剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛

1、1,剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,疼痛是伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期就通過(guò)損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛的確切詞匯。 疼痛是身體局部或整體的感覺(jué)。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）,疼痛的定義,,AδC,釋放降低痛閾物質(zhì)和致痛物質(zhì)如：p物質(zhì)、5-HT、緩激肽、組胺等。,皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)等處的神經(jīng)末梢。,大腦,脊髓,丘腦,痛覺(jué)沖動(dòng)

2、,脊髓丘腦束、 脊髓網(wǎng)狀束上行,引起疼痛,心理因素 病理改變,,4,疼痛消失,急性組織損傷,,急性疼痛,神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變,慢性疼痛,,正常恢復(fù),藥物治療,自發(fā)痛 牽涉痛 痛覺(jué)過(guò)敏 痛覺(jué)超敏 疼痛異化 精神心理?yè)p害,,,,,,,,,,神經(jīng)微創(chuàng)介入治療,,神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)電生理,,,神經(jīng)病理性疼痛,,4,,疼痛的意義：雙刃劍,有益的：是一種警報(bào)信號(hào)，有

3、利于個(gè)體規(guī)避傷害。是機(jī)體病變的提示信號(hào)，提醒病人求醫(yī)，同時(shí)也是幫助醫(yī)生診斷病情的依據(jù)。有害的：是許多疾病的主訴癥狀，是痛苦的根源。造成器官功能障礙。造成藥物濫用、自殺等社會(huì)問(wèn)題。,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響,從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（pain relief is a basic human right）” 。 疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。,8,從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率,疼痛評(píng)價(jià)的

4、特殊工具,面譜表情 語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分（verbal rating scale VRS） 數(shù)字測(cè)定評(píng)分（numberical rating scale NRS） 視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale VAS) VRS和NRS是臨床上最常用的評(píng)價(jià)工具，VAS評(píng)分則是基礎(chǔ)的研究工具,1、面譜表情,2、語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分（verbal rating scale VRS）,0級(jí)：無(wú)痛1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常

5、生活，睡眠不受干擾。2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,3、數(shù)字測(cè)定評(píng)分（numberical rating scale NRS）,用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛的數(shù)字。,4、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale VA

6、S),畫(huà)10cm橫線，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛。,15,剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛危害,急性疼痛對(duì)軀體機(jī)能的負(fù)面影響 心血管系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 影響手術(shù)后恢復(fù)形成疼痛恐懼的記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛影響醫(yī)院和科室的服務(wù)聲譽(yù),產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響活動(dòng)影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳 要求：安全有效的基礎(chǔ)上，對(duì)母嬰（乳汁）副作用少,術(shù)后鎮(zhèn)痛歷程,17,手術(shù)前因素包括：中到重度痛長(zhǎng)于1個(gè)月

7、、精神易激， 多次手術(shù)（ Perkins和Kehlet） 術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。 周?chē)鷤Ω惺芷髅艋⑦M(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病 理性疼痛的主要機(jī)制。,急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛,18,產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況,疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系?,19,,,,NSAIDs,？,展望,疼痛是第五生命體征（5th Vital Sign）疼痛治療是基

8、本人權(quán)(Relief of pain is part of human right)無(wú)痛是享受美好人生的前提(Painfree is the basis ofenjoyable life),22,,外周神經(jīng)元,,,,,,,背角,脊根神經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降低中樞敏化,,傳入,,調(diào)制,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,阿片類(lèi)藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,,,NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降

9、低外周敏化,術(shù)后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛,硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù),,,,,刀口痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展,80年代，術(shù)后口服、肌注藥物治療，硬膜外延期拔管。90年代初硬膜外嗎啡、神經(jīng)阻滯、胸膜腔、腹腔用藥。90年代中后期，PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛。當(dāng)今多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛和PCA時(shí)代。,病人自控鎮(zhèn)痛patient controlled analgsia PCA,靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛網(wǎng)膜下腔PCA（PCSA）區(qū)域

