肌內(nèi)神經(jīng)血管同時(shí)顯示方法的研究及其在臨床常用肌肉上的應(yīng)用.pdf

1、一、研究目的
　　 隨著臨床外科學(xué)尤其是顯微外科的發(fā)展，吻合血管和神經(jīng)的游離組織移植手術(shù)越來(lái)越廣泛，為了達(dá)到重建受區(qū)功能和避免供區(qū)功能障礙的目的，肌肉的部分移植也變得越來(lái)越重要，這就需要我們盡可能詳細(xì)地了解肌內(nèi)神經(jīng)和血管在肌肉內(nèi)的分布、走行，以及它們之間的相互關(guān)系。研究肌內(nèi)神經(jīng)分布的方法有解剖、計(jì)算機(jī)重建和Sihler's肌內(nèi)神經(jīng)染色法。前兩種方法存在著許多不足之處，但Sihler's染色技術(shù)能在保持肌肉大體形態(tài)的情況下使整個(gè)標(biāo)

2、本變得透明或者半透明，將神經(jīng)主干及其分支染成藍(lán)紫色，神經(jīng)在肌肉內(nèi)的分布及走行清晰可見(jiàn)，被認(rèn)為是研究肌內(nèi)神經(jīng)的理想方法。研究肌內(nèi)血管分布的方法主要是血管灌注造影劑，在X線下拍片顯示。造影劑有很多，應(yīng)用較多的是硫酸鋇和氧化鉛，但由于氧化鉛的毒性，使得硫酸鋇成為主要造影劑，配合鉬靶拍照，使得結(jié)果清晰明了。以前學(xué)者研究肌內(nèi)神經(jīng)和血管時(shí)都是分開(kāi)進(jìn)行的，也就是在一塊肌肉上研究肌內(nèi)神經(jīng)，而在另外一塊肌肉上研究肌內(nèi)血管，這樣就不能準(zhǔn)確地反映兩者之間的關(guān)

3、系。也有學(xué)者報(bào)道了在同一塊肌肉上研究肌內(nèi)神經(jīng)和血管的方法，但是沒(méi)有達(dá)到理想的效果。本研究旨在探討在同一塊肌肉上研究肌內(nèi)神經(jīng)和血管分布的方法，并在臨床常用肌瓣上進(jìn)行應(yīng)用。
　　 二、研究方法
　　 方法一：家兔5只過(guò)量麻醉處死后，經(jīng)腹主動(dòng)脈向遠(yuǎn)側(cè)灌注硫酸鋇乳膠。乳膠凝固后分離出股薄肌、股二頭肌和腓腸肌，繼續(xù)進(jìn)行Sihler's肌內(nèi)神經(jīng)染色。具體步驟如下：(1)固定(Fixation)：10％的甲醛溶液固定標(biāo)本3周，液體變混

4、濁時(shí)更換液體；(2)浸軟和除色素(Maceration and Depigmentation)：固定后的組織在流水下沖洗半小時(shí)，置入3％氫氧化鉀(每100毫升加入3％雙氧水0.2毫升)，2～3天換液體一次直至肌肉淡黃色褪盡，肌肉發(fā)白呈半透明，此過(guò)程一般需要2～3周；(3)脫鈣(Decalcification)：肌肉流水下沖洗半小時(shí)入溶液，每5天換液一次，脫鈣后的肌肉會(huì)喪失透明度或皺縮，此過(guò)程需要2～3周；(4)染色(Staining)：

5、脫鈣后的肌肉蒸餾水浸泡1小時(shí)，中間更換蒸餾水2次，浸入Sihler'sⅡ溶液，此過(guò)程約需2～3周；(5)脫色(Destaining)：染色后，肌肉重新入Sihler'sⅠ溶液中(液體變成黃褐色時(shí)及時(shí)更換新的Sihler'sⅠ溶液)，當(dāng)肌肉纖維脫色，神經(jīng)主干及肌肉內(nèi)分支變成藍(lán)紫色時(shí)停止，此過(guò)程約需20小時(shí)；(6)中和(Neutralization)：脫色后的肌肉蒸餾水浸泡1小時(shí)，入0.05％碳酸鋰溶液(需要加熱才能溶解)中浸泡2小時(shí)，中間

6、輕輕攪動(dòng)數(shù)次；(7)透明(Clearing)：中和后的肌肉逐漸入40％，60％，80％，100％甘油中，每一個(gè)濃度浸泡3-4天；(8)保存：最后標(biāo)本避光保存于100％甘油中(加入少量的麝香草酚)。染色結(jié)束后，將標(biāo)本放置于有機(jī)玻璃托盤(pán)，標(biāo)本邊緣空白處放置兩枚金屬標(biāo)記物，在保持肌肉形態(tài)不變的情況下分別進(jìn)行肌內(nèi)神經(jīng)光學(xué)背光拍照和鉬靶拍照，得到圖片A和B，最后在計(jì)算機(jī)上根據(jù)金屬標(biāo)志物將兩幅圖片完全重疊，畫(huà)出肌內(nèi)血管和神經(jīng)的走行分布模式圖，達(dá)到在

