醫(yī)院感染管理及持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) ——醫(yī)院等級(jí)評(píng)審院感相關(guān)內(nèi)容解讀,貴州省人民醫(yī)院貴州省醫(yī)院感染管理培訓(xùn)基地楊 懷2011年3月,【概述】,醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本任務(wù)之一，是醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的重要標(biāo)志之一，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立預(yù)防和控制醫(yī)院感染的責(zé)任制，最大限度保障患者安全?！驹u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】 (一)建立健全醫(yī)院感染管理組織，所開(kāi)展醫(yī)院感染控制活動(dòng)與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動(dòng)均符合現(xiàn)

2、行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章的要求。,【目的】,醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本任務(wù)之一，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立預(yù)防和控制醫(yī)院感染的責(zé)任制，最大限度保障患者安全?！窘庾x】醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是個(gè)系統(tǒng)工程，需要全院的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，如領(lǐng)導(dǎo)重視是做好醫(yī)院感染管理工作前提，各職能部門(mén)的配合支持關(guān)系到醫(yī)院感染控制系統(tǒng)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，專(zhuān)職人員的水平?jīng)Q定著醫(yī)院感染管理工作的成效。為此在國(guó)家法律、法規(guī)的約束下各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立建全醫(yī)院感染

3、管理規(guī)章制度，這是做好醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)與保證。,【評(píng)價(jià)要素】,1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，明確在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會(huì)的章程和管理責(zé)任。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫穿于本機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)療活動(dòng)中。3. 制定相應(yīng)的規(guī)章制度，對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)。4. 醫(yī)院感染管理工作能遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，沒(méi)有違法或嚴(yán)重違規(guī)事件。5. 醫(yī)院感染管理委員會(huì)能定期召開(kāi)會(huì)議，針對(duì)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)院

4、感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，針對(duì)問(wèn)題提出改進(jìn)建議督促解決落實(shí)。,(二)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。,【目的】 提高臨床醫(yī)務(wù)人員預(yù)防與控制醫(yī)院感染的意識(shí)，注重基礎(chǔ)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，是有效預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一。 【解讀】醫(yī)院感染的發(fā)生與發(fā)展是錯(cuò)綜復(fù)雜的，涉及到許多環(huán)節(jié)，也涉及到臨床、醫(yī)技、后勤和行政等多個(gè)部門(mén)，因此醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，必須普及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每一個(gè)工作人員。使廣大醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院

5、感染管理工作的重要性，掌握醫(yī)院感染管理基本知識(shí)和技能，自覺(jué)遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，才能有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染。,【評(píng)價(jià)要素】,1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)有系統(tǒng)的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)課程，符合本地區(qū)和本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)大綱的要求。3.臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制的意識(shí)與相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)與技能的掌握。,(三)應(yīng)用《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，并采用監(jiān)控指標(biāo)來(lái)管理、控制、降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院感染爆發(fā)?！灸康摹?

6、 通過(guò)應(yīng)用《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素，并采用監(jiān)控指標(biāo)管理、控制、降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和感染率，預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)。 【解讀】一、醫(yī)院建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，醫(yī)院感染管理部門(mén)的專(zhuān)職人員能夠利用監(jiān)測(cè)資料，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并通過(guò)反饋和根據(jù)分析結(jié)果采取具有針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。同時(shí)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。,二、醫(yī)院應(yīng)采取得力措施，培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專(zhuān)職人員和

7、臨床醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能力，建立醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。發(fā)生暴發(fā)或暴發(fā)苗頭時(shí)，能根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》及時(shí)報(bào)告，并根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。三、醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并按以下要求開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：1.新建或未開(kāi)展過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，應(yīng)先開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)不少于2年。2.已經(jīng)開(kāi)展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)

8、開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。3.醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開(kāi)展一次。醫(yī)院感染專(zhuān)職人員與設(shè)施符合要求。,四、充分利用監(jiān)測(cè)資料，促進(jìn)感染控制實(shí)踐。五、針對(duì)常見(jiàn)醫(yī)院感染、醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、醫(yī)院感染重點(diǎn)人群與醫(yī)院感染高危險(xiǎn)因素，監(jiān)測(cè)控制措施及實(shí)施效果?！驹u(píng)價(jià)要素】1．針對(duì)下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、皮膚軟組織等主要部位感染，采取具體控制措施并實(shí)施。2．臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)

