軀體疾病所致精神障礙ppt課件

1、軀體疾病所致精神病障礙第一節(jié)概述軀體疾病所致精神障礙(mentaldisdersduetophysicaldiseases)是由于除腦以外的軀體疾病直接導(dǎo)致腦功能紊亂而產(chǎn)生的一類精神障礙。發(fā)病機制主要是由于毒素作用、能量供應(yīng)不足、神經(jīng)遞質(zhì)改變、酸堿平衡紊亂等影響了腦功能，產(chǎn)生一系列精神癥狀，主要包括：意識障礙、認(rèn)知障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感癥狀、神經(jīng)癥癥狀或以上癥狀的混合狀態(tài)?；颊叱Ｓ腥粘Ｉ钅芰蛏鐣δ苁軗p。診斷軀體疾病所致

2、精神障礙可依據(jù)以下幾點：1有軀體疾病的依據(jù)，并已有文獻報導(dǎo)該軀體疾病可引起精神障礙。2有證據(jù)顯示軀體疾病導(dǎo)致精神障礙，如軀體疾病在精神障礙的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面有時間上的密切關(guān)系，精神障礙可因軀體疾病的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。3有不典型的功能性精神障礙的癥狀。各種軀體疾病所致精神障礙并無特定的臨床癥狀，且與功能性精神障礙如抑郁癥或精神分裂癥的表現(xiàn)非常相似。不同的軀體疾病可導(dǎo)致相似的癥狀，而同一種軀體疾病也可導(dǎo)致不同的精神綜合征。在治療原則方面，首先

3、必須治療引起精神障礙的原發(fā)軀體疾病，停用可能引起精神障礙的藥物。支持療法包括維持水電解質(zhì)平衡、充足的營養(yǎng)供應(yīng)等。護理包括安靜、安全的環(huán)境和防止意外發(fā)生等。對于軀體疾病所致精神障礙的患者，臨床上要慎用精神藥物，注意調(diào)節(jié)藥物劑量，起始劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，當(dāng)癥狀穩(wěn)定時，應(yīng)逐漸減少劑量。對有嚴(yán)重失眠和焦慮的病人，可以短期使用鎮(zhèn)靜催眠藥或抗焦慮藥。對因譫妄或急性精神障礙伴發(fā)的攻擊行為或其他行為紊亂的患者，可考慮短期使用抗精神病藥物。第二節(jié)軀

4、體感染所致精神障礙軀體感染所致精神障礙的病因和發(fā)病機制不同，包括：致病微生物(細(xì)菌、病毒等)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用和毒素作用、腦循環(huán)障礙、機體代謝障礙、發(fā)熱、水和電解質(zhì)紊亂及藥物的副作用等。軀體疾病所致精神障礙常具有共同韻特點：起病較急，病程發(fā)展常起伏不定，此外言精神癥狀通常是與感染有密切的相關(guān)性，感染性疾病好轉(zhuǎn)后，精神癥狀亦會隨之好轉(zhuǎn)。及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染性疾病是正確診斷的關(guān)鍵。一、肺炎最常見的精神癥狀是高熱時出現(xiàn)的精神錯亂和譫妄狀態(tài)。

5、二、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎最常由鏈球菌感染引起。很多患者可伴發(fā)輕微的精神癥狀，但極少出現(xiàn)嚴(yán)重的精神錯亂或譫妄。若心內(nèi)膜炎并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎，則常會出現(xiàn)激越行為、精神錯亂和意識障礙，亦可伴有局灶性的神經(jīng)系統(tǒng)體征。三、傷寒和副傷寒感染初期(潛伏期)，患者可表現(xiàn)昏睡，偶而可表現(xiàn)欣快；急性期。患者通常表現(xiàn)為白天昏昏欲睡和精神恍惚。而晚上則出現(xiàn)急性妄想幻覺綜合征；緩解期，可有激越行為和精神紊亂，或逐漸出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，遺

6、忘癥狀罕見。嚴(yán)重的譫妄往往提示并發(fā)傷寒腦炎。四、斑疹傷寒和其他立克次體感染精神癥狀常由于腦部受到缺氧、高熱或炎癥損害所致。若無早期積極治療干預(yù)，精神癥狀有其獨特的病程：初期表現(xiàn)為情感淡漠，可伴有無特異性的軀體癥狀(如頭痛、疲乏)；從發(fā)病的第45天起，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，并有皮疹出現(xiàn)，經(jīng)常伴有嗜睡、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重者常有譫妄、幻覺、人格解體等，并可伴有激越行為；發(fā)病10—14天以后，當(dāng)體溫開始下降時，患者表現(xiàn)情緒不穩(wěn)，缺乏主動性和注意不能集中，

