外科護(hù)理學(xué)課程1圍手術(shù)期病人的護(hù)理剖析

1、外科護(hù)理學(xué),第一章 緒論,教學(xué)目標(biāo),熟悉外科護(hù)理學(xué)的范疇。熟悉外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)。了解外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展和要求。,是研究外科疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診斷、預(yù)防和治療方法的一門重要臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。,外科學(xué)(surgery):,外科護(hù)理學(xué),是以外科學(xué)為基礎(chǔ)，以護(hù)理為中心，適應(yīng)人類健康需要的一門臨床應(yīng)用科學(xué)。南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)爭中為傷兵包扎、換藥；注意醫(yī)院的清潔消毒；關(guān)心傷兵的營養(yǎng)等等，使死亡率從50%→2.2%。這就是外科護(hù)理學(xué)的開端。

2、三分治療，七分護(hù)理。現(xiàn)代護(hù)理學(xué)是以外科護(hù)理為先驅(qū)的。,外科疾病:以手術(shù)或手法為主要治療手段的疾病。,損傷:如肝脾破裂、骨折、燒傷外科感染:如急性闌尾炎、膽囊炎、腹膜炎腫瘤:如肝癌、結(jié)直腸癌、腎癌、骨肉瘤畸形:先天性如先心病、肛管直腸閉鎖，后天性如燒傷瘢痕、小兒麻痹后遺癥其他性質(zhì):器官梗阻如腸梗阻、膽結(jié)石、尿結(jié)石，內(nèi)分泌功能失調(diào)如甲狀腺功能亢進(jìn),外科護(hù)理學(xué)與外科學(xué)的發(fā)展,外科發(fā)展:止血、止痛、消毒、輸血。外科進(jìn)展:微創(chuàng)外科、器官

3、移植、介入、胎兒外科、信息外科、智能外科等。外科的發(fā)展離不開外科護(hù)理的密切配合，外科的發(fā)展同時也促進(jìn)了外科護(hù)理的發(fā)展。外科護(hù)理學(xué)進(jìn)一步分科，向?qū)?、深、?xì)的方向發(fā)展。有許多新的理論知識、新的技術(shù)、新的儀器設(shè)備需要去學(xué)習(xí)、去掌握。,外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展,以疾病為中心：醫(yī)院 執(zhí)行醫(yī)囑（從屬關(guān)系）以病人為中心：醫(yī)院 教育者、管理者（合作）以健康為中心：社區(qū) 整體護(hù)理,外科護(hù)士的素質(zhì)要求,高尚的職業(yè)道德 扎實的業(yè)務(wù)素質(zhì) 良好的身

4、體素質(zhì),怎樣學(xué)好外科護(hù)理學(xué),要有明確的學(xué)習(xí)目的理論聯(lián)系實際以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)掌握外科護(hù)理的特點,學(xué)好外護(hù)是我們共同的 愿,圍手術(shù)期病人的護(hù)理,第八章,教學(xué)目標(biāo),掌握手術(shù)前、后護(hù)理措施。熟悉手術(shù)室的環(huán)境、布局、及無菌管理。了解手術(shù)的分類,圍手術(shù)期 the perioperative period,也稱手術(shù)全期，是指病人決定手術(shù)開始至與本次手術(shù)有關(guān)的疾病基本愈合治療為止的這段時期。手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后,手術(shù)的分類,手

5、術(shù)時限 擇期手術(shù) 限期手術(shù)急癥手術(shù),手術(shù)目的診斷性手術(shù)治療性手術(shù)姑息性手術(shù)美容手術(shù),手術(shù)大小大手術(shù)中手術(shù)小手術(shù)微創(chuàng)手術(shù),第一節(jié) 手術(shù)前病人的護(hù)理,手術(shù)前期：從病人進(jìn)入病房至進(jìn)入手術(shù)室這一時期稱手術(shù)前期。,護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育,護(hù)理評估,一般資料身體狀況輔助檢查心理-社會狀況,一般資料,年齡性別職業(yè)文化層次家庭狀況營養(yǎng)狀況,差：嬰兒、老人

6、好：兒童、青壯年,重點評估：血清白蛋白（35-50g/L）， 30-35g/L食物補(bǔ)給＜30g/L靜脈補(bǔ)給為主,身體狀況,現(xiàn)病史健康史用藥史月經(jīng)史藥物過敏史,心血管：P、HR、BP＜160/100mmHg呼吸功能：肝腎功能：血液系統(tǒng)功能血糖：5.6-11.2mmol/L尿糖：+～++,青霉素、頭孢菌素、磺胺類等藥物,輔助檢查,實驗室檢查胸部x線檢查ECG肝功能檢查等,心理-社會狀況,心理狀況家庭社會狀況,護(hù)

