序言[0001]

1、<p><b>　　序 言</b></p><p><b>　　親愛的員工：</b></p><p>　　你們好！ 2016 年度員工商業(yè)保險于 2016年 04 月 01 日正式生效，中國人壽保險股份有限公司上海市分公司作為合作方，將為您提供保險服務(wù)。為確保各位得到高效、及時的服務(wù)，中國人壽保險股份有限公司上海市分公司特制作本服務(wù)手冊

2、。本手冊主要內(nèi)容為保險責(zé)任、責(zé)任免除、理賠須知等內(nèi)容，請各位仔細(xì)閱讀相關(guān)內(nèi)容。</p><p>　　如對本手冊有疑問，請致電中國人壽保險股份有限公司上海市分公司服務(wù)專員，我們將秉承“立信于心，盡責(zé)至善”的原則，為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。</p><p>　　最后，國壽保險祝您和家人生活幸福、安康。</p><p>　　中國人壽保險股份有限公司上海市分公司</p>

3、;<p>　　2016 年 04 月 01 日</p><p><b>　　一、保險責(zé)任</b></p><p><b>　　1、保險期間</b></p><p>　　自二零一六年四月一日零時至二零一七年三月三十一日二十四時止。</p><p><b>　　保險責(zé)任<

4、/b></p><p><b>　　保險責(zé)任釋義</b></p><p>　　(1)意外殘疾保險金：被保險人在保險期間內(nèi)遭受意外傷害并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致附件所附《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》所列殘疾程度之一的，本公司按下列公式計(jì)算并給付殘疾保險金：</p><p>　　殘疾保險金=保險金額×身體

5、殘疾所對應(yīng)的給付比例</p><p>　　如自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)治療仍未結(jié)束，則按第180日的情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此按上述公式計(jì)算并給付殘疾保險金。</p><p>　　被保險人因同一意外事故導(dǎo)致一項(xiàng)以上身體殘疾的，本公司給付對應(yīng)項(xiàng)殘疾保險金之和。但不同殘疾項(xiàng)目屬于同一手或同一足時，本公司僅給付其中較高一項(xiàng)的殘疾保險金。</p><p>　　(2)意外身

6、故保險金：被保險人在保險期間內(nèi)因遭受意外傷害并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，本公司按該被保險人的保險金額給付身故保險金，本公司對該被保險人的保險責(zé)任終止。如被保險人已領(lǐng)取殘疾保險金或燒燙傷保險金，本公司按該被保險人的保險金額扣減累計(jì)給付的殘疾保險金與燒燙傷保險金二者之和后的余額給付身故保險金，本公司對該被保險人的保險責(zé)任終止。</p><p>　　本公司對被保險人累計(jì)給付的殘疾保險金與燒燙傷保

7、險金二者之和達(dá)到該被保險人的保險金額時，本公司對該被保險人的保險責(zé)任終止。</p><p>　　(3)門急診醫(yī)療保險金：指在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外傷害而在本公司指定醫(yī)院治療所發(fā)生的合理門診醫(yī)療費(fèi)用，本公司按約定比例給付門診醫(yī)療保險金。每一保單年度內(nèi)本公司只對發(fā)生在約定的門診醫(yī)療費(fèi)用限額以下的合理門診費(fèi)用承擔(dān)保險責(zé)任。</p><p>　　(4)住院醫(yī)療保險金：指在保險期間內(nèi)，被保

8、險人因意外傷害或疾病在本公司認(rèn)可醫(yī)院住院治療所發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，本公司按約定比例給付住院醫(yī)療保險金。每一保單年度內(nèi)本公司只對發(fā)生在約定的住院醫(yī)療費(fèi)用限額以下的合理住院費(fèi)用承擔(dān)保險責(zé)任。</p><p>　　(5)重大疾病保險金：在保險期間內(nèi)，由本公司認(rèn)可醫(yī)院的?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生本合同所指的重大疾病，本公司按該被保險人的重大疾病保險金額給付重大疾病保險金，本公司對該被保險人的該項(xiàng)保險責(zé)任終止。</p>

9、;<p><b>　　二、保險須知</b></p><p>　　1、重大疾病的類型有哪些？</p><p>　　重大疾?。ㄊ中g(shù)）：惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）、多個肢體缺失、急性或亞急性重癥肝炎、良性腦腫瘤、慢性肝功能衰竭失代償期

