（緩急）內(nèi)傷頭痛：病勢輕，病程長，緩慢起病，反復(fù)發(fā)作，多表現(xiàn)為隱痛，空痛、昏痛；外感頭痛：病勢劇，起病急，病程短，多表現(xiàn)為掣痛，跳痛、灼痛、刺痛、脹痛、重痛。,【辨證論治】,2、辨部位：太陽頭痛：后枕部，下連于項 陽明頭痛：前額及眉棱（多伴有胃?。┥訇栴^痛：顳側(cè)、連及耳部厥陰頭痛：巔頂，或連于目

9、部,【辨證論治】,3、辨性質(zhì)：脹痛、重墜：痰濕跳痛：肝火隱痛、空痛、昏痛：氣血不足，肝腎陰虛刺痛：瘀血,【辨證論治】,4、辨誘因（影響因素）勞倦加重：氣虛變天加重：寒濕情緒變化加重：肝火失眠加重：肝腎陰虛,【辨證論治】,（二）治療要點審證求因，辯證論治外感頭痛：祛風(fēng)散邪（活絡(luò)）內(nèi)傷頭痛：滋陰養(yǎng)血補虛虛實夾雜（肝陽、痰濁、瘀血）、虛實兼顧,【辨證論治】風(fēng)寒頭痛,（三）分證論治--外感頭痛1、風(fēng)寒頭痛（1）

10、辨證依據(jù)：①主癥：全頭痛，痛勢較劇烈，痛連項背，常喜裹頭； ②兼次癥：惡風(fēng)寒,口淡不渴；③舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白；④脈象：脈浮緊。,【辨證論治】風(fēng)寒頭痛,（2）治法：疏風(fēng)散寒。（3）方藥：川芎茶調(diào)散。川芎：辛溫氣香，上達巔頂。行血中之氣，祛血中之風(fēng)，為治外感頭痛之要藥；羌活、白芷：疏散太陽、陽明之風(fēng)邪寒邪；細辛、薄荷、荊芥、防風(fēng)：辛散上行，祛風(fēng)散寒解表；甘草：和中緩急。,【辨證論治】風(fēng)寒頭痛,（4）臨床應(yīng)用：

11、 寒邪侵犯厥陰：巔頂頭痛，干嘔，吐涎，甚或四肢厥冷，苔白，脈沉（寒厥頭痛），吳茱萸湯加法夏、藁本、川芎。 寒犯少陰：頭痛，背寒，足寒氣逆，苔白脈沉細（少陰頭痛），溫腎散寒，麻黃附子細辛湯加味。,【辨證論治】風(fēng)熱頭痛,2、風(fēng)熱頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭痛而脹，甚則如裂；②兼次癥：發(fā)熱惡風(fēng)，面紅赤，口渴喜飲，大便 秘結(jié)，小便黃赤；③舌象：舌邊尖紅，苔薄黃；④脈象：脈浮數(shù)。,【辨證論治】風(fēng)熱頭痛,

12、（2）治法：祛風(fēng)清熱。（3）方藥：芎芷石膏湯加減。 川芎、白芷、菊花、羌活、生石膏：疏風(fēng)清熱止痛；黃芩、梔子：辛涼清解；或用桑菊飲加黃芩、梔子（發(fā)熱、惡風(fēng)明顯時用）。,【辨證論治】風(fēng)熱頭痛,（4）臨床應(yīng)用 便秘者加大黃、芒硝通腑泄熱，或合黃連上清丸以苦寒降火，通腑泄熱。 口渴欲飲者：加花粉、石斛等。,【辨證論治】風(fēng)濕頭痛,3、風(fēng)濕頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭痛如裹；②兼次癥：肢體困重，身熱不揚，胸

13、悶納呆，小便 不利，大便溏薄；③舌象：舌淡紅，苔白膩；④脈象：脈濡或滑。,【辨證論治】風(fēng)濕頭痛,（2）治法：祛風(fēng)勝濕。（3）方藥：羌活勝濕湯。羌活、獨活：祛風(fēng)勝濕止痛；防風(fēng)、藁本、川芎、蔓荊子：祛風(fēng)活血止痛；甘草：調(diào)和諸藥。,【辨證論治】風(fēng)濕頭痛,4．臨床應(yīng)用：①納呆便溏胸悶：加蒼術(shù)、厚樸、陳皮；②惡心嘔吐：加法夏、生姜、藿香；③暑濕：身熱汗出不揚，胸悶口渴者，改用黃連香薷飲加藿香、佩蘭。④小

14、便不利：加苡仁、淡竹葉。,【辨證論治】肝陽頭痛,內(nèi)傷頭痛1、肝陽頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭脹痛，或抽掣而痛，頭痛多為兩側(cè)；②兼次癥：頭暈?zāi)垦＃臒┮着?，面紅目赤，口苦脅痛，失眠多夢；③舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃，或少苔；④脈象：脈弦或弦細數(shù)。,【辨證論治】肝陽頭痛,（2）治法：平肝潛陽。（3）方藥：天麻鉤藤飲。天麻、鉤藤、石決明：平肝潛陽；黃芩、梔子：清泄肝火；牛膝、杜仲、桑寄生：補益肝腎；夜交藤、茯神：養(yǎng)心安神。,

