喘息性支氣管炎的病案討論

1、喘息性支氣管炎的病案討論,日期：2015年3月 時(shí)間：17:30地點(diǎn)：門(mén)診部辦公室主持人：向倩（護(hù)士長(zhǎng)）、王娟娟參加人員： 護(hù)師：岳娉、俞姍姍、丁茜 陳凌燕 護(hù)士：譚倩倩、周橙討論目的：喘息性支氣管炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療計(jì)劃及護(hù)理措施。,討論內(nèi)容：,（一）簡(jiǎn)要病史： 1、一般資料：床號(hào)：5床 姓名：向王睿 性別：男 年齡：11

2、月 住院號(hào)：47218 2、主訴：咳嗽伴喘息三天 主要現(xiàn)病史：患兒無(wú)明顯誘因于三天前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳嗽，后逐漸加重為陣發(fā)性咳嗽，伴有喘息及喉中痰鳴，無(wú)發(fā)熱，抽搐，面,,色發(fā)紺，腹瀉等，起病以來(lái)，患兒精神一般，食欲、睡眠欠佳，大小便如常，體重、體力無(wú)下降。3、既往史：否認(rèn)異物吸入，既往無(wú)喘息史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。4、體格檢查：體溫：36°C，呼吸：30次/分，心率：120次/分，體重：8.0公斤，神清，精神可。

3、唇周無(wú)發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，咽充血；雙肺呼吸音粗糙，可聞及中粗濕羅音及少許哮鳴音；心音有力，律齊，未及雜音；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，,,肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未及陽(yáng)性體征。5.輔助檢查：胸片提示雙下肺片絮狀影，支氣管肺炎，肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)正常，血常規(guī)：WBC：7.4×10/L，CRP：12.33mg/L，HGB：103g/L,,（二）診斷及治療計(jì)劃 鑒別診斷：喘息性支氣管炎 治

4、療計(jì)劃：（1）保持室內(nèi)空氣流通，加強(qiáng)呼吸道管理，合理飲食。 （2）給予抗感染（阿莫西林克拉維酸鉀）治療 （3）抗炎舒張支氣管（布地奈德、沙丁胺醇及異丙托溴銨霧化吸入） （4）化痰（鹽酸氨溴索）治療。 （5）防止重癥肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。,王曉東副主任醫(yī)師查房記錄,患兒入院后第三天咳嗽較明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱、喘息，無(wú)嘔吐、腹瀉等不適。一般情況可。體格檢查：體格檢查：體溫：36.4°C，呼吸：30次/分，心率：123次

5、/分，神清，精神可；全身未見(jiàn)皮疹，唇周無(wú)發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)；雙肺呼吸音粗糙，可聞及中粗濕羅音；心音有力，律齊，未及雜音；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未及陽(yáng)性體征。,,輔助檢查：胸片提示未見(jiàn)雙肺絮狀影，肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)正常，血常規(guī)：WBC：7.4×10/L，CRP：9.30mg/L，HGB：123g/L查房后分析指示：患兒病情較前好轉(zhuǎn)，呼吸道癥狀完全消失，予以辦理出院。,,健康宣

6、教：指導(dǎo)家長(zhǎng)給患兒多進(jìn)行戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染；指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)避免接觸可能的過(guò)敏原，去除各種誘發(fā)因素，辨認(rèn)哮喘發(fā)作的早期征象、發(fā)作表現(xiàn)及掌握適當(dāng)?shù)奶幚矸椒ā?討論問(wèn)題,1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)？2.支氣管哮喘的輔助檢查有哪些？3.支氣管哮喘的治療要點(diǎn)？4.支氣管哮喘的護(hù)理措施？5.支氣管哮喘的健康教育？,支氣管哮喘的病因,支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。 病因

7、至今尚未完全清楚，于遺傳、免疫、精神、神經(jīng)和內(nèi)分泌因素有關(guān)。過(guò)敏體質(zhì)與之有密切關(guān)系，多數(shù)患兒以往有嬰兒濕疹、變應(yīng)性鼻炎、食物或藥物過(guò)敏史，不少患兒有家族史。,常見(jiàn)誘因：,1.感染：主要是病毒感染，也可見(jiàn)于支原體、衣原體及細(xì)菌感染。2.食物：異體蛋白的攝入，如魚(yú)、蝦、蛋、奶等。3.接觸或吸入物：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等。4.其他：空氣寒冷、干燥，強(qiáng)烈氣味的化學(xué)制劑等。,發(fā)病機(jī)制：,1.免疫因素：當(dāng)過(guò)敏原再次進(jìn)入體內(nèi)，于體內(nèi)特異性

8、IgE結(jié)合，引起肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒，釋放白三烯等介質(zhì)，引起支氣管平滑肌收縮，粘膜水腫、分泌物增加，導(dǎo)致支氣管狹窄，發(fā)生哮喘。2.神經(jīng)、精神因素：β －腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)或同時(shí)伴有α－腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加，可使支氣管平滑肌收縮，腺體分泌增加，哮喘發(fā)作。,,3.內(nèi)分泌因素：有些兒童哮喘在青春發(fā)育期完全消失，在月近期加劇，機(jī)制尚不清楚。,臨床表現(xiàn)：,1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間或

