兒童孟氏骨折

1、兒童孟氏骨折,Monteeggia Fracture in Children北京積水潭醫(yī)院 閆桂森,兒童不是成人的按比例縮小,骨骼有機(jī)質(zhì)與無(wú)機(jī)質(zhì)（礦物質(zhì)）比例不同存在骨骺、生長(zhǎng)板,軟骨成分在不同年齡段有所不同抗損傷強(qiáng)度：韌帶約為骺板的2—5倍應(yīng)力——骨變形曲線與成人不同： 表現(xiàn)形式：1、塑性變形 2、弓

2、形彎曲 兒童特有 3、青枝骨折 4、完全骨折,,,骨折成因： 作用力與反作用力沿肢體縱軸傳導(dǎo)使交匯點(diǎn)處發(fā)生骨折相關(guān)因素： 肢體位置——支撐臂與支撐面夾角 作用力方向、大小——軸向應(yīng)力、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力,簡(jiǎn)

3、單歷史回顧,1814年Giovanni Battista Monteggia描述了尺骨中上1/3骨折合并橈骨頭前脫位的病例1958年Jose Luis Bado作了系統(tǒng)的、完整的病例總結(jié)，提出了孟氏損傷的概念： 單一病例 一類損傷。從此命名并分型（四型）,,孟氏骨折分型（Bado J L.1958),,Ⅰ型,尺骨在骨干或近側(cè)干骺端發(fā)生斜形或青枝骨折，橈骨頭前脫位（前脫位）,Ⅱ型,尺骨骨折，兒童

4、經(jīng)常發(fā)生在近側(cè)干骺端，橈骨頭后脫位或后外側(cè)脫位（后脫位）,Ⅲ型,尺骨干骺端青枝骨折，橈骨頭外脫位（兒童型或內(nèi)收型）,Ⅳ型,Ⅰ型骨折+橈骨干骨折,兒童孟氏骨折第Ⅴ型損傷,Dormanns和Mercer Rang 1996年報(bào)道：橈骨頭旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定——旋前脫位，旋后復(fù)位。,兒童孟氏機(jī)制下的類同損傷,1、單純橈骨頭脫位（Lincoln 證實(shí)為Ⅰ型損傷的變異類型）2、尺骨骨折+橈骨頭骺分離,鑒別診斷,1、先天性橈骨頭脫位：起病早，雙側(cè)。

5、 X線表現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端和橈骨頭頸發(fā)育異常。 ⑴肘外翻加大 ⑵肱骨小頭發(fā)育滯后，小，化骨核不規(guī)則?！、菢锕穷^中凹圓盤(pán)樣結(jié)構(gòu)消失，中央隆起突出，形狀不規(guī)則。 ⑷橈骨頭干角改變 ⑸橈骨過(guò)度生長(zhǎng)：尺/橈骨比例不正常。,鑒別診斷,2、神經(jīng)性疾患——肌力不平衡繼發(fā)橈骨頭脫位，如腦癱、臂叢損傷等,鑒別診斷,3、全身多發(fā)畸形（綜合征）其中的一個(gè)表現(xiàn)Ahler-Danos 綜合征甲髕綜合征Larsyn 綜合征關(guān)節(jié)松弛癥,Ⅰ型

6、（前脫位）占70%,Letts 按橈骨骨折類型再分亞型塑性變形反向彎曲青枝骨折完全骨折,Ⅰ型損傷機(jī)制：,主要分三種：1、前臂后部的直接撞擊（Smith)2、極度旋前機(jī)制（Evans) 實(shí)驗(yàn)報(bào)道切開(kāi)環(huán)狀韌帶的尸體前臂，施加單純軸向超大負(fù)荷，未能引出孟氏骨折 不支持點(diǎn)：尺骨骨折線斜行而非螺旋形。,Ⅰ型損傷機(jī)制：,3、肘過(guò)伸損傷機(jī)制（Tompkins) 三期過(guò)程 ⑴ 患肢外展撐地后肘過(guò)伸

7、。 ⑵ 肘過(guò)伸時(shí)，二頭肌反射性收縮阻止肘過(guò)伸運(yùn)動(dòng)，使橈骨頭牽拉脫位。 ⑶ 橈骨頭脫位后，體重沿前臂傳導(dǎo)集中于尺骨引起尺骨超負(fù)荷，發(fā)生斜行骨折或青枝骨折。,肘過(guò)伸損傷機(jī)制（Tompkins),,Ⅰ型治療：,尺骨解剖復(fù)位：恢復(fù)長(zhǎng)度，去成角屈肘同時(shí)向后直接按壓橈骨頭石膏固定在屈肘110度——120度，前臂旋后制動(dòng)時(shí)間4——6周，前2周每周拍片觀察位置,Ⅰ型治療：糾正尺骨向前成角,,Ⅰ型治療：橈骨頭復(fù)位,,Ⅱ型（后