7、偶爾可伴發(fā)短時的欣快和虛構(gòu)。多數(shù)患者的精神癥狀隨病情好轉(zhuǎn)而緩解。五、瘧疾惡性瘧原蟲所致的瘧疾伴發(fā)的精神障礙最常見且較嚴(yán)重，以腦型瘧疾為最。精神癥狀可驟起，甚至可早于發(fā)熱；繼而病情很快惡化，患者可突然陷入昏迷狀態(tài)，兼有癲癇發(fā)作、譫妄或意識混濁和行為紊亂。部分患者可有前驅(qū)癥狀，如頭痛、肌肉酸痛、煩躁等，然后出現(xiàn)精神錯亂或譫妄。此外，亦可出現(xiàn)焦慮、激越行為及其他的精神癥狀。六、小舞蹈病小舞蹈病的首發(fā)癥狀多為精神癥狀：易激惹、情緒不穩(wěn)和沖動行為

8、等。早期舞蹈樣動作可不明顯，易被忽略，然后，全身不自主的舞蹈樣活動漸趨明顯，偶可出現(xiàn)木僵和緘默。若不經(jīng)治療，舞蹈樣動作會持續(xù)26個月。若病情復(fù)發(fā)，可遺留人格改變，并可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱樣和類抑郁表現(xiàn)，可伴有抽動和不自主發(fā)音等殘留綜合征。七、H工V感染伴發(fā)精神障礙HⅡV感染者易出現(xiàn)各種不同的精神障礙，可分為原發(fā)性或繼發(fā)性。原發(fā)性并發(fā)癥是由于HIV直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或HIV破壞免疫系統(tǒng)所致；繼發(fā)性并發(fā)癥是由機會性感染、腫瘤、HIV感染導(dǎo)致的腦血

9、管疾病和藥物治療的副作用等引起。患者的心理、社會因素亦可影響精神癥狀的發(fā)生、發(fā)展。主要有以下表現(xiàn)：1.輕度認(rèn)知功能障礙患者表現(xiàn)為注意集中困難、反應(yīng)遲緩和輕度認(rèn)知功能缺陷，但日常生活功能并無嚴(yán)重?fù)p害。2HIV感染癡呆HIV感染伴發(fā)癡呆通常是預(yù)后差的標(biāo)志。臨床表現(xiàn)以皮層下癡呆為主，但在疾病晚期，患者可出現(xiàn)典型的皮層癥狀，如失語癥和失用癥，并可伴發(fā)運動遲緩、笨拙和步態(tài)不穩(wěn)。3譫妄病因包括腦部HIV感染、治療艾滋病的藥物、繼發(fā)性感染等。4.其他

10、—患者可表現(xiàn)為焦慮、抑郁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺行為，也可出現(xiàn)躁狂樣和類分裂樣癥狀。八、其他感染性疾病絕大部分其他感染性疾病，如布魯氏桿菌病、弓形體病、鉤端螺旋體病、急性腦血吸蟲病、真菌感染等，當(dāng)感染累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，患者可出現(xiàn)不同程度的意識障礙如譫妄、昏睡和昏迷。在慢性蠕蟲感染時，如旋毛蟲病(毛線蟲病)和囊蟲病(囊尾蚴病)，急性精神癥狀較少出現(xiàn)，但可導(dǎo)致失眠、情感淡漠或心境惡劣、認(rèn)知功能減退及各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第三節(jié)內(nèi)分泌障礙所致精神障礙

11、一、腎上腺功能異常(一)皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥(hyperctisolismCushing綜合征)，系糖皮質(zhì)激素分泌過多，并伴有鹽皮質(zhì)激素與雄性激素分泌增加，主要機制是ACTH分泌過多導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺皮質(zhì)瘤。臨床表現(xiàn)：軀體癥狀包括滿月臉、面部紅潤、水牛背、腹部紫紋、向心性肥胖、多毛、高血壓和女性閉經(jīng)等。半數(shù)以上病人有精神癥狀，抑郁最常見，部分病人可較嚴(yán)重。常見的認(rèn)知功能損害包括注意難以集中和記憶減退，可能是由于皮質(zhì)醇對海

