基于動態(tài)跟蹤法的居民衛(wèi)生服務利用行為特征及機制研究.pdf

1、目的:本研究以居民衛(wèi)生服務利用行為特征為切入點，從患者服務利用的連續(xù)性、多樣性、經(jīng)濟性的角度入手，分析我國居民衛(wèi)生服務利用的現(xiàn)狀。利用安德森衛(wèi)生服務利用行為模型（Anderson’s Behaviors Model）與健康信念模型（Health Belief Model）研究設計衛(wèi)生服務利用行為概念框架，通過監(jiān)測分析影響居民衛(wèi)生服務利用行為的因素，探索影響居民衛(wèi)生服務利用行為的機制，并結(jié)合國內(nèi)外服務利用行為研究的主要經(jīng)驗，歸納總結(jié)居民衛(wèi)

2、生服務利用行為的特征及主要規(guī)律，為引導患者合理利用衛(wèi)生服務提供依據(jù)。
　　方法:文獻研究方法。基于文獻回顧，歸納出居民衛(wèi)生服務利用行為具有連續(xù)性、多樣性、經(jīng)濟性特征。并采用文獻計量研究方法，建立研究居民衛(wèi)生服務利用行為的概念框架。追蹤監(jiān)測法。制定監(jiān)測工具，在國家和湖北省兩級衛(wèi)計委統(tǒng)計信息中心的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，選擇武漢市青山區(qū)5個社區(qū)和黃岡市麻城市5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為監(jiān)測點，第一階段（3個月）監(jiān)測對象為432戶慢性病家庭的所有成員，其中415戶

3、保持到第二階段監(jiān)測。在監(jiān)測的第二階段（3個月），兩地又新增155戶慢病家庭。利用項目統(tǒng)一制定的監(jiān)測工具，采用調(diào)查員入戶、電話調(diào)查、自行填寫問卷等形式，開展2周一次的跟蹤監(jiān)測。定性研究法。問卷的制定采取文獻回顧、專家咨詢、現(xiàn)場訪談的方式不斷修訂。對于監(jiān)測期間發(fā)生多次多層級（不連續(xù)）服務利用的人群，以及教育程度較高、服藥依從性較差的人群進行訪談，探尋行為背后的原因。統(tǒng)計及回歸分析。連續(xù)性影響因素分析采用了零膨脹負二項回歸分析法，二分類Log

4、istic回歸法、無序多分類Logistic回歸分析法，以及廣義線性模型。多樣性的影響因素分析主要利用單因素分析、二分類Logistic回歸分析，以及廣義線性混合模型分析。經(jīng)濟性角度主要采用秩和檢驗中K-W卡方檢驗與Pearson卡方檢驗，并通過基尼系數(shù)反映不同醫(yī)療支出人群的聚集性，集中指數(shù)反映災難性衛(wèi)生支出在人群中的集中情況。
　　結(jié)果:1.居民衛(wèi)生服務利用的連續(xù)性研究發(fā)現(xiàn)：患者就診延遲范圍為0-28天，其中54.49％的患者就

5、診延遲為0天。最常用服務提供者不固定的居民就診延遲較長，是最常用服務提供者為基層醫(yī)療機構(gòu)患者的1.547倍；個體患慢性病種數(shù)越多，就診延遲的時間越長；與其它居民相比，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險居民就診及時性最好；45歲以上人群較45歲以下人群更加傾向于不發(fā)生就診延遲。農(nóng)村居民首診在基層的比例最高為78.01%，城市居民首診在非基層的比例最高為70.18%。首診在基層的患者更傾向于選擇基層醫(yī)療機構(gòu)作為最常用的服務機構(gòu)。慢性病人群的路徑依賴優(yōu)于非

6、慢性病患者，無不適患者的路徑依賴性優(yōu)于發(fā)生不適患者。城市地區(qū)非基層醫(yī)療機構(gòu)的機構(gòu)連續(xù)性得分較高為0.94，農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的機構(gòu)連續(xù)性得分均較高為0.90。城鄉(xiāng)就診人群對于基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生更熟悉，然而城市就診于非基層醫(yī)生人際連續(xù)性得分高，為0.68，農(nóng)村就診于基層醫(yī)生的連續(xù)性得分高，為0.66。這種城鄉(xiāng)差異的主要原因是醫(yī)保制度的作用。
　　2.居民服務利用的多樣性研究發(fā)現(xiàn)：在一次疾病周期內(nèi)，患者最多使用4種治療方式，當患者只

