眩暈的診斷及鑒別診斷分解

1、,眩暈的診斷及鑒別診斷,楊金升,你有過(guò)眩暈嗎？你診斷過(guò)嗎？,,,,,基本概念,前庚系統(tǒng)周圍性中樞性,眩暈(Vertigo),眩暈本質(zhì)認(rèn)識(shí)的演變,美尼埃病Meniere D,頸性眩暈（頸椎?。?椎基動(dòng)脈供血不足（VBI）,周圍性眩暈85%（BPPV）后循環(huán)障礙,70年代,80年代,90年代,21世紀(jì),,,,,,,,眩暈流行病學(xué),中樞性15%,周圍性85%,,頭暈垃圾桶,VBI,,,,,,,,,,前庭系統(tǒng),,視 覺(jué),平衡三聯(lián),,

2、,,本體感覺(jué),,,周圍與中樞眩暈,,內(nèi)聽(tīng)道口,,,,周圍性與中樞性眩暈的鑒別,眩暈性質(zhì)眩暈的程度眩暈的時(shí)間耳蝸癥狀自主神經(jīng)癥狀,眼震的形式眼震與眩暈的一致性閉目難立 傾倒前庭功能腦干損害征,,星型足跡試驗(yàn),周圍前庭病變,中樞病變,自發(fā)肢偏與傾倒方向,周圍性損害 一致性偏斜: 眼震慢相,肢偏方向與傾倒方向一致中樞性損害 分離性偏斜:眼震慢相,肢偏方向和傾倒方向不一致,指誤試驗(yàn),正常人應(yīng)無(wú)偏斜,前庭病變

3、時(shí)兩側(cè)上肢均向病側(cè)偏斜,閉眼時(shí)更加明顯.偏斜方向與Rombere氏征的肢偏方向一致.,周圍性前庭損害癥候,四種運(yùn)動(dòng)的一致性: 眼震慢相 Romberg氏征的傾倒方向 指誤試驗(yàn)的偏斜方向 閉目步行(足跡試驗(yàn))偏斜的方向,Dix-hallpike test,眩暈主訴中的神經(jīng)科疾病,后循環(huán)障礙頸性眩暈基底型偏頭疼眩暈性癲癇,現(xiàn)狀:眩暈是臨床常見(jiàn)的臨床綜合征,門(mén)診：內(nèi)科 5%

4、ENT 7~15% 神經(jīng)內(nèi)科5~15% （住院6~8%）>65歲：男性39% 女性57%生活在家中的老人發(fā)病率50—60% 跌（摔）倒史,國(guó)外：耳神經(jīng)功能檢查治療為主體的眩 暈治療中心 3000人次／年(Toupet,Paris)國(guó)內(nèi)：散落在不同科室 缺點(diǎn)：?jiǎn)为?dú)診治 互相推諉　　　 片面性

5、 缺乏深入研究,診斷水平/療效有待提高,需與眩暈區(qū)分的幾個(gè)概念,頭昏持續(xù)的頭腦昏沉、不清晰感，病因多為神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病頭暈間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，可有體位改變加重包括眼性頭暈、深感覺(jué)性頭暈、小腦性頭暈、耳石性頭暈等暈厥頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識(shí)不清；一過(guò)性腦缺血所致以上幾個(gè)概念均不是真性眩暈,定義,眩暈是空間的定位障礙,是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué),人與周圍環(huán)境的空間關(guān)系在大

6、腦皮質(zhì)反映的失真。眩暈患者具有周圍環(huán)境或自身的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué),如:旋轉(zhuǎn)、滾翻、傾倒、搖擺、上下浮沉,同時(shí)伴有平衡障礙等,眩暈病史采集時(shí)需要注意的幾個(gè)問(wèn)題,眩暈、頭暈初發(fā)、復(fù)發(fā)間歇性、持續(xù)性眩暈位置性、變位性眩暈有無(wú)伴振動(dòng)幻視眩暈與聽(tīng)功能關(guān)系眩暈與頭痛眩暈、前-后運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)不穩(wěn),眩暈病史采集時(shí)需要注意的幾個(gè)問(wèn)題,眩暈類型：旋轉(zhuǎn)性/姿勢(shì)不穩(wěn)眩暈的持續(xù)時(shí)間： 激發(fā)/加重因素：

