腦梗死臨床表現(xiàn)和療治

1、腦梗死的臨床表現(xiàn)和療治,董智強(qiáng),一: 腦的動脈血供,1:頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)) 眼動脈 脈絡(luò)膜前動脈 后交通動脈 大腦前動脈 大腦中動脈,,(1)大腦前動脈,皮質(zhì)支:供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4及額葉被側(cè)面上1/4皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì).深穿支:供應(yīng)內(nèi)囊前肢及部分膝部,尾狀核,豆?fàn)詈?,(2)大腦中動脈,供應(yīng)大腦半球背外側(cè)面2/3,包括額、頂、顳、島葉,內(nèi)囊膝部和后肢前

2、２/3,殼核和蒼白球.,2.椎-基底動脈系(后循環(huán)),椎動脈 脊髓后動脈 脊髓前動脈 延髓動脈 小腦下后動脈,,,基底動脈 小腦前下動脈 腦橋支 內(nèi)聽動脈 小腦上動脈

3、 大腦后動脈,,,椎-基底動脈系供應(yīng)大腦半球后2/5部分,丘腦,腦干,小腦的血液..,,二:腦梗死的定義,腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。,病因及發(fā)病機(jī)制,,（一）血栓形成,1、動脈粥樣硬化：血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下細(xì)胞　外基質(zhì)（ECM）裸露，血小板與ECM接觸，在vWF 等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝 血“瀑布”發(fā)展，最后使纖維蛋白原變成纖維蛋白， 并有白細(xì)胞

4、粘附及血液凝固，從而形成血栓。2、動脈炎：結(jié)核、梅毒、鉤端螺旋體病、膠原病、　moyamoya病、腦囊蟲、化膿菌及霉菌感染等。3、其他：腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、真性紅細(xì)胞　增多癥、高凝狀態(tài)、血小板增多癥以及頭頸部外　傷等。,（二）栓塞,1、心源性腦栓塞：占70%　◆ 附壁血栓：心房纖顫、心肌梗死　◆ 心臟瓣膜上的贅生物：風(fēng)心病、亞急性細(xì) 菌性心內(nèi)膜炎　◆ 心臟粘液瘤：30%可發(fā)生腦栓塞　◆ 心臟手術(shù)：如人工

5、瓣膜置換術(shù) 2、非心源性腦栓塞：大動脈粥樣動脈硬化斑 塊脫落、脂肪栓子、癌細(xì)胞團(tuán)、寄生蟲卵、 空氣、異物等。,（三）循環(huán)功能不全,多出現(xiàn)分水嶺梗死。1、休克：失血性、低血容量性、心源性、　 感染性；2、有效循環(huán)血量不足：不適當(dāng)降壓、輸 液反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、失血過多、麻醉過 量等，特別是有動脈粥樣硬化局部血管 狹窄、自動調(diào)節(jié)血液循環(huán)功能減退的老 年患

6、者更易發(fā)生梗死。,,幾個概念(根據(jù)臨床癥狀和演變過程),完全性卒中,發(fā)生缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失體征較嚴(yán)重,較完全,進(jìn)展迅速,常于數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰.,進(jìn)展性卒中,發(fā)生缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失體征較輕微,但進(jìn)行性加重,在48小時內(nèi)不斷進(jìn)展,直至出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失體征.,可逆性神經(jīng)功能缺失(RIND）,發(fā)生缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失體征較輕，但持續(xù)存在，可在三周內(nèi)恢復(fù)．,神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分型,大面積腦梗死(主干的完全卒中)　　分水嶺腦梗死

7、　　出血性腦梗死　　多發(fā)性腦梗死(兩個或兩個以上的供血系統(tǒng)),,OCSP分型(牛津郡社區(qū)卒中研究分型),１完全前循環(huán)梗死（ＴＡＣＩ）?。膊糠智把h(huán)梗死（ＰＡＣＩ）?。澈笱h(huán)梗死（ＰＯＣＩ）?。辞幌缎怨Ｋ溃ǎ蹋粒茫桑?,OCSP分型,１完全前循環(huán)梗死（ＴＡＣＩ）：表現(xiàn)為三聯(lián)征（１）大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙，失語，失算等）（２）同向偏盲（３）對側(cè)三個部位較嚴(yán)重的運(yùn)動或感覺障礙．,分型(1)：TACI,,２部分前循環(huán)梗

