青光眼的鑒別診斷

1、青光眼的鑒別診斷,,,青光眼危害巨大，因誤診和漏診而延誤治療時(shí)機(jī)的病例時(shí)常發(fā)生，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)的患者預(yù)后十分不理想，致盲概率非常高。因此，醫(yī)生必須提高對(duì)青光眼重視程度，了解不同年齡階段患者病變特點(diǎn)，學(xué)會(huì)鑒別易于青光眼混淆的疾病，減少誤診、漏診發(fā)生,一、嬰幼兒階段,常見(jiàn)的是發(fā)育性青光眼，極易導(dǎo)致終身視覺(jué)殘疾，發(fā)育性青光眼是由于胚胎期和發(fā)育期眼球房角組織發(fā)育異常引起，分為原發(fā)性嬰幼兒型青光眼，伴有其他先天異常的青光眼和少兒型青光眼,,原發(fā)

2、性嬰幼兒型青光眼，伴有其他先天異常的青光眼兩種類型青光眼通常在3歲前發(fā)病，眼壓升高，表現(xiàn)為眼球增大或兩眼大小不等、角膜增大、畏光流淚以及眼瞼痙攣等，這兩種類型青光眼具有發(fā)病年齡小、病情發(fā)展快等特點(diǎn)，單眼發(fā)病患者易于被早期發(fā)現(xiàn)和治療，而雙眼發(fā)病患者在早期往往被忽略而延誤治療時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致視力低下和致盲。,,少兒型青光眼眼壓升高癥狀多在3歲以后，一般無(wú)癥狀，該型青光眼發(fā)病隱匿，癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)眼脹、頭痛癥狀時(shí)，視神經(jīng)已經(jīng)顯著萎縮，錯(cuò)過(guò)最佳

3、治療時(shí)機(jī)，預(yù)后不理想,二、青少年階段,常見(jiàn)的是繼發(fā)性青光眼和發(fā)育性青光眼中的少兒型青光眼,,少兒型青光眼在青少年中發(fā)病隱匿，往往易于近視混淆，以致漏診，危害巨大,,青少年階段發(fā)生的繼發(fā)性青光眼主要是外傷和炎癥相關(guān)性的。,,外傷性青光眼：根據(jù)外傷程度以及引起眼壓升高原因不同，分為眼內(nèi)出血性和房角后退性，眼內(nèi)出血性最常見(jiàn)，一般可藥物控制眼壓，預(yù)后一般較好，房角后退性早期主要是小梁組織水腫和細(xì)胞組織碎片阻塞有關(guān)，可藥物控制；傷后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生

4、的慢性眼壓升高多于小梁組織損傷后瘢痕修復(fù)阻礙房水外流，藥物難以控制，需手術(shù)治療。,,炎癥相關(guān)性青光眼主要由于虹膜、睫狀體炎癥產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞、纖維素以及受損的細(xì)胞組織碎片阻塞小梁網(wǎng)，損害小梁網(wǎng)細(xì)胞，導(dǎo)致房水外流障礙。多數(shù)眼壓保持正?；蚪档?，臨床容易漏診，若治療不及時(shí)，可導(dǎo)致繼發(fā)性房角關(guān)閉,三、中老年階段,中老年階段的青光眼類型涵蓋除發(fā)育性青光眼以外的所有類型，最常見(jiàn)的是原發(fā)性青光眼。該年齡段的繼發(fā)性青光眼也分很多種，除了炎癥相關(guān)性和外傷性

5、，還常見(jiàn)藥物相關(guān)性、血管疾病性以及晶狀體相關(guān)性青光眼。,,藥物相關(guān)性青光眼常與眼局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類制劑有關(guān)，停藥后大部分患者眼壓可自行恢復(fù)正常。這類型青光眼可預(yù)防，高危者應(yīng)盡量少用或不用皮質(zhì)類固醇類藥物；若使用，須加強(qiáng)隨訪，必要時(shí)加用降眼壓藥物。,,血管疾病性青光眼常見(jiàn)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等，此類型青光眼以手術(shù)治療為主，預(yù)后較差。,,晶狀體相關(guān)性青光眼主要是晶狀體位置異?；蜃陨砦镔|(zhì)誘導(dǎo)所致的青光眼。位置異常所

6、致的主要為閉角型青光眼。自身物質(zhì)誘導(dǎo)的青光眼又分為晶狀體溶解性青光眼、晶狀體殘留皮質(zhì)性青光眼和晶狀體過(guò)敏性青光眼，第一種類型主要是白內(nèi)障過(guò)熟引起，行白內(nèi)障摘除后眼壓多數(shù)可恢復(fù)正常；后兩種類型主要見(jiàn)于白內(nèi)障摘除手術(shù)后，由殘留的晶狀體囊膜和碎片引起，多需要再次手術(shù)取出殘留的組織，殘留組織取出后眼壓可恢復(fù)正常。,需要與青光眼相鑒別的疾患,青光眼引起的眼壓升高常常引起其他系統(tǒng)的癥狀和體征，如頭痛、惡心嘔吐等，患者就診時(shí)，醫(yī)生往往誤認(rèn)為是其他系統(tǒng)

