醫(yī)院護士培訓

1、糖尿病概述,——糖尿病知識基礎(chǔ)篇,1,,目錄,糖尿病的診斷糖尿病的治療口服藥 - 胰島素認識各種胰島素正確注射胰島素糖尿病低血糖處理,2,糖代謝狀態(tài)分類,中國2型糖尿病防治指南（2013版）,WHO 1999,注： IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,6.1,7.0,7.8,11.1,NGR,DM,DM,IFG,IGT,空腹血糖 mmol/L,糖負荷后2h血糖 mmol/L,3,2型糖尿病胰島素

2、分泌缺陷,正常人胰島素分泌的生理模式基礎(chǔ)分泌+餐時分泌早期分泌相—有效抑制餐后血糖吸收后餐前胰島素恢復至基線2型糖尿病患者胰島素分泌的病理特點早期分泌相減弱/消失分泌峰值減弱/延遲吸收后餐前胰島素不能恢復至基線,正常人,2型DM,4,1型和2型糖尿病的鑒別,中國2型糖尿病防治指南（2013版）,5,,糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起糖尿病病因?qū)W分型可分為：

3、1型糖尿病、2型糖尿病，特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病糖尿病的診斷標準，伴有癥狀者 符合以下任意一項者即診斷成立：空腹血漿葡萄糖FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)口服葡萄糖耐量試驗中，2hPG ≥11.1mmol/l(200mg/dl)任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)無癥狀者需另日重復測定以明確診斷,6,糖尿病高危人群篩查方法及頻率：方法推薦采用OGTT（同時檢查空腹血糖和糖負荷后

4、2 h血糖）。如檢測OGTT有困難，可篩查空腹血糖。但是僅篩查空腹血糖，會有漏診可能性。如OGTT結(jié)果正常，3年后應重復檢查。,年齡≥ 40歲 有糖調(diào)節(jié)受損史 超重（BMI≥24kg/m2)或肥胖（BMI≥28kg/m2)和（或）中心性肥胖（腰圍男性≥ 90cm; 女性≥ 85cm） 靜坐生活方式 一級親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒生產(chǎn)史、妊娠期糖尿病史的婦女高血壓血脂異常 動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者 有一過

5、性類固醇糖尿病史 PCOS 長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療,,中國2型糖尿病防治指南（2013版）,無自覺癥狀高血糖患者的檢出,7,,糖尿病初診時的病史和檢查,病史：初診時要詳細詢問糖尿病、并發(fā)癥和伴隨疾病的臨床癥狀，了解糖尿病的家族史。對已在他處診斷的糖尿病患者，復習以往的治療方案和血糖控制情況。體格檢查：身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動?；灆z查：空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、總膽固醇、甘

6、油三酯、LDL-C、HDL-C、肝腎功能及尿常規(guī)。特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應檢測尿白蛋白排出率。,8,中國2型糖尿病防治指南基層版,,高血糖檢查方法,血漿血糖包括空腹血糖、餐后血糖和隨機血糖。是診斷糖尿病的依據(jù)。指血血糖用便攜式血糖儀測定，可以方便快捷地監(jiān)測患者的血糖水平，為臨床診斷和治療提供初步依據(jù)。尿糖尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，優(yōu)點是簡單、快速和價廉，但不能作為診斷依據(jù)，因為測定結(jié)

7、果受到患者腎糖閾的影響?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）OGTT試驗多用于可疑糖尿病患者，在血糖增高但尚未達到糖尿病診斷標準時，為明確是否患有糖尿病，可以做OGTT試驗。,中國2型糖尿病防治指南基層版,9,,血漿血糖檢測方法,為保證血糖測定的準確性，標本采集時注意以下幾點：如查空腹血糖，需過夜空腹至少8小時。抽血前一天不吃過于油膩或高蛋白食物，避免大量飲酒。血標本盡快送檢，長時間放置血糖值會降低。應激性高血糖應該在應激情況消除

8、后復查血糖。,10,中國2型糖尿病防治指南基層版,,指血血糖檢測方法,用便攜式血糖儀測定，步驟和注意事項如下：（1）對患者解釋目的、方法，取得患者配合。（2）確認進食狀態(tài)（空腹、餐后2小時或隨機），協(xié)助患者清潔雙手，取合適體位，選擇采血部位。（3）根據(jù)手指皮膚的厚度調(diào)整采血針穿刺長度。（4）75%的酒精消毒皮膚，待其完全干燥。（5）血糖儀和試紙要匹配。,11,中國2型糖尿病防治指南基層版,,指血血糖檢測方法,用便攜式血糖儀測定