10、神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)皮下PCA霧化吸入、麻醉氣體吸入 PCA成功而安全的應(yīng)用有賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員和病人及其家屬對(duì)PCA技術(shù)的認(rèn)可和正確而充分的使用。,病人自控鎮(zhèn)痛法（PCA）適應(yīng)證：廣泛的疼痛治療。如術(shù)后急性疼痛、分 娩鎮(zhèn)痛、癌痛、慢性疼痛等。特 點(diǎn)：新技術(shù)，給藥?kù)`活及時(shí)，可不依賴(lài)醫(yī)護(hù)人員 符合病人止痛的心理，易維持有效血藥濃度 有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

11、 但存在一定的副作用，如機(jī)械故障，用量 不當(dāng)，設(shè)置程序錯(cuò)誤，成本較高。,病人自控鎮(zhèn)痛patient controlled analgsia PCA,PCA的優(yōu)點(diǎn),1.安全，病人容易接受；2.消除了等待鎮(zhèn)痛的時(shí)間；3.根據(jù)不同病人對(duì)藥物的需求差異，使用最低有效濃度(MEAC) ；4.有利于改善肺功能；減少心肌缺血發(fā)生；5. 硬膜外鎮(zhèn)痛有利于腸道排氣；6.便于術(shù)后及早活動(dòng)及功能鍛煉；7.減輕了護(hù)理人員

12、的工作負(fù)擔(dān)；,多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施,,鎮(zhèn)痛原則、目的及方法,29,二、剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和方法,途徑全身用藥: iv 、皮下、IM硬膜外、鞘內(nèi)局部用藥PCEA,藥物嗎啡:芬太尼、舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎（NSAIDs）局麻藥物（羅哌卡因、左布比卡因）其他：,30,產(chǎn)婦術(shù)后疼痛,影響恢復(fù)患者的不適感，滿意度下降影響行走活動(dòng)影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳 要求安全有效的基礎(chǔ)上，對(duì)母嬰（乳汁）副作用少,關(guān)注點(diǎn),剖宮

13、產(chǎn)術(shù)后的疼痛治療涉及母嬰雙方的安全主張“多模式鎮(zhèn)痛方法”對(duì)減少鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)入乳汁進(jìn)行了探討,嗎啡,與靜脈使用阿片類(lèi)藥物相比，椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物更有利于緩解術(shù)后疼痛。椎管內(nèi)使用嗎啡是單次經(jīng)椎管給予阿片類(lèi)藥物進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，可提供長(zhǎng)效的鎮(zhèn)痛作用。,嗎啡,一項(xiàng)薈萃分析表明，對(duì)剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射嗎啡后，第一次需要額外使用鎮(zhèn)痛藥的平均時(shí)間是27h（11h-29h）。另一項(xiàng)關(guān)于非剖宮產(chǎn)手術(shù)的薈萃分析表明，鞘內(nèi)使用嗎啡（50-20

14、0mcg）后平均的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間是503min(8.38h)（95%可信區(qū)間為315min-641min）。椎管內(nèi)使用嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛的時(shí)間長(zhǎng)短可能具有劑量依賴(lài)性？,最佳椎管內(nèi)嗎啡的給藥劑量,因個(gè)體對(duì)于椎管內(nèi)阿片類(lèi)藥物的作用具有差異性，很難確定其最佳劑量。椎管內(nèi)給予嗎啡鎮(zhèn)痛具有封頂效應(yīng)，因此建議使用劑量為（鞘內(nèi)50—200mcg，硬膜外2—4mg）。劑量再增大可能會(huì)增加其副作用，而不會(huì)增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果。,病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）,P

15、CEA是比較成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。但能減少孕婦的活動(dòng)，增加護(hù)士的工作量，產(chǎn)生額外的費(fèi)用，同時(shí)也可增加置管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（血腫、感染等）。對(duì)于需要大量術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的患者（如慢性痛患者）使用PCEA很有必要。,親脂性阿片類(lèi)藥物,椎管內(nèi)使用嗎啡則需要45-60min才能達(dá)到鎮(zhèn)痛峰值。相比較，親脂性阿片類(lèi)藥物起效快（如鞘內(nèi)使用芬太尼和舒芬太尼）可改善術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果（尤其對(duì)于子宮切除術(shù)患者效果更佳）。給剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射芬太尼或者舒

