糖尿病患者的血糖控制

1、糖尿病患者的血糖控制,,被忽略的往往是最熟悉的糖尿病相關(guān)性低血糖的危害及應(yīng)對(duì),,血糖的來(lái)源,食物中的碳水化合物——消化吸收——葡萄糖 空腹血糖：75% 肝糖原分解 25% 糖異生總血糖流失量每分鐘每公斤體重平均約2毫克,血糖的調(diào)節(jié)

2、 肝糖原合成 外周葡萄糖利用 胰島素 升糖激素 肝糖原酵解

3、 葡萄糖異生,,,,,,,,+,+,－,－,低血糖的定義,對(duì)非糖尿病的患者來(lái)說(shuō)，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。糖尿病低血糖是指糖尿病藥物治療過(guò)程中發(fā)生的血糖過(guò)低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者不適甚至生命危險(xiǎn)，也是血糖控制達(dá)標(biāo)的主要障礙，應(yīng)該引起特別注意和重視。,低血糖的病理生理,腦細(xì)胞所需能量來(lái)自血糖，需6g葡萄糖/小時(shí)血糖低于4.6mmol/L

4、, 胰島素分泌抑制血糖2.8-3.0mmol/L 升糖激素分泌增加，交感神經(jīng)興奮血糖低于2.5-2.8mmol/L 大腦皮層抑制 皮層下中樞，基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng) 延髓,低血糖的癥狀,自主性,震顫出汗焦慮惡心潮熱,心悸戰(zhàn)栗,饑餓虛弱視力模糊,昏昏欲睡,其它,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭暈混亂疲勞講話困難無(wú)法集中注意力,小嬰兒和幼兒不會(huì)用語(yǔ)言表達(dá)，所以低血糖

5、全靠家長(zhǎng)細(xì)心的觀察。 面色蒼白，出冷汗，軟弱無(wú)力、哭鬧、不能集中注意力、執(zhí)拗、不聽(tīng)話 哆嗦腹痛、惡心、嘔吐、說(shuō)話含糊不清，口唇麻木、 夜晚做噩夢(mèng)、尿床、視物不清,兒童低血糖,低血糖的程度與危害,,,,,,,,,,,時(shí) 間,,血糖 (mmol/l),1.0,2.0,3.0,4.0,意識(shí)障礙,出汗,顫抖, 心慌等,抽搐,昏迷/死亡,患者可以自行處理,失去意識(shí),輕度,,重度,,低血糖若不及時(shí)處理 ,將危及生命；如低血

6、糖昏迷 6小時(shí)以上 ,則腦細(xì)胞受到嚴(yán)重不可逆?zhèn)?,可導(dǎo)致癡呆 ,甚至死亡,反饋機(jī)制正常的低血糖反應(yīng),,,,,,,,抑制內(nèi)源性胰島素的分泌,,升糖激素釋放,,低血糖癥狀,4.6,3.2-2.8,3.8,神經(jīng)生理障礙,3.0-2.4,,廣泛的腦電圖異常,3.0,,廣泛的腦電圖異常,,認(rèn)知障礙難以完成復(fù)雜任務(wù),,,嚴(yán)重的神經(jīng)組織糖缺乏,<1.5,2.8,5,4,3,2,1,0,低血糖癥狀: 1自主神經(jīng)癥狀:

7、 肌肉顫動(dòng)，心悸，焦慮，出汗，饑餓感， 皮膚感覺(jué)異常 2神經(jīng)組織糖缺乏: 神志改變，認(rèn)知障礙，抽搐，昏迷,動(dòng)脈血糖,mmol/L,DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005,糖尿病患者低血糖閾值上調(diào),DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005,,內(nèi)源性胰島素分泌失調(diào)胰高血糖素反應(yīng)缺陷自主神經(jīng)反

