全院護(hù)理病例討論ppt課件

1、護(hù)理病例討論討論目的查找不足，持續(xù)改進(jìn)總結(jié)教訓(xùn)，積累經(jīng)驗(yàn)防范風(fēng)險(xiǎn)，保障安全內(nèi)容提綱1、1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論?新生兒病情發(fā)生變化時(shí)觀察、處理是否存在問題？?醫(yī)囑存在的問題?護(hù)理記錄存在的問題?相關(guān)專科知識(shí)?其他方面（診斷、新生兒病程記錄）2、1例患者投訴的病例討論1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧2015.02.1717：22入院?；颊吆?6歲，因“停經(jīng)381周，胎動(dòng)減少1天，胎監(jiān)示無反應(yīng)型半小時(shí)入院。病史：末次月

2、經(jīng)2014年05月25日，預(yù)產(chǎn)期2015年03月02日。查體：體溫36.8℃，脈搏80次min，呼吸19次min，血壓13680mmHg，腹膨隆與孕周相符未捫及宮縮。肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。?？魄闆r：宮高35cm，腹圍102cm，胎心率141次分，先露頭，半入盆，腹部未捫及宮縮。陰道檢查：未做，骨盆外測(cè)量值2426199cm，估計(jì)胎兒體重：3200g。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的

3、病例討論病史回顧2015.02.1717：22入院。輔助檢查：2月16日彩超示：雙頂徑9.2cm，頭圍31.8cm，腹圍33.2cm股骨長(zhǎng)7.2cm，胎心率138次分，胎盤位于子宮前壁，成熟度2級(jí)，羊水指數(shù)7.3cm。示：1、晚孕、頭位、宮內(nèi)單活胎；2、臍動(dòng)脈SD測(cè)值增高；3、羊水測(cè)值偏少（指數(shù)7.3cm）。心電圖：竇性心率不齊。初步診斷：1、G1P0381周孕待產(chǎn)；2、胎兒宮內(nèi)窘迫？診療計(jì)劃：擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的

4、病例討論病史回顧2015.02.1718:00手術(shù)：手術(shù)時(shí)間18：45—19：40。羊水II混濁，量約400ml，于18:48時(shí)以頭位娩出一活男嬰。Apgar評(píng)分9101010分，體重3100g，立即清理新生兒呼吸道斷臍處理。2015.02.1720:00醫(yī)師查房：患者一般情況好，自訴腹部切口輕度疼痛，陰道有少量流血，尿管通暢。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺（），雙乳不脹，乳汁分泌少，腹軟，切口敷貼清潔固定，子宮收縮好，宮底臍下一橫指，陰道流

5、血少，保留尿管通暢，引出尿液色澤正常。囑：6小時(shí)后翻身以防腸粘連。新生兒一般情況好，面唇紅潤(rùn)，吸吮力強(qiáng)，肢端暖，活動(dòng)自如。新生兒注意保暖及喂養(yǎng)。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧2015.02.1823:58患者家屬述新生兒面色欠佳，將新生兒抱在護(hù)士站前臺(tái)咨詢，查看新生兒面色青紫，反應(yīng)差。立即將新生兒護(hù)送入兒科搶救。途中告知病員家屬新生兒目前病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。2015.02.189:28副主任醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第一天，自

6、訴腹部切口輕度疼痛，陰道有少量流血，尿管通暢。肛門未排氣排便。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺（），雙乳不脹，無乳汁分泌腹軟，切口敷貼清潔固定，切口周圍無紅腫、瘀血及瘀斑。子宮收縮好宮底臍下一橫指，陰道流血少，保留尿管通暢，引出尿液色澤正常。新生兒送入兒科搶救無效已死亡。今日處理：繼續(xù)抗感染、助宮縮等支持、對(duì)癥治療。囑：保持外陰清潔，今日可進(jìn)流質(zhì)飲食，產(chǎn)婦拔尿管后盡早下床活動(dòng)，給予生麥芽回奶。遵囑執(zhí)行。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧2

