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文檔簡介
1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis, RA),,風(fēng)濕性疾病,鄧亞楠附屬第五醫(yī)院Dengyanan@sina.com,1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 掌握RA的治療2、熟悉RA的病理改變和實驗室檢查3、了解RA的病因、發(fā)病機制,講授目的和要求,病案分析,,,,問題:(1)該病例有何特點?(2)行何種檢查?如何診斷?應(yīng)與哪些疾病鑒別?(3)怎樣治療?預(yù)后如何?,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以對稱性多關(guān)節(jié)
2、炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性(全身性)、自身免疫性疾病。,一、概述,基本病理改變慢性滑膜炎,侵及下層的軟骨和骨,造成關(guān)節(jié)破壞,最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。,前驅(qū)癥狀: 乏力 全身不適 低熱 體重下降 食欲下降 偶有肌肉酸痛,五、臨床表現(xiàn),(一)、關(guān)節(jié)癥狀 1、關(guān)節(jié)晨僵 2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛 3、關(guān)節(jié)腫脹 4、關(guān)節(jié)畸形 5、特殊關(guān)節(jié)受累 6、關(guān)節(jié)功能障礙,骶髂關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié),,,
3、,顳下頜關(guān)節(jié),頸關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),跟距關(guān)節(jié),掌趾關(guān)節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié),,通常侵犯的關(guān)節(jié),1、關(guān)節(jié)晨僵(morning stiffness) 占95%以上 表現(xiàn):病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)僵硬的感覺,至少持續(xù)1小時。 緩解:經(jīng)活動或溫暖后晨僵可減輕或消失?! ∫饬x:晨
4、僵時間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比,可作為疾病活動指標(biāo)之一。,2、關(guān)節(jié)疼痛(pain)與壓痛(tenderness) 常是最早的癥狀 最見部位:腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 特點:呈對稱性、持續(xù)性,時輕時重,伴有壓痛。,3、關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 原因:關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起,病程長者可因滑膜肥厚引起?! 〕R姴课唬和箨P(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié),也多為對稱性?! ∵@些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。,4、關(guān)節(jié)
5、畸形(joint deformity) 晚期表現(xiàn) 原因:內(nèi)憂外患?。?)、滑膜炎的絨毛破壞作用?。?)、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損 (3)、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣,(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位 尺側(cè)偏斜,(2) 指間關(guān)節(jié)屈曲畸形 “爪形手”,,(3)紐扣花樣畸形,,,,(4)天鵝頸樣畸形 (常見),(5)“望遠(yuǎn)鏡”手:手指關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重,可被拉長或壓縮,如同看戲用的小望遠(yuǎn)鏡。,,
6、,,,(6)跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移,,,,,,,,,,晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形,5、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) ?。?)、頸椎 常見:頸1~頸4的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié) 有頸痛和頸活動受限,治療后可好轉(zhuǎn)。 (2)、肩、髖關(guān)節(jié) 周圍軟組織豐富,很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹?! ”憩F(xiàn):關(guān)節(jié)局部疼痛和活動受限。,,( 3)、顳頜關(guān)節(jié):占1/4患者?! ?表現(xiàn):講話、咀嚼時疼痛,嚴(yán)重時張口困難。,6、關(guān)節(jié)功
7、能障礙(Joint dysfunction) 由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致 ?。?)滑膜炎癥狀:可逆 ?。?)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn):很難逆轉(zhuǎn),美國風(fēng)濕病協(xié)會對RA關(guān)節(jié)功能障礙分級,Ⅰ級 能勝任日常生活中各項活動Ⅱ級 生活自理和工作,非職業(yè)活動受限Ⅲ級 生活自理,但職業(yè)和非職業(yè)活動受限Ⅳ級 生活不能自理,且喪失工作能力,(二)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules)
8、 特異表現(xiàn),占20%~30% 多見于:RF陽性、晚期和有嚴(yán)重全身癥狀者 好發(fā)于:關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下,如前臂伸側(cè)、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。 意義:其存在提示病變活動,,,,2、類風(fēng)濕血管炎(vasculitis) 主要累及動脈,為壞死性血管炎,可伴血栓形成,少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍。,眼部鞏膜炎:可影響視力?;颊呖砂橛欣字Z現(xiàn)象,RF多為陽性,補體常降低。,3、肺 肺
9、間質(zhì)病變 是最常見的肺病變 占30%。,肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)胸膜炎,4、心臟 心包炎最常見,5、胃腸道 癥狀:上腹部不適、惡心、納差 疼痛、甚至黑便等 原因:與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān),尤其是非甾體抗炎藥 很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。,6、腎臟 很少累及腎臟,7、神經(jīng)系統(tǒng) 1、脊髓受壓 頸椎受累引起,如頸椎半脫位。 表現(xiàn)為雙手感覺異常和握力下