15、【辨證論治】肝陽頭痛,（4）臨床應(yīng)用：①肝腎陰虛：頭痛綿綿日久不愈，腰膝酸軟者加何首烏、生地、梔子、旱蓮草、枸杞、白芍等；②肝火亢盛：清肝瀉火，加龍膽草、大黃、夏枯草等；③陽亢風(fēng)動：鎮(zhèn)肝潛陽熄風(fēng)，加龍牡、鱉甲、龜板等。,【辨證論治】氣虛頭痛,2、氣虛頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭痛隱隱，時發(fā)時止，遇勞加重；②兼次癥：頭暈，神疲乏力，氣短懶言，自汗，面色晄白；③舌象：舌淡紅或淡胖，邊有齒印，苔薄白；④脈象：脈細弱或脈大無力

16、。,【辨證論治】氣虛頭痛,（2）治法：益氣升清。（3）方藥：順氣和中湯。黃芪、人參、白術(shù)、甘草：健脾益氣當歸、白芍：養(yǎng)血陳皮：理氣和中升麻、柴胡：引清氣上升蔓荊子、細辛：祛風(fēng)止痛。,【辨證論治】氣虛頭痛,（4）臨床應(yīng)用：氣血兩虛：氣血雙補，加熟地、首烏、阿膠等或用人參養(yǎng)營湯。,【辨證論治】血虛頭痛,3、血虛頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭痛隱隱，纏綿不休； ②兼次癥：面色少華，頭暈，心悸怔忡，失眠多夢； ③舌象：

17、舌質(zhì)淡，苔薄白；④脈象：脈細或細弱。,【辨證論治】血虛頭痛,（2）治法：滋陰養(yǎng)血。（3）方藥：加味四物湯。生地、當當、白芍：滋陰養(yǎng)血；蔓荊子、川芎、菊花、黃芩：清頭目而止痛；甘草：調(diào)和諸藥。,【辨證論治】血虛頭痛,（4）臨床應(yīng)用：①兼氣虛—加參、芪等，或用人參養(yǎng)營湯；②肝血不足—加酸棗仁、珍珠母等。,【辨證論治】腎虛頭痛,4、腎虛頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭痛而空；②兼次癥：腰膝酸軟，眩暈耳鳴，健忘，遺精帶下

18、，神疲乏力；偏腎陽虛則見畏寒肢冷；偏腎陰虛則見面色潮紅，五心煩熱，盜汗；③舌象：舌淡胖，或舌紅，苔薄白，或少苔、剝苔；④脈象：脈沉細無力或細數(shù)。,【辨證論治】腎虛頭痛,（2）治法：補腎填精。（3）方藥：大補元煎。生地、山萸肉、杜仲、山藥、枸杞：滋補肝陰；人參、當歸、甘草：補益氣血。,【辨證論治】腎虛頭痛,（4）臨床應(yīng)用：①偏陽虛：加鹿茸、熟附子、肉桂等；或腎陽不足：表現(xiàn)面浮肢腫，心悸氣促者右歸丸或合真武湯；②偏陰虛：加二

19、至丸、知柏等?；蜿幪搩?nèi)熱：表現(xiàn)面部烘熱，面頰紅赤者用知柏地黃丸；③精虧較甚：見耳鳴耳聾、昏痛眩暈者用左歸丸（或加龜板、阿膠）；④遺精帶下：加蓮須、芡實、金櫻子。,【辨證論治】痰濁頭痛,5、痰濁頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭痛昏蒙重墜；②兼次癥：胸脘痞悶，納呆嘔惡，眩暈，倦怠無力；③舌象：舌淡紅，苔白膩；④脈象：脈滑或弦滑。,【辨證論治】痰濁頭痛,（2）治法：燥濕化痰，降逆止痛。（3）方藥：半夏白術(shù)天麻湯。天麻：平肝

20、熄風(fēng)；法夏、黃芩、白術(shù)、陳皮、生姜：健脾化痰降逆止嘔；大棗、甘草：調(diào)和脾胃。,【辨證論治】痰濁頭痛,（4）臨床應(yīng)用：①胸脘痞悶—加厚樸、枳實、菖蒲寬胸和中降逆；②痰濁化熱—加竹茹、枳實、黃連等，或用黃連溫膽湯；③痰濕寒化。,【辨證論治】瘀血頭痛,6、瘀血頭痛（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭痛劇烈，或刺痛，經(jīng)久不愈，痛處固定不移；②兼次癥：日輕夜重，頭部有外傷史，或長期頭痛史；③舌象：舌暗紅，或舌邊尖夾有瘀斑、瘀點，或舌下靜

