卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療

1、,卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)與治療,劉陽四川大學(xué)華西醫(yī)院,卒中后抑郁（Post Stroke Depression, PSD）,定義：在有明顯臨床癥狀的卒中發(fā)作后出現(xiàn)的抑郁。 診斷：ICD-10、CCMD-3、DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性期：卒中1個(gè)月內(nèi)中期：卒中1-6個(gè)月長(zhǎng)期：卒中6個(gè)月后,卒中后抑郁的流行病學(xué)研究,若不區(qū)分抑郁的嚴(yán)重程度，而統(tǒng)稱為卒中后抑郁狀態(tài)，則其發(fā)生率為20%~70%，多數(shù)報(bào)道為40%~50%。北京市

2、科委科委資助的一項(xiàng)課題研究：以神經(jīng)內(nèi)科門診和住院卒中病人520例為研究對(duì)象卒中后抑郁狀態(tài)發(fā)生率為34.2%，其中輕度占20.2%中度占10.4%重度占3.6%,卒中后抑郁的流行病學(xué)研究,早期行為改變的發(fā)生率為：攻擊性11%、被動(dòng)性24%、無病感24%、哭泣27%、環(huán)境退縮40%、缺乏適應(yīng)44%、抑制解除56%、明顯的悲傷72%。早期行為改變與腦損傷的部位有關(guān)：哭泣病人有50%存在左側(cè)大腦半球損傷，而有右側(cè)損傷者僅20%；

3、明顯悲傷病人86%有左側(cè)腦損傷，61%有右側(cè)腦損傷。,卒中后抑郁的病因病理學(xué),DSM-Ⅳ中： 卒中被列為是“直接”導(dǎo)致抑郁的原因之一，有試驗(yàn)證據(jù)認(rèn)為，缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)節(jié)有關(guān)的膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路，從而“直接”導(dǎo)致抑郁。社會(huì)心理機(jī)制也是PSD的重要危險(xiǎn)因素。,卒中后急性期情緒反應(yīng)與卒中損害部位的關(guān)系,極度悲傷左半球病變（86%）＞右半球病變（61%）（P=0.05)哭泣左半球病變（ 50% ）＞右半球病變

4、（20%）（P=0.02）大腦右側(cè)病變病覺缺失：疏忽（95%）和無疏忽（34%）（P=0.01）大腦右半球病變否認(rèn)生病的患者：悲傷和冷漠更常見。,J. Bogousslavsky, Emotions, Mood, and Behavior After Stroke. William Feinberg Lecture 2002. Stroke. 2003;34:1046-1050.,卒中后抑郁的相關(guān)因素,臨床病史與精神檢查較年

5、輕功能缺陷社交缺陷病前人格神經(jīng)質(zhì) 有精神障礙家族史,神經(jīng)系統(tǒng)檢查非流利性失語認(rèn)知損害腦室-腦比例增大,Morris & Robinson，1995,卒中后抑郁發(fā)生的多因素排序,抑郁病史女性家庭關(guān)系緊張合并疾病種類多神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損 腦卒中恢復(fù)期,卒中后抑郁的臨床表現(xiàn),常見表現(xiàn)：輕度抑郁：悲傷﹑睡眠障礙﹑注意力不集中重度抑郁：除上述癥狀外，還有焦慮﹑病理性哭泣﹑自殺觀念和行為等“遲緩”更常見（Lips

6、ey et al 1986)抑郁情緒較輕，快感缺失和自殺觀念少見 (Gainotti et al 1999)癥狀似與損傷的定位和額葉皮質(zhì)下回路受損有關(guān) (Vataja et al 2001),卒中后抑郁的臨床表現(xiàn),認(rèn)知功能改變(Kauhanen 1999):注意力下降記憶力受損精神運(yùn)動(dòng)速度減慢非言語性解決問題能力受損,卒中后抑郁的危害,增高自殺風(fēng)險(xiǎn)： 1.自殺企圖和行為是PSD中最危險(xiǎn)的癥狀，可出現(xiàn)在癥狀嚴(yán)重期，也可

7、出現(xiàn)在早期或好轉(zhuǎn)時(shí)。 2.卒中后抑郁的患者自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，尤其是女性卒中患者。,卒中后抑郁的危害,增加病死率顯著影響功能恢復(fù)，降低生活質(zhì)量： 1.認(rèn)知功能損害加重 2.伴發(fā)其他神經(jīng)精神科后遺癥,Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129,卒中后死亡率和抑郁的關(guān)系,卒中后10年伴有抑郁患者的累積死亡率是不伴抑郁患者的3.4倍。,卒中后不同程度的抑郁患者死亡率和抑郁癥狀評(píng)

8、分,觀察時(shí)間：15個(gè)月 觀察病例數(shù)：84人,Aust N Z J Psychiatry. 1993 Sep;27(3):443-9.,死亡率,,抑郁癥狀評(píng)分,2%,10%,23%,17.7+6.0,9.9+7.1,哪些現(xiàn)象需要我們關(guān)注,情緒和性格的變化：情緒低落、情緒不穩(wěn)、感到委屈，想哭，語言減少、不愛與人交往、多疑失眠無興趣身體不適能力下降悲觀無價(jià)值感,卒中后抑郁需要早期干預(yù),早期（卒中后1個(gè)月內(nèi)）和晚期（卒中