8、死（ＰＡＣＩ）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運(yùn)動缺損較ＴＡＣＩ局限．,分型(2)：PACI,３后循環(huán)梗死（ＰＯＣＩ）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎－基底動脈綜合癥．可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動障礙,雙側(cè)感覺運(yùn)動障礙,雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙等.,分型(3)：POCI,,４腔隙性梗死（ＬＡＣＩ）,,腦梗死的臨床綜合征,1頸內(nèi)動脈閉塞綜合征:(1)單眼一過性黑蒙或永久性視力障礙(眼動脈缺血)(2)病側(cè)Horn

9、er征（因頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損）（３）三偏癥狀．失語．,腦梗死的臨床綜合征,２大腦中動脈閉塞綜合癥：（１）三偏癥狀．（２）可有不同程度的意識障礙．（３）失語，體象障礙．,腦梗死的臨床綜合征,３大腦前動脈閉塞綜合癥：（閉塞發(fā)生在前交通動脈之前，因?qū)?cè)代償可無癥狀）（１）對側(cè)中樞性面舌癱．肢體輕癱（２）尿急或尿儲留（旁中央小葉受損）（３）精神癥狀（額極與胼胝體受損）（４）強(qiáng)握及吸允反射（額葉病變）（５）Ｂroca失語,

10、腦梗死的臨床綜合征,（４）大腦后動脈：①對側(cè)偏盲.②丘腦綜合癥(對側(cè)感覺障礙,自發(fā)性疼痛,感覺過度,輕偏癱,共濟(jì)失調(diào)和不自主運(yùn)動.③失認(rèn),腦梗死的臨床綜合征,５椎－基底動脈閉塞綜合癥：（１）主干閉塞：腦干廣泛梗死．眩暈，共濟(jì)失調(diào)，瞳孔縮小，四肢癱，高熱，昏迷，消化道出血等．,腦梗死的臨床綜合征,（２）基底動脈尖綜合癥：分出大腦后動脈和小腦上動脈．供應(yīng)中腦，丘腦，小腦上部，顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉．①眼球運(yùn)動：一或雙側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，一個半

11、綜合癥，上視不能．②意識障礙（網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）③對側(cè)偏盲④嚴(yán)重的記憶障礙（顳葉內(nèi)側(cè)受損）,腦梗死的臨床綜合征,（３）中腦，腦橋支受損：①Weber綜合癥(動眼神經(jīng)交叉癱)② Millard-Gubler 綜合癥(展面神經(jīng)交叉癱)③Foville綜合癥(同側(cè)凝視麻痹和周圍性面癱,對側(cè)偏癱)④Jackson綜合癥(脊髓前動脈)(病側(cè)周圍性舌下癱,對側(cè)偏癱),腦梗死的臨床綜合征,(4)小腦后下動脈閉塞綜合癥(Wallenberg

12、): ①眩暈，嘔吐，眼球震顫（前庭神經(jīng)核） ②交叉性感覺障礙(三叉神經(jīng)脊束核及交叉的 脊髓丘腦束) ③同側(cè)Horner征(交感神經(jīng)下行纖維) ④吞咽困難和聲音嘶啞(舌咽迷走神經(jīng)) ⑤同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(小腦),腦梗死的臨床綜合征,(7)閉鎖綜合癥(雙側(cè)腦橋基底部梗死),腦梗死的臨床綜合征,8小腦梗死,急性腦梗死的治療原則,1超早期治療2綜合保護(hù)治療3個體化治療4整體化觀念5

