手術(shù)方式與肝前型門脈高壓癥預(yù)后的關(guān)系分析.pdf

1、一、背景和目的: 肝前型門脈高壓(Prehepatic portal hypertension,PPH)主要是由于門靜脈系統(tǒng)本身的病理因素,如先天性門靜脈海綿竇樣變性或繼發(fā)性門靜脈血栓以及脾靜脈狹窄或栓塞等等,使門靜脈系統(tǒng)的血流受阻,導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的壓力增高而致病,其在臨床表現(xiàn)上與肝硬化型門脈高壓有許多相同之處,如脾亢、食道胃底靜脈曲張破裂出血等,但較后者不同的是其具有發(fā)病年齡輕、肝功能基本正常、無肝炎反復(fù)發(fā)作的病史、預(yù)后好等特

2、點(diǎn),只要能有效控制急性上消化道大出血多能長期存活。此病在印度發(fā)病較高,占總門脈高壓癥的20％左右,主要見于貧困人群,男女之比為2:1-4:1,發(fā)病年齡30～35歲：而歐美西方國家較低,僅占3～4％,無明顯性別差異.目前,在肝前型門脈高壓癥的治療上,由于不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療保健制度、醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平等的差異,所采用的治療方案也有一定的區(qū)別.在發(fā)達(dá)國家,由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件好,醫(yī)院設(shè)備齊全,對(duì)于PPH伴上消化道出血

3、的患者,大多數(shù)醫(yī)生主張首先行內(nèi)科保守治療如內(nèi)鏡下行曲張靜脈套扎或反復(fù)硬化劑治療,當(dāng)保守治療無效時(shí)才考慮外科手術(shù)治療：而在發(fā)展中國家,由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差、醫(yī)保制度不完善,大多數(shù)患者家庭無法承受反復(fù)的內(nèi)鏡保守治療所帶來的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且大多數(shù)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施落后無法開展內(nèi)鏡保守治療等原因,選擇行外科手術(shù)治療更為可行.因此,外科手術(shù)仍是發(fā)展中國家目前治療肝前型門脈高壓癥的主要手段.當(dāng)前肝前型門脈高壓癥的外科手術(shù)方式較多,如有單純脾切除術(shù)、斷流術(shù)、

4、各種分流術(shù)以及聯(lián)合斷流分流術(shù)等等,但對(duì)于肝前型門脈高壓癥患者采取何種手術(shù)方式更為合適,何種手術(shù)方式預(yù)后更佳,臨床上仍存在很大分歧,缺乏大宗病例報(bào)道.本文通過對(duì)我院從1990年1月到2007年1月共診治的79例肝前型門脈高壓癥患者的-般狀況、臨床特點(diǎn)、診斷、治療與效果等資料做一回顧性分析,并結(jié)合手術(shù)前后的血常規(guī)、肝功能、血凝功能以及手術(shù)前后自由門靜脈壓力變化等資料進(jìn)行對(duì)比分析,以探討其臨床特點(diǎn)和手術(shù)方式與肝前型門脈高壓癥預(yù)后的關(guān)系。

5、 二、對(duì)象和方法:肝前型門脈高壓癥患者共79例,其中行手術(shù)治療者57例,行保守治療者22例,男性43例,女性36例,發(fā)病年齡2～69歲,平均35.47±4.19歲。手術(shù)組：共57例,男30例,女27例,年齡6～70歲,平均39.04±4.14歲,癥狀首發(fā)至手術(shù)時(shí)間2周～10年,平均18.34±5.8月：保守治療組：共22例,男13例,女9例,年齡17～68歲,平均45.95±6.08歲,與手術(shù)組在年齡、性別等方面無明顯差異。

6、(一)臨床特點(diǎn)：在79例患者的臨床表現(xiàn)中,以脾大、脾亢最常見(100％),其次是消化道出血史如嘔血、黑便(60.76％),平均出血2.06±0.72次,約39％的患者伴有貧血貌,18.9％的患者有輕度的腹水,腹痛腹脹也較為常見(37.97％),少部分患者以納差乏力為首發(fā)癥狀(11.39％),而牙齦出血、皮膚紫斑(3.8％)以及下肢浮腫(2.53％)等癥狀偶發(fā),所有患者均無肝性腦病表現(xiàn)。其中13例患者因脾大、脾功能亢進(jìn)、消化道出血等曾在外

7、院行單純脾臟切除術(shù)或脾切除加斷流術(shù),占16.46％：20例患者既往有其它腹部手術(shù)病史,占25.32％：7例患者曾有反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎病史,占8.86％.絕大多數(shù)患者術(shù)前肝功能檢查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常,肝功能分級(jí)都為A和B級(jí),無C級(jí),A級(jí)69例(87.34％),B級(jí)10例(12.66％),手術(shù)組和保守治療組在肝功能分級(jí)上無明顯差異。術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)79例患者都存在不同程度的食道、胃底靜脈曲張,其中重度曲張57例(72.15％),中度曲張15