9、/和清晨發(fā)作、加劇，可自行緩解或治療后緩解。以1~6歲患病較多，大多在3歲以內(nèi)起病。2.發(fā)病前1~2天常有上呼吸道感染；年長(zhǎng)兒大多起病較急，在接觸過(guò)敏原后發(fā)作。3.哮喘發(fā)作前常有刺激性干咳、噴嚏、流淚等先兆癥狀，接著咳大量白色粘痰，伴有呼氣性呼吸困難和哮鳴聲。,,4.重者煩躁不安，被迫采取端坐位。體檢可見(jiàn)胸廓飽滿，叩診鼓音，聽(tīng)診全肺布滿哮鳴音。重癥患兒呼吸困難加劇時(shí)，呼吸音明顯減弱，哮鳴音亦隨之消失。5.隨著病情變化，患兒由呼吸嚴(yán)

10、重困難的掙扎狀態(tài)轉(zhuǎn)為軟弱無(wú)力，甚至死于呼吸衰竭。6.反復(fù)發(fā)作者，常伴營(yíng)養(yǎng)障礙和生長(zhǎng)發(fā)育落后。,輔助檢查：,1.肺功能測(cè)定2.X線檢查3.外周血檢查4.過(guò)敏原實(shí)驗(yàn),診斷標(biāo)準(zhǔn),凡符合以下條件，并排除其他引起喘息的疾病，即可診斷。1.嬰幼兒喘息（3歲以下）①哮喘發(fā)作≥3次；②發(fā)作時(shí)肺部聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；③具有特異性體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎等；④父母有哮喘病等過(guò)敏史；⑤除外其他引起哮喘的疾病。具有①②和⑤即可

11、診斷。如哮喘發(fā)作僅2次，但有②⑤，診斷為哮喘性支氣管炎或疑似哮喘。若具有③和/或④時(shí)，可考慮給予哮喘治療性診斷。,,2.兒童哮喘（3歲以上）①哮喘反復(fù)發(fā)作②平喘藥有明顯療效③發(fā)作時(shí)肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)④除外其他引起哮喘的疾病。3.咳嗽變異性哮喘（又稱過(guò)敏性咳嗽）①咳嗽反復(fù)或持續(xù)發(fā)作1個(gè)月以上，常在夜間或清晨發(fā)作，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重②臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效③平喘藥可使咳嗽發(fā)作緩解④有個(gè)人或家族過(guò)敏史⑤除外

12、其他原因引起的慢性咳嗽。,治療要點(diǎn),（一）去除病因 避免接觸過(guò)敏原。（二）控制發(fā)作 主要是解痙和抗炎治療 1.糖皮質(zhì)激素 一般首選吸入療法如布地奈德等；對(duì)病情較重病例給予潑尼松等口服；嚴(yán)重者靜脈給藥（如氫化可的松等）。 2.支氣管擴(kuò)張⑴β2-受體激動(dòng)劑：使支氣管平滑肌松弛和穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜。首選常用沙丁胺醇等，用量少、起效快、副作用少等優(yōu)點(diǎn)。⑵茶堿類藥：具有解除支氣管痙攣、抗炎、抑制肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒及刺激兒茶酚胺釋

13、放等作用。常用氨茶堿等。,,⑶抗膽堿藥物：使呼吸道平滑肌松弛，常用異丙托溴銨。3.抗生素 疑伴呼吸道細(xì)菌感染時(shí)，選用適當(dāng)抗生素。（三）哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療 保持安靜，給予吸氧、補(bǔ)液、糾正酸中毒。嚴(yán)重呼吸困難者給予機(jī)械呼吸。（四）預(yù)防復(fù)發(fā) 應(yīng)避免接觸過(guò)敏原，積極治療和清除感染灶，祛除各種誘發(fā)因素。,護(hù)理措施,1.環(huán)境與休息 保持空氣清新，溫濕度適宜。2.維持氣道通暢，緩解呼吸困難⑴置患兒于坐位或半臥位，給予吸氧，定時(shí)進(jìn)行血

14、氣分析。⑵遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素。⑶給予霧化吸入、背部叩擊，以促進(jìn)分泌物排出，對(duì)無(wú)力咳出者及時(shí)吸痰。,,⑷保證患兒攝入足夠的水分，以降低分泌物的粘稠度。⑸若有感染，遵醫(yī)囑給予抗生素。3.密切觀察病情變化 監(jiān)測(cè)生命體征，若出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并共同搶救。4.做好心理護(hù)理 哮喘發(fā)作時(shí)，守護(hù)并安撫患兒，向家長(zhǎng)解釋哮喘誘因、治療過(guò)程及預(yù)后。,5.健康教育,⑴指導(dǎo)呼吸運(yùn)動(dòng)，以加強(qiáng)呼吸肌的功能⑵介紹用藥方法及