12、馬的損害所致。另外，部分病人出現(xiàn)妄想、幻覺和人格解體。類固醇治療或腎上腺癌引起的精神癥狀以躁狂癥狀或精神病性癥狀為突出表現(xiàn)。精神癥狀通常在類固醇治療兩周內(nèi)出現(xiàn)，癥狀隨著類固醇劑量的增加而加重。此外，突然停止使用類固醇時，可導(dǎo)致抑郁、厭食、情緒不穩(wěn)、記憶損害、譫妄、乏力等。(治療)Cushing綜合征的治療原則首先是治療原發(fā)病，通常精神癥狀隨著Cushing綜合征的治療而好轉(zhuǎn)，但認(rèn)知功能損害要較長的時間才能恢復(fù)。嚴(yán)重抑郁病人可能需服用抗抑

13、郁劑。類固醇制劑引起的精神障礙，常常隨藥物治療結(jié)束而消失，但需緩慢減量(二)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于腎上腺的三種類固醇激素(糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和雄性激素)分泌不足所致。以破壞腎上腺的原發(fā)性損害最為常見(如自身免疫性疾病、敗血癥期間的出血性梗塞、結(jié)核感染、轉(zhuǎn)移瘤等)，也可繼發(fā)于垂體或下丘腦功能不足。(臨床表現(xiàn))急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥常威脅生命。癥狀包括乏力、惡心、劇吐、腹痛、低血容量性休克?？砂l(fā)展為譫妄、木僵或

14、昏迷。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退起病隱匿，癥狀可類似于抑郁癥。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)譫妄和癲癇發(fā)作，如治療不及時，可導(dǎo)致死亡。(治療)替代療法可快速緩解軀體和精神癥狀。對原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)同時給予強的松和鹽皮質(zhì)激素制劑治療。二、甲狀旁腺功能異常(一)甲狀旁腺功能亢進癥：甲狀旁腺功能亢進癥常由良性甲狀旁腺腺瘤引起，可引起高鈣血癥而出現(xiàn)多種臨床癥狀。(臨床表現(xiàn))特征性癥狀包括骨痛、骨折、骨畸形、腎結(jié)石、肌無力、口渴、多尿、厭食和惡心。精神癥狀

15、常見，以抑郁、乏力或缺乏主動性和易激惹常見，也可出現(xiàn)記憶缺損和思維遲緩。若起病隱匿，癥狀可能被忽略而漏診?！凹谞钆韵傥Ｏ蟆笨蓪?dǎo)致急性器質(zhì)性精神障礙，伴有意識混濁、幻覺、偏執(zhí)和攻擊行為。病人可反復(fù)出現(xiàn)抽搐、昏睡和昏迷。(治療)甲狀旁腺腺瘤切除后，軀體和精神癥狀?？删徑?，恢復(fù)的程度與血清鈣水平的下降相平行。對嚴(yán)重抑郁癥的病人，應(yīng)給予抗抑郁劑治療。(二)甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺功能減退癥通常是由于甲狀腺手術(shù)時誤切或損傷了甲狀旁腺所致，偶為特

16、發(fā)性。甲狀旁腺激素缺乏造成血清鈣降低、血清磷升高。而在“假性甲狀旁腺功能減退癥”中，甲狀旁腺功能屬正常，但組織對激素產(chǎn)生抵抗而出現(xiàn)血清鈣降低和血清磷升高的現(xiàn)象。(臨床表現(xiàn))精神癥狀常見，通常發(fā)生于甲狀腺切除損傷甲狀旁腺時，因血鈣降低而導(dǎo)致譫妄。特發(fā)性的病人起病隱匿，可表現(xiàn)為注意難以集中、智能損害和“假性神經(jīng)癥”。假性神經(jīng)癥在兒童病人表現(xiàn)為暴怒發(fā)作和夜驚，成人則表現(xiàn)為抑郁和易激惹等，可伴有哭叫。(治療)對伴有軀體和精神癥狀的患者，補充鈣劑

17、有效，且慢性認(rèn)知功能損害也可好轉(zhuǎn)；但對“假性甲狀旁腺功能減退癥”病人認(rèn)知損害的改善卻有限。三、甲狀腺功能障礙(一)甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)是由于甲狀腺激素分泌過多所致。女性多于男性。以20—30歲的女性多見。其他病因包括中年或老年人的毒性小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和青壯年期的甲狀腺炎，后者可見于約5％的產(chǎn)褥期婦女。(臨床表現(xiàn))軀體癥狀和體征包括心悸、心動過速、房顫、多汗、細(xì)微震顫、食欲亢進、體重減輕、怕熱、