10、、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、心臟瓣膜手術(shù)、嚴(yán)重阿爾茨海默病、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重帕金森病、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷、嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓、嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病、語言能力喪失、重型再生障礙性貧血、主動脈手術(shù)、嚴(yán)重多發(fā)性硬化癥、終末期肺病、嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病。腦動脈瘤開顱手術(shù)。嚴(yán)重重癥肌無力以上三十種重大疾病基本涵蓋了城市居民患病概率最高、死亡率最高的幾種大病。</p><p>　　2、有社?？?/p>

11、的被保險人未帶社?？ň歪t(yī)應(yīng)如何處理？</p><p>　　如參加社保的員工急診治療，理賠申請前必須先到醫(yī)保事務(wù)中心進(jìn)行醫(yī)保分割，換取分割單后，和原始發(fā)票復(fù)印件一起，再提交中國人壽保險理賠。</p><p>　　3、哪些情況下造成的事故是保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任的？</p><p>　　（1）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；</p><

12、p>　?。?）被保險人自殺、但自殺時為無民事行為能力人的除外；</p><p>　?。?）被保險人主動吸食或注射毒品；</p><p>　?。?）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；</p><p>　?。?）被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動；</p>

13、<p>　?。?）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；</p><p>　?。?）核爆炸、核輻射或核污染。</p><p>　　4、保險責(zé)任內(nèi)對用藥的藥量是否有要求？</p><p>　　門診用藥量限制——超過以下用藥量限制的，超過部分保險公司不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：</p><p>　　西藥、中成藥，急診（見釋義1）限3天用量，一般疾病

14、門診限5天用藥量，門診慢性?。ㄒ娽屃x2）限14天用量。上次門診有兩天以上余量的，本次門診不可重復(fù)續(xù)用同類藥品；</p><p>　　門診及門診慢性病、中藥湯劑限14天用量，惡性腫瘤患者中藥湯劑限14天用量；</p><p>　　高血壓、糖尿病和心臟病門診限一個月內(nèi)西藥及中成藥用量，輔助用藥限十天用量；</p><p>　　一次門急診補(bǔ)液治療限3天用量；</p&

15、gt;<p>　　一次門診理療項(xiàng)目限兩項(xiàng)，每項(xiàng)限5次。高壓氧倉一個保單年度僅限5次量。</p><p>　　保單年度結(jié)束，所有藥品余量不得超過三天。</p><p>　　5、哪些情況 不屬于保險公司給付保險金的責(zé)任范圍？</p><p>　　因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險公司不承擔(dān)給付保險金責(zé)任</p><p>

16、;　　掛號費(fèi)、診療費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷卡工本費(fèi)、出診費(fèi)、各類檢查、治療的特需費(fèi)、加急費(fèi)、特需門診、家庭病床、就診交通費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、保暖費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、煎藥費(fèi)、送藥費(fèi)、特殊護(hù)理費(fèi)、觀察費(fèi)、伙食費(fèi)、誤工費(fèi)、停尸費(fèi)、病歷費(fèi)、中藥滋補(bǔ)膏方、醫(yī)保分類藥品中屬于分類自負(fù)的費(fèi)用；</p><p>　　不符合2002年下發(fā)的《上海市職工基本醫(yī)療保險文件選編》及相關(guān)文件規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品，及非藥準(zhǔn)字的相關(guān)藥品；<

17、;/p><p>　　各種體檢（含婚前檢查、考證體檢）、要求檢查、疾病普查等項(xiàng)目，預(yù)防針（含狂犬疫苗和流感疫苗、肝炎疫苗等所有疫苗）。各種科研項(xiàng)目：如各種過敏試驗(yàn)、染色體檢查、臨床基因擴(kuò)增（PCR）檢查、各種DNA測定，HPV、TCT檢查；就診當(dāng)日所開具的化驗(yàn)項(xiàng)目三日內(nèi)有效；</p><p>　　教職工在非保險公司指定的上海市醫(yī)保指定醫(yī)院就診的（急診除外）；</p><p&g

18、t;　　注：保險公司指定的醫(yī)院請參見附件；</p><p>　　與此次診斷疾病不符、無診斷依據(jù)，無就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；見釋義3 </p><p>　　代配藥、外配藥、備藥（含外出備藥）、病歷涂改當(dāng)時無加蓋更正章、增補(bǔ)病歷、抄（轉(zhuǎn)）方、病史同前或同上配藥、跨科配藥或檢查，卡方不符（見釋義4）的；</p><p>

