巖骨后腦膜瘤的解剖與臨床研究.pdf

1、第一部分:經巖乙狀竇前入路的解剖研究 研究背景: 巖斜區(qū)腫瘤由于病變位置深在，周圍神經血管結構復雜，顱神經和椎基底動脈常受累，因而手術難度較大，腫瘤全切除困難、術后高致殘率和高死亡率仍然是當今神經外科領域的難點之一。在巖斜區(qū)腫瘤的各種顱底手術入路中，乙狀竇前經巖骨入路越來越受到人們的關注，該入路目前已經成為處理巖斜區(qū)腫瘤的基本手術入路之一。該入路最早由Hakuba于1977年提出，后經AL-Mefty、Samii等發(fā)展，

2、依據巖骨切除范圍的多少，分為經典的3種類型：經迷路后入路、經迷路入路、經耳蝸入路。與乙狀竇后入路相比，它縮短了到達病變的距離，擴大了手術視野和操作空間，可同時直接處理中、后顱底病變，容易在手術早期就阻斷腫瘤基底部血供。但在有關文獻中，對經巖乙狀竇前入路各種手術方式的描述及手術效果存在較大差異。因此我們對此入路進行了解剖學研究。 目的: 研究不同類型經巖乙狀竇前入路的解剖學特點和方法，比較不同手術方式之間的差異，熟悉該區(qū)解

3、剖結構，為臨床手術入路的選擇提供理論參考。 方法: 10例顱底干性標本，按照乙狀竇前入路的方法磨除乳突表面骨質及乳突小房，并輪廓化后半規(guī)管、外半規(guī)管及上半規(guī)管，分別測量后半規(guī)管弓峰到竇腦膜角后緣、外耳道上棘、乳突表面、內耳門后緣的距離，上半規(guī)管最高點到乙狀竇最低點上緣的距離，三個半規(guī)管的寬度，面神經管垂直段的長度。所得數據均經統(tǒng)計學處理，數據以均數±標準差的形式表示。 3個用10％甲醛固定的完整的成人尸頭（6側）

4、，紅、藍乳膠分別動靜脈灌注、固定后，模擬經經迷路后及經迷路乙狀竇前經巖骨入路的手術操作，觀察區(qū)域解剖結構及暴露范圍，總結各入路的優(yōu)缺點及手術適應證。 結果: 1.后半規(guī)管弓峰到竇腦膜角后緣的距離左側為19.73±3.38 mm，右側為17.98±2.45 mm，到外耳道上棘的距離左側為18.65±2.24 mm，右側為17.36±1.86mm，到乳突表面的距離左側為15.27±2.15mm，右側為14.22±2.65 m

5、m：到內耳門后緣的距離左側為10.86±1.86 mm，右側為11.56±2.15 mm。上半規(guī)管最高點到乙狀竇最低點上緣的距離左側為24.62±2.22 mm，右側為23.80±2.30 mm；上半規(guī)管寬度左側為11.01±0.80 mm，右側10.25±0.78 mm：后半規(guī)管寬度，左側為10.61±1.69 mm，右側為10.27±1.65 mm；外半規(guī)管寬度左側為11.27±0.89 mm，右側為10.65±0.90 mm；面神

6、經管垂直段的長度左側為12.64±2.11 mm，右側為13.12±1.35 mm。 2.迷路后入路可直視上達三叉神經、小腦上動脈和巖上靜脈，向下方深入橋小腦角，可見前庭蝸神經與面神經復合體以及其下方的舌咽神經和迷走及副神經進入頸靜脈孔；經迷路入路可暴露橋腦和上延髓的外側面及第Ⅴ～Ⅸ腦神經的腦干連接部，可增加腦干腹側的暴露，乙狀竇前水平方向顯露空間增大，可直達整個巖骨后區(qū)和中斜坡。 結論: 1.經巖乙狀竇前入路中

7、主要難點為巖骨磨除及磨除過程中重要結構的保護，掌握定位后半規(guī)管及面神經管垂直段的技巧可避免損傷這些結構并加快手術操作速度，各個標志點之間的距離對巖骨磨除及保護重要結構的功能具有一定的指導意義。 2.經迷路后入路顯露范圍狹小，無聽力喪失，巖骨磨除是手術的關鍵，要在保護好骨半規(guī)管及面神經管的基礎上盡量磨除巖骨以擴大手術視野；經迷路入路可直達整個巖骨后區(qū)和中斜坡，可獲得滿意的手術視野，但需要完全犧牲聽力。 第二部分:巖骨后腦膜

