腎移植術后不同發(fā)病時間的肺部混合感染的臨床分析.pdf

1、腎臟替代治療是終末期腎病-尿毒癥的主要臨床治療手段，目前國內外一線臨床主要使用的腎臟替代療法包括腹膜透析、血液透析和腎臟移植。腹膜透析和血液透析作為腎臟替代療法，因為各自療效相近，互有優(yōu)缺點，臨床上常?；ハ鄰浹a。但透析療法僅可以部分代替腎臟的排泄功能（其中小分子溶質的清除，僅達到正常腎臟的約10％～15％），其代謝和內分泌功能也無法替代。腎移植是目前最理想的腎臟替代療法，成功的腎移植可恢復正常的腎功能（包括內分泌和代謝功能）。同種異體腎

2、移植可以做到完全、真正地替代原腎臟的功能，是目前最理想的“治愈”終末期腎臟病的手段。根據(jù)國內外的研究報道，接受腎移植手術如果恢復順利，對于腎移植受者術后的長期治療費用、生活的質量以及生存預后等各方面，均相較于長期透析的患者有明顯的優(yōu)勢。自從1902年維也納Ullmannn首次施行犬自體腎移植，1962年Murray開始第一次在應用硫唑嘌呤免疫抑制治療下，進行尸體腎移植病并取得成功以來，同種異體腎移植術歷經(jīng)上百年不斷完善與進展，已經(jīng)成為臨

3、床上治療慢性腎功能衰竭的最有效手段之一。
　　尿毒癥患者接受腎移植術后，為了防止急性排斥反應特別是超急性排斥反應的發(fā)生，常常需應用大量的免疫抑制劑，受者的細胞免疫及體液免疫均受到一定損害，大量免疫抑制劑的應用容易造成過度的免疫抑制，導致受者受感染的機會增加，尤其腎移植術后早期，腎移植受者通常口服三聯(lián)免疫抑制劑（普樂可復+霉酚酸+激素）抗排斥治療，且腎移植術后早期免疫抑制劑用量較大，往往造成腎移植受者免疫抑制過度。雖然近年來，臨床上

4、不斷地改進免疫抑制劑的用藥方案，持續(xù)、及時地檢測免疫抑制劑藥物濃度，并根據(jù)藥物濃度及時調整免疫抑制劑用量，受者免疫抑制過度的情況有一定程度的改善，但仍未能避免由于免疫抑制的過度嚴重，影響腎移植術后恢復，增加了術后各種感染的機會。
　　隨著近年來的腎臟移植組織配型技術的不斷提高，腎移植外科手術操作技術的不斷成熟與完善，新型免疫抑制藥物的出現(xiàn)以及投入應用，使得免疫抑制劑的劑量進一步減少，加上臨床上推廣的預防性的應用抗生素，腎移植術后的

5、排斥反應發(fā)生率較前大大降低，手術的成功率以及1年、3年人/移植腎的存活率大大升高。然而，盡管采取了多種術前預防感染措施、圍手術期加強管理以及術后堅持隨訪檢測，近年來感染的發(fā)生率并沒有明顯下降，部分地區(qū)還出現(xiàn)逐年上升的趨勢。據(jù)Samak MJ，Jaber BL報道，相比起有正常免疫機制人群，腎移植受者的感染發(fā)病率約為其2倍。根據(jù)統(tǒng)計，感染不單是腎移植術后最常見的死亡原因，還是導致移植腎功能丟失的主要原因。資料顯示，75％的腎移植術后總人數(shù)

6、在術后1年內發(fā)生過不同程度的感染，其中26％的患者死于直接感染。腎移植術后感染通常可以引起局部感染，免疫抑制過度時局部感染也可能蔓延至全身，導致嚴重感染，其中肺部是最容易受到侵犯的器官。作為腎移植術后最主要的感染并發(fā)癥，肺部感染特別是術后的重癥肺部感染是術后導致受者移植腎功能丟失，甚至病情進展迅速死亡的主要原因。根據(jù)報道，在腎移植術后死亡的病例中，死于肺部感染的約占70％，其嚴峻性和危害性已經(jīng)遠遠超過了排斥反應。根據(jù)國內外報道，腎移植術

7、后并發(fā)的肺部感染類型，尤其是重癥肺部感染的類型，以混合性感染多見，約占60％以上。反之，腎移植術后合并肺部混合感染的患者，其中大部分進展為重癥肺部感染，本研究中此比例約占84％。由于腎移植受者本身的特殊性，加上肺部混合感染患者多為隱性起病，臨床癥狀、影像學表現(xiàn)不典型，病原體診斷緩慢且困難，早期不易確診進而影響進一步治療，導致腎移植術后肺部混合感染患者病情進展迅速，易進一步發(fā)展為ARDS造成死亡，據(jù)Candan S等報導，死亡率可高達44

8、.5～66.6％。
　　國內對于腎移植術后肺部感染的治療暫無統(tǒng)一標準的方案，肺部感染的治愈率各不盡相同。近年來隨著診斷及治療手段的不斷的升高，對于腎移植術后并發(fā)肺部感染病人，感染導致的死亡和移植腎功能丟失率逐漸下降。但是器官移植受者并發(fā)的肺部混合感染，因其不同階段均相對隱匿的病程、不典型的臨床癥狀、病原學檢測較慢、特異性低、兇險且快的病情進展等特點，仍然嚴重地威脅著腎移植受者的移植腎功能，影響受者的生存時間、生存質量。因此對于臨床

