基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)急性中毒總論

1、中 毒POISONING,遂平縣紅十字醫(yī)院 李新建,概 述,中毒機制臨床表現(xiàn)診斷方法治療原則,,有毒化學(xué)物質(zhì)進入人體，達到中毒量而產(chǎn)生損害的全身性疾病稱中毒。,,物質(zhì) 機體 代謝紊亂，功能受損,,,中毒的原因,職業(yè)性中毒生活性中毒,,以毒物進行謀殺：謀殺手法隱蔽，常用的毒物有各種農(nóng)藥、滅鼠藥或安眠藥

2、等。近年犯罪者用多次較小劑量毒物，例如有以小劑量碳酸鋇多次加入食物中，謀殺家人，發(fā)病后皆誤診為周期性麻痹。又有以小劑量磷化鋅投毒謀殺，出現(xiàn)中毒癥狀后誤診為肝炎等，臨床醫(yī)生如不詳細觀察，為表面現(xiàn)象所惑，易造成嚴重后果。,分類,急性中毒——發(fā)病急、癥狀重、病情變化快，如不及時恰當處理, ?？裳杆偎劳龌?qū)е聡乐睾筮z癥。慢性中毒——起病慢，病程長，缺乏中毒的特異性診斷指標，容易誤診和漏診。,中毒分類,食物中毒藥物中毒強酸、強堿中毒

3、農(nóng)藥中毒動物咬刺中毒化學(xué)毒劑中毒其它中毒,中毒類型的分布,西方國家：藥物中毒發(fā)生率的高低依次為抗精神病藥物、心血管藥物、催眠藥物、抗生素、鎮(zhèn)痛藥物和化療藥物。非藥物急性中毒的發(fā)生率，最常見的是酒精，其次為腐蝕劑、溶劑、石油類物品、一氧化碳等氣體。有些中毒發(fā)生率隨著一年季節(jié)的變化而變化。一氧化碳、酒精中毒在冬季較多，野蘑菇中毒則于秋季多見。,,我國城市中毒病例中，藥物中毒比例大幅度增多，最突出的是安眠藥中毒，包括三環(huán)抗

4、抑郁藥中毒；其次是各種藥物中毒，如治療心臟病藥物、降壓藥物等等；還有吸毒藥物，海洛因、搖頭丸中毒呈逐年上升趨勢。農(nóng)村地區(qū)主要為農(nóng)藥中毒，除有機磷農(nóng)藥中毒之外，鼠藥中毒表現(xiàn)很突出，另外近幾年的除草劑中毒。,吸收：呼吸道、消化道、皮膚粘膜等途徑。,代謝：肝臟:氧化、還原、水解、結(jié)合等后，毒性↓毒性↑,排泄： 腎、腸道、膽道、皮膚、乳汁、汗腺等,,,,,對硫磷 對氧磷,,中毒機制,1.直接

5、化學(xué)性損傷強酸、強堿通過吸收組織中的水分，與組織中的蛋白質(zhì)、脂肪結(jié)合，發(fā)生細胞變性、壞死。,中毒機制,2.干擾細胞酶系統(tǒng)如有機磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶，氰化物抑制細胞色素氧化酶的活性。,中毒機制,3.阻止血紅蛋白攜氧亞硝酸鹽類、一氧化碳等毒物阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運或利用。,中毒機制,4.干擾細胞膜和細胞器的生理功能四氯化碳中毒時，在體內(nèi)經(jīng)酶的催化下形成自由基致使細胞的線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性，肝細胞壞死。,影響毒物作用的因素,毒物的理化性質(zhì)進

6、入途徑及進入量機體狀況和耐受性,臨床表現(xiàn),腹痛腹瀉,呼吸困難,頭昏頭痛,昏迷癱瘓,急性中毒常見癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)眼、耳、皮膚等其它,神經(jīng)系統(tǒng),昏睡和昏迷 各類神經(jīng)性毒物、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥 抗精神病藥、抗組胺藥等 閃擊樣昏厥或死亡 極高濃度硫化氫、CO、