9、院感染管理部門(mén)、主管院長(zhǎng)掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和報(bào)告程序，醫(yī)院制定了感染暴發(fā)報(bào)告和處置預(yù)案。3．醫(yī)院感染專(zhuān)職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施的配備符合要求，按要求開(kāi)展了目標(biāo)性監(jiān)測(cè)或全院綜合性監(jiān)測(cè)；每年開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4．針對(duì)本醫(yī)院在醫(yī)院感染方面的突出問(wèn)題采取監(jiān)測(cè)與控制措施。,(四)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生的規(guī)范與程序，有效地實(shí)施依從性的監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)?！灸康摹?嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高手衛(wèi)生的依從性，預(yù)防和控制經(jīng)接觸傳播而發(fā)生的

10、醫(yī)院感染?！窘庾x】 手衛(wèi)生是預(yù)防和控制經(jīng)接觸傳播而發(fā)生的醫(yī)院感染的最簡(jiǎn)單、方便、有效和經(jīng)濟(jì)的措施，是預(yù)防患者和醫(yī)務(wù)人員自身感染的重要手段，是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本措施，衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)在今年4月頒布了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，對(duì)規(guī)范各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生提供了法律依據(jù)；醫(yī)院應(yīng)根據(jù)上述“規(guī)范”，結(jié)合各自的實(shí)際情況，制定科學(xué)、可行的本院手衛(wèi)生制度，并貫徹落實(shí)。 在手衛(wèi)生的管理工作中，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生

11、知識(shí)與技術(shù)的培訓(xùn)、配備方便、合適的手衛(wèi)生設(shè)施，是搞好手衛(wèi)生的前提；而提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，則是手衛(wèi)生工作的關(guān)鍵；通過(guò)手衛(wèi)生的監(jiān)督與管理，不斷改進(jìn)手衛(wèi)生工作，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生，則是手衛(wèi)生工作的目的。上述工作能在醫(yī)院的手衛(wèi)生工作中有具體的體現(xiàn)。,【評(píng)價(jià)要素】1．有切合醫(yī)院實(shí)際、科學(xué)、可行的手衛(wèi)生制度。2．定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。3．手衛(wèi)生設(shè)施，包括配備設(shè)施的種類(lèi)、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等，符合《醫(yī)務(wù)

12、人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求：現(xiàn)場(chǎng)抽查2-5個(gè)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)和2個(gè)普通病房的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求。4．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方法正確；現(xiàn)場(chǎng)分別抽查2-5個(gè)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)和2個(gè)普通病房中的各l位醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生方法是否符合要求。5．對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作有定期的監(jiān)督，結(jié)果有反饋，有改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性不斷提高；有監(jiān)督、反饋及持續(xù)改進(jìn)的記錄。 (五)有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實(shí)施

13、監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。,【目的】 多重耐藥(Multiple Drug Resi stancc MDR)菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。 【解讀】 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度與技術(shù)操作規(guī)范，從醫(yī)療、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、

14、感染控制等多學(xué)科的角度，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。,二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)機(jī)制，微生物實(shí)驗(yàn)室采用規(guī)范方法對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)，對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜p一內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的革蘭陰性桿菌、對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的腸桿菌科細(xì)菌、多耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者，建立臨床、

15、微生物實(shí)驗(yàn)室、感染管理部門(mén)的有效合作機(jī)制，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生多重耐藥菌感染的暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的要求報(bào)告。,三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院內(nèi)傳播，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取措施，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院內(nèi)傳播。包括遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，實(shí)施手衛(wèi)生和隔離措施、切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生

16、管理等。 四、加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理。落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號(hào))、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》的要求。,五、對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展有關(guān)多重耐藥菌感染的預(yù)防、控制措施等方面知識(shí)的培訓(xùn)。【評(píng)價(jià)要素】1．醫(yī)院應(yīng)制定多重耐藥菌管理制度并實(shí)施。2．臨床、實(shí)驗(yàn)室、感染管理部門(mén)、藥劑科等在多重耐藥菌管理方面的合作

