外傷性角膜散光規(guī)律和矯正的初步探討.pdf

1、目的及意義 眼球穿孔傷在臨床上極為常見，愈合后常遺留角膜瘢痕而形成散光，嚴(yán)重影響視功能的恢復(fù)，甚至形成框架鏡、準(zhǔn)分子激光等常規(guī)光學(xué)方法也難以矯正的屈光參差。一個多世紀(jì)以來，通過手術(shù)矯正散光以獲得良好的裸眼視力，一直是眼科醫(yī)師們不懈的努力方向和屈光手術(shù)方面關(guān)注的熱門課題。多年來，眼科醫(yī)師們不斷的對散光矯正手術(shù)進(jìn)行著多樣化嘗試，不斷地在進(jìn)行著技術(shù)改進(jìn)和創(chuàng)新，雖然都取得了一定的療效，但也存在有一定的局限性和不足。尤其是對外傷性角膜散光

2、的手術(shù)矯治目前很少有相關(guān)的文獻(xiàn)報道。本研究試圖根據(jù)角膜外傷后的散光類型和特點，初步探討眼外傷后角膜散光的規(guī)律性，并對散光模型進(jìn)行手術(shù)矯正，試圖從臨床應(yīng)用的角度為角膜散光的治療尋找一種簡便易行、安全可靠的新方法。 本研究分兩部分，第一部分?jǐn)M通過對外傷性角膜散光規(guī)律的分析，找出角膜瘢痕與散光之間的相關(guān)關(guān)系；第二部分，對手術(shù)矯正散光的方法、進(jìn)行系統(tǒng)地探討，為散光的手術(shù)矯治提供理論依據(jù)。 第一部分外傷性角膜散光規(guī)律的探討

3、 方法：收集30例外傷性角膜散光患者，排除角膜中央光學(xué)區(qū)的瘢痕及不規(guī)則瘢痕患者，排除角膜穿孔傷縫合術(shù)以外其他眼部手術(shù)史。排除合并有角膜失代償、葡萄膜炎癥、青光眼、玻璃體渾濁、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)病變的患者。 30例患者均接受裂隙燈下角膜攝像、角膜地形圖的檢測，電腦及檢影驗光(35歲以下患者麻痹睫狀肌)。精確測量并紀(jì)錄瘢痕的長度及與角膜緣的位置關(guān)系、患眼的散光度及軸向。將上述患者的資料與數(shù)據(jù)對比列表，應(yīng)用直線回歸方程進(jìn)行統(tǒng)計分析，探討角膜瘢痕的

4、長度與散光度之間的相關(guān)性。根據(jù)上述患者的資料與數(shù)據(jù)，分析不同形狀、不同長度既不同部位的角膜瘢痕，與所引起的散光類型及散光度之間的關(guān)系。 結(jié)果： (1)瘢痕長度與散光度間的相關(guān)系數(shù)為0.563，P值0.00<0.01，說明瘢痕長度與散光度數(shù)之間有相關(guān)性?；貧w方程為：Y：1.703+0.478X。方程相關(guān)性檢驗：F=13.023，P=0.001，有統(tǒng)計學(xué)意義，方程有效，說明傷口長度與散光度之間呈正相關(guān)關(guān)系。 (2)

5、角膜瘢痕的形狀、長度及部位，與所引起的散光類型及散光度之間的關(guān)系為：①平行于角膜緣切線的橫形瘢痕：此類型的瘢痕由于瘢痕長軸與角膜半球形復(fù)曲面的弧面相垂直，故縫合后引起與角膜瘢痕長軸垂直的經(jīng)線變陡峭，屈光力增強，形成近視散光。②垂直于角膜緣切線的瘢痕：由于瘢痕長軸是與角膜半球形復(fù)曲面的弧面相平行，故縫合后引起與瘢痕長軸相平行的角膜經(jīng)線變平坦，屈光力減弱，形成遠(yuǎn)視散光。 第二部分外傷性角膜散光手術(shù)矯正的探討 1．方法