18、排便次數(shù)增多、月經(jīng)紊亂、肌無力或腱反射亢進等。病人常見眼球突出、瞬目減少和眼險退縮。甲狀腺炎的病人，甲狀腺區(qū)域可有疼痛和觸痛。甲狀腺危象是一種急癥，通常發(fā)生于未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進病人，因其他急性疾病或接受外科手術(shù)而誘發(fā)甲狀腺激素驟增，可表現(xiàn)為發(fā)熱、譫妄甚至昏迷。精神障礙包括神經(jīng)興奮性增高、易激惹、抑郁、煩躁以及疲勞、失眠、話多，嚴(yán)重者可有幻視、幻聽和被害妄想。“淡漠型甲狀腺功能亢進”較少見，多發(fā)生于中、老年人。臨床表現(xiàn)為淡漠、遲滯性

19、抑郁、體重下降、食欲降低，注意力不集中和記憶力減退等，臨床癥狀類似癡呆。心臟方面的癥狀可能掩蓋甲狀腺功能亢進的其他軀體表現(xiàn)。(治療)治療目的在于恢復(fù)甲狀腺的功能，當(dāng)甲狀腺功能正常時，抑郁和焦慮癥狀常不需要治療即可消失。精神癥狀持續(xù)者應(yīng)給予精神藥物治療。(二)甲狀腺功能減退癥臨床型甲狀腺功能減退(hypothyroidism)的病人甲狀腺激素濃度低于正常，伴TSH升高，病人的癥狀明顯；亞臨床型甲狀腺功能減退的病人甲狀腺激素濃度正常，但TS

20、H水平升高。(臨床表現(xiàn))病人常有抑郁表現(xiàn)，言語緩慢、反應(yīng)遲鈍、記憶減退和注意不集中等。嚴(yán)重的病人可出現(xiàn)淡漠、退縮和癡呆表現(xiàn)?！罢骋核[性精神失常綜合征”可伴有妄想和幻覺癥狀。亞臨床型甲狀腺功能減退可出現(xiàn)抑郁和認(rèn)知功能損害癥狀。尤多見于女性。甲狀腺功能減退與難治性抑郁癥有關(guān)。(治療)軀體和精神癥狀經(jīng)甲狀腺素替代治療后可以緩解。病人的抑郁癥狀通常要在甲狀腺激素正常后才會完全消失，嚴(yán)重抑郁者需服抗抑郁劑。四、嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤(phaeoc

21、hromocytoma)能產(chǎn)生過量的腎上腺素和去甲腎上腺素。（臨床表現(xiàn)）可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能亢進癥狀，表現(xiàn)為心悸、心動過速、面紅、出汗、頭暈、手震顫以及惡心嘔吐等，病人可有瀕死感和極度焦慮，偶可出現(xiàn)意識混濁。軀體癥狀常出現(xiàn)高血壓，并由此導(dǎo)致頭痛、腦血管意外、癲癇發(fā)作或心肌梗死。可伴有尿糖增加，有些病人可直接發(fā)展成糖尿病。第四節(jié)結(jié)締組織疾病所致精神障礙一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis)是一種慢性、進行

22、性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病。疼痛常使患者在工作、家庭生活和性生活等方面功能受限，引起情感問題，如焦慮、抑郁和對治療不合作等。對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者采用的藥物治療可導(dǎo)致精神癥狀。非甾體類抗炎藥可引起認(rèn)知功能損害、譫妄、抑郁、躁狂和精神病性癥狀，老年人更易出現(xiàn)此類副作用。糖皮質(zhì)激素可致情緒不穩(wěn)、睡眠障礙、譫妄和精神病性癥狀，且癥狀與藥物的劑量有關(guān)。二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種病因不明、反復(fù)發(fā)作的結(jié)締組織病，常有多器官受累，包括皮膚、關(guān)節(jié)