17、機(jī)制，快捷有效。3.及時(shí)總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料，并有效反饋。4．有效落實(shí)手衛(wèi)生、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。5．對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的有效培訓(xùn)。,(六)應(yīng)用感染管理的信息與指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物?！灸康摹?應(yīng)用本機(jī)構(gòu)所監(jiān)測(cè)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，包括經(jīng)驗(yàn)性用藥及依據(jù)藥敏結(jié)果選擇性的治療用藥，逐步減緩、降低細(xì)菌耐藥發(fā)生率，提高治愈率?！窘庾x

18、】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確的收集本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息包括細(xì)菌耐藥及抗菌藥物使用信息，并進(jìn)行相關(guān)性分析，建立預(yù)警機(jī)制，因抗菌藥物的合理使用可減緩、降低細(xì)菌耐藥的發(fā)生：可減少醫(yī)院感染的發(fā)生。,【評(píng)價(jià)要素】1．應(yīng)建立抗菌藥物合理使用的管理組織，職責(zé)分工明確；制定抗菌藥物合理使用管理制度。2．有合理使用抗菌藥物的監(jiān)管措施及體現(xiàn)制度落實(shí)的相關(guān)記錄。3．有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期(至少每季度)進(jìn)行反饋，本機(jī)構(gòu)及其各重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)了解

19、其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥率。4．圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用應(yīng)符合衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，有監(jiān)管記錄。,(七)消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能獲得及正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求?！灸康摹?嚴(yán)格醫(yī)院的消毒滅菌與隔離工作，

20、預(yù)防外源性感染的發(fā)生。,【解讀】 消毒滅菌與隔離工作，是預(yù)防患者發(fā)生外源性感染的重要措施之一，衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)此高度重視，相繼頒布了一系列有關(guān)加強(qiáng)醫(yī)院消毒與隔離工作的相關(guān)法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范：第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》、“內(nèi)鏡、口腔器械等的清洗與消毒技術(shù)規(guī)范”和《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員在診療工作中，尤其對(duì)重點(diǎn)部門(mén)

21、、高危人群的診療工作，應(yīng)嚴(yán)格遵循上述法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求，預(yù)防患者由此發(fā)生的交叉感染。,【評(píng)價(jià)要素】1．醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(mén)的消毒與隔離制度，有具體措施，有執(zhí)行記錄。2. 醫(yī)務(wù)人員有接受相關(guān)知識(shí)及法規(guī)的培訓(xùn)，并有記錄。3．醫(yī)院的重點(diǎn)部門(mén)如ICU、新生兒病房、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心(室)、口腔科等的消毒與隔離工作符合有關(guān)法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)要求，有記錄；現(xiàn)場(chǎng)抽查上述部門(mén)工作是否符合要求。4.醫(yī)務(wù)人員的

22、防護(hù)符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要求，配備有必要、合格的防護(hù)用品；現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)是否合格及防護(hù)用品的種類(lèi)、數(shù)量與產(chǎn)品的合法性和合理性。5．有能滿(mǎn)足消毒要求的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑，且這些產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要求；具體查看這些產(chǎn)品是否為合格產(chǎn)品。6. 有多重耐藥菌感染的隔離制度、控制措施及執(zhí)行記錄。,(八)醫(yī)院感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)是全院質(zhì)量改進(jìn)和患者安全的組成部分：監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)的

23、信息改進(jìn)診療流程；要將醫(yī)院感染情況與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員通報(bào)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)結(jié)果；向衛(wèi)生行政主管部門(mén)報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果?！灸康摹?通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，通過(guò)控制可控的危險(xiǎn)因素降低醫(yī)院感染的發(fā)生。,【解讀】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，及時(shí)、暢通、便捷、有效的上報(bào)及反饋渠道，根據(jù)所監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染發(fā)生率及其變化趨勢(shì)等信息，持

24、續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全。 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)應(yīng)納入機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系。,【評(píng)價(jià)要素】1.建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》(WS／T312—2009)開(kāi)展科學(xué)、規(guī)范的監(jiān)測(cè)工作，有監(jiān)測(cè)記錄。2.有暢通的監(jiān)測(cè)信息反饋渠道，定期(至少每季度)發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，有記錄。3.各省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心應(yīng)定期(每季度)發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將本機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)結(jié)果與其比較，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。？？？