7、理診斷,焦慮/恐懼：與接受手術(shù)、疾病預(yù)后等有關(guān)。知識缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的知識。疼痛：與外科疾病有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量睡眠形態(tài)紊亂：與陌生環(huán)境、焦慮等有關(guān)。,護(hù)理措施,心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備特殊病人準(zhǔn)備急癥病人準(zhǔn)備,心理準(zhǔn)備,加強(qiáng)交流溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系講解疾病及手術(shù)治療相關(guān)知識例舉成功病例、現(xiàn)身說法對癥疏導(dǎo),生理準(zhǔn)備,呼吸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備排尿排便練習(xí)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 其他準(zhǔn)備,呼吸道準(zhǔn)備,術(shù)前2周戒煙

8、深呼吸、有效咳嗽排痰肺部感染遵醫(yī)囑使用抗生素咳膿痰者：霧化吸入、拍背或體位引流。哮喘：用地塞米松作霧化吸入,掌握哦,胃腸道準(zhǔn)備,成人：禁食12小時，禁水4小時。嬰幼兒：禁食飲4~6小時胃腸道:術(shù)前1-3天開始流質(zhì)飲食，放置胃管。幽門梗阻:術(shù)前3日每晚以生理鹽水洗胃，排空胃內(nèi)滯留物，減輕胃粘膜充血、水腫。結(jié)腸或直腸:術(shù)前3天起口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。,掌握哦,思 考 題,患者，女性，48歲，明晨8點在連

9、硬外麻下行經(jīng)膽囊切除術(shù)。 你如何向他交代飲食？患兒，1歲，明晨8點在全麻下行唇裂修補(bǔ)術(shù)。,你如何向他家人交代飲食？,排尿排便練習(xí),絕大多數(shù)病人不習(xí)慣在床上大小便，容易發(fā)生尿滯留和便秘，尤其老年男性病人，因此術(shù)前必須進(jìn)行排便練習(xí)。,手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備,,充分清潔手術(shù)野皮膚，剃除毛發(fā)范圍：以切口向四周15-20cm特殊部位的皮膚準(zhǔn)備范圍備皮操作注意事項最好術(shù)日晨手術(shù)前日沐浴、更衣等,剃毛刀片應(yīng)銳利溫肥皂水

10、潤膚繃緊皮膚，不可逆行剃毛后檢查愛傷觀念，注意保暖腹部手術(shù)清潔臍部,休 息：有效睡眠,消除失眠誘因創(chuàng)造良好環(huán)境提供放松技術(shù)減少白天睡眠必要時予安定,其他準(zhǔn)備,血型鑒定和交叉配血試驗；藥物過敏試驗；遵醫(yī)囑注射術(shù)前用藥；取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手飾等；排盡尿液，必要時留置導(dǎo)尿。準(zhǔn)備手術(shù)需要的物品。,特殊準(zhǔn)備,營養(yǎng)不良心臟病DM肝臟疾病腎臟疾病水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,ALB:30-35g/L應(yīng)食補(bǔ)，＜30g/

11、L靜脈補(bǔ)充白蛋白。,控制BP＜160/100mmHg心力衰竭：控制病情3-4周考慮手術(shù)心肌梗死：6個月內(nèi)不宜手術(shù)，6個月后無心絞痛時監(jiān)護(hù)下手術(shù),控制血糖：5.6-11.2mmol/L尿糖：＋～＋＋嚴(yán)密監(jiān)測結(jié)果變化,急癥手術(shù)準(zhǔn)備,立即禁食、皮膚準(zhǔn)備，藥物過敏試驗。立即輸液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。急查三大常規(guī)，凝血時間，血型、交叉配血試驗等。立即輸血，補(bǔ)充血容量，緩解休克狀態(tài)。術(shù)前用藥，排尿，送手術(shù)室。,疼痛護(hù)理,合適體