7、 苯、氰化物等驚厥 各類農(nóng)藥、中樞興奮劑、馬錢子、樟腦丸等急性神經(jīng)錯亂 戰(zhàn)爭毒劑、洋金花、苯、毒蕈、 乙醇、阿的平、阿托品、可卡因 肌麻痹 河豚魚、箭毒、有機磷、肉毒、蛇毒等肌纖震顫 有機磷、擬膽堿藥,,特別注意：無明顯誘發(fā)因素而發(fā)生的急性神經(jīng)系

8、統(tǒng)癥狀，需排除中毒,呼吸系統(tǒng),呼吸加快加深 二氧化碳、水楊酸鹽、中樞興奮劑呼吸抑制或麻痹 麻醉劑、中樞抑制劑、CO、蛇毒、氰化物中毒性肺水腫 刺激性、窒息性毒氣、有機磷、磷化鋅等,心血管系統(tǒng),昏厥或阿-斯綜合征 奎尼丁、氯喹、銻心動過速 阿托品、擬腎上腺素藥、無氯酚鈉心動過緩 洋地黃、夾竹桃、擬膽堿藥等血壓上升 血管收縮藥、煙堿、有機磷等血壓下降 亞硝酸鹽、硝酸酯類、氯丙嗪,消化系統(tǒng)

9、,惡心嘔吐流涎 有機磷、毒蕈堿、擬膽堿藥口干 顛茄、麻黃堿、BZ毒劑腹絞痛 鉛、升汞,血液系統(tǒng),高鐵血紅蛋白血癥 亞硝酸鹽類、腌漬不好的蔬菜、發(fā)芽的馬鈴 薯、苯的氨基或硝基化合物、亞甲藍、某些農(nóng)藥殺蟲 劑、奎寧、碘胺藥、砜類藥等急性溶血 蛇毒、毒蕈、苯的氨基或硝基化合物、砷化氫、銅鹽、奎寧、砜類藥等,,,泌尿系統(tǒng),尿路刺激癥狀及血尿 農(nóng)藥殺蟲脒

10、及氟樂靈、磺胺藥等尿色異常 藍：亞甲藍 綠：麝香草酚 橘黃：氟樂靈 黃：可引起肝損、黃疸的毒物、呋喃類藥物 棕→黑：笨胺染料、苯酚、亞硝酸鹽 櫻紅→棕紅：安替匹林、可引起血尿及溶血藥物,眼、耳,瞳孔散大 阿托品類及抗膽堿藥、曼陀羅類植物、抗組胺 藥、擬腎上腺素藥、肉毒、氰化物、乙醚等瞳孔縮小 阿片類、有機磷、擬膽堿藥、巴比妥類、煙堿失明 甲醇、硫

11、化氫等羞光、流淚、疼痛 刺激性氣體、催淚、腐爛性毒劑色視 洋地黃（綠黃視）、硫化氫（彩色環(huán)）耳鳴、耳聾 氨基糖甙類、水楊酸鹽、奎寧、奎尼丁,皮膚,化學(xué)性青紫 亞硝酸鹽類、腌漬不好的蔬菜、發(fā)芽的馬 鈴薯、苯的氨基或硝基化合物、亞甲藍、某些農(nóng)藥殺蟲劑、奎寧、碘胺藥、砜類藥等櫻桃紅 CO 黃染 引起肝損及溶血的藥物及毒物（磷、四氯化碳、蛇毒、苯、蠶豆病、氯丙氰等）、阿的平過度出汗 有機磷、擬膽堿藥、五氯酚鈉急劇

12、脫發(fā) 鉈、抗腫瘤藥（烷化劑）、VitA皮膚干熱、潮紅 阿托品類抗膽堿藥、VitA,幾個中毒特殊表現(xiàn),瞳孔 擴大 阿托品 莨菪堿類 縮小 有機磷農(nóng)藥肌肉顫動 有機磷農(nóng)藥呼吸氣味 蒜味 有機磷農(nóng)藥,急性中毒診斷和處理,“快”、“穩(wěn)”、“準”、“動” “快”即迅速，分秒必爭；“穩(wěn)”即沉著、鎮(zhèn)靜、膽大、果斷；“準”即判斷準確，不要采用錯誤方法急救；“動”即動態(tài)出現(xiàn)的癥狀，措施是否