8、應(yīng)衰竭,,無(wú)意識(shí)性低血糖,hypoglycemia unawareness,,預(yù)后不良,,惡性循環(huán),糖尿病與正常血糖負(fù)反饋機(jī)制的差別,低血糖的分類(lèi)（ADA2005年）,嚴(yán)重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復(fù)神智，伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，血糖正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失；癥狀性低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L；無(wú)癥狀性低血糖：無(wú)明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L；可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒(méi)有

9、檢測(cè)血糖；相對(duì)低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L,無(wú)意識(shí)性及嚴(yán)重低血糖概念,嚴(yán)重低血糖,,需要第三方干預(yù)的低血糖（搶救）,DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 5, MAY 2005,導(dǎo)致低血糖的原因,導(dǎo)致低血糖的常見(jiàn)原因,強(qiáng)化治療，控制目標(biāo)過(guò)于嚴(yán)格過(guò)高的大劑量或基礎(chǔ)量胃排空不良（胃輕癱）飲食相關(guān)因素：進(jìn)食減少，但餐前胰島素用量不變食物以碳水化合物為主，缺乏蛋白質(zhì)和脂肪…

10、…,導(dǎo)致低血糖的其它原因,1型糖尿病,2型糖尿病,,0.48,2.83,SH發(fā)生率6倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,,0.22,2.15,SH發(fā)生率9倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人/年,事件/病人/年,意識(shí)正常,意識(shí)受損,意識(shí)正常,意識(shí)受損,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Hender

11、son J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003,無(wú)感知低血糖增加了嚴(yán)重低血糖(SH)的發(fā)生危險(xiǎn),n=60*1年,n=215*1年,n=29,n=31,19,無(wú)感知低血糖,,,,CGMS能顯著提高低血糖和無(wú)癥狀低血糖的檢出率,危險(xiǎn)是這樣煉成的,新近低血糖發(fā)作,,,迅速進(jìn)入昏迷,無(wú)低血糖前期癥狀,無(wú)意識(shí)性低血糖,,反復(fù),hypoglycemia unawareness,誘因： 神經(jīng)系

12、統(tǒng)病史 強(qiáng)化血糖控制 服用某些心血管藥物，如降壓藥等,,預(yù)后不良,,內(nèi)源性胰島素分泌失調(diào)胰高血糖素反應(yīng)缺陷自主神經(jīng)反應(yīng)衰竭,感知閾值下調(diào),,低血糖的處理,,低血糖的處理（一）,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）,,低血糖的處理（二）,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）,“ 一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處 ”,——Philp E Cryer,Irene E.

13、 及Michael M. Karl醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌教授,醫(yī)源性低血糖是糖尿病強(qiáng)化降糖治療的主要限制因素…,Stephen N. Davis, MD田納西州，納什維爾，范德堡醫(yī)學(xué)院，內(nèi)分泌和代謝疾病糖尿病學(xué)科主席美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)成員VADT研究組成員,CLINICAL DIABETES 2006;24:115-121.,低血糖是血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)的首要原因,● 強(qiáng)化降糖的1型糖尿病患者每周至少經(jīng)歷10次有癥狀的低血糖，每年至少經(jīng)歷

14、1次嚴(yán)重低血糖。低血糖造成2-4%的1型糖尿病患者死亡?！?采用胰島素控制血糖達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者70-80%經(jīng)歷過(guò)低血糖。,,,,,時(shí)間,,血糖值,早餐,中餐,晚餐,,,,當(dāng)HbA1c達(dá)到7%時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)增加3倍(DCCT),如果HbA1c<8%，藥物導(dǎo)致的血糖波動(dòng)的低谷不會(huì)觸及低血糖水平,但如果控制目標(biāo)繼續(xù)降低，觸及低血糖水平的可能性就越大,,J Clin Endocrinol Metab, March 2009