10、降,腱反射多亢進,病理反射陽性。,2、周圍神經(jīng)受壓 腕管綜合征: 腕關(guān)節(jié)滑膜炎性增生,腕橫韌帶增厚,腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓,8、血液系統(tǒng) ?。?)、貧血RA本身所致:正細(xì)胞正色素性貧血非甾體抗炎藥引起消化道出血所致:小細(xì)胞低色素性貧血 ?。?)、Felty (費爾蒂)綜合征 RA伴有脾腫大、中性粒細(xì)胞減少, 有的甚至有貧血和血小板減少。,9、干燥綜合征(Sjögren's Syndr
11、ome) 占30%~40% 是外分泌腺(淚腺,腮腺,舌下腺、頜下腺)炎癥。表現(xiàn)有口干,眼干,可有腮腺腫大。,(一)、血象 輕至中度貧血 活動期患者血小板增高 白細(xì)胞計數(shù)及分類多正常 (二)、血沉(ESR) (三)、C反應(yīng)蛋白(CRP) ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動性 無診斷特異性 注:CRP是炎癥時出現(xiàn)的急性期蛋白之一,六、實驗室和其他輔助檢查,(四)、自身抗體 1
12、、類風(fēng)濕因子(RF) 是一種自身抗體 可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF 常規(guī)臨床測得的是IgM型RF 活動期陽性率達70% 數(shù)量(滴度)與RA活動性和嚴(yán)重性成正比。,RF也可見于其他疾病,包括: (1)多種締組織病:如SLE等; (2)慢性感染:如慢性肺結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等; ?。?)急性病毒性感染:如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等; ?。?)寄生蟲感染:如瘧疾、血
13、吸蟲病等; (5)高球蛋白血癥 (6)惡性腫瘤 (7)正常人:5%有低滴度陽性,老年人更高。 所以,RF特異性較差,對RA診斷有局限性,RF陽性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。,2、抗角蛋白抗體譜 (1)抗核周因子(APF)抗體 ?。?)抗角蛋白抗體(AKA) ?。?)抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA) ?。?)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP) 靶抗原:為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白,
14、意義: ?。?)有助于RA的早期診斷,尤其是血清RF陰性,臨床癥狀不典型的患者。 ?。?)其敏感性雖不如RF,但對RF特異性較RF高,達90%以上。,(五)、免疫復(fù)合物和補體 1、免疫復(fù)合物 占70%,尤其是活動期和RF陽性的患者?! ?、補體 升高:急性期和活動期 降低:少數(shù)有血管炎的患者,(六)、關(guān)節(jié)滑液 正常關(guān)節(jié)滑液≤3.5ml?! £P(guān)節(jié)炎癥時: ?。?)滑液量增加
15、 ?。?)滑液中白細(xì)胞明顯增多,可達2000~75000×106/L,以中性為主。 ?。?)粘度差 ?。?)含糖量低于血糖,(七)、關(guān)節(jié)X線檢查 手指及腕關(guān)節(jié)最易受累,所以其X線片應(yīng)用最多?! ∫饬x:用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變 缺點:X線片有組織重疊影,不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。,手平片示骨質(zhì)疏松,近端指間關(guān)節(jié)狹窄(左)。掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜(右)。,,,,,,(八)、其他影像學(xué)檢查 C
16、T:可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞 MRI:可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變 ECT:可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況(九)、關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢 有助于診斷,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)(7條)1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出RA分類標(biāo)準(zhǔn): (1) 晨僵至少持續(xù)l小時(每天),病程≥6周; (2) 3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫,病程≥6周; (3) 手關(guān)節(jié)炎:腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫,病程≥6周; (4) 對稱性關(guān)節(jié)炎
17、,病程≥6周; (5) 皮下結(jié)節(jié)(即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)); (6)血清類風(fēng)濕因子含量升高。 (7)手X線片表現(xiàn)(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄); 7項中有4項或以上者,可診斷為RA。但早期或不典型患者,需結(jié)合臨床、輔助檢查而進行綜合全面的考慮。,七、診斷和鑒別診斷,2、鑒別診斷 主要與下列疾病鑒別:強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(Psoriatic arthritis
18、,PA)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)痛風(fēng)(gout)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),(1)、強直性脊柱炎(AS) ?、俣酁榍鄩涯行?; ?、谌绻闹P(guān)節(jié)受累,以非對稱性下肢 大關(guān)節(jié)炎為主,手關(guān)節(jié)極少受累; ?、垩孱愶L(fēng)濕因子多為陰性; ?、苤饕址各诀年P(guān)節(jié)及脊柱,X線檢查 有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變; ?、菘捎屑易迨罚?0%以上HLA-B27陽性。,(2)、銀屑病關(guān)節(jié)炎(PA) 30%