13、對癥。,急性中毒診斷和處理總原則：,1.迅速確定診斷、查找毒源、估計中毒程度。 2.發(fā)現(xiàn)危及生命情況，立即搶救。3.撤離中毒環(huán)境,盡快清除毒物 4.盡早采用有效解毒方法（解毒劑及毒物拮抗劑）5.支持療法和對癥處理,一.迅速確定診斷、查找毒源,,（一）.簡要詢問病史,1.神志清醒者可問及本人，拒絕回答或意識障礙者可問陪護者。 2.昏迷者若問不出病史及線索，要除外因疾病引起昏迷的可能性。,,3.詢問重點內(nèi)容

14、中毒者近期情緒變化及異常表現(xiàn)。 病史。中毒現(xiàn)場及發(fā)現(xiàn)。中毒情況。第一個發(fā)現(xiàn)中毒者當時的現(xiàn)狀。中毒者主覺不適（無意識障礙者）。,(二) 認真而有重點的體檢(BP、P、R、神志、瞳孔),1.神志狀態(tài)嗜睡、神志恍惚、昏迷伴瞳孔縮小者驚厥、抽搐、狂躁者意識障礙伴瞳孔散大者,(二) 認真而有重點的體檢(BP、P、R、神志、瞳孔),2.面色及膚色皮膚粘膜紫紺伴呼吸困難皮膚粘膜櫻桃紅色、特別是伴有碳氧血紅蛋白濃度增高皮膚濕冷

15、、流涎、瞳孔縮小、意識障礙3 呼出氣體及嘔吐物氣味。,（三）及時送檢,收集嘔吐物，抽出胃內(nèi)容物及 排泄物，以幫助查找毒源。,（四）估計中毒程度及確定搶救措施,1.預(yù)測中毒程度一般狀況及神志狀態(tài)毒物種類及毒物劑量有無嚴重并發(fā)癥就診是否及時,（四）估計中毒程度及確定搶救措施,2.重度中毒及病情危重信號深昏迷驚厥或癲癇樣發(fā)作高熱或體溫不升嚴重心律失常心功能不全、肺水腫,（四）估計中毒程度及確定搶救措施,2.重度中

16、毒及病情危重信號低血壓、休克呼吸衰竭嚴重的吸入性肺炎急性腎功能不全抗膽堿能綜合征（皮膚干燥、高熱、驚厥、心動過速、瞳孔散大、尿潴留、心律失常、意識障礙、昏迷等）,診斷注意事項,（1）健康人突然發(fā)病,按一般常見病診斷標準難于下診斷者。（2）多個器官損害，且原因不明者（3）非外傷性昏迷的年輕患者。35歲以下病人急性中毒是造成非外傷性昏迷的最常見原因。（4）同一工作環(huán)境或工作的人，同時發(fā)病者。,治療注意事項,無癥狀的中毒可能

17、是非常嚴重的。任何中毒的治療都有其特殊性，不應(yīng)單一化。對癥治療是優(yōu)先考慮的，并是治療中的主線。特異性治療是整個治療的基礎(chǔ)，可能決定中毒患者病情的發(fā)生和發(fā)展。,,伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程，可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后，誤吸，抽搐，心律失常。,二 .盡快清除毒物,,清除毒物,排除未吸收的毒物 催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸 局部沖洗等促進已吸收毒物的排泄 利尿、

18、血液凈化（如血液灌流）,（一）呼吸道中毒,迅速撤離中毒現(xiàn)場保持呼吸道通暢，寬衣解帶，改善呼吸吸氧、必要時可行人工輔助呼吸對癥治療,（二）皮膚粘膜中毒,去除染毒衣物，用冷水徹底沖洗體表、毛發(fā)、指甲等，勿用熱水。毒物污染傷口，應(yīng)在傷口近心端扎止血帶，局部冷敷，徹底清創(chuàng)或用吸引器將未吸收毒物吸出。眼內(nèi)濺入毒物，立即用清水徹底沖洗；固體性毒物應(yīng)設(shè)法盡快取出；酸堿性毒物可滴入中和劑。,（三）胃腸道中毒,1 .口服腐蝕性毒物中毒:禁用催

