危重患者人工氣道的管理2013年3月

1、主要內(nèi)容,一、概述 二、人工氣道導(dǎo)管的固定 三、人工氣道氣囊的管理 四、氣道內(nèi)吸引 五、人工氣道的濕化 六、氣管切開傷口換藥 七、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗,一、概述,正常氣道的解剖生理 呼吸系統(tǒng)由呼吸道（也稱氣道）和肺兩部分組成。呼吸道又可分為上呼吸道與下呼吸道。臨床上將口、鼻、咽、喉部稱為“上呼吸道”；將氣管、支氣管及其肺內(nèi)分支支氣管稱為“下呼吸道”。其中口鼻咽部也是呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)的共同

2、通道。 自然氣道有發(fā)音、濕潤、防止誤吸、咳嗽以及維護(hù)氣管的功能。,自然氣道,正常情況下，咽、喉、聲帶、氣道及隆突通過生理反射（主要為迷走神經(jīng)反射）對呼吸道發(fā)揮保護(hù)作用。依次存在咽反射（惡心和吞咽反射）、喉反射（聲門關(guān)閉及會厭覆蓋聲門）、氣管反射（異物或分泌物刺激氣道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引發(fā)的強烈咳嗽）。,人工氣道,人工氣道概念：將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道（口、鼻）置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道(ETT

3、)。氣管切開 喉罩 氣管插管,金屬氣管切開套管,,人工氣道對患者有哪些不良影響,1.破壞呼吸道的的正常防御機(jī)制 2.抑制正常咳嗽反射　 3.影響患者的語言交流 4.患者的自尊受到影響,建立人工氣道的目的,保證呼吸道通暢，預(yù)防誤吸 便于呼吸道分泌物的清除 為機(jī)械通氣提供封閉通道,人工氣道應(yīng)用過程中存在各種問題,1、套囊漏氣2、位置不正確3、痰/血堵

4、塞4、濕化問題5、氣管食管瘺6、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,7、鼻竇炎8、口腔潰瘍9、氣道出血10、局部黏膜壞死11、意外脫管12、院內(nèi)交叉感染,人工氣道管理的重要性,所以，在危重患者的治療中，人工 氣道的管理是極其重要的。 人工氣道的管理包括： 人工氣道的建立 ----與醫(yī)生相關(guān) 人工氣道的維護(hù) ----與護(hù)士相關(guān),氣管插管導(dǎo)管的固定 氣管切開套管的固定,,二、人工氣道的固

5、定,操作要點1、檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度。成人經(jīng)口：22±2cm（左右支氣管分叉即隆突上1-2㎝），經(jīng)鼻：27±2cm。2、吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。3、固定氣管導(dǎo)管，將牙墊放置在導(dǎo)管的一側(cè)囑患者咬住，防止氣管導(dǎo)管左右偏移（可在導(dǎo)管兩側(cè)都放置牙墊）4、采用蝶形交叉固定法，先固定氣管導(dǎo)管和牙墊，再交叉固定氣管導(dǎo)管，膠布或盤帶末端固定于面頰部，避免皮膚損傷；或者固定器,,人工氣道的固定,操作要點5、氣管切開導(dǎo)管

6、固定時，在頸部一側(cè)打一死結(jié)或手術(shù)結(jié)，松緊程度以能放一指為宜，可用棉墊保護(hù)頸部皮膚。防止頸部皮膚受壓或氣管套管脫出。6、翻身時最好由2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性，注意對氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低。,,人工氣道的固定,三、人工氣道氣囊的管理,主要內(nèi)容1、氣囊的作用2、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測3、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除,人工氣道氣囊的作用,1、機(jī)械通氣時，保證潮氣量；2、防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；3、協(xié)助氣管導(dǎo)管的固

7、定。,人工氣道氣囊監(jiān)測的意義,氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素監(jiān)測意義：充氣過多，壓力過大高，會造成氣管黏膜毛細(xì)血管血流減少或中斷而出現(xiàn)黏膜壞死；壓力過低則不能有效封閉氣囊與氣管間的間隙，出現(xiàn)誤吸和漏氣。因此，必須嚴(yán)密監(jiān)測套囊壓力。,氣囊充氣及壓力監(jiān)測方法,1、手指捏感法 2、固定注氣法 3、專用測氣囊壓力裝置4、血壓計床旁測定 5、最小漏氣技術(shù)(MLT)6、最小閉合容積（MOV)