21、脈充盈，苔薄白； ④脈象：脈弦細或細澀。,【辨證論治】瘀血頭痛,（2）治法：活血化瘀，行氣止痛。（3）方藥：通竅活血湯或血府逐瘀湯。赤芍、川芎、桃仁、紅花：活血化瘀；麝香、蔥：通竅散瘀止痛；黃酒：辛竄活血；大棗：甘溫益氣、緩和藥性。,【辨證論治】瘀血頭痛,（4）臨床應(yīng)用：①氣虛血瘀：加參、芪以益氣；②頭痛劇烈：加蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)。,【辨證論治】其它,7、其它（1）雷頭風(fēng)風(fēng)邪濕毒上攻頭目：頭痛如雷鳴，頭面起核，憎寒

22、壯熱者，治宜祛風(fēng)除濕、清熱解毒，選用清震湯合普濟消毒飲。（2）偏頭風(fēng)肝經(jīng)風(fēng)火上擾：頭痛暴發(fā)，痛勢劇烈，局限于頭部一側(cè)，或痛連眼、齒，痛止如常人，治宜平肝熄風(fēng)，選用天麻鉤藤飲加菊藥、川芎、全蝎、蜈蚣等。若夾痰熱，佐以清熱滌痰，加黃連、半夏、膽南星、枳實等；若久病不愈，瘀血阻絡(luò)，佐以活血通絡(luò)，加桃仁、紅花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全蟲等。,【臨證經(jīng)驗】,臨證經(jīng)驗（1）循經(jīng)用藥太陽頭痛: 羌活、蔓荊子、葛根；陽明頭痛: 葛根、白芷；少陽

23、頭痛: 柴胡、川芎；厥陰頭痛: 藁本、吳茱萸；太陰頭痛: 蒼術(shù)；少陰頭痛: 細辛。,【臨證經(jīng)驗】,（2）配伍風(fēng)藥高巔之上，唯風(fēng)可到，風(fēng)藥輕揚，易達病所，故臨床治療頭痛，不唯外感，即使內(nèi)傷頭痛，亦常配伍風(fēng)藥，如防風(fēng)、羌活、白芷、荊芥等。但風(fēng)藥走散，久服傷氣；風(fēng)藥多辛散，易傷陰津，故陰血虧虛之人當慎用。,【臨證經(jīng)驗】,（3）重用川芎（頭痛必用川芎，不效各加引經(jīng)藥）中醫(yī)有“治風(fēng)先治血，血行則風(fēng)自滅”之說。川芎為血中氣藥，能上則行

24、頭目，下達血海，通行諸經(jīng)氣血，為治療頭痛之要藥。臨床用量多在15-30克，甚至多達60克。多配以細辛或牛膝，細辛具芳香通竅止痛為功，兩者合用，效果卓著，牛膝主活血通經(jīng)，引血下行，與川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太過。川芎亦可與生地、白芍為伍，以防辛散太過。,【臨證經(jīng)驗】,（4）頭痛經(jīng)久不愈者，當注意以下幾點①久病及腎，腎精虧虛，治當益腎補髓；②久痛入絡(luò)，一般草木、金石之品難以搜逐，當佐以蟲類藥物以搜風(fēng)、通絡(luò)、祛瘀、止痛。③

25、靈活使用活血化瘀法常用活血化瘀藥有：川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍等。根據(jù)血瘀系氣滯血瘀、氣虛血瘀、血虛血瘀、血熱血瘀、陽虛血瘀的不同，分別伍以理氣益氣，養(yǎng)血、涼血之品。,頑固性劇烈頭痛常用方：,川芎30g、香附、枳實、柴胡、白芷、蔓荊子、羌活各20g、葛根60g適當辨證加減，酌加細辛6、白芍20、元胡20、白芥子6、川椒10等另配：全蟲、蜈蚣、土元、僵蠶、蟬衣研末口服。,【預(yù)后及預(yù)防、護理】,（一）轉(zhuǎn)歸預(yù)后1、外感頭痛：治療

26、較易、預(yù)后較好2、內(nèi)傷頭痛：治療較難3、肝陽頭痛：可并發(fā)中風(fēng)、目盲或眩暈,【預(yù)后及預(yù)防、護理】,（二）預(yù)防調(diào)攝1、發(fā)作期：休息、調(diào)情志，忌刺激性食品2、緩解期：加強煅煉、防風(fēng)寒、適寒溫,【小結(jié)】,1．頭痛是指頭部經(jīng)脈絀急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的頭部疼痛為特征的一種病證。2．病位在頭部，由外感風(fēng)寒熱濕或內(nèi)傷肝脾腎引起。3．辨證應(yīng)分外感內(nèi)傷。4．治療原則以審證求因，審因論治。5．分型論治：外感頭痛：風(fēng)寒頭痛，川芎茶調(diào)散；風(fēng)