19、　　不符合住院理賠標(biāo)準(zhǔn)（見釋義5）的相關(guān)住院費(fèi)用、超常規(guī)檢查（見釋義6）；</p><p>　　非發(fā)票原件、非醫(yī)保發(fā)票、半聯(lián)發(fā)票、發(fā)票打印不清、發(fā)票無就診日期、手寫發(fā)票、索賠時未同時提供電腦打印的檢查、化驗(yàn)、治療及藥品費(fèi)用明細(xì)清單的；</p><p>　　實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)治療及用藥，各種不孕不育癥，輸卵管檢查,性功能障礙、產(chǎn)前檢查、生育全過程中產(chǎn)生的費(fèi)用及產(chǎn)后復(fù)查等相關(guān)費(fèi)用

20、（含妊娠合并癥、異位妊娠）；</p><p>　　有關(guān)艾滋病或感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間、梅毒、淋病、尖銳濕疣（HPV檢查）、生殖器皰疹、癤瘡陰虱、軟下疳、淋巴肉牙腫、非淋菌性尿道炎（包括支原體、衣原體檢查等）、淋球菌引起的婦科炎癥（包括支原體、衣原體檢查等）等性傳播疾病而引起的醫(yī)療費(fèi)；</p><p>　　被保險人因任何原因(含疾病)所致的洗牙、潔牙、種植牙、牙移植、牙齒楔形缺損修

21、復(fù)、義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、鑲牙、牙周炎、拔牙、補(bǔ)牙、烤瓷牙等相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；</p><p>　　矯形治療：如腋臭、副耳、口吃、牙列不整、口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手術(shù)、平足、屈光不正、眼鏡、助聽器裝配、人工晶體植入費(fèi)用、近視和斜視的矯形術(shù)（含術(shù)前檢查費(fèi)）及其他先天畸形矯治治療等項(xiàng)目；</p><p>　　各種美容、整形項(xiàng)目：如任何原因(含疾病)引起的皮膚色

22、素沉著（含黃褐斑、痤瘡、粉刺及去痣等項(xiàng)目）、祛疣、面膜，疤痕美容、藥物按摩、激光美容、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、眼袋手術(shù)、治療白發(fā)、治療禿發(fā)（含脂溢性脫發(fā)）、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等相關(guān)費(fèi)用；</p><p>　　各種健美治療：如減肥、增胖、增高等項(xiàng)目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)或特別護(hù)理的診療項(xiàng)目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、電腦按摩、藥物按摩、健身按摩等項(xiàng)目；</p>&l

23、t;p>　　購置移植器官源及相關(guān)費(fèi)用、購買輪椅、助聽器及配鏡和安裝義肢；</p><p>　　整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；工傷事故、交通事故所致的相關(guān)費(fèi)用；</p><p>　　被保人未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物；</p><p>　　被保險人故意犯罪或拒捕；被保險人因毆斗、酗酒、自殺、故意自傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及服用、吸食、注射毒品進(jìn)行治療的；

24、</p><p>　　被保險人在外地、國外和香港、澳門特別行政區(qū)及臺灣地區(qū)就醫(yī)；</p><p>　　戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染及所致的疾??；</p><p>　　被保人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；</p><p>　　被保人從事潛水、跳傘、攀巖活動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技

25、表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動；</p><p>　　各種醫(yī)療鑒定項(xiàng)目：如勞動能力鑒定費(fèi)（職工勞動能力、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定費(fèi)、各種疾病咨詢費(fèi)（心理咨詢費(fèi)）、醫(yī)療事故鑒定費(fèi)、各種驗(yàn)傷費(fèi)等；</p><p>　　各種無痛檢查（胃鏡、腸鏡、氣管鏡、診刮等）的麻醉費(fèi)。</p><p>　　醫(yī)療收據(jù)遺失：收據(jù)原件遺失一律不可賠付，醫(yī)院證明或收據(jù)復(fù)印件均無

26、效。</p><p>　　不實(shí)索賠的處理：若發(fā)現(xiàn)某參?？平搪毠び刑摷儋r案的，中國人壽保險公司有權(quán)拒絕其理賠申請，并單方面終止其相關(guān)保險權(quán)益，拒退其保險費(fèi),并由相關(guān)被保險人承擔(dān)相應(yīng)調(diào)查費(fèi)用。對于個別證據(jù)確鑿、情節(jié)嚴(yán)重的被保險人，我司將將其納入“被保險人道德風(fēng)險黑名單”。除本次全額拒賠外，還將在其系統(tǒng)內(nèi)對該被保險人進(jìn)行通告批評，并取消該被保險人本年度的理賠申請資格。</p><p>　　有醫(yī)保