7、015.02.1910:04產(chǎn)婦術(shù)后第二天，訴腹壁切口輕微疼痛，無乳脹，陰道流血少，肛門未排氣、排便尿管已拔，自解小便正常。查體：體溫正常，心肺未見明顯異常無乳汁分泌，無硬結(jié)，腹壁切口敷料干燥，無滲血，輕壓痛，宮底臍下二指，陰道血性惡露量少，色紅，無臭。處理：今日暫?？股兀瑥?fù)查血常規(guī)，繼續(xù)縮宮、支持治療，囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，減少湯類飲食，束緊內(nèi)衣，適當(dāng)下床活動(dòng)以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連。2015.02.209:17產(chǎn)婦術(shù)后第三天，訴腹壁切口

8、疼痛較前減輕，輕微乳脹，陰道流血少，肛門已排氣未排便，小便正常。查體：體溫正常，心肺聽診無異常，少許乳汁分泌，雙乳外上象限見少許硬結(jié)，腹壁切口敷料干燥，無滲血，輕壓痛，宮底臍下二指，陰道血性惡露量少，色紅，無臭。處理：繼續(xù)抗炎、支持治療，予以麥芽回乳，囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)減少湯類飲食，束緊內(nèi)衣，適當(dāng)下床活動(dòng)以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧2015.03.0613:58今日查看病員，患者術(shù)后第17天病員一般情況

9、可，未訴特殊不適，精神食欲、睡眠可，無乳脹，陰道少許流血，二便正常。查體：體溫、血壓正常，心肺聽診無異常，乳房無乳汁分泌，未捫及硬結(jié)，腹壁切口無滲血，陰道血性惡露量少，色紅，無臭。病員要求今日出院，出院囑其：1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，防止感冒；2、保持外陰清潔，禁同房、盆浴42天；3、半年后可安環(huán)避孕，避孕2年；4、產(chǎn)后42天門診隨訪；5、觀察腹部傷口情況；6、若有不適，門診隨訪。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧（產(chǎn)婦）2015.

10、02.1717：26長(zhǎng)期醫(yī)囑產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)Ⅲ級(jí)護(hù)理普通飲食留伴左側(cè)臥位自數(shù)胎動(dòng)監(jiān)測(cè)胎心音qh氧氣吸入胎心監(jiān)測(cè)每天一次2015.02.1717：26臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)等化驗(yàn)檢查孕產(chǎn)婦輸九尿常規(guī)常規(guī)心電圖檢查2015.02.1717：28臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)區(qū)備皮頭孢唑林鈉皮試擬定于今日18：00在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前8小時(shí)禁食水導(dǎo)尿術(shù)前30分術(shù)前、術(shù)中用藥1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧（產(chǎn)婦）2015.02.1717：53術(shù)后

11、長(zhǎng)期醫(yī)囑持續(xù)硬膜外麻醉后護(hù)理（02—1816：51停）Ⅰ級(jí)護(hù)理（02—1816：51停）病重（02—1816：51停）禁食水（02—1816：51停）測(cè)血壓每?jī)尚r(shí)一次（02—1804：55停）留伴保留導(dǎo)尿（02—1819：54停）母乳喂養(yǎng)（02—1800：00停）母嬰同室（02—1800：00停）觀察子宮復(fù)舊情況腹部壓沙袋6小時(shí)觀察腹壁切口滲血及陰道流血情況會(huì)陰擦洗1每天兩次用藥醫(yī)囑2015.02.1717：53術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑床旁心電圖

12、靜脈用藥醫(yī)囑黃芪片1.64克，口服除濕止癢洗液15毫升，外擦八珍益母膠囊0.84克，口服桂枝茯苓丸1.35克，口服1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧（產(chǎn)婦）2015.02.1816:51術(shù)后調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑剖宮產(chǎn)護(hù)理常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食2015.02.1816：17術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑中藥1付，每天一劑，水煎，口服（中藥）：麥芽200克用藥醫(yī)囑02206：36開塞露20毫升，肛門塞入02209：17中藥1付，每天一劑，水煎，口服（中藥）：麥芽