8、例(18.99％),輕度曲張7例(8.86％),而手術(shù)組和保守治療組在術(shù)前食道胃底靜脈曲張程度上無明顯差別。 (二)手術(shù)方式：行全門體分流術(shù)(TPSS)12例,其中腸-腔側(cè)側(cè)分流術(shù)(MCS-SS)4例,腸一腔人造血管C型分流術(shù)(MCS-C)5例,脾切除+近端脾腎分流術(shù)(CSS)3例,行腸腔分流術(shù)的9例患者術(shù)前都曾在外院行脾切除術(shù)：行保脾的選擇性遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)(DSS)(warren術(shù))5例：行斷流術(shù)21例,其中賁門周圍血管離斷術(shù)

9、3例(術(shù)前都曾在外院行脾切除術(shù)),脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)17例。脾切除+食管下端胃底切除+食管胃吻合術(shù)(Phemister術(shù))4例;行聯(lián)合斷流分流術(shù)8例：另外有11例左側(cè)門脈高壓癥患者行脾切除術(shù)。 (三)隨訪：采用電話隨訪和門診隨訪的方式進(jìn)行。 (四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用sPSS 14.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理完成,a=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。 三、結(jié)果: 在術(shù)中出血量上DSS組與其它組比較,均有明顯統(tǒng)

10、計(jì)學(xué)差別(P<0.05),而TPSS組、斷流組和聯(lián)合組三者之間在出血上無明顯差別(P>0.05),其中DSS組術(shù)中平均出血量為136±73 ML,TPSS為795±401 ML,斷流組1340±860ML,聯(lián)合斷流+分流術(shù)組875±594ML。在手術(shù)平均時(shí)間上各組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P>0.05),DSS組為(3.1±0.92h),TPSS組為(3.46±0.57h),斷流組為(3.07±0.50 h),聯(lián)合組為(3.43±0.62h

11、),左側(cè)門脈高壓癥行脾切組為(3.54±0.85 h).在門脈壓力變化上,各組術(shù)后測量門脈壓力都較術(shù)前有明顯下降(P<0.05),以TPSS組降壓效果最佳平均下降10.8cmH2O(SD4.87),其次是DSS組和聯(lián)合組分別為10.6 cmH2O(SD6.94)和10.12cmH2O(SD4.96)。再次是脾切組為8.18 cmH2o(SD2.71),最后是斷流組4.93cmH2O(SD4.78),TPSS組、DSS組、聯(lián)合組和脾切除組

12、這四組在降壓效果上明顯優(yōu)于斷流組(P<0.05),而前四組之間相比降壓效果無顯著性差異(P>0 05)。在脾亢癥狀緩解上,除DSS組外,其它組患者術(shù)后脾亢癥狀基本消失,而DSS組無明顯緩解,術(shù)后白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)升高都不明顯,均值分別為3.71×109/L(SD 0.56)和85.8×109/l(SD 12.87),較正常值低。在肝功能變化上,各組患者術(shù)前術(shù)后肝功能無顯著變化。手術(shù)組57例中獲得隨訪52例,失訪5人,隨訪時(shí)間14個(gè)月-1

13、5年,平均隨訪時(shí)間58±10.5個(gè)月,其中TPSS組隨訪11例再發(fā)出血1例,DSS組隨訪5例再發(fā)出血0例,斷流組隨訪19例再發(fā)出血9例,聯(lián)合組隨訪8例再發(fā)出血0例,左側(cè)門脈高壓癥行脾切除組隨訪9例再發(fā)出血1例；保守治療組22例人中獲得隨訪20例,失訪2例,治療后反復(fù)再發(fā)消化道出血16例。手術(shù)組在控制消化道出血上明顯優(yōu)于保守治療組(P<0.05),而手術(shù)組中行分流手術(shù)組(包括TPSS組、DSS組和聯(lián)合組)再出血發(fā)生率顯著低于斷流組(P<0

14、.05),且以聯(lián)合組最佳。術(shù)后隨訪無一例發(fā)生肝性腦病。 四、結(jié)論: 肝前型門脈高壓有其獨(dú)特的臨床特征,與肝硬化門脈高壓在臨床表現(xiàn)和治療上都有許多不同：手術(shù)治療仍是我國當(dāng)前治療肝前型門脈高壓癥的最佳方法,對(duì)于肝前型門脈高壓癥患者在有合適的機(jī)會(huì)時(shí)應(yīng)盡早手術(shù).手術(shù)方式的選擇與肝前型門脈高壓癥患者的預(yù)后有重要的關(guān)系。在手術(shù)方式的選擇上。如果患者存在嚴(yán)重的脾大脾亢且腸秀膜上靜脈或脾靜脈通暢時(shí),可根據(jù)術(shù)中情況首選聯(lián)合斷流+分流術(shù),其