13、危險因素的預(yù)防和關(guān)注,,（一）溶栓治療,溶栓適應(yīng)證,1年齡<75歲2無意識障礙，但椎—基底動脈系統(tǒng)血栓形成預(yù)后極差，故即使昏迷較深也考慮3發(fā)病在6小時內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長至12小時4治療前收縮壓<200mmHg或舒張壓<120mmHg,5CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度灶尚未出現(xiàn).6排除TIA（癥狀體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時,,,7無出血性疾病及出血素質(zhì)8患者家屬同意，簽字。,絕對禁忌證,1癥狀輕微者2

14、病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血3血壓高于200/120mmHg4治療前CT的檢查發(fā)現(xiàn)有出血，占位效應(yīng)，水腫，腫瘤及AVM5過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷,,6活動性內(nèi)出血7 七天內(nèi)進(jìn)行過動脈穿刺8病史中有血液學(xué)異常，以及任何原因的凝血，抗凝血疾?。≒T>15sec,INR>1.4， PTT>40sec9正在使用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)使用肝素者,相對禁忌癥,1意識障礙。2腦CT顯示早期大面積病灶。3 兩個

15、月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓手術(shù)。4過去三個月患者有卒中或頭部外傷5前21天有消化道和泌尿道出血。6血糖22.2mmol/L,,7卒中發(fā)作時有癲癇發(fā)作。8以往有腦出血病史。9心內(nèi)膜炎，急性心包炎。10嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭,并發(fā)證,1梗死病灶繼發(fā)出血。2致命的再灌注損傷及腦組織水腫。3再閉塞,溶栓治療內(nèi)容,1建立靜脈通路，血壓，心電監(jiān)護(hù)。2 rt-PA 5mg快速靜注，余45mg在15分鐘內(nèi)靜滴，15分鐘觀察病人

16、的生命體征，肌力一次。3二十四小時后方可抗血小板，抗凝等治療。,,（二）降纖治療,適應(yīng)征,腦梗死早期（特別是１２小時內(nèi)）；高纖維蛋白血癥著藥物．降纖酶，巴曲酶，蚓激酶．,（三）抗凝治療,建議:１急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用． ２溶栓者，不推薦２４小時內(nèi)使用．,適應(yīng)癥,１心源性梗死．２缺血性卒中伴蛋白Ｃ缺乏，蛋白Ｓ缺乏，活性蛋白Ｃ抵抗等易栓癥患者．３癥狀性顱外夾層動脈瘤患者，顱內(nèi)外動脈狹窄患者．４臥

17、床的腦梗死患者可使用低劑量的低分子肝素防深靜脈血栓和肺栓塞．,四.抗血小板治療,建議: １多數(shù)無禁忌的不溶栓者應(yīng)在卒中后盡早(最好在48小時內(nèi))開始使用. 2溶栓者在24小時后使用.,,,,,降脂,,五.擴(kuò)容,對一般的患者而言,目前尚無充分的隨機(jī)臨床對照試驗研究支持升壓可改善預(yù)后,但對于低灌注引起的腦梗死可酌情考慮.,六中藥,銀杏制劑,三七,水蛭,紅花,等.,七神經(jīng)保護(hù)劑,胞二磷膽堿等等.,開顱去骨片減壓術(shù),對

18、大面積的大腦或小腦半球梗死，內(nèi)科治療無效，有明顯占位效應(yīng)，或進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化危及生命，可行開顱去骨片減壓術(shù)。,其他治療,介入,康復(fù)治療.,,,成人缺血性腦卒中早期治療指南,2007年5月,美國心臟學(xué)會和美國卒中學(xué)會,一.院前處理及現(xiàn)場治療,啟動救援系統(tǒng),開展公眾教育,二.卒中中心的建立和認(rèn)證,1.強(qiáng)烈建議創(chuàng)建以社區(qū)為基礎(chǔ),可提供急診處理的初級卒中中心PSC,并與綜合性卒中中心CSC保持密切聯(lián)系2.建議成立CSC,3.由院外組織對卒