19、~50%的患者有對稱性多關(guān)節(jié)炎,與RA很相似。 但銀屑病關(guān)節(jié)炎有以下特征:①發(fā)生于銀屑病若干年后;②遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)受累更明顯(附著端炎和手指炎);③除外周關(guān)節(jié)外,可同時有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎;④血清RF陰性。,(3)、骨關(guān)節(jié)炎(OA) ?、俣嘁娪?0歲以上者。 ?、陉P(guān)節(jié)痛不如RA明顯,有運動后加重、休息后緩解的特點。累及負(fù)重關(guān)節(jié)(膝、髖)為主,手指以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點?! 、跡SR增快不明顯或正常,RF陰性?! ?/p>
20、④關(guān)節(jié)X線:關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化,呈象牙質(zhì)變性,邊緣性骨贅及囊性變,無侵蝕性病變。,(4)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 部分SLE以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀, 但SLE有以下特點:①SLE關(guān)節(jié)病變較輕,關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見,而皮下結(jié)節(jié)罕見。②血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性,補體低下則在早期就出現(xiàn)。③X線檢查無關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。,八、治療,由于本病病因不明,臨床上尚
21、缺乏根治及預(yù)防的有效措施治療本病的目的 1. 減輕患者癥狀,如關(guān)節(jié)腫痛,晨僵等 2. 控制疾病進展,防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì) 的破壞、盡最大努力地保護受累關(guān)節(jié)功能 3. 促進關(guān)節(jié)修復(fù) 故強調(diào)早期診斷,早期治療,關(guān)鍵:早期診斷和早期治療。 治療措施包括: 1、一般性治療 2、藥物治療 3、外科手術(shù)治療,一、一般性治療 休
22、息 急性期關(guān)節(jié)制動 恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉 物理療法等 臥床休息:適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。,二、藥物治療 分類: ?。?)非甾體抗炎藥(NSAID) ?。?)改變病情抗風(fēng)濕(DMARD) ?。?)糖皮質(zhì)激素(corticosteroid) (4)植物藥,(一)非甾體抗炎藥(NSAID) 作用機制:抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素?! ∽饔茫烘?zhèn)痛消腫,但不能控制
23、病情?! 》诸悾骸 ?、非選擇性COX(環(huán)氧酶)抑制劑 2、選擇性COX-2抑制劑,副作用:?。?)消化道副作用,例如胃部不適,甚至胃 粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見?!。?)浮腫和血壓升高:腎排鈉受抑制?。?)腎間質(zhì)性損害:長期應(yīng)用出現(xiàn)的腎毒性 注意事項: 只選用一種,不宜同時服二種。至少服用二周方能判斷療效,一種無效可換另一種。,常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs,*為COX2選擇性抑制劑。,(二)
24、改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD) 作用: 改善關(guān)節(jié)癥狀 阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,但不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng) 起病后3個月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,因此應(yīng)及早使用本類藥物?! 《鄶?shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應(yīng)用,方能達到上述治療目的。,用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs,(三)腎上腺糖皮質(zhì)激素 本藥有強大的抗炎作用,可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解,但停藥后癥狀會復(fù)發(fā)。長期應(yīng)用會造成停藥困難,并可出現(xiàn)許多不良反
25、應(yīng)?! ≈饕m用于: 1、有關(guān)節(jié)外癥狀; 2、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥控制者; 3、關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,DMARD尚未起效時。,藥物治療需注意: 個體化:RA病情及對治療的反應(yīng)個體差異很大,所以治療方案要強調(diào)個體化?! ÷?lián)合治療:對受累關(guān)節(jié)超過20個,起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞,RF量持續(xù)很高,有關(guān)節(jié)外癥狀者,及早使用一種以上DMARD聯(lián)合治療。,(四)植物制劑,雷公藤 青藤堿白芍總甙,(五)其他治療,生物制劑
26、TNF-α單克隆抗體(infliximb)人可溶性TNF受體融合蛋白(Etanercept) 干細(xì)胞移植基因治療,三、外科手術(shù)治療 滑膜切除術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 其他軟組織手術(shù),九、預(yù)后,大多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高,3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達70%積極、正確治療使80%以上的
27、患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘,影響預(yù)后的指標(biāo),尚無準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后的指標(biāo),通常認(rèn)為:男性比女性預(yù)后好發(fā)病晚者較發(fā)病早者預(yù)后好起病時關(guān)節(jié)受累數(shù)多,或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個預(yù)后差持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽性、持續(xù)血沉增塊、C反應(yīng)蛋白增高、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多均提示預(yù)后差,有嚴(yán)重周身癥狀(發(fā)熱、貧血、乏力)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損傷)預(yù)后不良短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑
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