8、 一般氣囊壓力維持在20-35cmH2O,氣囊應(yīng)該充氣多少,經(jīng)常采用最小閉合容量技術(shù)（minimal occluding volume technique，MOV）　方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止　優(yōu)點：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。,氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測,傳統(tǒng)的方法：氣囊定時充氣－放氣目前的方

9、法：如果沒有指征，通常不常規(guī)氣囊放氣，因為氣囊放氣并沒有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險。,氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除,在氣管插管給予通氣治療的整個過程中，氣囊上的滯留物存在于聲門與氣囊之間的這一死腔內(nèi)，是微生物繁殖的良好培養(yǎng)基，且多為抗生素篩選的耐藥菌。氣囊放氣后，含有細(xì)菌的滯留物容易流至下呼吸道導(dǎo)致嗆咳、窒息及感染。,氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除,操作要點：1、協(xié)助患者取合適體位2、吸凈口、鼻腔及氣管內(nèi)分

10、泌物3、選擇方法：氣流沖擊法　　在氣囊放氣的同時，通過呼吸機(jī)或簡易呼吸器經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物沖到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣，然后再立即清除口。鼻腔分泌物，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物。 持續(xù)聲門下吸引 在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物,四、氣道內(nèi)吸引,氣道負(fù)壓吸引的操作要點 吸痰的時機(jī)吸痰管的選擇 吸痰的方式

11、和特點有效吸痰的指征,氣道內(nèi)吸引的操作要點,1、吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予高濃度氧氣吸入1-2分鐘，觀察血氧飽和度變化。2、調(diào)節(jié)適宜負(fù)壓，成人150-200mmhg，兒童不超過150mmhg。3、給病人翻身拍背。4、人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，吸痰時間不超過15s。5、吸痰管到達(dá)適宜深度前阻斷負(fù)壓，逐漸退出的過程中提供負(fù)壓。6、更換吸痰管，分別吸凈口、鼻腔分泌物。7、觀

12、察患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。,吸痰操作注意點,選擇合適的吸痰管。評估很重要！掌握吸引時機(jī)。解釋很重要！及時與患者進(jìn)行溝通。嚴(yán)格無菌操作 ：吸引氣管內(nèi)和口鼻腔的用物應(yīng)分開，絕對禁止用吸口鼻腔的吸痰管再吸引氣道。掌握吸引技巧：插入吸痰管時不可使用負(fù)壓，插入深度適當(dāng)；吸痰管遠(yuǎn)端應(yīng)能達(dá)到氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端；邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，插入時遇有阻力，應(yīng)分析原因。吸引前后給高濃度氧。根據(jù)痰液粘稠度進(jìn)行濕化。吸引

13、時間應(yīng)＜15s吸引負(fù)壓適當(dāng)，防止損傷氣道黏膜。注意觀察痰液性狀及病情變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡鹊?，應(yīng)立即停止吸引，恢復(fù)通氣和供氧。,吸痰時機(jī)的掌握,常規(guī) VS 按需 ？如何判斷病人是否需要吸痰 ？,l,機(jī)械通氣時需氣道內(nèi)吸痰的指征,評估氣道內(nèi)是否有分泌物積聚：聽診呼吸音粗糙容量控制通氣時PIP增高壓力控制通氣時VT減少PaO2，SpO2降低病人不能進(jìn)行有效的自主咳嗽氣道

14、內(nèi)可見分泌物急性呼吸窘迫可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內(nèi)沖氣3~5ml,再行鼻飼,吸痰管的選擇,吸痰管的外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2，若過粗產(chǎn)生的負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，使肺泡陷閉；若過細(xì)，則吸痰不暢。吸痰管長度應(yīng)在45-60cm，有1-2個側(cè)空為宜。7mm的氣管插管應(yīng)選擇12Fr，8mm的應(yīng)選擇14Fr。,吸痰的方式,,開放式吸痰 OPEN SUCTION,密閉式吸痰