19、中中心進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證4.對疑似卒中的患者,避開無救治能力的醫(yī)院,將其直接送至最近的有能力處理的醫(yī)療機(jī)構(gòu).,三.急性缺血性卒中急診評估和診斷,一級建議(1)對疑似卒中患者采用組織化治療策略,力求在患者到達(dá)60分鐘內(nèi)完成評估并決定治療策略,鼓勵成立包括醫(yī)師,護(hù)士,實驗室及放射人員在內(nèi)的卒中小組,對患者進(jìn)行細(xì)致的臨床及神經(jīng)系統(tǒng)檢查,(2)推薦采用NIHSS評分.(3)建議在急診評估中僅進(jìn)行有限的血液學(xué),凝血和生化檢查.(5)建議行心電圖檢查,

20、因卒中患者多合并心臟病.,三級建議:(1)多數(shù)患者不必在最初評估時進(jìn)行胸部X線檢查,(2)多數(shù)患者無需腦脊液檢查,因頭部影像學(xué)檢查對顱內(nèi)出血有高檢出率,故僅在懷疑卒中繼發(fā)于顱內(nèi)感染性疾病的患者中進(jìn)行腦脊液檢查,四.早期診斷:腦血管影像,一級建議(1)在開始任何特殊治療前行腦部影像學(xué)檢查;(2)建議對多數(shù)患者行CT檢查以有利于急診治療的決策;(3)腦CT或MRI等影像應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行解讀;(4)動脈高密度征等CT征象與卒中預(yù)后較差相關(guān);(

21、5)多模式CT或MRI可提供額外信息幫助診斷.,四.早期診斷:腦血管影像,二級建議:(1)無足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時內(nèi)給予rt-PA溶栓治療,(2)動脈藥物溶栓,手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療前必須先行血管影像學(xué)檢查.三級建議:(1)不能因多模式影像學(xué)檢查而延誤卒中的急診治療;(2)不能因血管影像學(xué)檢查延誤3小時時間窗內(nèi)急性缺血性卒中的治療.,五.整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理,一級

22、建議:(1)對急性卒中后意識減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持或輔助呼吸,(2)缺氧者應(yīng)給予吸氧(3)發(fā)熱者應(yīng)明確發(fā)熱原因并給于降溫治療,乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用,但能否改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后還未可知,(4)至少在缺血性卒中后24小時內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),及時發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴(yán)重的心率失常,以便及時干預(yù)(5)卒中早期對高血壓的控制尚有爭議,很多患者在24小時內(nèi)有血壓自發(fā)下降的趨勢,在確鑿證據(jù)出現(xiàn)前,應(yīng)小心控制血壓,對有其他治療適應(yīng)癥

23、的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓,,五.整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理,(6)對合適rt-PA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使血壓控制在185/110mmHg以內(nèi),并在溶栓后至少24小時內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180/105mmHg水平以下.由于卒中后溶栓時間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者不宜進(jìn)行靜脈rt-PA溶栓.(7)在新證據(jù)出現(xiàn)前,目前一致認(rèn)為,血管再通治療(包括動脈內(nèi)溶栓)后應(yīng)遵循以前的指南對血壓進(jìn)行管理;(8)對血壓急劇升高

24、者應(yīng)積極治療,目標(biāo)為24小時內(nèi)血壓降低15%,一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220mmHg或平均血壓>120mmHg時,應(yīng)給予降壓治療;(9)低血壓者應(yīng)積極尋找病因,可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心率失常以提高心臟輸出量；（10）合并低血糖時應(yīng)糾正至正常水平，同時避免血糖水平過高。,五.整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理,二級建議：（1）降壓治療中對藥物的選擇尚無相關(guān)證據(jù)，指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識制定的，（2）一項臨床研究顯

25、示卒中24小時內(nèi)開始降壓治療是相對安全的，故對于無禁忌癥，既往患有高血壓且神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的患者可在卒中后24小時開始降壓治療。（3）有證據(jù)顯示卒中后24小時內(nèi)持續(xù)高血糖（大于140mg/dl）者預(yù)后較差，應(yīng)嚴(yán)格降糖，當(dāng)血糖大于140-185mg/dl時即應(yīng)開始胰島素治療。,五.整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理,三級建議：（1）無低氧血癥的患者不需給氧，（2）除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外，不建議高壓氧治療，（3）誘導(dǎo)性低溫治療缺血性卒中的作用尚證