15、, 94(3):709–728,低血糖,低血糖,低血糖,胰島素泵治療降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),胰島素泵治療降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（一）,胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會(huì)在皮下形成蓄積作用，不會(huì)發(fā)生不可預(yù)見(jiàn)的低血糖現(xiàn)象,表皮,胰島素皮下蓄積,皮下脂肪,肌肉層,打針造成的胰島素皮下蓄積,,圖示,在運(yùn)動(dòng)、夜間，胰島素的劑量調(diào)節(jié)靈活，立即生效，效果穩(wěn)定,胰島素泵治療降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（二）,,,胰島素泵治療降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（三）,胰島素泵使用短效或超短效

16、胰島素，吸收差異小，避免吸收差異變化帶來(lái)的血糖波動(dòng),低血糖的預(yù)防,常規(guī)血糖監(jiān)測(cè): 至少1次/天當(dāng)懷疑低血糖時(shí), 應(yīng)即時(shí)測(cè)量一次BG隨身攜帶糖尿病身份識(shí)別卡和含糖食品根據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和模式的不同,使用不同劑量的臨時(shí)基礎(chǔ)率避免過(guò)量飲酒胃輕癱者，酌情使用“雙波”功能,不同種類(lèi)食物對(duì)血糖的影響,食物的升糖效應(yīng)不同食品引起血糖升高快慢不同，由快到慢如下所示葡萄糖＞蜂蜜＞白糖水＞可樂(lè)＞果汁＞葡萄干＞牛奶＞冰淇凌＞巧克力10—15分

17、鐘升高血糖 升高血糖1—1.5小時(shí) 低血糖時(shí)盡量選用升糖指數(shù)高的食品，但數(shù)量不要太多，注意要吃含糖的食品，不要吃含很多脂肪的食品或飲料,,適當(dāng)提高控制目標(biāo),脆性糖尿病人老年人,餐前： 5.6-7.0mmol/l餐后: 7.0-10.0mmol/l,血糖安全平穩(wěn)軟著陸,降糖的同時(shí)盡量避免低血糖平緩血糖波動(dòng)收益的均衡,主張合理化、個(gè)體化、安全降

18、糖的糖尿病治療策略,總 結(jié),低血糖的危害不亞于高血糖低血糖是阻礙血糖控制達(dá)標(biāo)的重要因素應(yīng)對(duì)低血糖需要軟著陸 預(yù)防勝于治療,高血糖的常見(jiàn)原因與處理,,臨時(shí)高血糖的原因剖析,與全身狀況相關(guān)原因?qū)μ悄虿≈委熣J(rèn)識(shí)錯(cuò)誤與生活方式相關(guān)原因與藥物相關(guān)原因與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因與胰島素泵本身相關(guān)原因,與全身狀況相關(guān)的原因,近期體重明顯增加感冒、感染、發(fā)熱腹瀉、嘔吐外傷、手術(shù)中風(fēng)（中老年人）懷孕（女性）

19、精神緊張，壓力過(guò)大青少年升學(xué)考試中青年職場(chǎng)或家庭變遷情緒波動(dòng)：大喜、大悲股市風(fēng)云情場(chǎng)變幻此時(shí)的機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)升血糖激素增加，導(dǎo)致高血糖??！,對(duì)糖尿病治療認(rèn)知錯(cuò)誤,認(rèn)為胰島素對(duì)身體有傷害,導(dǎo)致使用量不足；迷信中藥，自行改變強(qiáng)化治療方案；處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童、青少年，不作定期隨診和胰島素方案的相應(yīng)調(diào)整。不重視定期的血糖監(jiān)測(cè)，從而對(duì)飲食與運(yùn)動(dòng)等治療手段有所放松。,與生活方式相關(guān)原因,多吃少動(dòng)過(guò)于勞累過(guò)于懶散,與