25、4.針對(duì)所監(jiān)測(cè)的醫(yī)院感染信息，持續(xù)改進(jìn)診療流程和措施，舉例說(shuō)明。5.按照衛(wèi)生行政部門(mén)的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。,2010年4月7-8日貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作順利通過(guò)衛(wèi)生廳三甲復(fù)評(píng)。一、組織健全、各部門(mén)、各級(jí)人員職責(zé)明確；履行職責(zé)在質(zhì)量檢查和持續(xù)改進(jìn)中體現(xiàn)。二、制度、措施及流程逐漸完善，定期組織檢查，落實(shí)情況記錄；通過(guò)質(zhì)量檢查反映。三、科學(xué)監(jiān)測(cè)、總結(jié)、反饋，重點(diǎn)體現(xiàn)在臨床科室整改和措施落實(shí)與評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。四、注

26、重培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)法律、法規(guī)及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化意識(shí)，更新觀念。通過(guò)提問(wèn)考核納入質(zhì)量管理體系。五、加強(qiáng)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部位監(jiān)測(cè)和控制工作。有工作記錄。重點(diǎn)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。六、以“零寬容”為指導(dǎo)，樹(shù)立“零暴發(fā)”目標(biāo)，積極溝通臨床、緊緊依靠臨床、一切為了臨床、切實(shí)服務(wù)臨床、不斷提高能力，降低院感發(fā)病率，防止院感暴發(fā)。,,,臨床醫(yī)師醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告、登記工作本。,醫(yī)院感染管理委員會(huì)季度工作例會(huì),我院醫(yī)院感染控制工作的思想與目

27、標(biāo),以“零寬容”理念，指導(dǎo)院感實(shí)踐樹(shù)“零暴發(fā)”目標(biāo)，注重環(huán)節(jié)控制 只有牢固樹(shù)立醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高手衛(wèi)生依從性，嚴(yán)格無(wú)菌操作，認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)法律、法規(guī)，改變工作中的不良習(xí)慣和行為模式，全員參與，全程控制，科學(xué)監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)，才能有效預(yù)控制醫(yī)院感染，實(shí)現(xiàn)“零暴發(fā)”的目標(biāo)。,貴州省衛(wèi)生廳三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)院感部分檢查情況,受檢單位：貴州省人民醫(yī)院督查時(shí)間：2010年4月7-8日檢查專(zhuān)家：楊澤敏

28、曾小菁,一、基本情況：,2010年4月7至8日貴州省三甲復(fù)評(píng)專(zhuān)家組對(duì)貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染工作進(jìn)行檢查，按照衛(wèi)生廳三甲復(fù)評(píng)中醫(yī)院感染內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，本著以評(píng)促建，以評(píng)促改的宗旨和查實(shí)、查嚴(yán)、查細(xì)的原則，遵醫(yī)附院楊澤敏主任檢查了貴州省人民醫(yī)院 院醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)工作情況。對(duì)血液透析室、內(nèi)鏡科、ICU、手術(shù)室、感染科（包括發(fā)熱門(mén)診）、新生兒病房、產(chǎn)房、細(xì)菌室、門(mén)診注射室等科室進(jìn)行了實(shí)地現(xiàn)場(chǎng)督查，并提出了整改建議。,二、工作亮點(diǎn),1.院領(lǐng)導(dǎo)

29、很重視和支持院感工作。醫(yī)療環(huán)境和設(shè)備先進(jìn)，特別是層流手術(shù)室、ICU負(fù)壓病房、消毒供應(yīng)室低溫等離子滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器和全自動(dòng)清洗消毒機(jī)等為院感工作提供了硬件支持。組織制度健全、監(jiān)測(cè)理念先進(jìn)，能夠按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》等法律、法規(guī)要求開(kāi)展各項(xiàng)監(jiān)測(cè)和定期質(zhì)量檢查，控制措施有效，實(shí)現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。臨床科室主任對(duì)院感工作重視，醫(yī)務(wù)人員能較好地掌握院感知識(shí)。,2.注重全院的院感法律、法規(guī)和相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，參與人員較多，培訓(xùn)效果較好。按照

30、衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術(shù)管理規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，每季度進(jìn)行培訓(xùn)和考核，為強(qiáng)化院感意識(shí)做了大量工作。特別是開(kāi)展“醫(yī)院感染控制宣傳活動(dòng)周”活動(dòng)，內(nèi)容豐富，形式多樣，將醫(yī)院感染行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為圖文并茂的形式，流程化、表格化，一目了然，受到醫(yī)務(wù)人員歡迎。,3.在多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與控制方面有創(chuàng)新。病原體的分布和多重耐藥菌監(jiān)測(cè)在省內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)了信息化管理，通過(guò)LIS系統(tǒng)，每天能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原體的分布和多重耐藥菌信息，為預(yù)防和控制院感暴發(fā)