26、據(jù)不足,六.靜脈內(nèi)溶栓,一級建議：（1）對適宜接受靜脈內(nèi)rt-PA治療者于起病3小時內(nèi)給予rt-PA0.9mg/Kg，最大劑量90mg，（2）除出血并發(fā)癥外，醫(yī)師應(yīng)意識到血管性水腫可導(dǎo)致部分性氣道阻塞。二級建議：（1）開始rt-PA治療前評價血壓的穩(wěn)定性，（2）同時發(fā)生癲癇者，只要醫(yī)師確信神經(jīng)功能障礙繼發(fā)于卒中，仍可能適合rt-PA治療。三級建議：（1）不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓，（2）不建議在臨床實驗之外的場所進(jìn)行安克洛酶，替

27、奈普酶，尿激酶等或其他靜脈溶栓藥物的治療。,七.動脈內(nèi)溶栓,一級建議：（1）大腦中動脈閉塞小于6小時的重度卒中和無法接受靜脈內(nèi)rt-PA溶栓的患者可考慮動脈內(nèi)溶栓，（2）動脈內(nèi)溶栓需在有經(jīng)驗的卒中中心，由有資質(zhì)的介入醫(yī)師進(jìn)行，并能及時行腦血管造影。二級建議：有靜脈內(nèi)溶栓禁忌癥（如近期手術(shù)）的患者可接受動脈內(nèi)溶栓。三級建議：即使有條件給予動脈內(nèi)溶栓也不能阻礙對合適的患者進(jìn)行rt-PA靜脈內(nèi)溶栓,八.抗凝藥物,三級建議：（1）不建議急性

28、期應(yīng)用抗凝藥物來預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)或改善神經(jīng)功能和預(yù)后（2）考慮到嚴(yán)重的顱內(nèi)出血并發(fā)癥，中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療，（3）不建議靜脈rt-PA治療24小時內(nèi)開始抗凝治療。,九.抗血小板藥物,一級建議：多數(shù)患者應(yīng)于24—48小時內(nèi)接受阿斯匹林治療（起始劑量325mg）三級建議（1）阿斯匹林不能作為包括靜脈rt-PA溶栓在內(nèi)的其他急性干預(yù)手段的替代療法（2）不建議阿斯匹林作為溶栓后24小時內(nèi)的輔助手段，（3）不建議氯吡格雷單用或與阿斯

29、匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中,(4)除臨床研究外,不建議靜脈內(nèi)常規(guī)應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑.,十.擴(kuò)容,擴(kuò)血管和誘導(dǎo)血壓升高,一級建議:個別病例中醫(yī)師可應(yīng)用血管收縮藥改善腦血流,此時建議密切監(jiān)護(hù)神經(jīng)及心功能.三級建議:多數(shù)患者不建議給予藥物誘導(dǎo)血壓升高.,十一.外科干預(yù),急診動脈內(nèi)膜切除術(shù)等外科方法治療急性缺血性腦卒中的有效性和安全性尚缺乏證據(jù),不足以形成建議,手術(shù)未必能改善患者預(yù)后且具有極高的風(fēng)險.,十二.血管內(nèi)干預(yù),二級

30、建議:(1)MERCI裝置對某些篩選患者能抽吸出動脈內(nèi)血栓,但對預(yù)后的作用尚不明確;(2)其他血管內(nèi)機(jī)械性治療的作用還難以確定,十三.急性卒中的復(fù)合再灌注治療,三級建議:除臨床實驗外,目前不建議聯(lián)合干預(yù)手段(聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑或機(jī)械方法)恢復(fù)灌注.,十四.神經(jīng)保護(hù)劑,三級建議:神經(jīng)保護(hù)級對改善預(yù)后的作用尚不明確,目前無法推薦.,十五.入院與急性期處理,一級建議:(1)采用綜合的,專業(yè)的卒中護(hù)理體系協(xié)同康復(fù)治療,(2)采用標(biāo)準(zhǔn)化卒中護(hù)理程