13、200克022018：34維生素B6片100毫克，口服022022：12布洛芬混懸液10毫升，口服（取消某某）022022：12靜滴清開林030616：00出院執(zhí)行時(shí)間16：05體溫單十六時(shí)一分1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧（新生兒）2015.02.1719：55術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑新生兒護(hù)理常規(guī)（02—1800：00停）母嬰同室（02—1800：00停）母乳喂養(yǎng)（02—1823：59停）側(cè)臥（02—1800：00停）保暖（02—18

14、00：00停）觀察新生兒呼吸、面色及大小便情況（02—1800：00停）新生兒經(jīng)皮膽紅素測(cè)定每天一次（02—1800：00停）2015.02.1719：55術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑乙肝疫苗注射液10微克皮下注射維生素1注射液5毫克，肌肉注射新生兒疾病篩查產(chǎn)后72小時(shí)查02—1800：00出院1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論護(hù)理記錄回顧護(hù)患溝通告知書入院評(píng)估單自理能力的評(píng)估產(chǎn)科新生兒護(hù)理記錄：............1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論討

15、論新生兒病情發(fā)生變化時(shí)的觀察、處理是否存在問題？醫(yī)囑存在的問題護(hù)理記錄存在的問題相關(guān)?？浦R(shí)其他方面（診斷、新生兒病程記錄）1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論討論新生兒病情發(fā)生變化時(shí)的觀察、處理是否存在問題？分析：1、新生兒病情觀察的問題：是否按分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)？2、新生兒病情觀察的能力：3、對(duì)新生兒的安全管理如喂養(yǎng)、睡眠等的指導(dǎo)：4、新生兒病情發(fā)生變化時(shí)的緊急處理：叫家屬抱至護(hù)士站，妥否？送至兒科搶救，就地?fù)尵?？運(yùn)送途中的急救措施是否到

16、位？急救能力？終止搶救的時(shí)機(jī)？改進(jìn)：1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論討論醫(yī)囑存在的問題分析：1、長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑自相矛盾（普食、禁食水8小時(shí)如何執(zhí)行）2、急診手術(shù)下長(zhǎng)期醫(yī)囑是否適宜？執(zhí)行護(hù)士簽名的問題？3、可疑醫(yī)囑如何執(zhí)行？（灌腸、吸氧、口服藥無用法等）4、新生兒已轉(zhuǎn)科，下出院？死亡如何下醫(yī)囑？5、整份病歷多張廢棄醫(yī)囑單。改進(jìn)：醫(yī)囑的規(guī)范書寫：醫(yī)囑如何規(guī)范書寫與正確執(zhí)行.ppt1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論討論護(hù)理記錄存在的問題1、

17、護(hù)患溝通告知書：未用產(chǎn)科專用的告知書。2、入院評(píng)估單：義齒有？跌倒、自理能力項(xiàng)目未勾選。3、自理能力評(píng)估量表：動(dòng)態(tài)評(píng)估2次，用了2張表。1張表可用5次。評(píng)估的內(nèi)涵質(zhì)量：術(shù)后醫(yī)囑1級(jí)護(hù)理，≤40分重度依賴。而評(píng)估分值50分可下二級(jí)護(hù)理，床椅的轉(zhuǎn)移5分（5分需極大幫助，0分完全依賴他人）；上下樓梯或床5分（5分需部分幫助可上下，0分無法自行上下）注意：昏迷、新生兒均須進(jìn)行自理能力評(píng)估。每位病人出院須進(jìn)行自理能力評(píng)估。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的