7、 相關(guān)的癥狀-聽(tīng)力、 頭痛、非前庭體征,眩暈持續(xù)時(shí)間,外周性前庭疾病的最重要特征不同外周性前庭疾病的眩暈持續(xù)時(shí)間特點(diǎn)眩暈持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)小時(shí)： A、特發(fā)性內(nèi)淋巴積水:梅尼埃病 B、繼發(fā)性內(nèi)淋巴積水：內(nèi)耳梅毒、遲發(fā)性膜迷路積水、Cogan’s 綜合征、復(fù)發(fā)性前庭病眩暈持續(xù)數(shù)秒鐘：BPPV眩暈持續(xù)數(shù)天：前庭神經(jīng)炎眩暈反復(fù)不定：內(nèi)淋巴瘺、內(nèi)耳外傷（閉合性外傷、開(kāi)放性外傷、耳氣壓傷）、家族性前庭

8、病、上半規(guī)管缺骨裂綜合征、雙側(cè)前庭功能低下,眩暈有無(wú)激發(fā)/加重的因素,無(wú)－前庭神經(jīng)炎步行時(shí)加重－雙側(cè)前庭功能低下與頭位變動(dòng)有關(guān)－BPPV咳嗽、壓力、強(qiáng)聲時(shí)誘發(fā)－外淋巴漏、SCD,眩暈機(jī)理,前庭器病變向中樞傳遞病理性信號(hào) 與視覺(jué)、本體覺(jué)傳入的信息矛盾 與貯存于大腦的平衡模式迥異，破壞了原有“平衡三聯(lián)” 大腦感到自身空間定位覺(jué)有誤而產(chǎn)生眩暈只有當(dāng)不同感官的信號(hào)匯集時(shí)沒(méi)有自相矛盾時(shí)方能保持平衡,前庭神經(jīng)系統(tǒng)三級(jí)控制中樞和七條

9、神經(jīng)通路,三級(jí)控制中樞1級(jí)控制中樞 ——腦干水平2級(jí)控制中樞 ——小腦水平3級(jí)控制中樞 ——皮層水平,七條神經(jīng)通路前庭眼動(dòng)通路前庭脊髓中樞前庭網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路前庭自主神經(jīng)通路前庭小腦通路視前庭相互作用通路前庭大腦皮層通路,建立眩暈診療中心的必要性,引起眩暈的疾病多種多樣、錯(cuò)綜復(fù)雜、頭緒紛亂涉及的科室多(內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科、

10、眼科、ＥＮＴ、康復(fù)科）眩暈的分類、命名復(fù)雜、未統(tǒng)一定性、定位診斷困難癥狀、體征特異性不強(qiáng)檢查項(xiàng)目繁多、花費(fèi)多、耗診時(shí)間多患者缺乏信心醫(yī)者缺乏信心,引起眩暈的疾病多種多樣、錯(cuò)綜復(fù)雜、頭緒紛亂眩暈的分類、命名復(fù)雜、未統(tǒng)一,按真假分為真性、假性眩暈按發(fā)病部位：耳源性、血管性、中樞性、頸性、視性、心血管性、癔癥性或精神性前庭性和非前庭性顱內(nèi)病變性、非顱內(nèi)病變性,眩暈的診斷流程表,備注：1、本流程適用于已排除頭暈、頭昏的眩暈病

11、人 2、?？茩z查系指神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)耳科、神經(jīng)外科、內(nèi)科和影象科等有關(guān)?？茩z 查粟秀初，孔繁元，黃如訓(xùn)。Chin J Nerv Dis. 2003,29:314,常見(jiàn)的眩暈病變,梅尼埃病突聾BPPV前庭神經(jīng)元炎偏頭痛性眩暈,中耳炎并迷路炎內(nèi)耳震蕩外傷Ｈunt’s綜合征,眩暈鑒別診斷,常見(jiàn)的耳源性眩暈疾病,常見(jiàn)的神經(jīng)科眩暈疾病,一、梅尼埃?。?Prosper Meniere，1799~186