16、芬太尼還可以降低術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生、降低局麻藥的用量（同時(shí)減少低血壓的發(fā)生），更有利于術(shù)后從椎管內(nèi)麻醉轉(zhuǎn)為其他藥物鎮(zhèn)痛治療。鞘內(nèi)給予10~50mcg芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛時(shí)間有限，作用時(shí)間平均是2-4h。,非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）,NSAIDs分子量大、蛋白結(jié)合率高，因而進(jìn)入母乳的量更少。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和母乳喂養(yǎng)協(xié)會(huì)認(rèn)為大多數(shù)NSAIDs類(lèi)藥物可用于哺乳期的母親非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛有效，尤其對(duì)于

17、內(nèi)臟絞痛效果更佳NSAIDs類(lèi)藥物可減少阿片類(lèi)藥物30%—50%的用量，同時(shí)降低阿片相關(guān)的副作用,NSAIDs類(lèi)藥,NSAIDs類(lèi)藥物半衰期短、安全使用的歷史長(zhǎng)、進(jìn)入乳汁的量少酮咯酸（新生兒相對(duì)劑量（RID） RID為0.2%-0.4%）最適合用于哺乳期婦女鎮(zhèn)痛。(RID=AID/母親藥物劑量（mg/kg/天）)塞來(lái)昔布轉(zhuǎn)移到乳汁的量少（RID為0.3%），是哺乳期的安全用藥。對(duì)乙酰氨基酚在副作用少方面具有優(yōu)勢(shì)，RID為1%-2

18、%，沒(méi)有對(duì)新生兒造成危害的報(bào)告。盡管對(duì)乙酰氨基酚用于早產(chǎn)兒或者有肝功能不全的新生兒時(shí)需十分謹(jǐn)慎，但該藥可用于哺乳期婦女。,降低新生兒藥物暴露方法,使用最低有效劑量經(jīng)最有效的途徑給藥（椎管內(nèi)vs.靜脈/口服阿片類(lèi)）掌握母乳喂養(yǎng)的生理和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)律（在藥物濃度峰值期間避免喂奶，在給藥之前進(jìn)行哺乳或者短期內(nèi)不哺乳）選擇乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)比較低的藥物使用有長(zhǎng)期安全記錄的藥物。,39,實(shí)施,所有的阿片類(lèi)藥物都可能經(jīng)過(guò)胎盤(pán)而作用于新生兒。最好在夾閉臍

19、帶之后再經(jīng)鞘內(nèi)或硬膜外給小劑量阿片類(lèi)藥物。剖宮產(chǎn)術(shù)中接受椎管內(nèi)麻醉的患者，應(yīng)該首選椎管內(nèi)阿片藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，然后再考慮其副作用：如惡心、嘔吐、瘙癢等椎管內(nèi)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的益處超過(guò)了這些藥物可能引起的呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合用藥預(yù)防惡心嘔吐:胃復(fù)安和5-HT3受體拮抗劑瘙癢，首選阿片受體拮抗劑（例如納布啡2.5-5mg，納洛酮0.1-0.2mg）。5-HT3受體拮抗劑劑可能對(duì)預(yù)防椎管內(nèi)阿片類(lèi)藥物引起的瘙癢有效。,不同藥物靜脈鎮(zhèn)痛與

20、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛比較,PCIA VS PCEA,哌替啶：起效時(shí)間相似，靜脈用藥?kù)o息和運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分較高,血漿哌替啶和去甲哌替啶濃度是硬膜外的兩倍,芬太尼：靜脈用藥的疼痛評(píng)分和藥物消耗量均高于硬膜外，但兩組患,者滿意度相似,氫嗎啡酮：靜脈用藥劑量是硬膜外的3-4倍鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分相似，靜脈,組嗜睡程度較深，瘙癢較少,嗎啡：硬膜外用藥較靜脈用藥效果好副作用低,硬膜外用藥具有鎮(zhèn)痛評(píng)分低，阿片內(nèi)藥物消耗量低及血漿藥物濃度低的優(yōu)點(diǎn),ASA指南提倡椎管內(nèi)阿

