選擇性離斷神經(jīng)咬肌的研究及臨床應(yīng)用設(shè)計(jì).pdf

1、本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)建立失神經(jīng)咬肌動(dòng)物模型，選擇性離斷咬肌神經(jīng)，研究咬肌的變化，為臨床提供實(shí)驗(yàn)資料和理論依據(jù)，并與臨床結(jié)合設(shè)計(jì)咬肌肥大治療的手術(shù)方法，分析其可行性。 目的： 1、通過解剖兔子咬肌及咬肌神經(jīng)，明確咬肌神經(jīng)走行、分布以及與動(dòng)脈伴行的情況。 2、通過選擇離斷咬肌神經(jīng)，建立失神經(jīng)咬肌動(dòng)物模型，觀察失神經(jīng)后咬肌的厚度及重量變化，以及離斷不同的神經(jīng)咬肌出現(xiàn)的不同變化。 3、通過組織化學(xué)染色方法檢測(cè)手術(shù)前后兔子失

2、神經(jīng)咬肌肌纖維類型變化、肌纖維截面積變化，并運(yùn)用電鏡技術(shù)，觀測(cè)術(shù)前、后咬肌超微結(jié)構(gòu)的變化。比較各試驗(yàn)組咬肌變化的程度。 4、根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合面部下頜角區(qū)解剖與臨床，設(shè)計(jì)新型手術(shù)方法，并分析此種新型手術(shù)方法的可行性、實(shí)用性，為其的進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)資料和理論依據(jù)。 結(jié)果： 各組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在相同條件和環(huán)境下飼養(yǎng)，正常進(jìn)食和飲水，未見進(jìn)食習(xí)慣和飲食方式及進(jìn)食量的改變，神態(tài)及活動(dòng)正常，未見躁動(dòng)、消瘦、倦怠、拒食等異常

3、情況發(fā)生。切斷咬肌神經(jīng)主干組(A組)，可觸知手術(shù)側(cè)(右側(cè))咬肌隨著咀嚼運(yùn)動(dòng)有輕度舒縮活動(dòng)，對(duì)照側(cè)(左側(cè))正常；切斷咬肌神經(jīng)上支及下支組(B、C組)，可觸知手術(shù)側(cè)(右側(cè))咬肌收縮活動(dòng)減弱，12W后活動(dòng)接近正常，對(duì)照側(cè)(左側(cè))正常?；铙w切取咬肌組織過程中可見試驗(yàn)組手術(shù)側(cè)咬肌與對(duì)照側(cè)咬肌及正常咬肌在組織形態(tài)、彈性均無顯著差別。 與正常組咬肌厚度相比較，A、B、C三組的陰性對(duì)照側(cè)厚度無明顯變化，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(n=150，F(xiàn)=0.113，

4、P值分別為0.778、0.871、0.873)。A、B、C三組試驗(yàn)側(cè)與各自陰性對(duì)照側(cè)相比咬肌厚度顯著減小，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(n=150，F(xiàn)=316.391，P值均為0.000)。用各組陰性對(duì)照側(cè)與試驗(yàn)側(cè)厚度差值作相互比較，A組與B組、A組與C組、B組與C組作兩兩比較，各組差值均相差顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(n=75，F(xiàn)=37.225，P分別為0.000、0.000、0.045)。A組失神經(jīng)支配咬肌厚度在12W前隨失神經(jīng)支配時(shí)間延長(zhǎng)呈進(jìn)行性下降，1

5、2W時(shí)縮小為52.82％，第24W時(shí)與第12W相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。B組和C組失神經(jīng)支配咬肌厚度，8W前隨失神經(jīng)支配時(shí)間延長(zhǎng)呈進(jìn)行性下降，在8W時(shí)最小，分別為71.91％、73.03％，12W時(shí)反而比8W時(shí)略大，分別為76.21％、78.96％，第24W時(shí)與第12W相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 與正常組咬肌濕重相比較，A、B、C三組的陰性對(duì)照側(cè)濕重?zé)o明顯變化，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(n=150，F(xiàn)=0.028，P值分別為0.656、0.893、0.75