9、，步驟和注意事項如下：（6）采血時忌用力擠壓采血部位。（7）及時讀取血糖儀屏幕上顯示的血糖測試結(jié)果。（8）按壓穿刺部位1～2分鐘。將使用過的采血針、試紙條分別放入利器盒和彎盤內(nèi)。（9）注意事項：忌過度的按摩取血部位，會擠出組織液，使血糖測定的值偏低。取血量不足也會導致測定結(jié)果的不準確。試紙條應保存在干燥陰涼的地方，其最適溫度大致為1℃～40℃，每次取出試紙條時注意不要觸碰試紙條的測試區(qū)，注意其有效期。,12,中國2型糖尿病防治指

10、南基層版,,糖尿病并發(fā)癥累及全身,糖尿病,糖尿病患者65%的死亡由心血管疾病引起，增加心血管疾病的死亡率2-4倍1,糖尿病是20-74歲成年人失明最主要的原因3,糖尿病是終末期腎病最主要的病因2,超過6成的非創(chuàng)傷性下肢截肢見于糖尿病患者，增加截肢發(fā)生率10倍,1. Anjali D Deshpande et al. Phys Ther. Nov 2008; 88(11): 1254–1264.2. Molitch ME, DeFron

11、zo RA, Franz MJ, et al. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S79-S83. 3. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, et al. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S84-S87.,13,,糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足 糖尿病心腦血管病變糖尿病昏迷低

12、血糖高血糖危象,14,糖尿病管理的五駕馬車,15,,糖尿病綜合管理的“五駕馬車”,健康新7點,糖尿病教育,目標：患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的基本自我管理能力教育形式 規(guī)律課程: 教育護士+團隊管理(醫(yī)生/護士/營養(yǎng)師),19,中國2型糖尿病防治指南（2013版）,,口服降糖藥的分類,基本原則：針對2型糖尿病的基本病理生理改變 --- 胰島素抵抗 ---

13、 胰島素分泌受損,20,中國2型糖尿病防治指南（2013版）,,歷史上第一位接受胰島素注射的患者,14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲,Leonard Thompson,Ted Ryder--首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲,胰島素治療前,胰島素治療后,超短效：Aspart（諾和銳）

14、 Lispro（優(yōu)泌樂） 短效胰島素R-Insulin：動物、諾和靈R、優(yōu)泌林R 中效胰島素NPH：動物、諾和靈N、優(yōu)泌林N 預混胰島素：諾和靈30R，諾和靈50R，優(yōu)泌林70/30 長效胰島素鋅懸濁液：PZI（動物）長效人胰島素類似物：Detemir，Glargin,胰島素按作用時間分類,,注射時間的選擇,速效胰島素:餐前立即注射 短效胰島素:餐前15~30分鐘注射 中效胰島素:晚睡前或餐前1小時注

15、射 預混胰島素:餐前30分鐘注射,胰島素與飲食的配合,中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范2011版,忘記注射胰島素該如何處理,中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范2011版,常用胰島素制劑和作用特點,31,胰島素治療的不良反應,低血糖反應定義：血漿葡萄糖濃度≤ 3.9mmol/L*, 伴或不伴有低血糖癥狀嚴重低血糖－需旁人幫助，常伴意識障礙體重增加胰島素性水腫過敏反應：大多由于制劑中含有雜質(zhì)所致，表現(xiàn)為注射部位瘙癢或蕁麻疹等

16、 脂肪營養(yǎng)不良：注射部位皮下脂肪萎縮或增生,《內(nèi)科學》 第八版，P749,32,對于2型糖尿病患者而言，盡早啟動胰島素治療的意義,減輕胰島B細胞的負荷盡快糾正高血糖狀態(tài)迅速解除高糖毒性改善胰島素抵抗保護甚至逆轉(zhuǎn)殘存B細胞功能,成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識. 藥品評價 2012; 9(1):42-44.,33,胰島素適應癥,1型糖尿病2型糖尿病有以下情況：口服降糖藥控制不佳糖尿病急，慢性并發(fā)癥進展期或發(fā)作期肝