19、吐、洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉。粘膜保護劑及中和劑：蛋清、牛奶、思密達、氫氧化鋁凝膠。對癥治療。2.口服非腐蝕性毒物中毒:,催 吐,優(yōu)點 簡便適應(yīng)情況 患者配合 毒物毒性弱，量不多注意事項 腐蝕性毒物、 抽搐、 肝硬化、近期潰瘍出血、嚴 重心臟病、高血壓、孕婦、 年老體弱不宜催吐方法

20、 機械催吐或藥物催吐,洗胃,6小時之內(nèi)口服強腐蝕劑禁忌昏迷、驚厥者慎食管靜脈曲張者不宜清水或解毒劑洗胃必要時可切開洗胃嚴密觀察生命體征，及時采取措施防止意外。,洗胃的注意事項,1)用于成人洗胃的胃管由口腔插入50cm左右，鼻孔插入60cm左右(可根據(jù)患者身高適當調(diào)整)。2)必須確定胃管在胃內(nèi)。3)洗胃時宜取左側(cè)臥位，一方面防止吸入氣管，另一方面可抬高幽門位置以減少洗胃液進入腸道。4)洗胃液每次灌人量200—250ml，

21、最多不超過500ml，以免加大胃內(nèi)壓力而促進液體進入腸內(nèi)。,洗胃的注意事項,5)洗胃液宜選用溫水，太熱可促進毒物吸收，過冷易促進胃腸道蠕動而促進毒物進入腸道。6)洗胃原則是快進快出，先出后入，出入量一致，反復(fù)沖洗。7)洗胃要徹底，以回收液觀之澄清、嗅之無味為止，洗液總量至少2—5 L，多到20-50 L。8)對毒物種類明確的病人可使用特殊的洗胃液,活性碳(activated charcoal),為北美及北歐國家廣泛使用的一種腸道清

22、除劑，既往的研究已表明反復(fù)多次使用活性碳，通常每隔4～6小時50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被認為是一種簡單、實用、副作用較小的解毒方法。有學(xué)者甚至用活性碳與血液超濾（磁棒吸附）進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在重度氨茶堿中毒患者中，兩組的療效和死亡率無明顯差別，活性碳的副作用和經(jīng)濟上的花費比血液超濾少的多。在許多地區(qū)活性碳常被用來當做治療急性中毒的第一線藥物。,使用注意事項,1)用藥量及方法：與洗胃合用效果好。

23、 毒物劑量不明者：成人常用50—100g(5歲以下兒童用10—20g)用100—200ml水稀釋成泥漿，在洗胃后胃管注入。 毒物劑量明確者：活性炭的用量是毒物量的5—10倍，也可直接服用活性炭50g每4—6h一次。 2)主要副作用：部分病人可發(fā)生腸梗阻，可與硫酸鎂或山梨醇合用預(yù)防。,導(dǎo)瀉及灌腸,硫酸鎂或硫酸鈉20--30g化水后口服或胃管內(nèi)注入。 服毒8小時以上，導(dǎo)瀉未起作用

24、或是對腸蠕動有抑制的毒物中毒，可用1%微溫皂液500ml作高位連續(xù)灌腸。,三.迅速促進毒物排泄,,三 .迅速促進毒物排泄,1.輸液及利尿：可加速毒物由尿中排泄，但要注意防止脫水及電解質(zhì)紊亂。（1）若無心臟疾患，每小時可補等滲糖、鹽或糖鹽水200--400ml。（2）速尿20--40mg靜脈注射。（3）按生理需要量每日補鉀3g（腎功損害者除外）,三 .迅速促進毒物排泄,2.血液凈化療法適應(yīng)證：（1）毒物及代謝產(chǎn)物可能被透析出體外