6、3)。A、B、C三組試驗(yàn)側(cè)與各自陰性對(duì)照側(cè)相比咬肌濕重顯著減小，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(n=150，F(xiàn)=465.821，P值均為0.000)。用各組陰性對(duì)照側(cè)與試驗(yàn)側(cè)濕重差值作相互比較，A組與B組、A組與C組、B組與C組作兩兩比較(n=150，F(xiàn)=36.495，P分別為0.000、0000、0.380)，A組與B組、A組與C組差值相差顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B組與C組差值相差不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組咬肌濕重在12W前隨失神經(jīng)支配時(shí)間延長(zhǎng)呈進(jìn)行性下降

7、，第12W時(shí)達(dá)到約為對(duì)照側(cè)的55.12％，第24W時(shí)與第12W相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。B組和C咬肌濕重，8W前隨失神經(jīng)支配時(shí)間延長(zhǎng)呈進(jìn)行性下降，第8W時(shí)分別約為對(duì)照側(cè)的68.48％及70.11％，第12W時(shí)達(dá)到分別約為對(duì)照側(cè)的75.07％及76.93％，反而比8W時(shí)略大，第24W時(shí)與第12W相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。失神經(jīng)腓腸肌2W時(shí)肌肉濕重下降45％左右，4W時(shí)肌肉濕重下降約70％，所以在相同時(shí)間段失神經(jīng)咬肌的濕重下降幅度比其他部位的骨骼肌濕重下降

8、幅度小，2W時(shí)肌肉濕重下降17％左右，4W時(shí)肌肉濕重下降約25％，12W時(shí)肌肉濕重最大下降約45％。 在光鏡下觀察各試驗(yàn)側(cè)咬肌基本組織結(jié)構(gòu)各組間未見顯著差別，可見咬肌肌纖維，肌細(xì)胞形態(tài)規(guī)則，排列整齊，未見壞死、玻璃樣變等病理改變。 比較Ⅰ纖維的截面積變化，與正常組相比，A、B、C三組的陰性對(duì)照側(cè)Ⅰ型纖維的截面積無顯著變化，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(n=150，F(xiàn)=0.462，P分別為0.957、0.666、0.455)。A、B、C三

9、組試驗(yàn)側(cè)與各自陰性對(duì)照側(cè)相比較，Ⅰ型纖維的截面積無顯著變化，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(n=150，F(xiàn)=9.667，P分別為0.070、0.199、0.083)；比較Ⅱa纖維的截面積變化，與正常組相比，A、B、C三組的陰性對(duì)照側(cè)Ⅱa型纖維的截面積無顯著變化，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(n=150，F(xiàn)=0.120，P值分別為0.913、0.837、0.815)。A、B、C三組試驗(yàn)側(cè)與各自陰性對(duì)照側(cè)相比較，Ⅱa纖維的截面積顯著減小，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(n=150，F(xiàn)=23.

10、359，P分別為0.014、0.013、0.012)；比較Ⅱb纖維的截面積變化，與正常組相比，A、B、C三組的陰性對(duì)照側(cè)Ⅱb型纖維的截面積無顯著變化，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(n=150，F(xiàn)=0.042，P分別為0.917、0.999、0.804)。A、B、C三組試驗(yàn)側(cè)與各自陰性對(duì)照側(cè)相比較，Ⅱb纖維的截面積顯著減小，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(n=150，F(xiàn)=478.072，P分別為0.000、0.000、0.000)。 酶染色分析可見正常兔咬肌組織中

11、含Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維，兩種纖維混合交織在一起，Ⅱ型纖維大于Ⅰ型纖維，其中Ⅱb型纖維大于Ⅱa型纖維，Ⅱa型纖維又略大于Ⅰ型纖維。各試驗(yàn)組Ⅰ型肌纖維直徑和橫截面積輕度減小，Ⅱ型肌纖維直徑和橫截面積顯著減小，其中以Ⅱb型纖維變化更加明顯，在12W時(shí)，A組Ⅱa型纖維萎縮平均穩(wěn)定為88％左右，Ⅱb型纖維萎縮平均穩(wěn)定為40％左右，B組Ⅱa型纖維萎縮平均穩(wěn)定為91％左右，Ⅱb型纖維萎縮平均穩(wěn)定為55％左右，C組Ⅱa型纖維萎縮平均穩(wěn)定為91％左右，Ⅱb型

