復(fù)發(fā)髕骨脫位

1、復(fù)發(fā)性髕骨脫位,,概述,復(fù)發(fā)性脫位則往往是在膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)生或是外傷性脫位未及時處理的后果。在青少年中, 由于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨脫位, 占20% -50%,中年以上發(fā)病較少。發(fā)生復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病理解剖因素有: 膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織攣縮, 內(nèi)側(cè)松弛; 股外側(cè)肌起點(diǎn)低,或另有肌腹或索條直接連于髕骨; 伸膝力線不正; 髕骨發(fā)育小而平; 股骨髁間凹發(fā)育不良; 股骨下端內(nèi)旋, 脛骨上端外旋; 膝外翻畸形;膝關(guān)節(jié)半脫位;高位髕

2、骨。,診斷,臨床特征： 有急性髕骨半脫位病史，急性期關(guān)節(jié)腔有積血，髕內(nèi)側(cè)疼痛； 急性期過后患者常訴膝部有彌漫性疼痛, 于上下樓梯或上下山時加重。 疼痛通常位于膝關(guān)節(jié)前部,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感, 有時感到( 打軟)或( 出槽); 髕骨摩擦音及膝關(guān)節(jié)腫脹也很常見； 患者受到相同機(jī)制創(chuàng)傷時髕骨反復(fù)半脫位或脫位。,診斷,查體股四頭肌萎縮，以內(nèi)側(cè)頭明顯；測量Q角：大于20為異常，提示下肢伸膝裝置力線異常；

3、恐懼試驗(yàn)： 患者放松, 檢查者將其固定于20-30屈曲位, 將髕骨向外推呈半脫位。試驗(yàn)陽性時患者會突然感到疼痛并對抗髕骨的進(jìn)一步外移。髕骨傾斜試驗(yàn)：伸直膝關(guān)節(jié), 檢查者將拇指放于髕骨外側(cè), 其余四指放于髕骨內(nèi)側(cè), 如不能使髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面升至水平面或稍高于水平面則表明外側(cè)支持帶過度緊張。髕骨活動軌跡檢查: 患者取坐位, 檢查者站于前方, 緩慢伸膝。當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近完全伸直時, 髕骨輕度外側(cè)半脫位, 為J征陽性, 表明有一定程度的運(yùn)動軌跡異

4、常。髕股關(guān)節(jié)檢查: 壓迫髕骨的同時推動其在滑車溝內(nèi)向內(nèi)、外、上、下移動。當(dāng)髕骨關(guān)節(jié)病變時, 可再現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前部疼痛，提示髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷。,診斷,X 線特征正位：髕骨形態(tài)，外傷后復(fù)發(fā)性髕骨脫位可有髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折；側(cè)位：測量髕骨高度：Insall-Salvati指數(shù)（髕腱于髕骨長度比，正常為1，大于1.2提示高位髕骨，小于0.8低位髕骨）；Blumensaat線（屈膝30度時從髁間窩股骨前緣向前的線，正常髕骨下極應(yīng)在此線）；B

5、lackburne-Peel指數(shù)（脛骨平臺到髕骨下極距離與髕股關(guān)節(jié)面長度的比值，正常0.8，超過1提示高位髕骨）。,診斷,X 線特征軸位Sulcus角:股骨髁間窩頂點(diǎn)和內(nèi)外髁最高點(diǎn)連線的夾角，角度超過126-150提示髕骨脫位或半脫位；Congruence角:股骨髁間窩定點(diǎn)至髕骨最低點(diǎn)的連線與Sulcus角平分線之間的夾角，大于15度為異常；Laurin角:股骨內(nèi)外髁頂點(diǎn)連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面之間的夾角。當(dāng)兩線平行或開角向內(nèi)時提示

6、習(xí)慣性髕骨半脫位；下肢全長相：側(cè)下肢力線；,診斷,CT 掃描以及磁共振成像(MRI) CT 掃描可顯示髕骨位置異常，觀察外側(cè)滑車高度，測量脛骨結(jié)節(jié)滑車溝指數(shù)（TTTG）,大于20mm為異常。MRI 成像技術(shù)沒有離子化射線,也無需使用造影劑。既能觀察髕骨的滑行軌跡, 又能觀察軟骨本身的病變, 還有助于了解支持帶或髕股韌帶損傷的部位,是診察髕股關(guān)節(jié)的重要有效手段。其在評估髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面優(yōu)于CT , 但有關(guān)該技術(shù)的髕股角度關(guān)系尚無標(biāo)準(zhǔn)

7、資料。,保守治療,􀀁 對于病情較輕、拒絕手術(shù)或有禁忌證者, 可試行加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練, 繃帶包扎或桶形石膏托固定或護(hù)膝保護(hù)等, 其臨床效果難以令人滿意。采用了嚴(yán)格保守治療4-6月后髕骨仍反復(fù)脫位, 應(yīng)采用手術(shù)治療。否則患者變的緊張和害怕使用患膝, 且持續(xù)反復(fù)脫位可使關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損。,手術(shù)治療,外側(cè)支持帶松解術(shù) 伸膝裝置的近端重排 伸膝裝置的遠(yuǎn)端重排 伸膝裝置的遠(yuǎn)近端聯(lián)合重排 髕