27、者未使用醫(yī)?？ǎɑ蛏绫？ǎ┚驮\，補(bǔ)辦手續(xù)除外；</p><p>　　6、索賠時需要提供什么材料？</p><p>　　注：如有理賠材料不完整，本公司將及時通知申請人補(bǔ)交材料。</p><p>　　客戶提交的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件一般不再退還，如遇特殊情況需退還醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件，請同時提供復(fù)印件并注明“退還原件”，中國人壽保險公司將在發(fā)票原件上加蓋理賠專用章注明已在中國人壽保險

28、公司賠付金額。如客戶有其他第三方單位可報銷，在尊重客戶意愿的基礎(chǔ)上由客戶選擇先在何處報銷，中國人壽保險公司認(rèn)可其他單位開具的合理的分割單原件及客戶提供的發(fā)票復(fù)印件。</p><p>　　7、理賠時間需要多久？</p><p>　　中國人壽保險收到被保險人的理賠材料后，對材料齊全無需調(diào)查經(jīng)確定屬于保險責(zé)任的：</p><p>　?。?）門急診、住院醫(yī)療等在 20 個工

29、作日內(nèi)作出理賠；</p><p>　?。?）對于疑難并需調(diào)查的案件，在 30 個工作日內(nèi)作出理賠結(jié)案。</p><p><b>　　8、※釋義※</b></p><p><b>　　釋義1 急診</b></p><p>　　1、 高熱（38.5度以上）；</p><p>

30、　　2、 急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；</p><p>　　3、 各種原因的休克；昏迷；癲癇發(fā)作；</p><p>　　4、 嚴(yán)重喘息、呼吸困難；</p><p>　　5、 急性胸痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；</p><p>　　6、 高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外、劇烈頭痛；</p><p>　　7、 各種

31、原因所致急性出血；急性泌尿道出(積)血、尿閉、血閉、腎絞痛；</p><p>　　8、 各種急性(食物或藥物)中毒、各種意外（觸電、溺水）；</p><p>　　9、 腦外傷、骨折、脫位、撕裂、灼傷、或其它急性外傷 (第三方責(zé)任除外) ；</p><p>　　10、各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾??；</p><p>　　11、五官及呼吸

32、道、食道異物、急性眼痛、紅、腫，突然視力障礙者以及眼外傷。</p><p>　　釋義2 門診慢性病</p><p><b>　　主要包含：</b></p><p>　　慢性腎病、泌尿系結(jié)石、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、再生障礙性貧血、甲狀腺疾病、痛風(fēng)、高脂血癥、慢性肝病、肝硬化、系統(tǒng)性紅班狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膀胱炎、精神分裂癥、重癥肌無力、盆（

33、腹）腔良（惡）性腫瘤、慢性膽囊炎、胰腺炎、乳腺疾病、慢性宮頸炎、銀屑病。</p><p>　　以上門診慢性病需診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定。</p><p>　　釋義3 門診初診/復(fù)診病歷書寫規(guī)范</p><p>　　初診:就診日期 就診科室 復(fù)診:就診日期 就診科室 </p><p>　　主訴:

34、 主訴: </p><p>　　現(xiàn)病史: 現(xiàn)病史: </p><p>　　既往史: 輔助檢查 </p><

35、;p>　　輔助檢查: 陽性體征: </p><p>　　陽性體征: 診斷: </p><p>　　診斷: 治療意見： &

36、lt;/p><p>　　治療意見： </p><p>　　醫(yī)師簽名: 醫(yī)師簽名 </p><p>　　高血壓、糖尿病和心臟病門診需診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定可提供簡單病史。</p><p>　　釋義4 卡方不符</p

37、><p>　　處方、檢查單和《就醫(yī)記錄冊》不相符合或部分內(nèi)容無記錄。</p><p>　　釋義5 不符合住院理賠標(biāo)準(zhǔn)</p><p>　　不符合住院理賠標(biāo)準(zhǔn)：如高血壓Ⅰ期、貧血、尿路感染、胃炎、腸炎、支氣管炎、肺炎、上呼吸道感染、腳氣、扁桃體炎、咽炎、盆腔炎住院等?？尚虚T診檢查、治療或手術(shù)的疾病，不可住院治療（搶救病人除外）。就診疾病因病情需要行門診補(bǔ)液治療（部分慢

