咬肌自然再附著的生物學(xué)變化和臨床應(yīng)用研究.pdf

1、一、研究背景 咬肌是產(chǎn)生咀嚼活動(dòng)和維持下頜位置的主要肌肉，同時(shí)影響頜面形態(tài)。肌肉功能與牙頜面的生長(zhǎng)發(fā)育及頜面形態(tài)間存在相互作用關(guān)系，正常的肌肉功能活動(dòng)和功能作用對(duì)頜面形態(tài)產(chǎn)生重要影響，咀嚼肌的功能正常對(duì)于顱面生長(zhǎng)發(fā)育相當(dāng)重要。當(dāng)肌肉功能正常時(shí)，骨骼形態(tài)正常，達(dá)到個(gè)體形態(tài)、生理和功能的協(xié)調(diào)平衡。反之，當(dāng)肌肉功能異常時(shí)，牙頜面硬組織產(chǎn)生適應(yīng)性改變，常導(dǎo)致錯(cuò)頜畸形或使已有的畸形加重。作為4對(duì)咀嚼肌之一的咬肌收縮時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)而有力的上提下頜

2、骨的作用，使上、下頜牙列咬合而接觸，并參與下頜前伸、側(cè)向及后退運(yùn)動(dòng)和維持下頜姿勢(shì)位。臨床上由于神經(jīng)損傷、外傷等各種原因所致咬肌功能喪失、缺損或畸形，都將影響病人的進(jìn)食及面部美容。為此，國(guó)內(nèi)、外有關(guān)學(xué)者對(duì)咬肌進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究，積累了較全面詳細(xì)的資料。咬肌與下頜角形態(tài)的聯(lián)系和咬肌等咀嚼肌的大小、功能、形態(tài)與面部形態(tài)的必然聯(lián)系已廣為人知。咬肌對(duì)頜面形態(tài)的發(fā)育具有重要的作用，咬肌肥厚與下頜角肥大并存，兩者相互影響。 下頜骨手術(shù)

3、常涉及到咬肌的剝離和再附著，骨骼肌-骨牢固附著是維持肌肉正常形態(tài)和功能的基礎(chǔ)條件，如何使失附著的肌肉獲得更好更快的再附著是肌肉剝離術(shù)后需要解決的問(wèn)題之一。咬肌與下頜骨的運(yùn)動(dòng)關(guān)系密切，咬肌再附著問(wèn)題的研究對(duì)于口腔咀嚼功能的恢復(fù)具有重要意義。目前對(duì)咬肌的研究雖然已經(jīng)積累了較為全面的資料，但由于對(duì)咬肌再附著過(guò)程中生物學(xué)變化和咬肌剝離術(shù)后是否存在可逆性萎縮等問(wèn)題的研究尚不夠深入，關(guān)于下頜角手術(shù)中如何尋求簡(jiǎn)單易行的咬肌再附著方式，以及術(shù)中是否去除

4、咬肌等情況仍是目前研究的重點(diǎn)內(nèi)容。 下頜角手術(shù)常用手術(shù)入路有3種，即口外入路、口內(nèi)入路以及口內(nèi)外聯(lián)合入路?？趦?nèi)切口術(shù)后不遺留瘢痕，手術(shù)在骨膜下進(jìn)行，不易損傷神經(jīng)和血管等重要組織，安全性高，但術(shù)野小，操作難度大。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，以及手術(shù)器械的改進(jìn)，口內(nèi)手術(shù)入路的應(yīng)用日益廣泛。通常情況下，肌肉失附著后需要原位縫合固定，以避免附著點(diǎn)移位影響愈合。由于口內(nèi)入路行下頜角手術(shù)時(shí)視野有限，縫合固定會(huì)增加手術(shù)難度，咬肌剝離后自然再附著能夠簡(jiǎn)

5、化手術(shù)過(guò)程，但此處理方式是否安全可行仍缺乏理論依據(jù)，需要進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)一步深入研究。 另外有研究表明轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β等生長(zhǎng)因子能夠調(diào)節(jié)膠原的合成，對(duì)成骨細(xì)胞、肌腱細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞合成膠原的類型、數(shù)量均有影響，在骨、肌肉、肌腱、韌帶的愈合部位均有發(fā)現(xiàn)；其中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β是功能最強(qiáng)的促纖維化細(xì)胞因子，在各種組織器官損傷后的修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用；能夠促進(jìn)骨創(chuàng)傷愈合，同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致骨周圍軟組織包括肌肉等異化成骨而影響

6、骨性輪廓。這些研究都提示，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β存在于肌-骨附著界面并發(fā)揮其獨(dú)特的作用。肌-骨再附著后的功能測(cè)定主要以生物力學(xué)測(cè)試為主，記錄肌骨在外力牽拉下斷裂時(shí)負(fù)荷，作為再附著界面的強(qiáng)度。通過(guò)檢測(cè)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1作用下咬肌-下頜骨再附著界面最大斷裂負(fù)荷的變化，研究轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1對(duì)咬肌-下頜骨再附著界面的生物學(xué)調(diào)控作用，有望為應(yīng)用分子生物學(xué)方法促進(jìn)咬肌-下頜骨再附著提供新途徑。 二、研究目的 (一)明確咬肌再附著手術(shù)后生

7、物學(xué)的變化，研究咬肌剝離后自然再附著處理方式的安全性和可行性，為臨床探討和應(yīng)用簡(jiǎn)單易行的咬肌再附著方式提供理論依據(jù)。 (二)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究咬肌自然再附著術(shù)后咬肌-下頜骨再附著界面生物力學(xué)變化，以及TGF-β1對(duì)咬肌自然再附著術(shù)后咬肌-下頜骨再附著界面生物力學(xué)變化的影響，探討促進(jìn)咬肌再附著的生物學(xué)方法，展望應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)調(diào)控肌-骨再附著的前景。 (三)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，進(jìn)行臨床應(yīng)用和研究。 三