31、序,(3)輕度患者提倡早期活動,以預(yù)防卒中后亞急性并發(fā)癥,(4)飲水前或進(jìn)食前評估吞咽功能(5)疑似肺炎或泌尿系統(tǒng)感染的患者應(yīng)給予抗生素,(6)不能活動的患者皮下注射抗凝劑預(yù)防深靜脈血栓形成,但用藥時機(jī)尚不確定.(7)同時治療并發(fā)癥,(8)早期干預(yù)預(yù)防卒中復(fù)發(fā).,十五.入院與急性期處理,二級建議:(1)不能經(jīng)口進(jìn)食或飲水的患者在恢復(fù)吞咽功能的過程中放置鼻胃管,鼻腸管等人工喂養(yǎng)以維持水分合營養(yǎng)物質(zhì)的平衡,但放置胃管的時間尚不明確,(2)阿

32、斯匹林可預(yù)防深靜脈血栓,但效果不及抗凝劑,(3)不能接受抗凝治療者建議間斷使用外在壓迫裝置預(yù)防深靜脈血栓形成.,十五.入院與急性期處理,三級建議:(1)營養(yǎng)補(bǔ)充不是必須的,(2)不建議預(yù)防性使用抗生素,(3)應(yīng)盡量避免留置膀胱導(dǎo)管,需留置者應(yīng)采取措施降低泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險.,十六.急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療,一級建議:(1)累及大腦半球或小腦的嚴(yán)重梗死并發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高的危險較高,建議卒中后第1天采取必要措施并嚴(yán)密監(jiān)護(hù),存在惡性腦水腫危

33、險者及時轉(zhuǎn)運(yùn)至有神經(jīng)外科專業(yè)人員的醫(yī)院,(2)急性腦積水(常因小腦受累)時建議放置腦室外引流裝置(3)外科減壓手術(shù)去除占位的小腦梗死組織可挽救生命且恢復(fù)較好雖證據(jù)有限,建議大面積小腦梗死患者接受該項治療(4)卒中后癲癇的治療與其他急性神經(jīng)疾病的處理原則相同.,十六.急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療,二級建議:(1)大面積腦梗死后的惡性腦水腫患者建議積極接受藥物治療(如滲透療法等),但這些措施均未得到證實,過度換氣是一種短效療法,藥物治療可能延緩

34、減壓手術(shù),(2)對于大腦半球梗死后的惡性腦水腫,減壓手術(shù)可挽救生命,對致殘率的影響尚不清楚,患者的年齡和發(fā)病的側(cè)別(優(yōu)勢還是非優(yōu)勢半球)均可影響治療決策,盡管對嚴(yán)重的患者推薦手術(shù)治療,但醫(yī)生應(yīng)告知家屬手術(shù)的各種風(fēng)險,(3)缺血性卒中后無癥狀性出血的治療尚無相關(guān)建議.,十六.急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療,三級建議:(1)不建議給予卒中后腦水腫和顱高壓患者皮質(zhì)類固醇治療,(2)卒中后未發(fā)生癲癇者不建議預(yù)防性使用抗癲癇藥物.,圖1 　腦梗死。a)

35、 患者發(fā)病45min ,CT 平掃未見異常; b) 增強(qiáng)掃描示左側(cè)額顳部血管數(shù)量少于右側(cè),箭為梗死區(qū); c) 發(fā)病1h ,腦灌注所示腦血流圖,箭為梗死區(qū); d) 6d 后CT 復(fù)查,病灶(箭) 與腦灌注所示大小相同。　圖2 　腦梗死患者發(fā)病4h。a) MRT2WI 左額頂部未發(fā)現(xiàn)病灶; b) CT 腦灌注所示平均通過時間圖,箭指黑色區(qū)域為梗死區(qū),與MR2DWI 所示高信號區(qū)域大小相似,紅色區(qū)域(R) 即為缺血半暗帶; c) CT