38、性病急性發(fā)作可行門診補(bǔ)液治療），如門診補(bǔ)液治療三天后效果不明顯或病情加重，需入院進(jìn)一步治療的，方可入院治療。凡經(jīng)診斷需入院手術(shù)治療的，入院后由于個人原因要求自動出院或轉(zhuǎn)院且未行手術(shù)的，不予理賠。</p><p>　　釋義6 超常規(guī)檢查（急診除外）</p><p>　?。?）套餐檢查：未做基礎(chǔ)檢查直接做CT、未做CT直接做MRI的，或基礎(chǔ)檢查已確診，又進(jìn)一步做檢查的； </p&g

39、t;<p>　　基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目：心電圖、黑白超聲、透視、X線檢查、血尿糞常規(guī)、腦血流圖、呼氣實(shí)驗(yàn)；</p><p>　　特殊檢查項(xiàng)目：CT、MRI（核磁共振）、運(yùn)動平板實(shí)驗(yàn)，24小時動態(tài)心電圖，頸、椎動脈超聲檢查、乳房鉬鈀、乳腺高頻彩超。</p><p>　?。?）開具非適應(yīng)癥或不必要重復(fù)檢查的項(xiàng)目。</p><p><b>　　附件1：&l

40、t;/b></p><p>　　中國人壽保險總公司簡介 </p><p>　　中國人壽保險股份有限公司是目前中國大陸最大的商業(yè)人壽保險公司，直接隸屬國務(wù)院的國有控股金融企業(yè)。于2003年12月在美國紐約和香港兩地上市，2007年1月9日中國人壽在上海證券交易所掛牌上市，成為唯一一家在美國、香港、內(nèi)地三地同時上市的金融企業(yè)。</p><p>　　作為中

41、國最大的人壽保險公司，保險股份有限公司始終保持在中國內(nèi)地壽險市場的領(lǐng)先地位。根據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會公布的數(shù)據(jù)，2014年中國人壽市場份額為26.1%，排名第一。</p><p>　　最為悠久的人壽保險業(yè)務(wù)歷史、領(lǐng)先的市場份額以及最大的全國性客戶群使中國人壽在中國壽險行業(yè)獲得了最高的知名度。由世界品牌實(shí)驗(yàn)室和世界經(jīng)濟(jì)論壇共同舉辦的《中國500最具價值品牌》評選中，中國人壽2014年品牌價值上升至人民幣1745.

42、36億元，是我國保險行業(yè)的第一品牌。</p><p>　　附件2：《中國人壽保險股份有限公司殘疾程度與給付比例表》</p><p>　　人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（2014年最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）</p><p>　　說明：（1）本標(biāo)準(zhǔn)對功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，

43、傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%。</p><p>　?。?）本標(biāo)準(zhǔn)中“以上”均包括本數(shù)值或本部位。</p><p>　　神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能</p><p><b>　　腦膜的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p>　　腦的結(jié)構(gòu)損傷，智力功能障礙&l

44、t;/p><p>　　注：○1護(hù)理依賴：應(yīng)用“基本日常生活活動能力”的喪失程度來判斷護(hù)理依賴程度。</p><p>　　○2基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。</p>&l

45、t;p>　　○3護(hù)理依賴的程度分三級：（1）完全護(hù)理依賴指生活完全不能自理，上述六項(xiàng)基本日常生活活動均需護(hù)理者；（2）大部分護(hù)理依賴指生活大部不能自理，上述六項(xiàng)基本日常生活活動中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上需要護(hù)理者；（3）部分護(hù)理依賴指部分生活不能自理，上述六項(xiàng)基本日常生活活動中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上需要護(hù)理者。</p><p><b>　　意識功能障礙</b></p><p>　

46、　意識功能是指意識和警覺狀態(tài)下的一般精神功能，包括清醒和持續(xù)的覺醒狀態(tài)。本標(biāo)準(zhǔn)中的意識功能障礙是指顱腦損傷導(dǎo)致植物狀態(tài)。</p><p>　　注：植物狀態(tài)指由于嚴(yán)重顱腦損傷造成認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行命令，保持自主呼吸和血壓，有睡眠-醒覺周期，不能理解和表達(dá)語言，能自動睜眼或刺激下睜眼，可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動，丘腦下部及腦干功能基本保存。</p><p>　　眼，耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)