12、位:取半臥位，以放松腹部肌 指導(dǎo)放松技巧分散注意力遵醫(yī)囑予止痛劑:診斷未明確前禁用急腹癥者：禁食、胃腸減壓。,健康教育,提高手術(shù)耐受性： 休息、營養(yǎng)、預(yù)防感染 并發(fā)癥的預(yù)防,第二節(jié) 手術(shù)室護(hù)理工作,設(shè)施與設(shè)備手術(shù)室管理無菌原則物品消毒與滅菌,設(shè)施與設(shè)備,手術(shù)間與病床比：1:20～25面積：25～40m2溫度：20～24℃濕度：50%左右,手術(shù)室管理,包括人員、環(huán)境和物品的管理環(huán)境管理：按功能流程及潔凈

13、度分為非限制區(qū)（污染區(qū)）：設(shè)在外層，包括清潔走廊、接收病人處、更衣室、污物間、休息間等半限制區(qū)（清潔區(qū)）：設(shè)在手術(shù)室的中間，包括物品準(zhǔn)備間、內(nèi)走廊。限制區(qū)（無菌區(qū)）：設(shè)在內(nèi)層，包括洗手間、手術(shù)間、無菌物品存放間等,無菌原則,嚴(yán)格遵循潔污分開的原則，不隨意跨越各區(qū)。進(jìn)入手術(shù)室須更衣、換鞋、戴口罩及帽子。有上呼吸道、皮膚感染灶者不能參與手術(shù)。參與手術(shù)者換洗手衣、戴口罩、帽子、刷手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。不得到處走動。穿無菌

14、手術(shù)衣、戴無菌手套后無菌范圍限于身體前面肩以下、腰以上及袖子。手術(shù)人員應(yīng)面對無菌區(qū)，交換位置要背對背移動。手術(shù)所用的物品一律要經(jīng)嚴(yán)格的消毒滅菌才使用。,物品消毒與滅菌,消毒 cleanse消滅附著在皮膚、傷口、空氣和某些器械物品上的致病微生物，一般不能殺滅芽胞。滅菌sterile殺滅附著在物品上的一切微生物，包括芽胞。,第三節(jié) 手術(shù)后病人的護(hù)理,手術(shù)后期：指病人手術(shù)后返回病室直至出院這一階段。,護(hù) 理 評 估護(hù) 理 診 斷

15、 護(hù) 理 措 施健 康 教 育,護(hù) 理 評 估,手術(shù)方式和麻醉種類及術(shù)中情況身體狀況生命體征：神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫等。切口情況：了解切口部位及敷料包扎情況引流管/引流物：引流管的種類、性狀、量及顏色疼痛、排便和肢體活動等心理狀況,護(hù) 理 診 斷,清理呼吸道無效體液不足舒適的改變有感染的危險知識缺乏,護(hù) 理 措 施,體位 維持呼吸及循環(huán)功能切口護(hù)理引流管護(hù)理增進(jìn)病人的舒適 健康教育,體 位,全麻

16、未清醒：去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯:去枕平臥或頭低臥位 硬膜外腔麻醉:平臥6小時 顱腦術(shù)后: 15°-30°頭高腳低 頸、胸手術(shù)后:高半坐臥位 腹部手術(shù):低半坐臥位或斜坡臥位 脊柱或臀部手術(shù):俯臥或仰臥位,掌握哦,維持呼吸及循環(huán)功能,生命體征的觀察： T：24h每4h一次→8h一次→正常1次/日P：R：BP：測量次數(shù)隨手術(shù)大小、麻醉和出血量而定,正常為60～100次/分,正常16～2

17、0次/分,正常值90～140/60-90mmHg,維持呼吸及循環(huán)功能,保持呼吸道通暢防止舌后墜促進(jìn)排痰和肺擴(kuò)張： 深呼吸、有效咳嗽、翻身、霧化吸入、吸痰必要時氣管切開吸氧警惕ARDS和肺部感染,切口護(hù)理,觀察切口、傷口敷料清潔干燥切口有感染征象時局部熱敷理療抗生素的使用分級：甲、乙、丙拆線時間,甲：愈合好，無不良反應(yīng)乙：有炎癥，未化膿丙：化膿，需切開引流,頭面頸部：術(shù)后4-5天拆線。下腹、會陰部：5-7天胸、

18、上腹、背、臀：7-9天四肢術(shù)后：10-12天減張縫線：14天,引流管護(hù)理,了解種類妥善固定保持引流管通暢注意觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量更換引流袋拔管,增進(jìn)病人的舒適,1．疼痛：24h內(nèi)明顯控制疼痛的護(hù)理措施：妥善固定各引流管指導(dǎo)病人翻身、深呼吸、咳嗽時保護(hù)傷口指導(dǎo)非藥物措施使用度冷丁、鎮(zhèn)痛泵等藥物止痛,2．發(fā)熱： 手術(shù)后病人的體溫略有升高，一般不超過38.5℃，稱為外科手術(shù)熱。確定原因物理、藥物降溫