12、2，描述）,（一）病因及機(jī)理：各種原因?qū)е碌哪っ月匪[（二）嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)會(huì)，1997年 ）反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)，至少發(fā)作2次以上。常伴惡心、嘔吐、平衡障礙。無(wú)意識(shí)喪失。可伴水平或水平旋轉(zhuǎn)型眼震至少一次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)聽(tīng)力損失 ： 早期低頻聽(tīng)力下降，聽(tīng)力波動(dòng)，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重。可出現(xiàn)重振現(xiàn)象耳鳴。間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)作前后多有變化可有耳脹滿感排除其他疾病引

13、起的眩暈,梅尼埃病,聽(tīng)力學(xué) 純音測(cè)聽(tīng)：早期為低頻下降型感音神經(jīng)性聾 多次發(fā)作高頻亦下降 耳蝸電圖：—SP/AP> 0.4 甘油實(shí)驗(yàn):50%~60%陽(yáng)性前庭功能檢查 VNG: 冷熱試驗(yàn)-----早期外周前庭功能正?；蜉p度減退 晚期外周前庭功能異常 結(jié)合搖頭試驗(yàn)，利用前庭外周傳入的不對(duì)稱

14、和中樞速度儲(chǔ)存機(jī)制不同，可用于判斷梅尼埃病的病期 前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）：可提供球囊-前庭 下神經(jīng)功能的診斷信息,二、前庭神經(jīng)元炎,（一） 病因及機(jī)理： 前庭神經(jīng)節(jié)隱匿的Ⅰ型單純皰疹病毒的激活（二） 臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作眩暈無(wú)耳鳴、聽(tīng)力障礙眩暈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)?；紓?cè)前庭功能下降。病前有上呼吸道病毒感染史。痊愈后極少?gòu)?fù)發(fā)。,,（三） 診斷：突然發(fā)作的重度旋轉(zhuǎn)眩暈，不伴耳蝸癥狀

15、發(fā)病年齡20-40歲，起病前有感染史VEG檢查 自發(fā)性眼震：水平或水平旋轉(zhuǎn)性 冷熱試驗(yàn)：前庭功能明顯減退或喪失無(wú)其他神經(jīng)系征象腦脊液蛋白含量增高,三、 良性陣發(fā)性位置性眩暈（ＢＰＰＶ）,（一）病因及發(fā)病機(jī)理：耳石癥（二）臨床發(fā)病表現(xiàn)眩暈發(fā)作：每次<１分鐘與體位相關(guān)、誘發(fā)潛伏期反復(fù)發(fā)作藥物治療、效果不佳多數(shù)不伴聽(tīng)力下降及耳鳴少數(shù)伴發(fā)于梅尼埃病及突聾,（三） 診斷,VE

16、G檢查 變位試驗(yàn)：Ｄix－Ｈallpike試驗(yàn)（+） 冷熱試驗(yàn)：少數(shù)前庭功能減弱,BPPV的復(fù)位治療,,四、突發(fā)性聾,1、突聾伴眩暈多先有耳鳴耳悶及聽(tīng)力突降，若干小時(shí)后（一般48小時(shí)內(nèi)）才發(fā)作眩暈2、眩暈持續(xù)時(shí)間多較長(zhǎng)，數(shù)日才緩解3、一次眩暈后不再發(fā)作4、有部分突聾可以雙耳同時(shí)發(fā)病，72小時(shí)內(nèi)一耳恢復(fù)正常，另一耳仍耳鳴耳聾,五、藥物中毒性眩暈,1、藥物中毒性眩暈有近期內(nèi)前庭毒

17、性藥物注射史 2、主要癥狀為頭暈平衡失調(diào) 3、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)一兩年，甚至更長(zhǎng) 4、雙側(cè)前庭功能下降,六、特殊耳源性眩暈疾病上半規(guī)管缺損綜合征（SSCD）,（一）病因和發(fā)病機(jī)制：上半規(guī)管的骨質(zhì)出現(xiàn)裂隙，形成了第3窗（二）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：Tullio phenomenon：強(qiáng)聲改變出現(xiàn)眩暈和平衡失調(diào)Hennebert sign：壓力改變出現(xiàn)眩暈和平衡失調(diào),上半規(guī)管缺損綜合征（SSCD）,,,診斷：強(qiáng)聲或改變中耳壓力或顱