9、后1個(gè)月后）抗抑郁治療的對(duì)比研究(N=92),結(jié)論：早期治療組患者的軀體功能改善程度明顯優(yōu)于晚期治療組，而且在2年的隨訪中一直持續(xù)這種療效，而晚期治療組在隨訪1年左右開始出現(xiàn)惡化。,J Nerv and Ment Dis 2003;191:645-652,舍曲林治療PSD的短期療效,目的：探討舍曲林治療老年卒中后抑郁的療效和對(duì)卒中康復(fù)的影響。方法：老年P(guān)SD病人隨機(jī)入選，治療組、對(duì)照組各65例。卒中均經(jīng)過臨床、影像診斷，規(guī)范治療5

10、個(gè)月，抑郁診斷為Zung量表>40分或GDS量表5－10分。兩組均觀察12周，比較二者的抑郁量表和ADL（Activity of Daily Living Scale 日常生活能力量表）評(píng)分變化。,Chin J Clin Neurosci 2005, 13(3), 294~297,Chin J Clin Neurosci 2005, 13(3), 294~297,ADL評(píng)分,舍曲林治療PSD的短期療效,結(jié)論：1、zung評(píng)分：

11、舍曲林治療組治療4和8周后，與治療前或?qū)φ战M比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p值 均0.05；,左洛復(fù)預(yù)防卒中后抑郁的RCT研究,Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003,（ Kaplan-Meier分析到達(dá) HAMD-6評(píng)分>9的時(shí)間）,舍曲林治療對(duì)認(rèn)知功能的改善,p = 0.04,* CAMCOG評(píng)分 < 79為認(rèn)知功能損害,Rasmussen et al. Psychosomatics, 2

12、003,5 15 9 23 10 30 2 5 = N*,Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003,P = 0.02,P = 0.02,P = 0.01,舍曲林治療明顯改善患者軀體癥狀,*每組AEs (副反應(yīng))人

13、數(shù). 心血管AEs 包括跛行, 心絞痛, 心悸,,副反應(yīng)發(fā)生率（%）,左洛復(fù)更少引起心血管系統(tǒng)不良反應(yīng),在12個(gè)月隨機(jī)雙盲的臨床研究中，舍曲林與安慰劑對(duì)照，兩組患者出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)情況。,Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003,a 心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)包括心絞痛、心悸、血壓增高和心動(dòng)過速。兩組間有顯著性差異(P=0.02) 。b 組間顯著性差異(P=0.02)c 組間顯著性差異(P=0.01

14、),不同SSRI對(duì)CYP450酶的影響,在常規(guī)有效治療劑量下，左洛復(fù)對(duì)P450酶的抑制率最低。,*Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Care Practitioner,AAN對(duì)卒中后患者情緒管理的建議,應(yīng)為患者提供信息，意見并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)告知疾病對(duì)生活的影響。（Ｂ級(jí)建議）　　Patients should be gi

15、ven information, advice and the opportunity to talk about the impact of illness upon their lives (B)就診時(shí)應(yīng)確診卒中后的心理變化。（Ｂ級(jí)建議）　　Emotionalism after stroke should be confirmed at clinical interview (B)任何被確診為有一種情緒障礙的患者都應(yīng)該進(jìn)行其他

16、心理疾病的評(píng)價(jià)。 （Ｂ級(jí)建議）　　Any patient diagnosed with one form of mood disorder should be assessed for the others (B),ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS. National clinical guidelines for stroke. Second edition. June 2004. 53-54.,AAN對(duì)卒中后

17、患者情緒管理的建議,有嚴(yán)重、持續(xù)或惱人的哭泣的患者應(yīng)進(jìn)行抗抑郁的藥物治療，通過監(jiān)測(cè)哭泣的頻率以驗(yàn)證有效性。（Ａ級(jí)建議）　　Patients with severe, persistent or troublesome tearfulness (emotionalism) should be given antidepressant drug treatment, monitoring the frequency of crying t

18、o check effectiveness (A)顯著焦慮的患者應(yīng)考慮使用抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物（B級(jí)建議）　　Patients with marked anxiety should be considered for a trial of antidepressant medication or benzodiazepines (B).,ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS. National clinica

19、l guidelines for stroke. Second edition. June 2004. 53-54.,AAN對(duì)卒中后患者情緒管理的建議,輕性抑郁癥的患者應(yīng)密切觀察，如抑郁癥持續(xù)存在才進(jìn)行治療。癥狀加重或已持續(xù)很久則應(yīng)考慮使用抗抑郁藥物（A級(jí)建議）或由經(jīng)良好訓(xùn)練的專業(yè)人士執(zhí)行／督導(dǎo)下的心理治療（Ｂ級(jí)建議）?！　atients with minor depression should be managed by ‘wat

20、chful waiting’, treatment only being started if the depression is persistent.More severe or already persistent depression should be considered for a trial of antidepressant medication (A) or psychological therapy, given