17、、腎功能不全在病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時；新發(fā)的與1型糖尿病難鑒別的 消瘦患者血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內(nèi)使血糖得到控制合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等應激狀態(tài)妊娠糖尿病或糖尿病妊娠各種繼發(fā)性糖尿病,中國1型糖尿病治療指南（2012版）中國2型糖尿病防治指南（2013版）,34,胰島素治療方案的選擇,35,胰島素替代治療,,,適應癥 -----內(nèi)生胰島功能極差 -----口服藥治療無效/禁

18、忌癥 要求 -----符合生理模式 40單位/日 基礎(chǔ)+餐前大劑量基礎(chǔ)：1單位/小時，約24單位/日餐前大劑量：6~8單位/餐前 2型糖尿病患者可合用胰島素增敏劑或α 糖苷酶抑制劑,每天兩次注射 兩次預混（70/30、50/50） 早餐前：用總量的2/3 晚餐前：用總量的1/3每日4次注射方法：早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R 睡前 NPH 為目前臨床上常使用的方案，

19、符合大部分替代治療 適用——大多數(shù) 1型糖尿病 需要胰島素強化治療的 2型糖尿病患者每日5次或更多次注射 ：胰島素泵治療（CSII）,規(guī)范胰島素注射9步驟 (以胰島素筆為例）,中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2011年版）,37,胰島素注射部位的選擇,注射胰島素最合適的部位腹部 在距肚臍3－5公分的兩側(cè)的一個手掌距離內(nèi)注射，越往身體兩側(cè)皮下層越薄,越容易扎至肌肉層大腿外側(cè) 只能在大腿的前外側(cè)進行注射,

20、 大腿內(nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布上臂外側(cè)臀部外上側(cè),不同胰島素的最佳注射部位,39,中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2011年版）,腹部 身體吸收胰島素最快的部位是腹部短效胰島素應首選腹部進行注射腹部的皮下組織較肥厚可減少注射至肌肉層的風險捏起腹部皮膚最容易,最不適合自我注射的部位是手臂(5mm針頭可解決這一問題),,,臀部適合注射中長效胰島素臀部的皮下層較厚無須捏起皮膚也無注射至肌肉層的風險,,,大腿避開大腿內(nèi)側(cè)注射

21、大腿時一定要捏起皮膚或使用超細超短型注射筆針頭,胰島素注射部位的選擇,手臂皮下組織較薄,易注射至肌肉層自我注射時無法自己捏起皮膚建議使用超細超短型注射筆針頭(5mm)或由醫(yī)護人員及家人協(xié)助注射,,對短效胰島素或與中效混合搭配使用最適合的注射部位為腹部,對中長效胰島素(例如睡前注射的中效胰島素)最適合的注射部位臀部或大腿,胰島素注射部位的選擇,每次注射前都應檢查注射部位，尤其是對已經(jīng)出現(xiàn)皮下脂肪增生的患者推薦方法：不僅需要視診而且需

22、要觸診。正常皮膚能被緊緊的捏在一起，而發(fā)生皮膚硬結(jié)的皮膚卻不能（見右圖）判斷并避開出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結(jié)、出血、瘀斑、感染的部位如發(fā)現(xiàn)皮膚硬結(jié)，請確認出現(xiàn)硬結(jié)的部位及大小，避開硬結(jié)進行注射,返回,注射前檢查注射部位,注射部位的左右輪換,左邊一周，右邊一周，部位對稱輪換一次左邊，一次右邊，部位對稱輪換,胰島素注射部位的輪換,注射點與注射點之間，距離至少2-3cm,同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換,應從上次的注射點移開約至少2-3cm

23、的距離進行下一次注射，盡量避免在一個月內(nèi)重復使用同一個注射點,,胰島素注射部位的輪換,45,BD 31G×5mm胰島素注射筆針頭操作6步驟,不規(guī)范注射－針頭重復使用的弊端(1),注射疼痛會造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導致注射部位流血，擦傷，增加了患者注射的疼痛感針頭折斷多次重復使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴重后果針管堵塞使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶，阻塞針管，阻礙下一次注射,（高倍電子顯