18、內(nèi)壓力引出特征性眼震。高分辨CT：上半規(guī)管裂隙的存在VNG： 外耳道壓力或強(qiáng)聲刺激可誘發(fā)垂直或扭轉(zhuǎn)性眼震短聲誘發(fā)的前庭頸發(fā)射閾值降低與外淋巴漏相鑒別,七、偏頭痛眩暈,Ⅰ發(fā)作性眩暈的病史Ⅱ符合國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(H IS)標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛: 頭痛必須持續(xù)4～72小時(shí) 還要符合下述特點(diǎn)中的兩項(xiàng): ①單側(cè); ②跳動(dòng)性; ③無(wú)法進(jìn) 行日?；顒?dòng)或日?；顒?dòng)受限; ④身體活動(dòng)加重頭痛此外, 頭痛還要伴有畏聲和/或畏光和/或惡

19、心和/或嘔吐Ⅲ在兩次眩暈發(fā)作期間至少有一項(xiàng)偏頭痛癥狀的特點(diǎn)(頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)異?；蚱渌日?,八、小腦腦橋角占位性病變,1、小腦腦橋角占位性病變多呈患側(cè)高頻聽(tīng)力逐漸下降，逐漸波及全頻 2、反復(fù)眩暈及步態(tài)不穩(wěn)，無(wú)明顯緩解期 3、音衰試驗(yàn)陽(yáng)性，重振試驗(yàn)陰性，耳聲反射正常，患側(cè)ABR不正常 4、影像學(xué)可鑒別,九、植物神經(jīng)紊亂,1、是一種較常見(jiàn)的病，多見(jiàn)兒童和青少年2、反復(fù)發(fā)作性眩暈，眩暈與梅尼埃病相似3

20、、無(wú)聽(tīng)力癥狀4、此類病人多有運(yùn)動(dòng)病，易暈車，可因緊張·勞累和情緒波動(dòng)等因素引起，有遺傳因素5、前庭功能檢查反應(yīng)往往增強(qiáng),十、其他少見(jiàn)病,1、耳硬化癥侵犯耳蝸內(nèi)聽(tīng)道 2、先天性梅毒累及內(nèi)耳 3、癔病性眩暈 4、大前庭導(dǎo)水管。大前庭導(dǎo)水管有外傷史，雙耳高頻聽(tīng)力下降，多見(jiàn)兒童，CT可幫助鑒別,腦血管疾病性眩暈,迷路卒中延髓背外側(cè)綜合征椎基底動(dòng)脈供血不足鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征小

21、腦出血和梗死,迷路卒中,病變部位：內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈病變性質(zhì)：血管痙攣，閉塞或出血眩暈類型：耳源性眩暈診斷依據(jù)：年齡大，起病急，有身體其它部位動(dòng)脈硬化的征象，既往無(wú)類似的眩暈發(fā)作史,延髓背外側(cè)綜合征,病變部位：小腦后下動(dòng)脈病變性質(zhì)：血管閉塞眩暈類型：前庭神經(jīng)核性眩暈診斷依據(jù)：,眩暈同側(cè)Horner征同側(cè)面部痛溫覺(jué)減退和對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙同側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹同側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)頭顱MRI顯示延髓病變,突發(fā)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈,水平性或

22、混合性眼震及惡心、嘔吐(前庭神經(jīng)核受累)病變側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，表現(xiàn)為軟腭及聲帶麻痹,聲嘶、吞咽困難（疑核受累）,椎基底動(dòng)脈供血不足,病變部位：椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈病變性質(zhì)：血流動(dòng)力學(xué)改變、微栓子眩暈類型：腦性眩暈診斷依據(jù)：,中老年眩暈發(fā)作短暫，與頭位改變有關(guān)伴腦干缺血反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不一血管影像學(xué)檢查椎基底動(dòng)脈狹窄或受壓,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,病變部位：鎖骨下動(dòng)脈近端病變性質(zhì)：血管閉塞或嚴(yán)重狹窄眩暈類型：