8、瘤的診斷及顯微手術治療 研究背景; 顱后窩腦膜瘤的發(fā)病率約占整個顱內腦膜瘤的9％。1953年，Castellano等根據腫瘤的基底部位將顱后窩腦膜瘤分為5類，即：小腦凸面腦膜瘤、小腦幕腦膜瘤、巖骨后腦膜瘤、巖斜區(qū)腦膜瘤及枕骨大孔區(qū)腦膜瘤。以往，人們不管腦膜瘤的基底位置如何，只要腫瘤在橋小腦角區(qū)域，就統(tǒng)稱為橋小腦角腦膜瘤，其中巖骨后發(fā)病率最高，占到42％，所以嚴格意義上來說應該稱之為巖骨后表面腦膜瘤，因而Samii提出將橋

9、小腦角腦膜瘤稱之為巖骨后面腦膜瘤。巖骨后表面是指巖上竇、巖下竇、乙狀竇圍成的區(qū)域，巖骨后腦膜瘤是指起源于顳骨巖部后表面的橋小腦角區(qū)腦膜瘤，而不包括累及到橋小腦角區(qū)來源于其它部位的腦膜瘤，如小腦幕腦膜瘤、橫竇腦膜瘤、頸靜脈孔腦膜瘤等。巖骨后腦膜瘤這種命名已經被越來越多的人所接受，并得到了各位專家的重視，但是關于這方面的報道仍較少。在有關文獻中，巖骨后腦膜瘤往往是作為橋小腦角腦膜瘤的一部分來研究的，但隨著神經外科的發(fā)展，臨床醫(yī)生對相關知識的

10、需求越來越多，因此有必要對巖骨后腦膜瘤進行系統(tǒng)的研究。 目的: 總結分析巖骨后腦膜瘤的流行病學特點，分類，臨床表現(xiàn)，影像學表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷，顯微手術治療方法，術后并發(fā)癥及隨訪結果，對巖骨后腦膜瘤進行系統(tǒng)研究，以提高對巖骨后腦膜瘤的診斷及治療水平。 方法: 回顧性分析了山東大學齊魯醫(yī)院神經外科1996～2006年期間收治的42例巖骨后腦膜瘤患者的臨床資料。所有患者均行過CT檢查，32例同時行MRI檢查。

11、所有病例按照臨床表現(xiàn)及影像學資料分為三型：小腦型，腫瘤主要向小腦方向發(fā)展，壓迫小腦，引起小腦損害的癥狀與體征；顱神經型，腫瘤主要向顱神經發(fā)展，壓迫顱神經，引起相應的顱神經功能障礙；混合型，腫瘤生長巨大，累及小腦、顱神經、腦干等2種以上結構，出現(xiàn)相應的結構損害表現(xiàn)。 結果; 42例巖骨后腦膜瘤患者中，男性7例，女性35例，平均發(fā)病年齡51歲（34～70歲），病程10天～10年。左側18例，右側24例。頭痛、聽力下降或喪失、

12、耳鳴、步態(tài)不穩(wěn)及面部麻木為最常見的臨床癥狀與體征。所有腫瘤均行顯微手術切除，腫瘤全切除38例，次全切除4例，腫瘤全切率90％；無手術死亡。面神經解剖保留率90％，面神經功能保留率86％，聽力保留率76％。小腦型12例均行枕下乙狀竇后入路，均全切腫瘤，面神經解剖保留率及功能保留率均為100％，本組術后1例出現(xiàn)暫時性聽力下降；顱神經型經枕下乙狀竇后入路切除13例，經乙狀竇前入路切除3例，全切14例，次全切2例，本組術后出現(xiàn)面癱或面癱加重3例

13、，聽力下降6例，面神經解剖保留率為87.5％，功能保留率為81％；混合型14例行枕下乙狀竇后入路，全切12例，次全切2例，術后出現(xiàn)面癱或面癱加重3例，聽力下降4例，面神經解剖保留率為86％，功能保留率為78％。 結論: 1.巖骨后腦膜瘤主要位于橋小腦角區(qū)，臨床表現(xiàn)主要為小腦受損及顱神經受累癥狀，臨床表現(xiàn)根據分型及其發(fā)展方向不同而有所差別； 2.顱神經型和混合型腫瘤較小腦型腫瘤手術難度大，全切困難，并且術后神經功能