6、 1．1術(shù)前檢查：隨機收集角膜穿孔傷縫線拆除后3個月以上的外傷性角膜散光患者22例(22眼)，均為角膜穿孔傷導(dǎo)致的角膜散光。其中單純近視散光6例，復(fù)性近視散光4例，復(fù)性遠(yuǎn)視散光2例，混合性散光10例，無單純遠(yuǎn)視散光病例。所有病例角膜散光度數(shù)均>2.5D，瘢痕長度≥4mm。排除角膜中央光學(xué)區(qū)的瘢痕及不規(guī)則瘢痕患者。進(jìn)行下列檢查： (1)常規(guī)的裂隙燈眼前節(jié)檢查和檢眼鏡眼底檢查，測量眼壓，排除角膜失代償、葡萄膜炎癥、青光眼、玻璃體渾濁

7、、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病變、弱視和斜視等其他眼部疾患。排除角膜穿孔傷縫合術(shù)以外的其他眼部手術(shù)史。 (2) 表麻后裂隙燈或手術(shù)顯微鏡下角膜攝像，精確測量瘢痕的長度、記錄其形狀和部位。 (3) 電腦和檢影驗光：35歲以下的患者采用睫狀肌麻痹檢影驗光。檢測裸眼視力、矯正視力、散光度及軸向。 (4) 角膜地形圖檢查儀器(TMS系統(tǒng),AMO眼力健OBSCAN Ⅱ)檢查：記錄散光度數(shù)及散光軸向，分析角膜陡峭經(jīng)線和平坦經(jīng)線。

8、 (5) 對比敏感度、立體視覺和波陣面像差的檢查，并記錄各項檢查結(jié)果。 1.2手術(shù)設(shè)計及原理 (1)切口位置及形狀：為了最大限度保存透明角膜，切口設(shè)計做在角膜緣后0.5～1.0mm處，平行于角膜緣做一對對稱的楔形弧行切開長度達(dá)90°弧度，深度達(dá)3/4鞏膜厚度。切口的經(jīng)線應(yīng)做在角膜平坦的經(jīng)線上，通過楔性切除+牽張縫線使平坦的經(jīng)線變陡峭，矯正遠(yuǎn)視散光。同時，還可引起與平坦經(jīng)線相垂直的陡峭經(jīng)線變平坦，即產(chǎn)生“偶聯(lián)效應(yīng)”

9、，矯正近視散光。 (2)手術(shù)量的計算：據(jù)Gullstrand模型眼，將眼球其看成一個近似圓球，推導(dǎo)出角膜緣楔形切除寬度的計算公式： Dv為矯正的散光度，設(shè)術(shù)中楔形切除量為x，假如取x=O.1mm，則Dv=0.73D，考慮到偶聯(lián)效應(yīng)，所以實際矯正的量應(yīng)是：0.73×(1+1/2)=1.1D，這與Troutman的經(jīng)驗值相似，我們?nèi)⌒ㄐ吻谐?.1mm，矯正1個D來設(shè)計手術(shù)量。不同的是，當(dāng)楔形切除0.2mm，代入公式計算出可矯

10、正的散光量是1.4D，取0.3mm，可矯正1.7D,依次類推根據(jù)術(shù)前檢測的散光度便可計算出所需切除的角膜緣楔形切除的寬度。 (3) 散光矯正量的計算：術(shù)前計算矯正量時一定要考慮到“角膜彈性半球定律和偶連效應(yīng)”<'[1]>，按照Troutman理論，如在平坦的90°經(jīng)線上做楔性切除和牽張縫線，使該角膜經(jīng)線變陡峭，屈光力增強；同時也將伴隨著180°經(jīng)線角膜變平坦，屈光力減弱，兩者屈光力變化的比率約為2∶1。因而，術(shù)中楔形切除的寬度應(yīng)

11、以所需矯正散光量的三分之二來設(shè)計，即按擬矯正散光量的2/3來設(shè)計楔形切除的寬度。 (4) 術(shù)后屈光狀態(tài)的預(yù)測：在計算散光矯正手術(shù)量時，應(yīng)預(yù)測患眼術(shù)后的屈光狀態(tài)，是否與健眼的屈光狀態(tài)相一致，力爭恢復(fù)舒適而滿意的視覺效果。 1．3手術(shù)方法：依據(jù)角膜地形圖、驗光數(shù)據(jù)及術(shù)前設(shè)計的手術(shù)量標(biāo)記散光軸向、切口的位置和長度、楔形切除的寬度，用鋒利的刀片或瑞士邁高單刃金剛石刀沿標(biāo)記做一對平行于角膜緣的弧形切開，長90°弧度，切口深達(dá)3