47、和功能</p><p>　　眼球損傷或視功能障礙</p><p>　　視功能是指與感受存在的光線和感受視覺刺激的形式、大小、形狀和顏色等有關(guān)的感覺功能。本標(biāo)準(zhǔn)中的視功能障礙是指眼盲目或低視力。</p><p><b>　　視功能障礙</b></p><p>　　除眼盲目和低視力外，本標(biāo)準(zhǔn)中的視功能障礙還包括視野缺損。&l

48、t;/p><p>　　注：①視力和視野如果中心視力好而視野縮小，以中央注視點(diǎn)為中心，視野直徑小于20°而大于10°者為盲目3級；如直徑小于10°者為盲目4級。本標(biāo)準(zhǔn)視力以矯正視力為準(zhǔn)，經(jīng)治療而無法恢復(fù)者。</p><p>　　○2視野缺損指因損傷導(dǎo)致眼球注視前方而不轉(zhuǎn)動所能看到的空間范圍縮窄，以致難以從事正常工作、學(xué)習(xí)或其他活動。</p><p

49、>　　眼球的晶狀體結(jié)構(gòu)損傷</p><p>　　注：外傷性白內(nèi)障：凡未做手術(shù)者，均適用本條；外傷性白內(nèi)障術(shù)后遺留相關(guān)視功能障礙，參照有關(guān)條款評定傷殘等級。</p><p><b>　　眼瞼結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p>　　注：眼瞼顯著缺損指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。</p><p>　　耳廓結(jié)構(gòu)損傷或聽功能障

50、礙</p><p>　　聽功能是指與感受存在的聲音和辨別方位、音調(diào)、音量和音質(zhì)有關(guān)的感覺功能。</p><p><b>　　聽功能障礙</b></p><p>　　發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能</p><p><b>　　鼻的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p><b>　　

51、口腔的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p>　　發(fā)聲和言語的功能障礙</p><p>　　本標(biāo)準(zhǔn)中的發(fā)聲和言語的功能障礙是指語言功能喪失。</p><p>　　注：語言功能完全喪失指構(gòu)成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言功能中，有三種以上不能構(gòu)聲、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥，并須有資格的耳鼻喉科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明，但不包括

52、任何心理障礙引致的失語。</p><p>　　心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p>　　心臟的結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙</p><p><b>　　脾結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p><b>　　肺的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p><b>　　胸廓的結(jié)構(gòu)損

53、傷</b></p><p>　　本標(biāo)準(zhǔn)中的胸廓的結(jié)構(gòu)損傷是指肋骨骨折或缺失。</p><p>　　消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p><b>　　咀嚼和吞咽功能障礙</b></p><p>　　咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通過口腔、咽和食道把食物和飲料以適宜的頻

54、率和速度送入胃中的功能。</p><p>　　注：咀嚼、吞咽功能喪失指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運(yùn)動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。</p><p><b>　　腸的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p><b>　　胃結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p>　　胰結(jié)構(gòu)損

55、傷或代謝功能障礙</p><p>　　本標(biāo)準(zhǔn)中的代謝功能障礙是指胰島素依賴。</p><p><b>　　肝結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p>　　泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p><b>　　泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p><b>　　生殖

56、系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p>　　神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p><b>　　頭頸部的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p><b>　　頭頸部關(guān)節(jié)功能障礙</b></p><p>　　注：張口困難判定及測量方法是以患者自身的食指、中指、無名指并列垂直置入上、下中

57、切牙切緣間測量。正常張口度指張口時上述三指可垂直置入上、下切牙切緣間（相當(dāng)于4.5cm左右）；張口困難I度指大張口時，只能垂直置入食指和中指（相當(dāng)于3cm左右）；張口困難II度指大張口時，只能垂直置入食指（相當(dāng)于1.7cm左右）；張口困難III度指大張口時，上、下切牙間距小于食指之橫徑。</p><p>　　上肢的結(jié)構(gòu)損傷，手功能或關(guān)節(jié)功能障礙</p><p>　　注：手缺失和喪失功能的計(jì)