12、纖維萎縮平均穩(wěn)定為60％左右。Ⅱ型纖維以磷酸化代謝為主要供能方式，收縮速度快而有力，但不能持久。上述Ⅱ型肌纖維萎縮，Ⅱ型纖維直徑和橫截面積減小，Ⅱ纖維在咬肌橫截面中的面積比減小，分析會(huì)出現(xiàn)肌肉耐力減小，抗疲勞性降低。切斷咬肌神經(jīng)，咬肌顯著縮小，一般在12W后變化穩(wěn)定，而且切斷不同的神經(jīng)可以引起咬肌厚度及肌纖維截面積的不同變化；但并不影響動(dòng)物的進(jìn)食活動(dòng)和咀嚼功能，也不會(huì)引起咬肌纖維的比例變化。 失神經(jīng)咬肌電鏡下超微結(jié)構(gòu)改變，主要表

13、現(xiàn)為肌質(zhì)網(wǎng)的增多和擴(kuò)張，線粒體數(shù)量增多、變大及基質(zhì)著色加深，肌糖原顆粒增多。各組試驗(yàn)側(cè)咬肌細(xì)胞間隙的毛細(xì)血管數(shù)量未見減少，且血管形態(tài)無變形，毛細(xì)血管數(shù)目/肌纖維數(shù)目比值未見顯著變化。 本次實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方法，在局麻下，口內(nèi)入路，創(chuàng)傷小，切口長(zhǎng)約0.5～1cm，只需縫合一針或只加壓包扎不縫合。在超聲引導(dǎo)下，操作雖相對(duì)麻煩一些，但定位準(zhǔn)確，可避免血管及其他組織副損傷。這樣不但可以將創(chuàng)傷減低到最小，而且能夠根據(jù)不同患者的不

14、同病情，結(jié)合患者的自身面部形態(tài)，選擇咬肌縮小的比例。但由于切口小，而且在口腔內(nèi)，術(shù)野暴露不清，在咬肌間分離切斷分支時(shí)比較困難，有待臨床實(shí)踐中進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，而單純?cè)谙骂M切跡處分離切斷咬肌神經(jīng)主干卻容易的多。所以，設(shè)計(jì)的術(shù)式有創(chuàng)傷小、效果確切兩側(cè)對(duì)稱、無瘢痕、對(duì)咀嚼功能影響小及定位準(zhǔn)確副損傷小等優(yōu)點(diǎn)。 上述結(jié)果表明，根據(jù)患者咬肌肥大的程度不同及愈后要求不同，可選擇截?cái)嗖煌纳窠?jīng)。切斷咬肌神經(jīng)主干效果最明顯，厚度可縮小至原來的50％

15、左右；切斷咬肌神經(jīng)的分支，厚度可縮小至原來的70％～80％左右。而且咬肌在失神經(jīng)狀態(tài)下，也會(huì)不停的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，既保護(hù)了咬肌細(xì)胞間隙的有效毛細(xì)血管數(shù)量及功能，使咬肌細(xì)胞能夠得到一定的營(yíng)養(yǎng)，又保護(hù)了咬肌細(xì)胞及超微結(jié)構(gòu)的完整。切斷神經(jīng)咬肌萎縮后，Ⅰ型纖維變化不明顯，對(duì)下頜姿勢(shì)的維持和穩(wěn)定顳下頜關(guān)節(jié)的正常位置影響不大，也不會(huì)引起咬肌纖維的比例變化，也不影響進(jìn)食活動(dòng)和咀嚼功能。 結(jié)論： 1.根據(jù)兔子咬肌解剖，選擇性切斷咬肌神經(jīng)，成功

16、建立失神經(jīng)咬肌動(dòng)物模型，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的進(jìn)食習(xí)慣和飲食方式及進(jìn)食量未受到影響。 2.咬肌處于失神經(jīng)支配狀態(tài)，咬肌的厚度逐漸變小、濕重逐漸下降，選擇離斷不同的神經(jīng)，咬肌的厚度、濕重及肌纖維截面積變化也不相同，在相同時(shí)間段，咬肌萎縮的幅度比其他部位的骨骼肌小。離斷咬肌神經(jīng)后，Ⅰ型及Ⅱ型肌纖維比例無明顯變化，均為Ⅱ型纖維肌細(xì)胞直徑與橫截面積縮小，Ⅰ型纖維肌細(xì)胞直徑與橫截面積無明顯變化，對(duì)下頜姿勢(shì)的維持和穩(wěn)定顳下頜關(guān)節(jié)的正常位置影響不大。咬肌