15、CLOSED SUCTION,,,,2011/3/10,27,Song Yanbo,Jiangsu Province Hospital,,,,,,,,,,經(jīng)口、鼻吸痰,,,,經(jīng)氣管插管吸痰,經(jīng)氣管切開吸痰,經(jīng)纖支鏡吸痰,,,大號注射器吸痰,,中心吸引裝置,,吸 痰 的 方 式,電動吸引器法,吸 痰 的 方 式,2011/3/10,Song Yanbo,Jiangsu Province Hospital,29,應(yīng)用密閉式吸痰管（

16、Closed -Sunction System, CSS），可限制呼吸道分泌物中病原微生物通過空氣和飛沫傳播，保護(hù)了病人，減少了交叉感染。,負(fù)壓控制鈕,連接吸引器,T型套管,注水孔,吸痰管及薄膜防護(hù)套,沖水孔,接呼吸機(jī),接人工氣道,密閉式吸痰的優(yōu)越性,有利于感染的控制減 少 肺 容 量 的下 降維 持 較 好 的 氧 合狀 態(tài)保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定提 高 了 工 作 效 率,開放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比較,纖維支氣管鏡吸痰

17、,有效吸痰的指征,1、聽診：呼吸音改善2、氣道峰值壓力降低3、潮氣量增加4、血氣改善，SpO2增高5、氣道分泌物吸出,如何做到安全有效吸痰？,吸痰操作前、中、后護(hù)士要有：專業(yè)的評估能力敏銳的觀察能力系統(tǒng)的分析能力準(zhǔn)確的判斷能力將上述能力與熟練、規(guī)范的吸痰操作技能結(jié)合做到及時、安全、有效地吸痰,吸 痰 并 發(fā) 癥,缺氧、肺不張,誤吸,氣道粘膜損傷,繼發(fā)感染,支氣管痙攣,心律失常和低血壓,記錄與量化,分泌物性狀的

18、量化Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰）：痰較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈Ⅲ度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易用水沖凈分泌物量的評價：0：無痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈。,五、人工氣道的濕化,主要內(nèi)容：1、氣道濕化的重要性2、濕化的目的3、氣道

19、濕化的方法及裝置4、濕化液的選擇5、濕化效果的判斷,氣道濕化的重要性,正常的上呼吸道粘膜有加溫，加濕，濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫，加濕喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，人工氣道必須充分濕化保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)黏度，才能維持氣道黏液-纖毛系統(tǒng)正常的生理功能和防御功能，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

20、 做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。,氣道濕化的目的,1、保持氣道的溫度和濕度，保持氣道的生理功能； 2、稀釋呼吸道內(nèi)分泌物，易于咳出或吸引。,氣道濕化的方法及裝置,1、主動加溫濕化器 將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的。現(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器。,,氣道濕化的方法及裝置,2、濕熱交換器（人工鼻）　　通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此

21、在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。,不適于痰多、粘或氣道有出血的病人,氣道濕化的方法及裝置,3、霧化加濕　　利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。,氣道濕化的方法及裝置,4、超聲霧化吸入5、氣道內(nèi)直接滴注加濕：直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化液。

22、AARC臨床實踐指南：建議意見5：氣管內(nèi)吸引前不應(yīng)常規(guī)注入生理鹽水。,氣道內(nèi)直接滴注加濕,1、持續(xù)氣管內(nèi)滴注法采用輸液器法、微量注射泵法濕化，濕化量應(yīng)以200-250ml為宜，根據(jù)痰液情況，4-10ml/h。2、間斷氣管內(nèi)滴注法間隔時間一般為1-2h，成年人每次3-5ml，嬰兒每次1.5-2ml ,能有效的預(yù)防痰栓的形成。,濕化液選擇,濕化液的種類有：無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、

23、高熱患者。生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和使氣道粘膜失水，所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。0.45％氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。1.25％碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠,濕化效果的判定：,濕化滿意：痰液稀釋，可順利吸引或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；呼吸通暢，患者安靜，聽診氣管內(nèi)無大量痰鳴音濕化過度：痰液過度稀

24、薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變。濕化不足：痰液黏稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、血壓升高及脈搏氧飽和度下降。,六、氣管切開傷口換藥,操作要點：1、操作前，評估患者的病情及合作程度、氣管切開傷口情況，套管有無脫出跡象，敷料污染情況，頸部皮膚情況。2、協(xié)助患者取合適體位，暴