9、醫(yī)生診治腎移植術后肺部混合感染病人，要求迅速完善影像學、血常規(guī)、生化、血培養(yǎng)等輔助檢查，并盡快行經(jīng)驗性治療輔以減少免疫抑制劑劑量，必要時行氣管插管等綜合治療，有助于降低腎移植術后肺部混合感染患者的死亡率，提高腎移植術后受者的生存時間以及生存質量。
　　對于腎移植術后并發(fā)肺部感染，如何進行預防、控制;對于可疑肺部混合感染患者如何盡早診斷、早期治療，從而進一步提高腎移植的效果，這些仍然是臨床醫(yī)生亟待面對處理的問題。在這篇文章中，第一部

10、分將回顧性分析我院50例腎移植術后不同發(fā)病時間的肺部混合感染患者，對其臨床特點以及診治過程行進一步分析討論。第二部分對腎移植術后不同階段的肺部感染的臨床特點、病原學等的研究進展進行綜述，為臨床上對于腎移植術后不同階段并發(fā)的肺部感染、隨訪時間間隔、隨訪注意事項等診治、宣教提供參考意見。
　　第一章 腎移植術后不同發(fā)病時間的肺部混合感染的臨床分析
　　目的:分析腎移植術后不同發(fā)病時間的肺部混合感染(mixed pulmonary

11、infection，MPI)患者的臨床表現(xiàn)及其特點，探討不同時間段腎移植術后肺部混合感染的臨床特征及其診治措施，降低肺部混合感染的死亡率，進一步提高腎移植術后受者的生存率，加強遠期的移植效果。
　　方法:回顧性研究我院從2007年1月1日～2014年1月1日，收治的50例腎移植術后并發(fā)MPI患者的臨床資料。根據(jù)腎移植術后肺部混合感染的發(fā)病時間，將50例病人分為3組，早、中、遠期組。其中發(fā)病時間小于3個月為早期組7例，3～12個月為

12、中期組33例，大于12個月為遠期組10例;觀察3組MPI患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、檢出的病原體、影像學表現(xiàn)、實驗室檢查等的差異，分析MPI的病因、診斷以及治療效果。
　　結果:50例腎移植術后MPI患者，男性40例，女性10例，平均年齡45歲。早期組7例患者3例發(fā)展為重癥肺部感染(SPI)，中期組33例病人30例發(fā)展為SPI，遠期組10例病人中9例發(fā)展為SPI，中期組、遠期組病人更容易發(fā)展至重癥肺部感染，三組差異有統(tǒng)計學意義。遠期

13、組體重指數(shù)(BMI)為23.5±2.1Kg/m2，較早期組和遠期組高，三組差異有統(tǒng)計學意義。中期組平均住院時間22.5±18.7d較早期組和遠期組短，三組差異均有統(tǒng)計學意義。50例MPI患者中，多重細菌感染者11例，細菌+真菌16例，細菌+病毒7例，細菌+真菌+病毒16例。50例MPI患者采用綜合性治療，47例治愈占94％，3例死亡占6％。3例死亡病例因入院病情較危重，病情進展迅速最終并發(fā)MODS經(jīng)搶救無效死亡。
　　結論:腎移植

14、術后肺部混合感染多以革蘭氏陰性桿菌感染，早期臨床表現(xiàn)不典型、病原學檢測困難，病情進展迅速且嚴重，腎移植術后肺部混合感染以中期（3～12個月）多見。對于腎移植術后MPI患者，由于早期隨訪復查間隔時間短，發(fā)現(xiàn)肺部感染癥狀較早，相對中、遠期MPI患者較少發(fā)展至重癥肺部感染;而隨著腎移植術后患者一般情況恢復好轉，遠期組MPI患者體重指數(shù)較早、中期患者高;早期、遠期組MPI患者需要更長的住院時間治療?？偟膩碚f，對于腎移植術后肺部混合感染一旦確診，

15、應立即聯(lián)合抗感染綜合治療，減少免疫抑制劑藥物，保持呼吸道暢通，必要時氣管插管有助于降低移植受者的死亡率。
　　第二章 腎移植術后不同階段肺部感染的預防和診治的研究進展
　　隨著近年來的腎臟移植組織配型技術的不斷提高，新型免疫抑制藥物的出現(xiàn)以及投入應用，抗生素的預防性應用，使得腎移植術后肺部感染的發(fā)生率及其導致的死亡率明顯下降。盡管如此，作為腎移植術后最主要的感染并發(fā)癥，肺部感染特別是術后的重癥肺部感染，仍然是腎移植術后導致受

16、者移植腎功能丟失，甚至病情進展迅速死亡的主要原因。從接受同種異體腎移植術開始，是尿毒癥患者獲得新生的一個標志，隨后的過程也跟人的一生一樣，可以分為幾個時期，而每個時期發(fā)生的肺部感染的臨床表現(xiàn)及其特征也有所不同。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗和目前國內外的研究進展，大致將腎移植術后不同時間段分為以下幾個階段:1、早期:腎移植術后2周至第3個月內;2.中期:腎移植術后第3～12個月;3、腎移植1年至3年;4、術后3年以上。腎移植術后肺部感染治療的關鍵，