內(nèi)科胸腔鏡下滑下滑石粉胸膜閉鎖治療自發(fā)性氣胸.pdf

1、目的：氣胸是呼吸系統(tǒng)常見病之一，臨床以自發(fā)性氣胸最常見，根據(jù)肺部有無原發(fā)病，通常又可以分為原發(fā)性自發(fā)性氣胸和繼發(fā)性自發(fā)性氣胸。氣胸危害患者健康、影響其生活質(zhì)量，同時給社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，正確治療氣胸成為一個亟待解決的問題。臨床治療氣胸的方法很多，其中外科手術(shù)治療氣胸療效確切，復(fù)發(fā)率低，但是手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，很多患者不能接受。胸膜固定術(shù)治愈率高，復(fù)發(fā)率低，并且術(shù)后恢復(fù)快，成為氣胸治療的一種重要方法。
　　 胸膜固定術(shù)是指將物

2、理、化學(xué)或生物性胸膜刺激劑導(dǎo)入胸膜腔，誘發(fā)無菌性炎癥，促使臟層和璧層胸膜粘連。1935年，Bethune首次將碘化滑石粉噴入胸膜腔誘使胸膜粘連成功，至今，胸膜硬化劑多種多樣，大致可分為：理化硬化劑（如機(jī)械摩擦、高滲葡萄糖、滑石粉、四環(huán)素、硝酸銀），生物硬化劑（如卡介苗、短小棒狀桿菌），細(xì)胞因子(轉(zhuǎn)化生子因子b2，TGF-b2)，自體血，纖維蛋白原及凝血酶等。在以上硬化劑中，以滑石粉應(yīng)用最為普遍，其療效確切、安全經(jīng)濟(jì)，不良反應(yīng)少，得到眾多

3、學(xué)者的認(rèn)同。
　　 胸膜固定劑注入胸腔的方法可選擇經(jīng)胸腔引流管或胸腔鏡法。前者要求肺復(fù)張完全、胸腔引流液量小于200ml/d，粘連劑懸液注入胸腔后，患者應(yīng)定期轉(zhuǎn)換體位以使硬化劑均勻的分布到胸膜表面。胸腔鏡直視下噴撒硬化劑更有優(yōu)勢：操作者可以在鏡下松解粘連帶，有利于肺復(fù)張，并能使滑石粉更加順利的進(jìn)入胸腔；直視下噴撒滑石粉可以確保胸膜被均勻的覆蓋，達(dá)到胸膜腔的完全閉塞。而且，胸腔鏡與經(jīng)胸腔引流管注藥相比，不會造成更多的傷害，安全性好

4、。按照操作人員不同胸腔鏡術(shù)可分為內(nèi)科胸腔鏡術(shù)與電視輔助的外科胸腔鏡手術(shù)（VATS），相比之下，前者費(fèi)用低，不需要全麻，術(shù)后恢復(fù)快，更容易被患者接受。
　　 本文旨在研究內(nèi)科胸腔鏡下滑石粉胸膜固定術(shù)對自發(fā)性氣胸的治療價值，同時觀察其不良反應(yīng)。
　　 方法：研究對象：本組病例為山東省立醫(yī)院1996年至2009年收住院，行胸腔鏡下滑石粉胸膜固定術(shù)治療的51例自發(fā)性氣胸患者，絕大部分為復(fù)發(fā)性或持續(xù)性氣胸。器械：奧林巴斯硬式胸腔鏡

5、，硬穿刺套管針，沖洗吸引器，干粉噴粉器，活檢鉗，胸腔鏡電視顯示器、冷光源，蘑菇頭樣引流管。
　　 手術(shù)環(huán)境：
　　 胸腔鏡術(shù)要求嚴(yán)格的無菌操作，在術(shù)前對內(nèi)鏡室進(jìn)行嚴(yán)格消毒，保證所有器械絕對無菌，術(shù)者及護(hù)士應(yīng)按外科手術(shù)術(shù)前要求常規(guī)，穿手術(shù)衣，戴無菌手套。
　　 術(shù)前準(zhǔn)備：
　　 所有患者于術(shù)前檢查出凝血時間、心電圖、血壓，行X線胸部檢查觀察胸膜粘連情況。術(shù)前15-30分鐘皮下注射阿托品0.5mg，肌注安定1

6、0mg，必要時給予度冷丁50mg肌注；也可以給予度冷丁50mg，異丙嗪25mg，東莨菪堿0.3mg術(shù)前半小時肌注。給予低流量吸氧，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度和心率。
　　 操作方法：
　　 患者取健側(cè)臥位，患側(cè)手臂上抬，固定于頭架上，在健側(cè)胸部下方置一長枕或卷起的床單，充分的暴露患側(cè)整個胸膜腔，一般選擇腋前線第4肋間或腋中線第5肋間及腋后線第6肋間為插入胸腔鏡的切口。常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，以2％利多卡因自皮膚到胸膜逐層浸潤麻

7、醉，一般在皮膚先做1cm長的與肋間平行的皮丘，然后對皮下組織、肌層、胸膜逐層麻醉，直到注射針進(jìn)入胸腔回抽出氣體時為止。
　　 麻醉成功后做皮膚小切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織、肋間肌達(dá)壁層胸膜，套管針沿肋骨上緣垂直插入胸膜腔，拔出針芯，順套管插入胸腔鏡，全面檢查胸膜腔，尤其應(yīng)注意胸膜下大泡和肺大泡的部位、數(shù)量、大小，觀察有無胸膜粘連帶，尋找漏氣部位，然后再插入另一套管針作為活檢鉗和注入藥物的通道；也可以采取單孔操作。在鏡下確認(rèn)粘

8、連帶內(nèi)無大血管后，用活檢鉗將其松解及離斷，對肺大泡用活檢鉗刺破，胸腔鏡直視下向胸膜腔均勻噴灑不含石棉的醫(yī)用消毒滑石粉3-5g作為胸膜固定劑，噴粉前可肌注哌替啶（杜冷?。?0mg。于觀察孔放置蘑菇頭引流管接閉式引流瓶，并鼓勵患者咳嗽、屏氣以利胸腔內(nèi)氣體排出。
　　 結(jié)果判定：住院期間不需要進(jìn)一步外科手術(shù)治療即可使患側(cè)肺完全復(fù)張為治療成功。
　　 統(tǒng)計(jì)分析：所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析均使用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS17.0處理，組間陽性率的比

9、較采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；數(shù)值變量資料的比較采用T檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：1例閉鎖失敗轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療；其余50例均治愈后出院，治愈率98.04％;治愈的50例患者平均拔管時間為6.02±4.33天。術(shù)后無急性呼吸衰竭、復(fù)張性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥；發(fā)熱、胸痛常見。體溫多在39℃以下，經(jīng)抗炎治療及對癥處理后體溫一般在2-5天內(nèi)恢復(fù)正常。胸痛多不劇烈，給予肌注布桂嗪或杜冷丁后均緩解。