58、算：一手拇指占一手功能的36%，其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末節(jié)指節(jié)占8%，中節(jié)指節(jié)占7%，近節(jié)指節(jié)占3%；無名指和小指各占一手功能的9%，其中末節(jié)指節(jié)占4%，中節(jié)指節(jié)占3%，近節(jié)指節(jié)占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本標(biāo)準(zhǔn)中，雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方式累加計(jì)算的結(jié)果。</p><p><b&

59、gt;　　骨盆部的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p>　　下肢的結(jié)構(gòu)損傷，足功能或關(guān)節(jié)功能障礙</p><p>　　注： ① 足弓結(jié)構(gòu)破壞：指意外損傷導(dǎo)致的足弓缺失或喪失功能。</p><p>　?、?足弓結(jié)構(gòu)完全破壞指足的內(nèi)、外側(cè)縱弓和橫弓結(jié)構(gòu)完全破壞，包括缺失和喪失功能；足弓1/3結(jié)構(gòu)破壞指足三弓的任一弓的結(jié)構(gòu)破壞。</p><p&

60、gt;　?、?足趾缺失：指自趾關(guān)節(jié)以上完全切斷。</p><p>　　四肢的結(jié)構(gòu)損傷，肢體功能或關(guān)節(jié)功能障礙</p><p>　　注：① 骺板：骺板的定義只適用于兒童，四肢長骨骺板骨折可能影響肢體發(fā)育，如果存在肢體發(fā)育障礙的，應(yīng)當(dāng)另行評定傷殘等級。</p><p>　?、?肢體喪失功能指意外損傷導(dǎo)致肢體三大關(guān)節(jié)（上肢腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)

61、）功能的喪失。</p><p>　?、?關(guān)節(jié)功能的喪失指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)不能隨意識活動。</p><p>　　脊柱結(jié)構(gòu)損傷和關(guān)節(jié)活動功能障礙</p><p>　　本標(biāo)準(zhǔn)中的脊柱結(jié)構(gòu)損傷是指頸椎或腰椎的骨折脫位，本標(biāo)準(zhǔn)中的關(guān)節(jié)活動功能障礙是指頸部或腰部活動度喪失。</p><p><b>　　肌肉力量功能障礙</

62、b></p><p>　　肌肉力量功能是指與肌肉或肌群收縮產(chǎn)生力量有關(guān)的功能。本標(biāo)準(zhǔn)中的肌肉力量功能障礙是指四肢癱、偏癱、截癱或單癱。</p><p>　　注：① 偏癱指一側(cè)上下肢的癱瘓。</p><p>　?、?截癱指脊髓損傷后，受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運(yùn)動、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的病癥。</p><p>　?、?單癱

63、指一個肢體或肢體的某一部分癱瘓。</p><p>　?、?肌力：為判斷肢體癱瘓程度，將肌力分級劃分為0-5級。</p><p>　　0級：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。</p><p>　　1級：可看到或觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。</p><p>　　2級：肌肉在不受重力影響下，可進(jìn)行運(yùn)動，即肢體能在床面上移動，但不能抬高。</p&g

64、t;<p>　　3級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作，但不能對抗外加的阻力。</p><p>　　4級：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。</p><p><b>　　5級：正常肌力。</b></p><p>　　皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p>　　頭頸部皮膚結(jié)構(gòu)損傷和修復(fù)功能障礙</

65、p><p>　　皮膚的修復(fù)功能是指修復(fù)皮膚破損和其他損傷的功能。本標(biāo)準(zhǔn)中的皮膚修復(fù)功能障礙是指瘢痕形成。</p><p>　　注：① 瘢痕：指創(chuàng)面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮膚平整、無明顯質(zhì)地改變的萎縮性瘢痕或疤痕。</p><p>　?、?面部的范圍和瘢痕面積的計(jì)算：面部的范圍指上至發(fā)際、下至下頜下緣、兩側(cè)至下頜支后緣之間的區(qū)域，包括額部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、頦

66、部、顴部、頰部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面積的計(jì)算采用全面部和5等分面部以及實(shí)測瘢痕面積的方法，分別計(jì)算瘢痕面積。面部多處瘢痕，其面積可以累加計(jì)算。</p><p>　?、?頸前三角區(qū)：兩邊為胸鎖乳突肌前緣，底為舌骨體上緣及下頜骨下緣。</p><p>　　各部位皮膚結(jié)構(gòu)損傷和修復(fù)功能障礙</p><p>　　注：① 全身皮膚瘢痕面積的計(jì)算：按皮膚瘢痕面積占全身體表面積