8、、研究?jī)?nèi)容 第一章：模擬下頜角截骨的臨床手術(shù)過(guò)程進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，將實(shí)驗(yàn)用大白兔咬肌從雙側(cè)下頜骨附著處剝離，選擇一側(cè)咬肌為實(shí)驗(yàn)組，去除下頜骨骨皮質(zhì)后將咬肌自然復(fù)位，不縫合固定；對(duì)側(cè)咬肌為對(duì)照組，去除下頜骨骨皮質(zhì)后將咬肌復(fù)位，縫合固定。通過(guò)檢測(cè)咬肌自然再附著手術(shù)后厚度、肌電活動(dòng)、肌濕重、組織化學(xué)染色、酶組織化學(xué)染色、超微結(jié)構(gòu)等方面的變化，研究咬肌剝離后自然再附著方式的安全性和可行性。 第二章：(1)將實(shí)驗(yàn)用大白兔咬肌從雙側(cè)下頜

9、骨附著處剝離，選擇一側(cè)咬肌為實(shí)驗(yàn)組，去除下頜骨骨皮質(zhì)后將咬肌自然復(fù)位，不縫合固定；對(duì)側(cè)咬肌為對(duì)照組，去除下頜骨骨皮質(zhì)后將咬肌復(fù)位，縫合固定。通過(guò)檢測(cè)咬肌剝離和自然再附著后咬肌-下頜骨再附著界面最大斷裂負(fù)荷的變化，研究咬肌自然再附著手術(shù)后咬肌-下頜骨再附著界面生物力學(xué)的變化，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。(2)將外源性TGF-β1作用于實(shí)驗(yàn)用大白兔咬肌-下頜骨再附著界面，應(yīng)用生物力學(xué)測(cè)試方法檢測(cè)TGF-β1作用咬肌-下頜骨再附著界面最大斷裂負(fù)荷

10、的變化，總結(jié)分析TGF-β1對(duì)咬肌-下頜骨再附著界面強(qiáng)度的影響。 第三章：在實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床應(yīng)用和檢測(cè)，分別在雙直線法截除下頜骨、鉆鑿法截除下頜骨、下頜骨磨削、弧線法截除下頜骨后將咬肌自然再附著，通過(guò)B超和肌電儀檢測(cè)術(shù)后咬肌形態(tài)和功能的變化，進(jìn)一步總結(jié)分析咬肌自然再附著的臨床應(yīng)用效果和應(yīng)用前景。 四、研究結(jié)論 第一章：(1)咬肌自然再附著術(shù)后6個(gè)月其厚度比術(shù)后3個(gè)月有所增加；咬肌自然再附著方式對(duì)咬肌厚度的

11、變化無(wú)顯著影響。(2)肌電儀測(cè)試結(jié)果提示咬肌自然再附著術(shù)后6個(gè)月其肌電值比術(shù)后3個(gè)月有所增加；咬肌自然再附著方式對(duì)咬肌肌電值的變化無(wú)顯著影響。(3)解剖學(xué)研究表明咬肌自然再附著術(shù)后6個(gè)月其濕重比術(shù)后3個(gè)月有所增加；咬肌自然再附著方式對(duì)咬肌濕重的變化無(wú)顯著影響。(4)HE組織化學(xué)染色顯示咬肌自然再附著術(shù)后3個(gè)月后，咬肌組織結(jié)構(gòu)基本正常，咬肌肌纖維平均橫截面面積隨時(shí)間變化有所增加，咬肌自然再附著方式對(duì)咬肌肌纖維平均橫截面面積的變化無(wú)顯著影響

12、。(5)ATP酶和NADH酶組織化學(xué)染色均表明咬肌自然再附著術(shù)后3個(gè)月后，咬?、裥秃廷蛐图±w維纖維混合交織在一起，其組織結(jié)構(gòu)基本正常；咬肌再附著術(shù)后Ⅰ型肌纖維和Ⅱ型肌纖維百分比構(gòu)成隨時(shí)間變化有所改變；咬肌自然再附著方式對(duì)咬肌肌纖維的構(gòu)成比例無(wú)顯著影響。(6)電鏡檢查結(jié)果提示咬肌再附著術(shù)后3個(gè)月后，咬肌超微結(jié)構(gòu)基本正常，咬肌自然再附著方式對(duì)咬肌肌纖維的超微結(jié)構(gòu)變化無(wú)顯著影響。本章的研究結(jié)果提示：咬肌自然再附著術(shù)后，咬肌厚度、肌濕重、肌纖維

13、平均橫截面面積和肌電值出現(xiàn)了重建性萎縮和降低的過(guò)程，隨時(shí)間變化有所恢復(fù)；咬肌肌纖維的構(gòu)成隨時(shí)間變化有所改變；咬肌的組織結(jié)構(gòu)和超微結(jié)構(gòu)在術(shù)后3個(gè)月已趨于正常。咬肌自然再附著的方式對(duì)上述檢測(cè)指標(biāo)的影響無(wú)顯著性意義，手術(shù)方式安全可行。 第二章：(1)生物力學(xué)測(cè)試結(jié)果提示咬肌自然再附著術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月時(shí)比較，咬肌再附著界面的肌-骨界面最大斷裂負(fù)荷增加有顯著性意義，咬肌自然再附著方式對(duì)咬肌再附著界面肌-骨界面最大斷裂負(fù)荷變化的影響無(wú)