8、骨切除和伸膝裝置的重排 髕股關(guān)節(jié)置換 其他,手術(shù)治療,外側(cè)支持帶松解術(shù)􀀁 據(jù)國外文獻(xiàn)報道, 對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位或半脫位, 單純的外側(cè)支持帶松解成功率只有68%。因此該術(shù)式被認(rèn)為是所有聯(lián)合手術(shù)的基本方式。開放手術(shù)或在關(guān)節(jié)鏡下均可進(jìn)行外側(cè)松解, 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展, 目前大多數(shù)外側(cè)松解均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行, 該術(shù)式方法簡單, 復(fù)發(fā)率低, 切口小不影響美觀, 同時還可行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。適用于外側(cè)結(jié)構(gòu)緊

9、張和復(fù)發(fā)性半脫位Q 角( 髂前上嵴到髕骨中心連線與脛骨結(jié)節(jié)到髕骨中心連線之間的夾角, 在男性Q 角相對正常的患者。,手術(shù)治療,伸膝裝置的近端重排􀀁 是指將股四頭肌肉對髕骨的力線重新對線, 而不涉及髕腱及脛骨結(jié)節(jié)。 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù): 目前內(nèi)側(cè)髕股韌帶( MPFL) 的重建已經(jīng)得到了公認(rèn),因?yàn)镸PFL 提供了膝內(nèi)側(cè)40%-80% 的張力, 以此為基礎(chǔ)的手術(shù)方式是治療習(xí)慣性髕骨脫位的趨勢。分別于股薄肌脛

10、骨止點(diǎn)、髕骨內(nèi)緣及內(nèi)側(cè)髁取3 cm 切口, 常規(guī)獲取股薄肌肌腱; 用組織剪從髕骨內(nèi)緣切口處向內(nèi)側(cè)髁切口在支持結(jié)構(gòu)第二三層之間進(jìn)行分離; 于內(nèi)髁前緣植入錨釘將肌腱對折后固定于鉚釘上, 肌腱的兩個游離端分別從髕骨內(nèi)緣打好的骨道穿出反折固定。該手術(shù)適用于TTTG< 20 mm、外側(cè)支持帶正常的患者。,手術(shù)治療,伸膝裝置的近端重排􀀁股內(nèi)側(cè)肌成形術(shù): 取髕骨內(nèi)緣切口, 分離股內(nèi)側(cè)肌肌腱, 將股內(nèi)側(cè)肌向外、向遠(yuǎn)端移位, 覆

11、蓋在髕骨上用粗線暫時固定, 屈膝60度觀察髕骨活動情況, 若髕骨的外緣與股骨外髁的外緣在一條線上, 則可將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)縫合在髕骨及股四頭肌腱; 如果髕骨繼續(xù)向外側(cè)騎跨, 則需在外側(cè)支持帶處切開, 松解滑膜。此手術(shù)適用于半脫位或脫位Q角<20度。,手術(shù)治療,伸膝裝置的遠(yuǎn)端重排髕韌帶轉(zhuǎn)位手術(shù): 對于骨骼發(fā)育不完全, 同時伴有關(guān)節(jié)損傷及韌帶松弛的髕骨脫位,應(yīng)用膝外側(cè)松解, 同時髕韌帶遠(yuǎn)端劈裂內(nèi)側(cè)1/ 3 翻轉(zhuǎn)加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌后, 縫合至脛

12、側(cè)副韌帶上( Three- in- one 術(shù)式) 。該術(shù)式對因髕骨周緣軟組織不平衡引起的復(fù)發(fā)性髕骨脫位療效好, 但髕骨有明顯移位且股骨髁間凹有病變者療效差。若TTTG> 20mm, patellar height < 1. 4 可采用脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù), 對于髕骨易復(fù)位, 復(fù)位后膝伸屈不受影響的脛骨結(jié)節(jié)發(fā)育完成的青年亦可采用。膝前外側(cè)切口, 先行外側(cè)支持帶松解,于髕韌帶止點(diǎn)切取1. 5 cm ? 1. 5 cm 的骨塊, 膝

13、關(guān)節(jié)伸直位,將髕韌帶骨塊置向內(nèi)側(cè)和遠(yuǎn)端的需要位置, 用螺釘固定。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移是為了降低Q 角和脛骨結(jié)節(jié)過度外偏, 但是應(yīng)當(dāng)注意到該術(shù)式增加了內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨的壓力, 特別是Q 角正常的患者。另外, 伴有O 型腿、內(nèi)側(cè)半月板切除、退變性關(guān)節(jié)炎患者均應(yīng)列為此手術(shù)禁忌。,手術(shù)治療,伸膝裝置的遠(yuǎn)近端聯(lián)合重排􀀁 復(fù)合近段和遠(yuǎn)端重建術(shù)相對單純近端重建術(shù), 技術(shù)要求更高和更加巧妙。該術(shù)式主要包括外側(cè)結(jié)構(gòu)松解、股內(nèi)側(cè)肌成形及脛骨

14、結(jié)節(jié)移位術(shù), 適學(xué)者認(rèn)為, 復(fù)合近段和遠(yuǎn)端重建術(shù)把手術(shù)復(fù)雜化了 , 可能由于對關(guān)節(jié)軟骨的干擾而導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變加速。,手術(shù)治療,髕骨切除和伸膝裝置的重排􀀁 該手術(shù)采用髕骨下方( U)型切口, 分離顯露髕骨, 在髕骨下1/ 3 平面同樣( U) 型切開四頭肌擴(kuò)張部, 摘除髕骨。該術(shù)式適用于復(fù)發(fā)性髕骨脫位同時伴有膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)障礙者。必須強(qiáng)調(diào), 髕骨切除只是髕骨復(fù)發(fā)性脫位或半脫位的一種終極治療方法。