18、病例討論討論護(hù)理記錄存在的問題4、健康教育實(shí)施記錄單：產(chǎn)前宣教（介紹自然分娩意義？）產(chǎn)后第一天（講解取消奶瓶及橡皮奶頭的意義？）出院教育（介紹產(chǎn)后隨訪的重要性、時(shí)間和內(nèi)容，未選）5、產(chǎn)科護(hù)理記錄：入院當(dāng)天術(shù)前：予監(jiān)測(cè)胎心音q4h，告知手術(shù)，術(shù)前8小時(shí)禁食水。能執(zhí)行嗎？術(shù)前無生命體征、宮縮記錄。術(shù)畢記錄：宮高臍下一指；后1天02—18：宮高平臍？與醫(yī)生記錄不一致02—20產(chǎn)婦未解大便、發(fā)熱等有記錄，02—21仍然發(fā)熱記錄后直至03—06出

19、院均無?？朴涗洠▽m高、惡露、回乳情況，發(fā)熱情況）注意：出院護(hù)理記錄，每位病人均須書寫。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論討論6、產(chǎn)科新生兒護(hù)理記錄：02—1719:20于19:15由手術(shù)室抱回病房，面色紅潤(rùn)，哭聲響亮。核查、安全告知…02—1722:05于21:30至22:00行母嬰皮膚接觸，早吸吮，吸吮力強(qiáng)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。02—1800:0023:58分患者家屬訴新生兒面色欠佳，查看新生兒面色青紫，反應(yīng)差，立即將新生兒送入兒科搶救。7、體

20、溫單：產(chǎn)婦出院時(shí)間（十六時(shí)一分）與出院醫(yī)囑（十六時(shí)五分）不一致產(chǎn)婦體溫發(fā)熱38.5度，測(cè)試頻率不符要求。新生兒無體溫單。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論討論相關(guān)?？浦R(shí)1、什么是胎監(jiān)無反應(yīng)型？2、預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算方法3、胎兒體重的評(píng)估、宮底高度、腹圍的測(cè)量4、胎心音、胎心率、心律5、自數(shù)胎動(dòng)6、胎膜破裂及羊水的觀察7、Apgar評(píng)分1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論相關(guān)?？浦R(shí)1、胎監(jiān)無反應(yīng)型？①NST定義：指在沒有宮縮及其他外界負(fù)荷刺激情況

21、下，觀察胎動(dòng)后胎心率的變化。②監(jiān)測(cè)結(jié)果為：反應(yīng)型、混合型（可疑型）、無反應(yīng)型。③臨床意義：反應(yīng)型：提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99%以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的。無反應(yīng)型：提示胎兒有宮內(nèi)缺氧。無反應(yīng)型約有20%的胎兒預(yù)后差。但需要排除使用孕婦鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況?；旌闲停航橛诜磻?yīng)型與無反應(yīng)型之間。建議：1.重復(fù)NST次數(shù)或者延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間至120分鐘。2.應(yīng)用各種方法刺激胎兒。3.如果2次NST無反應(yīng)可行OCT或CST檢測(cè)。1例關(guān)于產(chǎn)科

22、新生兒死亡的病例討論相關(guān)?？浦R(shí)2、預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算計(jì)算方法：末次月經(jīng)的第一天起，月份﹣3或﹢9，日期﹢7.如為陰歷：月份﹣3或﹢9，日期﹢15.3、胎兒體重的評(píng)估、宮底高度、腹圍的測(cè)量胎兒體重（克）＝宮高腹圍（厘米）﹢2004、胎心音、胎心率、心律5、自數(shù)胎動(dòng)1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論相關(guān)?？浦R(shí)7、Apgar評(píng)分：用于判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度?？偡?0分8—10分，屬正常新生兒；4—7分屬輕度窒息，又稱青紫窒息；0—3分

23、屬重度窒息，又稱蒼白窒息。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論相關(guān)?？浦R(shí)7、Apgar評(píng)分：用于判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度。4—7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等0—3分，缺氧嚴(yán)重，需緊急搶救，行喉鏡直視下氣管內(nèi)插管并給氧。Apgar評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)。臨床惡化順序：皮膚顏色、呼吸、肌張力、反射、心率。復(fù)蘇有效順序：心率、反射、皮膚顏色、呼吸、肌張力。肌張力恢復(fù)越快則預(yù)后越好。1例關(guān)于產(chǎn)