19、保證足夠液體攝入及時更換床單位、衣褲環(huán)境：定時通風(fēng),增進(jìn)病人的舒適,增進(jìn)病人的舒適,3、惡心嘔吐：明確原因穩(wěn)定病人情緒，取合適體位。觀察并記錄時間、色、量、質(zhì)。遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐藥物。加強(qiáng)口腔護(hù)理,增進(jìn)病人的舒適:,4.腹脹：明確原因早期下床活動禁食胃腸減壓、肛門排氣藥物等對癥治療,增進(jìn)病人的舒適,5.尿潴留：安慰、鼓勵病人，增加排尿信心病情允許協(xié)助坐于床沿或下床排尿誘導(dǎo)排尿藥物治療導(dǎo)尿,健康教育,手術(shù)后

20、常規(guī)指導(dǎo)：飲食：非消化道手術(shù)消化道手術(shù)靜脈補(bǔ)液活動口腔衛(wèi)生,局麻：反應(yīng)輕，即可進(jìn)食；手術(shù)大，反應(yīng)明顯，2-3日后進(jìn)食椎管內(nèi)麻：3-6h可進(jìn)食全麻：清醒無惡心嘔吐可進(jìn)食,禁食48-72h，腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣、胃管拔除進(jìn)流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食,早期下床活動：預(yù)防肺部并發(fā)癥、下肢靜脈血栓、腸粘連、腹脹和尿潴留,健康教育,出院健康教育： 飲食休息和活動服藥和治療切口護(hù)理就診和隨訪,術(shù)后出血切口感染 切口裂開肺

21、不張尿路感染,第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,術(shù)后出血,原因：臨床表現(xiàn)防治： 術(shù)中嚴(yán)格止血，結(jié)扎牢靠，檢查出血點。 嚴(yán)密觀察生命體征、傷口敷料、引流管等 確診需再次手術(shù)止血。,,,發(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。,術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未控制、結(jié)扎線脫落等,敷料被血浸濕，引流管引出血液＞100ml/h，生命體征不穩(wěn)：BP↓、P↓，輸液、輸血無改善等,切口感染,表 現(xiàn)：預(yù) 防：護(hù) 理：早期——控制

22、感染形成膿腫——及時引流并觀察,指清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染,常發(fā)生于術(shù)后 3-4 天。切口：疼痛（減輕后加重），紅、 腫、熱、壓痛、波動感全身：T↑、P ↑、 WBC ↑,術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備；注意手術(shù)操作技術(shù)的精細(xì)；加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，改善病人營養(yǎng)狀況；無菌操作保持切口敷料的清潔、干燥、無污染正確、合理應(yīng)用抗生素。,切口裂開,多見腹部及鄰近關(guān)節(jié)處,原因表 現(xiàn) 防治：

23、 完全裂開者:心理護(hù)理 無菌紗布覆蓋切口并加壓包扎 通知醫(yī)生及時處理 禁食、胃腸減壓,營養(yǎng)不良、切口縫合技術(shù)欠佳、腹壓↑等,術(shù)后1周。分為完全性、部分性。,加強(qiáng)營養(yǎng)和縫合技術(shù)避免腹內(nèi)壓↑防止傷口感染,臨床表現(xiàn)預(yù)防：護(hù)理,肺不張,T↑、P↑、R↑、WBC↑、N ↑叩：濁音或?qū)嵰袈牐汉粑簟蛳線：典型肺不

24、張表現(xiàn)血氣分析：PO2 ↓ PaCO2 ↑,鍛煉深呼吸、有效咳嗽排痰術(shù)前2周戒煙全麻病人拔管前吸凈分泌物胸腹帶松緊適宜注意口腔衛(wèi)生和保暖。,翻身、拍背及體位排痰；鼓勵自行咳嗽排痰；超聲霧化吸入攝入足夠的水分；抗生素治療 支氣管鏡、氣管切開吸痰,尿路感染,原因：尿潴留是基本原因臨床表現(xiàn)防 治：及時處理尿潴留鼓勵多飲水選用有效抗生素留置尿管者無菌操作，引流管勿高,急性膀胱炎表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難急