21、片類(lèi)藥物優(yōu)于間歇性靜脈或肌注給,藥,但是一些阿片類(lèi)藥物相關(guān)的副作用比如瘙癢在椎管內(nèi)用藥,的產(chǎn)婦更多見(jiàn),提示!,局麻藥物的乳汁透過(guò)很少羅哌卡因蛋白結(jié)合率高，乳汁透過(guò)率低，可能是最適合的長(zhǎng)效局麻藥剖宮產(chǎn)術(shù)后，在傷口使用低劑量的酮咯酸（超過(guò)48h使用30mg）具有顯著的鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用（降低IL-6及IL-10的釋放）,硬膜外鎮(zhèn)痛適應(yīng)證,硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的

22、病人，只要沒(méi)有確切禁忌證均適合采用。,硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn),鎮(zhèn)痛完善 ?病人可早期活動(dòng)阿片類(lèi)藥物使用量少 ?較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過(guò)度鎮(zhèn)靜 ?阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮：腸蠕動(dòng)增強(qiáng) ?減少阿片類(lèi)藥物所致的便秘的發(fā)生,硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn),呼吸系統(tǒng)影響小 ?鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。 ?靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類(lèi)藥物劑量較大，可發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時(shí)深呼吸及咳嗽

23、時(shí)人可引起疼痛。早期下床活動(dòng)和出院 ?呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少 ?腸蠕動(dòng)恢復(fù)快,硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥硬膜損傷,發(fā)生率為0.32-1.23%，可導(dǎo)致病人穿刺后頭痛（Giebler et al,1997）。神經(jīng)根和脊髓損傷 暫時(shí)性神經(jīng)根病,發(fā)生率為0.016%，愈后多良好（Auroy et al,1998）,硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥硬膜外血腫,發(fā)比例為1:17

24、00~200,000（ Wang LP, et al. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936 ）感染,發(fā)生率約為0.01-0.05%（Wang et al,1999）導(dǎo)管脫落,發(fā)生率約為0.15-0.18%（Schug et al,1993）,硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3%（liu et al, 1998）惡心和嘔吐 尿儲(chǔ)

25、留瘙癢低血壓,其發(fā)生率為6.8%（ liu et al,1998 ）,靜脈鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點(diǎn),管理方便，并發(fā)癥少，減少糾紛。（醫(yī)患關(guān)系差多一事不如少一事）,50,靜脈鎮(zhèn)痛泵缺點(diǎn),1：效果不如硬膜外泵2：費(fèi)用較硬膜外泵高3: 影響母乳喂養(yǎng)？短時(shí)間使用阿斯匹林和布洛芬不影響哺乳芬太尼小于150ug 無(wú)影響脂溶性藥物的蓄積，常乳少于初乳阿片藥呈弱堿性，初乳的蓄積量少,51,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（ AAPC ）：?jiǎn)岱取⒎姨岷筒纪蟹嚷宓氖褂?/p>

26、不影響哺乳英國(guó)國(guó)家藥典（BNF）：治療劑量的嗎啡不影響新生兒剖宮產(chǎn)后施行阿片類(lèi)藥全身鎮(zhèn)痛，不影響哺乳胡旭東,許潔玲,王雪蓮等.硬膜外腔單次注射嗎啡聯(lián)合地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2014年z1期 65-67,52,現(xiàn)存問(wèn)題,靜脈鎮(zhèn)痛泵效果的問(wèn)題是目前存在的普遍問(wèn)題，不僅僅是產(chǎn)科，多個(gè)科室反映鎮(zhèn)痛效果不佳，主要原因是鎮(zhèn)痛藥物劑量不足，尤其是術(shù)后疼痛劇烈的手術(shù)如：骨科手術(shù)，開(kāi)胸手術(shù)，大切口腹