67、的百分?jǐn)?shù)來計(jì)算，即中國新九分法：在100%的體表總面積中：頭頸部占9%（9×1）（頭部、面部、頸部各占3%）；雙上肢占18%（9×2）（雙上臂7%，雙前臂6%，雙手5%）；軀干前后包括會陰占27%（9×3）（前軀13%，后軀13%，會陰1%）；雙下肢（含臀部）占46%（雙臀5%，雙大腿21%，雙小腿13%，雙足7%）（9×5+1）（女性雙足和臀各占6%）。</p><p>

68、　　② 燒傷面積和燒傷深度：燒傷面積的計(jì)算按中國新九分法，燒傷深度按三度四分法。III度燒傷指燒傷深達(dá)皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉和骨骼。燒傷事故不包括凍傷、吸入性損傷（又稱呼吸道燒傷）和電擊傷。燒傷后按燒傷面積、深度評定傷殘等級，待醫(yī)療終結(jié)后，可以依據(jù)造成的功能障礙程度、皮膚瘢痕面積大小評定傷殘等級，最終的傷殘等級以嚴(yán)重者為準(zhǔn)。</p><p>　　傷殘程度等級相對應(yīng)的給付比例表</p><p

69、><b>　　附件3：醫(yī)院名錄</b></p><p>　　二級以上（含二級）醫(yī)院的評級機(jī)構(gòu)：</p><p>　　根據(jù)滬衛(wèi)醫(yī)管〔2010〕23號《關(guān)于下發(fā)<上海市醫(yī)院綜合評審管理辦法(試行)>的通知》，負(fù)責(zé)醫(yī)院評級的國家衛(wèi)生部門是國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會和各省市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會以及部分被授權(quán)的機(jī)構(gòu)。</p><p>　　

70、上海市所有二級以上（含二級）醫(yī)院均可在上海市衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站公布的“上海市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、“上海市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)”中查詢到，同時該網(wǎng)站會對新評定出的醫(yī)院進(jìn)行及時公告和更新。</p><p>　　上海市衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)址為:http://www.smhb.gov.cn </p><p>　　網(wǎng)頁查詢：進(jìn)入首頁—便民服務(wù)—服務(wù)機(jī)構(gòu)—醫(yī)療機(jī)構(gòu)</p><p>　　上海市三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)&

71、lt;/p><p><b>　　上海市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)</b></p><p>　　附件5：批次理賠個人索賠清單</p><p>　　2016年中國人壽醫(yī)療保險補(bǔ)充須知</p><p>　　經(jīng)校工會與中國人壽保險公司協(xié)商，在原有醫(yī)療保險方案的基礎(chǔ)上，對我校教職工增加以下內(nèi)容：</p><p>　　增加上海

72、大學(xué)校醫(yī)院、大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大場鎮(zhèn)祁連社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大場鎮(zhèn)祁連社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心錦秋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。大寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、涼城新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、崇明縣城橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。</p><p>　　專屬服務(wù)人員：金瑋玲 13901811965 顧歡 18501735037 </p><

73、p><b>　　☆理賠須知☆</b></p><p>　　理賠時間： （寶山校區(qū)）每月19號 9∶00～15：00 偉長樓202（T：66133119）</p><p>　?。ㄑ娱L校區(qū)）每月25號 9∶00～12：00 廣中路門東門房（武保處隔壁）</p><p>　?。味ㄐ^(qū)）每月28號 9∶00～12：00 校區(qū)工會辦公室（T

74、：69982786）</p><p>　　注：1.寒、暑假不收取理賠材料。</p><p>　　2.具體時間以校工會通知為準(zhǔn)。</p><p>　　以上理賠時間如遇節(jié)假日自動順延至下一工作日。</p><p>　　凡申請理賠給付的教職工應(yīng)按照中國人壽保險公司要求提供下列材料：</p><p>　　身份證或社?？◤?fù)印件；

75、</p><p>　　銀行借記卡（工資卡）復(fù)印件；</p><p>　　指定醫(yī)院完整的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件(包括藥品費(fèi)用明細(xì)清單)，并按時間順序排列；</p><p>　　病歷卡復(fù)印件，出院小結(jié)復(fù)印件；</p><p>　　電腦打印的相關(guān)化驗(yàn)、檢查報告的復(fù)印件；</p><p><b>　　住院費(fèi)用明細(xì)清單。&l