12、/4鞏膜厚度。用10～0聚丙稀縫線間斷縫合切口并埋藏線結(jié)。術(shù)中用Placidou氏角膜計適時調(diào)整縫線的松緊度。 2．結(jié)果 (1)本組221眼平均裸眼視力術(shù)前為0．23±0．12，術(shù)后0．61土0．25，矯正視力術(shù)前O．72±0．25，術(shù)后0．82±0．19，較術(shù)前有不同程度的提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。 (2)術(shù)后屈光狀態(tài)的改變： ①遠(yuǎn)視散光的患者：＋2．50D～+4．00D者，術(shù)后可全部

13、校正，患者可獲得滿意的裸眼視力和矯正視力。＋5．00D以上者，術(shù)后對裸眼視力不滿意，但可獲得較滿意的矯正視力。 ②近視散光的患者：-3．00D以下的近視散光或復(fù)性近視散光，可矯正-2．00D的近視散光，術(shù)后可獲得滿意裸眼視力和矯正視力。中、高度的近視散光或復(fù)性近視散光，可使術(shù)后屈光狀態(tài)向高度負(fù)球面鏡方面轉(zhuǎn)化，患者對裸眼視力不滿意。 ③混合性散光的患者：4．00D以下的低、中度混合性散光，可完全矯正，術(shù)后可獲得滿意裸眼視力

14、和矯正視力。高度混合性散光，可使術(shù)后屈光狀態(tài)向負(fù)球面鏡方面轉(zhuǎn)化，患者可獲得舒適滿意的矯正視力。 本組術(shù)前平均散光度為5．13±1．85D，術(shù)后平均散光度為1．42±0．97 D，平均下降3．71D，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，)；殘余散光度均在2．0D以內(nèi)，散光軸變化在5°～10°，隨訪3個月療效穩(wěn)定，散光度波動在0．5 D～1D范圍內(nèi)。 (3)術(shù)后3個月復(fù)查OrbScan-Ⅱ，模擬角膜鏡讀數(shù)(simulat

15、ed keratoscope reading，SimK)，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，前房深度、中央角膜厚度、KAPPA角等手術(shù)前后無明顯差別，P>0.01。Orbsccan-Ⅱ檢查表面地形情況明顯改善。 (4)術(shù)后對比敏感度的檢查：術(shù)后1個月與術(shù)前相比無明顯差異，但在白天6cpd，白天眩光3cpd，以及夜晚眩光6cpd時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個月與術(shù)前、以及術(shù)后3個月與術(shù)后1個月相比，差

16、異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.01)；本實驗中，所有患者夜晚眩光時都不能辨認(rèn)出18cpd的視標(biāo)，故不做統(tǒng)計學(xué)處理。 (5)術(shù)后立體視的檢查：與術(shù)前400＂～200＂組有17人(占77.3﹪)相比，術(shù)后1個月時有13人(59.1﹪)，3個月時僅剩8人(36.4﹪)；術(shù)后3個月時，超過60﹪的患者立體視在100＂以內(nèi)。 (6)并發(fā)癥：本組主要并發(fā)癥為矯正不足和屈光狀態(tài)的轉(zhuǎn)化。 結(jié)論： 1．外傷性角膜瘢痕的形狀與散

17、光的類型有一定的關(guān)系，平行于角膜緣切線方向的瘢痕，引起與瘢痕長軸相垂直經(jīng)線的近視散光；垂直于角膜緣切線方向的瘢痕，引起與瘢痕長軸平行經(jīng)線的遠(yuǎn)視散光。 2．瘢痕長度與散光度呈正相關(guān)，回歸方程為：Y=1.703+0.478X。 3．角膜緣成對對稱楔形切除+牽張縫線術(shù)，矯正外傷性角膜散光是一種安全有效的、簡便易行的手術(shù)方法，與透明角膜的松弛性切開術(shù)相比，具有手術(shù)損傷輕、療效穩(wěn)定、可預(yù)測性強、切口愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但也具有