7、的疾病而延誤治療。,（一）誤認(rèn)為是青少年近視而與屈光不正相混淆,少兒型青光眼癥狀出現(xiàn)較晚，由于3歲以后眼球壁彈性已接近成人，眼球不會(huì)因眼壓的升高而擴(kuò)張，癥狀較隱匿，不易察覺(jué)。青光眼可促進(jìn)近視的發(fā)展，在校學(xué)生非常容易將青光眼造成的視功能損害誤認(rèn)為近視。,（二）誤認(rèn)為是單純頭痛而與神經(jīng)內(nèi)科或心血管疾病相混淆,青光眼引起的眼壓升高常常刺激支配眼球的三叉神經(jīng)末梢，出現(xiàn)眼痛和頭痛癥狀；另外，一些青光眼患者本身也具有偏頭痛或者高血壓等疾病。尤其是急

8、性閉角性青光眼發(fā)作時(shí)，由于眼壓突然升高，致使患者出現(xiàn)明顯的眼痛和患側(cè)頭痛，反應(yīng)劇烈并伴隨惡心嘔吐，常誤以為發(fā)生急性腦血管意外，若同時(shí)伴有血壓升高，則更加容易誤診。,分析原因可能是：,1. 頭痛為內(nèi)科門診最常見(jiàn)主訴之一，醫(yī)生往往傾向于認(rèn)為是高血壓或腦血管意外引起的頭痛和偏頭痛，容易忽視眼部疾病引起的頭痛；2. 青光眼患者以老年人居多，多伴有高血壓、高血脂、糖尿病等全身性疾病，少數(shù)患者可能已有腦卒中等病史，當(dāng)出現(xiàn)頭痛時(shí)，容易首選神經(jīng)科就診

9、；3. 急性青光眼發(fā)作時(shí)的頭痛、惡心嘔吐、眼部瞳孔散大和對(duì)光反射消失等癥狀體征與腦血管意外十分相似，加之應(yīng)用高滲劑甘露醇可暫時(shí)降低眼壓，緩解上述癥狀，更會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生做出神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷；4. 部分青光眼患者僅有間歇性發(fā)作的眼脹眼痛，其眼部癥狀不足以引起醫(yī)生的重視，往往被草率地診斷為偏頭痛或高血壓性頭痛。,（三）惡心嘔吐等癥狀易與消化道疾病混淆,由于機(jī)體存在眼腹反射，部分患者在青光眼發(fā)作時(shí)會(huì)伴有惡心嘔吐甚至腹痛等胃腸道癥狀，以至于被誤

10、認(rèn)為是急性胃腸炎。一旦被誤診為急性胃腸炎而使用東莨菪堿類解痙藥物治療，反而會(huì)加重青光眼病情。因此當(dāng)出現(xiàn)上述消化道癥狀時(shí)，醫(yī)師需要詳細(xì)詢問(wèn)并檢查患者眼部。如果發(fā)現(xiàn)明顯的視力障礙和眼部充血，須進(jìn)一步行眼科檢查以明確是否為青光眼。,（四）頭痛或鼻部癥狀易與耳鼻喉科及呼吸道疾病混淆,慢性青光眼患者的間歇性頭痛、鼻根部酸痛尤以傍晚時(shí)明顯，類似“上頜竇炎”的表現(xiàn)，易被誤認(rèn)為是鼻竇炎。急性青光眼常因勞累、氣候變化等誘發(fā)，常常伴隨有發(fā)熱、畏寒、鼻塞流涕

11、等癥狀而被誤診為感冒或上呼吸道感染。有時(shí)患者使用的治療感冒或鼻塞藥物中有收縮血管的藥物成分，可能引起瞳孔擴(kuò)大，加重青光眼?；颊呖赡苤钡揭暳?yán)重?fù)p害時(shí)才意識(shí)到眼睛出了問(wèn)題。,出現(xiàn)上述的原因可能有：,1. 很多人不舒服時(shí)會(huì)不自覺(jué)的閉眼休息，多數(shù)未意識(shí)到視力下降，認(rèn)為癥狀是其他疾病如感冒、偏頭疼引起，誤認(rèn)為疾病緩解后癥狀便會(huì)消失；2. 醫(yī)生缺乏對(duì)青光眼不同表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，易被患者的主訴和全身癥狀誤導(dǎo)，以至于做出錯(cuò)誤的判斷。,如何避免漏診與誤診,

12、臨床上對(duì)于近視加深較快（每年加深100度以上）或易出現(xiàn)視疲勞的青少年，應(yīng)高度重視，警惕青光眼的可能，并行眼科的系統(tǒng)檢查予以排除。目前臨床分科越來(lái)越細(xì)化，醫(yī)師在對(duì)本專業(yè)知識(shí)不斷深化的同時(shí)，須擴(kuò)大知識(shí)面、開闊視野，擺脫原來(lái)的醫(yī)學(xué)診療思維方式，應(yīng)全面綜合考慮與癥狀和體征可能有關(guān)的疾病，問(wèn)診時(shí)需要耐心詢問(wèn)、仔細(xì)查體，不可僅依據(jù)一兩個(gè)癥狀或體征便輕易做出診斷處理。除了對(duì)上述情況引以為戒外，還應(yīng)充分了解青光眼發(fā)生的高危因素，尤其是有青光眼家族史