23、、腎臟、血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。(臨床表現(xiàn))器質(zhì)性精神綜合征是最常見的精神障礙，可見于30％的患者。絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)急性腦器質(zhì)性精神障礙，表現(xiàn)為意識混濁、譫妄，伴有偏執(zhí)性妄想、幻覺、情感紊亂和運動障礙等。慢性腦器質(zhì)性精神障礙較少見，可有認(rèn)知功能損害，甚至發(fā)展為癡呆。情感癥狀和分裂樣癥狀相對少見，通常與器質(zhì)性精神癥狀同時出現(xiàn)。還可有焦慮、抑郁、社會退縮和人格解體癥狀。診斷和鑒別診斷SIE引起的神經(jīng)精神癥狀，必須與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、高血壓性

24、腦病和類固醇制劑治療所致的精神障礙相鑒別。腦電圖、腰穿、腦CT掃描和磁共振有助于鑒別診斷。(治療)對伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的SLE患者，可使用類，固醇或大劑量免疫抑制劑治療，精神癥狀可使用抗精神病藥和情感穩(wěn)定劑。應(yīng)注意，治療SLE的藥物也可引起精神障礙。第五節(jié)內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙一、肝臟疾病（一）Wilson病Wilson病又稱肝豆?fàn)詈俗冃?，是一種銅代謝障礙的隱性遺傳性疾病。主要的病理生理變化是血漿銅藍(lán)蛋白減少，導(dǎo)致銅沉積于豆?fàn)詈恕⒏?/p>

25、臟、角膜和腎臟。精神癥狀可出現(xiàn)于疾病早期，隨著病情的發(fā)展，精神癥狀漸趨明顯。于兒童期起病者，病情發(fā)展快，可表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)，隨后出現(xiàn)假性延髓病(假性球麻痹)和錐體外系癥狀，如肌痙攣和肌強直。于青少年期和成人期起病者，病程多遷延，可出現(xiàn)震顫、強直和運動減少，極少出現(xiàn)抽搐；隨后可伴隨情緒高漲，有時可表現(xiàn)幻覺妄想綜合征，亦可出現(xiàn)敵對和其他反社會性人格改變，不久可發(fā)展為癡呆。精神癥狀無特異性，臨床可根據(jù)角膜外緣出現(xiàn)的黃褐色環(huán)和尿與大便銅排泄量增加

26、以及血漿銅藍(lán)蛋白減少確診。(二)肝功能不全和肝昏迷從精神病學(xué)角度來看，早期肝功能不全所致的精神障礙類似于雙相情感障礙，可有欣快或情感淡漠交替出現(xiàn)，并伴有睡眠障礙和情緒不穩(wěn)。隨肝功能受損加重，可有注意難以集中、認(rèn)知功能損害、警覺性下降甚至昏迷。肝功能不全的早期可發(fā)現(xiàn)腦電圖異常。二、腎臟疾病(一)尿毒癥尿毒癥是一種以多種代謝紊亂為特征的疾病，體內(nèi)含氮代謝產(chǎn)物等有毒物質(zhì)聚集。急性尿毒癥最常見的精神癥狀是疲勞、精神運動遲滯和情感淡漠。慢性尿毒癥

27、早期，精神癥狀常為主要臨床表現(xiàn)，這些癥狀不具有特異性，可表現(xiàn)為情感淡漠、失眠、易激惹和類神經(jīng)衰弱綜合征；當(dāng)尿毒癥病情進一步惡化時，可出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。慢性尿毒癥患者極少出現(xiàn)譫妄，如伴有高血壓，則可出現(xiàn)癲癇性抽搐、意識朦朧或易激惹等神經(jīng)精神癥狀。顱內(nèi)壓增高時，可出現(xiàn)頭痛和錐體受損癥狀。長期尿毒癥患者常有明顯的認(rèn)知功能損害，最終將發(fā)展為癡呆。（二）透析所致的癡呆除腎功能不全導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害外，長期的透析可引起智能進一步下降。透析對智能

28、的急性作用稱為“平衡失調(diào)綜合征”，是由于透析期間水電解質(zhì)平衡突然發(fā)生變化所致，表現(xiàn)為短時間(數(shù)分鐘或數(shù)小時)的定向障礙和意識混濁。透析的慢性作用可造成持久的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進行性智能受損，被稱為“透析所致癡呆”或“透析性腦病’，通常出現(xiàn)于透析兩年或以上的患者。早期的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括：構(gòu)語障礙、口吃、語言困難、肌陣攣、廣泛性震顫甚至癲癇發(fā)作。此外，還可有記憶損害、抑郁、猜疑和明顯的精神病性癥狀。三、呼吸系統(tǒng)疾病幾乎所有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病都可