23、腦性眩暈診斷依據(jù)：,椎基底動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)，多于左上肢用力活動(dòng)后發(fā)作（表現(xiàn)為活動(dòng)中感到眩暈,尤其是在上肢劇烈活動(dòng)后更為明顯）患側(cè)上肢供血不足血管造影可確診：鎖骨下A狹窄,小腦出血和梗死,病變部位：小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈病變性質(zhì)：血管出血或閉塞眩暈類型：小腦性眩暈診斷依據(jù),急性起病眩暈常為首發(fā)癥狀嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)出現(xiàn)小腦和腦干受壓癥狀和體征影像學(xué)檢查可確診,頸性眩暈,發(fā)病原因：頸椎增生

24、或頸交感神經(jīng)叢受刺激，引起椎動(dòng)脈受壓或痙攣眩暈類型：耳性眩暈或前庭神經(jīng)核性眩暈診斷依據(jù)：,與頭位改變密切相關(guān)的眩暈有類似椎基底動(dòng)脈供血不足的臨床表現(xiàn)有頸椎增生的影像學(xué)依據(jù),顱內(nèi)病變,1、顱內(nèi)病變?nèi)缧∧X腫瘤·第IV腦室腫瘤及腦干腫瘤 2、檢查可發(fā)現(xiàn)中樞體征 3、小腦腫瘤則活動(dòng)頭影響不大，第IV腦室腫瘤壓迫前庭神經(jīng)核所致。 延髓外側(cè)綜合征可突發(fā)嚴(yán)重眩暈伴惡心嘔吐，吞咽困難說(shuō)話不清，有生命危險(xiǎn)4、影像學(xué)檢查有助鑒

25、別,與眩暈相關(guān)綜合征,Cogan氏綜合征(非梅毒性角膜炎伴前庭聽(tīng)覺(jué)功能障礙)最早描述于1945年,是臨床上少見(jiàn)的可致失明、失聰?shù)募膊≈饕憩F(xiàn)為眼部病變: 反復(fù)結(jié)膜炎、角膜炎、色素膜炎、視網(wǎng)膜病變伴前庭聽(tīng)神經(jīng)功能障礙: 眩暈、惡心、嘔吐、頭痛、聽(tīng)力進(jìn)行性下降眼部病變與前庭聽(tīng)神經(jīng)功能障礙可同時(shí)或先后發(fā)生可伴系統(tǒng)損害:發(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害,Lermoyez 綜合征先有耳鳴、耳聾,而后突發(fā)眩暈,隨后聽(tīng)力好轉(zhuǎn),耳鳴減

26、輕,Ménière則是先有眩暈,而后出現(xiàn)耳聾、耳鳴兩者鑒別的重點(diǎn)：Ménière以耳聾為最終后果，Lermoyez綜合征則是先耳聾,繼眩暈而復(fù)聰；病理基礎(chǔ)位于腦干的前庭核至顳葉皮質(zhì),一般先有眩暈,后有耳鳴和聽(tīng)力障礙故稱中樞性眩暈(核性眩暈),聽(tīng)力和平衡障礙雖可同時(shí)出現(xiàn),但多數(shù)病例呈分離現(xiàn)象如有垂直性眼震,則更可說(shuō)明為核性眩暈,Lermoyez 綜合征,Jackson綜合征又稱延髓前側(cè)

27、綜合征或橄欖前部綜合征 是由于脊髓前動(dòng)脈閉塞引起的綜合征 病變位于延髓上部平面、下橄欖核前部和內(nèi)側(cè)區(qū),可累及舌下神經(jīng)根、錐體束和內(nèi)側(cè)丘系延髓綜合征又稱Wallenberg 綜合征病變則定位于延髓背外側(cè),通常由于小腦后下動(dòng)脈血栓引起,更常見(jiàn)于椎動(dòng)脈。,外傷后急性期以頭痛最為突出，平臥或頭低位時(shí)減輕或消失其次是眩暈和嘔吐、厭食、乏力、脈搏細(xì)數(shù)及血壓偏低嚴(yán)重者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡,易與顱內(nèi)壓增高相混淆腰穿壓力在0.69