24、微鏡下的針頭形狀）,新的針頭,重復使用后的針頭,47,使用前,使用一次,使用兩次,使用六次,針頭重復使用 —— 安全嗎？,導致皮下脂肪增生和硬塊使用早期的、純度較低的胰島素制劑未采用正確的注射部位的輪換模式未注射區(qū)域較小、反復注射在同一部位重復使用針頭／胰島素注射器,下腹部皮下脂肪增生,上腹部皮下脂肪增生,腹部兩側(cè)皮下脂肪增生,不規(guī)范注射－針頭重復使用的弊端(2),注射漏液,溫度降低時胰島素體

25、積收縮導致空氣進入筆芯，產(chǎn)生氣泡導致注射時間的延長產(chǎn)生漏液現(xiàn)象,藥液流失,溫度升高時胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費胰島素改變混合胰島素的濃度,導致胰島素劑量不準確,不規(guī)范注射－針頭重復使用的弊端(3),患者需注意的問題,霧 樣變 稠變 色結(jié) 晶,優(yōu)泌林·優(yōu)伴 值得信賴,胰島素保存的方法,未開瓶的胰島素在冰箱內(nèi)(2?~8℃)保存有效期之內(nèi)開瓶的胰島素在冰箱內(nèi)(2?~8℃)保存三個月開瓶的胰島素在室溫

26、下(≤25℃)保存一個月避免過冷或過熱,胰島素專用注射器,52,中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2011年版）,可重復使用的諾和筆,一次性來得時筆,,,諾和筆(NovoPen),,諾和筆® 3,注射推鍵,,①筆帽,,③筆芯架,②機械裝置,,,,劑量選擇環(huán),,劑量顯示窗,,,回彈裝置,檢查窗,,刻度,活塞桿,諾和筆芯,,,橡皮膜,,顏色代碼帽,,色帶,,玻璃珠,,橡皮活塞,優(yōu)伴II - 操作簡便，易教易學,57,筆身：防滑樹脂，粗

27、細適當，手指固定槽，較輕便,兩側(cè)開窗，透明筆芯架,螺旋推桿：伸縮自如，裝入筆芯后齒輪咬合,讀數(shù)：10個單位以下每1個單位的讀數(shù)均顯示放大的劑量顯示窗,調(diào)節(jié)：支持劑量回調(diào)，不浪費胰島素,諾和筆3：不能伸縮自如,諾和筆3：只顯示奇數(shù)讀數(shù)顯示沒有放大的劑量顯示窗,諾和筆3：不可以回調(diào),諾和筆3：較細，金屬筆身，沒有手指固定槽，較重,,,,,,諾和筆3：黑色筆芯架，不易觀察劑型和有效期,58,5.正確的注射技術(shù)——捏皮,捏皮時力

28、度不得過大導致皮膚發(fā)白或疼痛不能用整只手來提捏皮膚，以避免將肌肉及皮下組織一同提起捏皮注射的最佳步驟為：,60,中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2011年版）,正確的注射技術(shù)——注射角度,為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下可以45°角進行注射，以增加皮下組織的厚度，降低注射至肌肉層的危險。,不同長度針頭常用的進針角度,61,中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2011年版）,6.注射相關(guān)并發(fā)癥,皮下脂肪增生疼痛

29、出血和淤血,62,中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2011年版）,7.針頭的使用及廢棄,63,中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2011年版）,使用胰島素患者的運動原則,中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范2011版,常用自我血糖監(jiān)測指標,中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范2011版,,患病及特殊情況處理,,糖尿病昏迷低血糖：血糖≤3.9 mmol/L高血糖危象：血糖≥16.7 mmol/L，應進一步檢查動脈血氣、電解質(zhì)、尿酮體等，明確為何種糖尿

30、病急性并發(fā)癥導致的昏迷,67,對于一個昏迷患者，若有糖尿病史，快速血糖儀測末梢血糖,中國2型糖尿病防治指南基層版,低血糖處理,68,中國2型糖尿病防治指南基層版,低血糖處理,2/13/2024,Company Confidential ©2014 Eli Lilly and Company,69,“吃15，等15”原則，即攝入15 g 的葡萄糖或其他無脂碳水化合物，等15 min 后再次檢測血糖值，如果血糖值沒有上升到正常，