20、藥物相關(guān)原因（一）,胰島素：是否在效期之內(nèi)？是否長(zhǎng)時(shí)間在室溫下放置（超過(guò)28天）？有否變性炎熱天氣時(shí)長(zhǎng)時(shí)間呆在室外？曾被冷凍后解凍？胰島素活性下降或失效，導(dǎo)致血糖升高！最佳的胰島素保存方式：冰箱冷藏室：2-8oc,與藥物相關(guān)原因（二）,是否有使用易引起血糖升高的其它藥物？如：強(qiáng)的松類(lèi)心得安降壓利尿劑孕激素（達(dá)英35）抗抑郁藥等等藥物說(shuō)明書(shū)上會(huì)標(biāo)有“糖尿病人慎用”!此類(lèi)藥物與胰島素有拮抗作用，導(dǎo)致血糖升高

21、。,與泵的管路安裝、操作等相關(guān)的原因（一）,安裝部位有疤痕/硬結(jié)/感染，致使胰島素吸收不良。提高管路更換頻率,創(chuàng)傷愈合,創(chuàng)傷愈合—是指機(jī)體局部遭受外力作用，皮膚等組織出 現(xiàn)離斷或缺損后的預(yù)后過(guò)程。,創(chuàng)傷愈合,各種組織再生肉芽組織增生瘢痕組織形成,協(xié)同作用,,創(chuàng)傷愈合的基本過(guò)程（一）,創(chuàng)傷愈合的基本過(guò)程（二）,肉芽組織瘢痕組織,3天左右：肉芽組織從傷口底部及邊緣長(zhǎng)出 毛細(xì)血管以0.1-0.6mm/天的速度延長(zhǎng)

22、5-6天：成纖維細(xì)胞產(chǎn)生大量膠原纖維7-12天：膠原纖維合成達(dá)高峰30天左右：瘢痕形成。,表皮及其它組織增生,凝塊下傷口邊緣基底細(xì)胞增生,向中心移動(dòng),單層上皮形成覆蓋肉芽表面,分化為鱗狀上皮,,,,美國(guó)CDC指引：管路2-3天一換能達(dá)到最佳的創(chuàng)口愈合與修復(fù)，是有科學(xué)根據(jù)的！長(zhǎng)時(shí)間安裝部位不良刺激，容易在皮下形成疤痕與硬結(jié)，可能肉眼不能看見(jiàn)，但容易引致胰島素吸收不良和堵塞報(bào)警，從而引起血糖升高。,與泵的管路安裝、操作等相關(guān)的原因

23、（二）,藥物未被輸送至病患體內(nèi)：皮下針管根本沒(méi)埋入皮下皮下針管脫落而不察覺(jué)管路連接處破損，藥液滲漏管路出現(xiàn)堵塞，處于壓力累積階段,與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（三）,內(nèi)有較多量的空氣，影響輸注精度儲(chǔ)藥器內(nèi)有“大大”氣泡連接管路內(nèi)有“長(zhǎng)長(zhǎng)”氣泡排氣充盈不規(guī)范：50X：有三次排氣：手動(dòng)—5U定量—0.3~0.5U定量712：二次排氣：手動(dòng)—0.3~0.5U定量引致藥液輸入減少！——病患的規(guī)律是：每次換管后的高血糖

24、。,與胰島素泵本身有關(guān)的原因,泵處于“暫?！睜顟B(tài)沒(méi)及時(shí)恢復(fù)“運(yùn)行”狀態(tài)摘泵時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：>1小時(shí)以上電池?zé)o電超過(guò)2小時(shí)，致基礎(chǔ)率丟失，沒(méi)及時(shí)重新設(shè)置。泵出現(xiàn)不明原因故障后：沒(méi)及時(shí)解除或沒(méi)及時(shí)以其它注射工具進(jìn)行替代注射,臨時(shí)高血糖的6方面原因,與全身狀況相關(guān)原因?qū)μ悄虿≈委熣J(rèn)識(shí)錯(cuò)誤與生活方式相關(guān)原因與藥物相關(guān)原因與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因與胰島素泵本身相關(guān)原因,當(dāng)遇到出現(xiàn)臨時(shí)的高血糖，要圍繞此6個(gè)方向仔細(xì)考慮