31、創(chuàng)造了良好的條件和環(huán)境。通過(guò)建立《多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與控制登記本》多學(xué)科協(xié)作完成監(jiān)測(cè)、控制、預(yù)警工作。 4.通過(guò)系統(tǒng)《貴州省人民醫(yī)院 醫(yī)院感染控制手冊(cè)》和《臨床科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)》，臨床醫(yī)院感染控制工作步入了系統(tǒng)化和規(guī)范化。,,5.重視院感重點(diǎn)部門(mén)的管理。（1）ICU注重院感知識(shí)的學(xué)習(xí)和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制，特別是對(duì)多重耐藥菌感染病人的隔離與控制方面做得較好。（2）口腔科注重醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，每個(gè)診療單元均安裝洗手設(shè)施和干手紙。消

32、毒供應(yīng)室能夠嚴(yán)格按照衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行監(jiān)控管理，特別是對(duì)外來(lái)器械的管理方面有創(chuàng)新。（3）放射介入和導(dǎo)管室經(jīng)過(guò)持續(xù)改進(jìn)，各通道和分區(qū)設(shè)置合理，環(huán)境、設(shè)備和設(shè)施先進(jìn)。,,6.作為貴州省醫(yī)院感染管理培訓(xùn)基地，在衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)下，能夠認(rèn)真完成全省醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)任務(wù)，從2005-2010年成功舉辦了12期醫(yī)院感染管理管理省級(jí)繼教項(xiàng)目培訓(xùn)班，為推動(dòng)我省醫(yī)院感染管理工作做出了積極努力和貢獻(xiàn)。,三、存在問(wèn)題和建議,1.手

33、術(shù)室：抽查骨科脛骨器械包發(fā)現(xiàn)器械螺絲處清潔度不夠。2.醫(yī)療廢物管理：發(fā)現(xiàn)服務(wù)公司工人在收集和轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療垃圾和生活垃圾時(shí)存在混裝現(xiàn)象；檢驗(yàn)科血清學(xué)標(biāo)本采用含氯消毒劑浸泡消毒處理之后，再按照醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)到暫存點(diǎn)，存在環(huán)境污染的可能。3.門(mén)診抽血室：護(hù)士抽完血后傳遞帶血針管存在較大安全隱患。4.血透室復(fù)用間過(guò)窄，復(fù)用機(jī)數(shù)量與透析病人不相匹配。,立即整改和交流內(nèi)容,1.抽血室護(hù)士抽血時(shí)，使用含有效碘0.025%-0.05%消毒皮膚(Ⅱ型-按

34、照其說(shuō)明書(shū)可以用于皮膚消毒)，但是按照《消毒技術(shù)規(guī)范》應(yīng)該用含有效碘0.25%-0.5%消毒皮膚，立即更換成含有效碘（Ⅲ型）0.45-0.57%進(jìn)行皮膚消毒。2.2009年醫(yī)院感染率僅2.5%，三甲醫(yī)院功能配置和疾病種類(lèi)等和同級(jí)醫(yī)院比較醫(yī)院感染率偏低，臨床科室存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象，應(yīng)該加強(qiáng)臨床醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告。,整改建議,1.進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)室手術(shù)器械的清洗管理。2.加強(qiáng)服務(wù)公司工人的管理，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集和轉(zhuǎn)運(yùn)。檢驗(yàn)科血清學(xué)

35、標(biāo)本建議高壓滅菌處理之后，再按照醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，防止二次污染。3.改進(jìn)門(mén)診護(hù)士抽血方式，采用密閉式抽血，減少銳器傷。4.增加血透室復(fù)用機(jī)數(shù)量。,以評(píng)促改，持續(xù)改進(jìn)——目的,感謝衛(wèi)生廳專(zhuān)家對(duì)我院醫(yī)院感染管理工作的肯定！ ——激情動(dòng)力。感謝衛(wèi)生廳專(zhuān)家給我院醫(yī)院感染管理工作提出寶貴建議！ ——努力方向。 ——發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)。,衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理新法規(guī)、