25、（2）中毒劑量大，估計預(yù)后不佳。（3）已經(jīng)發(fā)生腎功能不全者應(yīng)盡早給予使用，使用過程中應(yīng)注意心肺功能狀態(tài)、出血傾向，有高血壓者應(yīng)先給降壓治療。,過去的觀點,過去認為治療重癥中毒血液凈化是最好的方法，許多毒物成份在理論上都可被透析濾過或被活性碳棒吸附。然而根據(jù)毒物動力學(xué)研究，如毒物分布體積，蛋白結(jié)合能力，組織固定速率等，實際上有血透指征的急性中毒很少。經(jīng)透析液測量，許多毒物的含量為零，根本透析不出來；有些能透析出來的是沒有毒性的

26、代謝產(chǎn)物。有些資料表明透析的應(yīng)用與否和患者的預(yù)后無關(guān)。,現(xiàn)在的觀點,血液凈化療法已不是急性中毒的治療常規(guī)。只有在病人服用毒物量過大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。如果存在非常有效的藥理或生化拮抗劑時（如納洛酮治療嗎啡類中毒），一般不選擇透析方法。,血液透析,適用于水溶性游離化合物（不與血漿蛋白或其他分子結(jié)合），如水楊酸類、巴比妥類、醇類（甲醇、乙醇、乙二醇）、金屬類、海洛因等。,血液灌流,機制 使血液通過裝

27、有活性炭或中性樹脂的灌流柱時使毒物被吸附。對鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素、異煙肼、洋地黃、奎尼丁、茶堿、水楊酸類、有機磷殺蟲劑、百草枯、鉈等都能達到較高的清除作用。但在吸附過程中血液里的許多有形成分亦被吸附，應(yīng)嚴密監(jiān)測，及時補充。,,因活性碳具有吸附能力一般為2～3小時，故血液灌注的時間也為2～3小時。腹膜透析僅用于無法做血液透析的條件下，反復(fù)進行胃液灌洗也是類似一種透析方法。,血漿置換術(shù),機制 使用血細胞分離計，換出患者60%～70%的

28、血漿，置換給新鮮血漿，以達到血液凈化的目的。,四.解毒劑或毒物拮抗劑的應(yīng)用,有特效解毒劑的急性中毒，及時應(yīng)用可達到起死回生之效。如有機磷農(nóng)藥中毒用復(fù)方解磷注射液、阿托品、氯磷定等，亞硝酸鹽中毒用美蘭（1～2 mg/kg溶于25%葡萄糖液20～40 ml，緩慢靜脈注射，30～60分鐘后仍有紫紺，可重復(fù)用藥），砷中毒用二巰基丙磺酸鈉。,五. 對癥支持療法,,五. 對癥支持療法,（一）低血壓或休克：補液、擴容、改善微循環(huán)糾正酸中毒及電解

29、質(zhì)紊亂經(jīng)以上治療無效血壓仍低時，可用升壓藥防止多臟器功能衰竭,五. 對癥支持療法,（二） 心律失常（三）心臟驟停：心肺腦復(fù)蘇術(shù),五. 對癥支持療法,（四）呼吸衰竭1.吸氧2.藥物治療：納絡(luò)酮、腎上腺皮質(zhì)激素、可拉明、洛貝林等3.人工輔助呼吸—應(yīng)用呼吸機,五. 對癥支持療法,（五）中毒性腦病1.驚厥者、抽搐者：苯妥英鈉、安定等2.昏迷者：脫水劑及腦細胞活化劑（六）急性腎功能衰竭：血液透析或腹膜透析,急性中毒的護理,病

30、情觀察： 1.密切觀察病人神志及生命體征的變化，詳細記錄出入水量，觀察嘔吐物及排泄物的性狀，必要時送檢。 2.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時氣管插管。 3.做好心臟監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)心臟損害，及時進行處理。 4.維持水及電解質(zhì)平衡。,預(yù) 防,加強宣傳加強毒物管理預(yù)防化學(xué)性事物中毒防止誤食毒物或用藥過量,,國家中毒控制中心求助熱線 010