8、脫位）占6%，兒童少見(jiàn),損傷機(jī)制(Penrose)：沿前臂長(zhǎng)軸向近端傳導(dǎo)的應(yīng)力，在肘關(guān)節(jié)半屈位時(shí)，引起尺骨后側(cè)皮質(zhì)斷裂，在鷹嘴—干骺端交界區(qū)后成角，橈骨頭后脫 位。(圖),II型損傷機(jī)制,,II型治療,縱向牽引，肘關(guān)節(jié)伸直，向前按壓橈骨頭使之復(fù)位，肘過(guò)伸位制動(dòng)，石膏三點(diǎn)塑形。制動(dòng)3周后開(kāi)始屈肘練習(xí)。,II型治療,,III型(外側(cè)脫位)占23%,常因環(huán)狀韌帶嵌入上尺橈關(guān)節(jié)使橈骨頭不能復(fù)位。骨間背側(cè)神經(jīng)損傷較多見(jiàn)。,III型損傷機(jī)制(W

9、right),伸肘內(nèi)翻應(yīng)力——先發(fā)生尺骨近端青枝骨折，然后橈骨頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位。,III型治療,肘關(guān)節(jié)過(guò)伸穩(wěn)定尺骨鷹嘴，肘外翻應(yīng)力糾正尺骨成角，向內(nèi)按壓橈骨頭使其復(fù)位。制動(dòng)體位同I型，制動(dòng)時(shí)間4周注意事項(xiàng)：治療前后檢查橈神經(jīng)功能情況，并作記錄。,III型治療,,IV型(前脫位+橈骨干骨折),兒童非常少見(jiàn)，占1%損傷機(jī)制與I型類似注意全面檢查，不能只注意尺橈骨骨折而忽視了關(guān)節(jié)檢查，治療需要手術(shù)治 療，尺橈骨骨折內(nèi)固定后，其余

10、治療同I型制動(dòng)時(shí)間4-6周,并發(fā)癥(不常見(jiàn)),1、活動(dòng)受限：多在3月內(nèi)恢復(fù)2、神經(jīng)損傷：少見(jiàn)，多為骨間背側(cè)神經(jīng)損傷， 見(jiàn)于III型骨折，傷后9-12周多可恢復(fù)3、骨化性肌炎：見(jiàn)于橈骨頸有骨折的病例或反復(fù)粗暴整復(fù)的病例。,陳舊性孟氏骨折存在問(wèn)題,1、尺骨成角、短縮2、橈骨過(guò)度生長(zhǎng)，頭干角異常3、上尺橈關(guān)節(jié)及肱橈關(guān)節(jié)不適應(yīng)4、肘外翻病史越長(zhǎng)，治療越困難，效果越差 ——不能完全恢復(fù)對(duì)位對(duì)線，肘屈伸，特別是前臂

11、旋轉(zhuǎn)受限。,陳舊性孟氏骨折手術(shù)指征,12歲以內(nèi)，無(wú)繼發(fā)橈骨頭改變或過(guò)度生長(zhǎng)，一般病史在3年內(nèi)。1、進(jìn)行性肱橈關(guān)節(jié)半脫位或脫位2、進(jìn)行性肘外 翻3、前臂旋轉(zhuǎn)受限4、肱橈或上尺橈關(guān)節(jié)因關(guān)系異常有疼痛對(duì)于無(wú)癥狀、功能尚好的陳舊病例，是否手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。,陳舊性孟氏骨折治療方法,尺骨截骨矯正畸形，以鋼板或髓內(nèi)針內(nèi)固定，橈骨頭復(fù)位后行環(huán)狀韌帶重建。1、Bell-Tawse用肱三頭肌中央腱束2、Lloyd-Roberts用外側(cè)肱三頭

12、肌腱條3、我院采用前外側(cè)關(guān)節(jié)囊重建環(huán)狀韌帶。,容易發(fā)生錯(cuò)漏診,1、患者不配合檢查2、拍片未包括肘關(guān)節(jié)3、肘關(guān)節(jié)體位不標(biāo)準(zhǔn)，影響對(duì)肱橈關(guān)系的判斷4、橈骨頭骨化前，對(duì)肱橈關(guān)系的判斷有誤。,如何避免錯(cuò)漏診,1、摔傷病史+尺骨、橈骨頭壓痛2、肘關(guān)節(jié)屈伸或前臂旋轉(zhuǎn)，主動(dòng)/被動(dòng)均誘發(fā)或加重疼痛3、拍片要求：投照中心在肘關(guān)節(jié)，包含前臂全長(zhǎng)，必要時(shí)拍對(duì)比片4、肱橈關(guān)系的判斷： 正位——橈骨頭頸軸線不偏出肱骨小頭骨化中心