7、同一塊肌肉上同時(shí)顯示肌內(nèi)神經(jīng)和血管的目的。
　　 方法二：1、家兔5只過(guò)量麻醉處死后，經(jīng)腹主動(dòng)脈向遠(yuǎn)側(cè)灌注半透明紅色乳膠。乳膠凝固后分離出股薄肌、股二頭肌和腓腸肌。2、新鮮童尸3具，經(jīng)腹主動(dòng)脈分別向近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)灌注半透明紅色乳膠。乳膠凝固后分離出背闊肌和股薄肌。將以上分離出的肌肉標(biāo)本繼續(xù)進(jìn)行Sihler's肌內(nèi)神經(jīng)染色。染色步驟同上。染色結(jié)束后，在X線觀片燈上可以清楚地看到肌內(nèi)神經(jīng)和血管，神經(jīng)顯示為藍(lán)紫色，血管顯示為紅色。這樣就能

8、直觀地顯示神經(jīng)和血管的準(zhǔn)確信息以及它們之間的相互關(guān)系，達(dá)到了在同一塊肌肉的同一張照片上同時(shí)顯示肌內(nèi)神經(jīng)和肌內(nèi)血管的目的。
　　 三、結(jié)果
　　 方法一中所得到的肌肉標(biāo)本的圖片A和圖片B清晰明了，從圖片A中能看到肌內(nèi)神經(jīng)和肌內(nèi)血管的信息，圖片B中的線條信息全部是肌內(nèi)血管的分支信息，通過(guò)圖片重疊，可以將圖片A中有關(guān)血管的信息辨別出來(lái)，剩余的線條信息就是肌內(nèi)神經(jīng)的信息。方法二所得到的圖片中肌內(nèi)神經(jīng)呈現(xiàn)藍(lán)紫色，而肌內(nèi)血管呈現(xiàn)紅色

9、，兩者對(duì)比明顯，使得結(jié)果更加準(zhǔn)確直觀?？梢钥闯鲅芯恐械膬煞N方法均能夠在同一塊肌肉上同時(shí)顯示肌內(nèi)神經(jīng)和肌內(nèi)血管的信息，清晰直觀地顯示神經(jīng)和血管在肌肉內(nèi)的走行以及兩者之間的關(guān)系，而且通過(guò)這兩種方法所得到的結(jié)果是一致的。它不僅適用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在新鮮尸體上同樣具有良好的結(jié)果：1、股深動(dòng)脈分支與閉孔神經(jīng)前支在進(jìn)入股薄肌之前有一段相同的走行，兩者共同組成血管神經(jīng)蒂進(jìn)入肌肉，在肌肉內(nèi)的走行有明顯的伴行關(guān)系，據(jù)此可以將股薄肌分成數(shù)個(gè)肌亞部。而股動(dòng)脈分支

10、則單獨(dú)走行，與神經(jīng)分支沒(méi)有明顯的伴行關(guān)系。2、胸背動(dòng)脈和神經(jīng)在背闊肌外即組成血管神經(jīng)蒂，入肌點(diǎn)相同，入肌后各自的分支也相互伴行。據(jù)此我們可以將背闊肌分成3～4個(gè)肌肉亞部，每個(gè)肌肉亞部都有相對(duì)穩(wěn)定的血管神經(jīng)支配。
　　 四、結(jié)論
　　 1、本研究中所發(fā)現(xiàn)的兩種方法均能達(dá)到了預(yù)期的目的。1、方法一中通過(guò)圖片重疊，可以將肌內(nèi)神經(jīng)和肌內(nèi)血管進(jìn)行區(qū)別，繪制出肌內(nèi)神經(jīng)和血管的模式圖。2、方法二中所得到的圖片中，肌內(nèi)神經(jīng)呈現(xiàn)藍(lán)紫色，而

11、肌內(nèi)血管呈現(xiàn)紅色，兩者顏色差別明顯，使得結(jié)果更加準(zhǔn)確直觀。這兩種方法均首次清晰直觀地顯示了同一塊肌肉的肌內(nèi)神經(jīng)和血管的分布、走行以及兩者之間的關(guān)系，相比以前的研究方式來(lái)說(shuō)是一個(gè)重大創(chuàng)新，對(duì)于解剖學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)具有重大而深遠(yuǎn)的意義。
　　 2、這兩種方法各有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)研究的肌肉比較小，或者肌肉比較扁闊時(shí)，建議用比較簡(jiǎn)單快捷的第二種方法；當(dāng)研究的肌肉的體積比較大時(shí)，建議用第一種方法，以便能更好地區(qū)分肌內(nèi)的神經(jīng)和血管，使研究結(jié)果更加準(zhǔn)確。

12、
　　 3、通過(guò)本研究中的方法對(duì)肌肉標(biāo)本進(jìn)行研究，具有重要的意義：
　　 (1)是對(duì)解剖學(xué)的重要補(bǔ)充，完善解剖學(xué)的內(nèi)容；
　　 (2)指導(dǎo)臨床選擇理想的手術(shù)入路，避免不必要的神經(jīng)血管損傷；
　　 (3)對(duì)常用肌肉進(jìn)行肌亞部劃分，指導(dǎo)臨床進(jìn)行部分肌肉移植，既重建受區(qū)功能，又避免供區(qū)功能障礙；
　　 (4)指導(dǎo)臨床用同一塊肌肉重建幾個(gè)部位的功能，節(jié)約供區(qū)資源。
　　 4、發(fā)現(xiàn)了一些肌內(nèi)神經(jīng)血管