7、利用一種服務時，自行服藥行為的概率最高，隨著利用服務種類的增加，門診、購藥等行為發(fā)生的概率增大，在利用4種服務的情況下，不同種類服務利用的數(shù)量趨于平均。研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)患者較城市地區(qū)患者更傾向于周末就診，每天就診時間集中于上午。農(nóng)忙季節(jié)患者就診率下降，自行購藥比例上升?；颊咦畛Ｓ玫闹委煼绞绞亲孕蟹?，廣義線性混合模型分析發(fā)現(xiàn)患者的服務利用具有顯著的月份、季節(jié)效應。對于急性病患者，上月家庭疾病經(jīng)濟負擔越重，發(fā)生不就診的概率提升1.153倍

8、，對其自行購藥和自行服藥無明顯影響。對于慢性病患者，尤其是高血壓、糖尿病患者，上月家庭消費強度越高其不購藥的概率增加1.074倍，不就診的概率增加1.082倍。
　　3.醫(yī)療服務利用行為的經(jīng)濟性研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)生高額醫(yī)療支出人群中，住院費用占比城市為82.83%，農(nóng)村為84.38%；城市低醫(yī)療支出人群機構(gòu)外費用（如自購藥等）占比最高為46.01%，農(nóng)村低醫(yī)療支出人群門診費用占比最高為63.33%。從個體上看，高支出人群分布在自評健康低

9、于60分、個人慢病種類數(shù)較多的人群中；從家庭角度看，高支出家庭與家庭慢性病人數(shù)較多相關(guān)；研究發(fā)現(xiàn)高醫(yī)療支出人群在城市的分布趨于平均，集中指數(shù)為0.001，而在農(nóng)村地區(qū)則集中高收入家庭，集中指數(shù)為0.034。研究發(fā)現(xiàn)疾病經(jīng)濟負擔重的人群更多的集中于低收入家庭，對于低收入家庭的人群打擊也更大。
　　結(jié)論:1．建立基層首診制度有助于改善居民對衛(wèi)生服務的利用，減少居民就診延遲現(xiàn)象的發(fā)生，增強機構(gòu)和人際的連續(xù)性；高血壓、心臟病患者更容易發(fā)生

10、就診延遲，應該加強及時就診的教育；慢性病患者路徑依從性優(yōu)于非慢性病患者，但對于非基層醫(yī)療機構(gòu)利用率高，這不利于慢性病人的規(guī)范管理。
　　2．居民衛(wèi)生服務利用呈現(xiàn)多樣性特點。在自行服藥、自行購藥、中醫(yī)藥服務、門診治療、住院治療及其它自我醫(yī)療6種衛(wèi)生服務類型中，患者利用率最高的是自行服藥，應重視用藥安全的教育。居民服務利用具有月份、季節(jié)效應，經(jīng)濟狀況的動態(tài)變化對于慢性病人群，尤其是高血壓、糖尿病人群的影響高于急性病人群，應重視改善服務

11、以滿足不同人群的多樣化需求。
　　3．居民的醫(yī)療支出具有聚集性，且高額醫(yī)療支出主要是由于利用住院服務引起，并集中于高收入人群，農(nóng)村比城市表現(xiàn)顯著。而疾病經(jīng)濟負擔對低收入家庭影響更大，城市較農(nóng)村更顯著。
　　研究創(chuàng)新主要有：在文獻研究和理論分析的基礎上，構(gòu)建居民衛(wèi)生服務利用行為監(jiān)測框架，并利用縱向監(jiān)測數(shù)據(jù)，從連續(xù)性、多樣性、經(jīng)濟性三個緯度分析居民衛(wèi)生服務利用行為特征，得出一些傳統(tǒng)橫斷面研究難以發(fā)現(xiàn)的、有價值的結(jié)果與結(jié)論。如以基

12、層為常用服務機構(gòu)的就診及時性和人際連續(xù)性比較好；農(nóng)村居民服務利用會隨著季節(jié)發(fā)生變化并傾向于周末就診等。利用數(shù)據(jù)庫編碼技術(shù)，從不同數(shù)據(jù)庫間調(diào)取患者的服務利用信息，再根據(jù)行為發(fā)生的前后順序篩選出一次疾病周期患者服務利用的全部信息，針對不同數(shù)據(jù)分布特點，綜合采用二分類Logistic回歸、無序多分類Logistic回歸、零膨脹負二項回歸、廣義線性回歸和廣義線性混合模型等多元統(tǒng)計模型對居民衛(wèi)生服務利用行為的動態(tài)變化規(guī)律進行了多角度挖掘。對居民衛(wèi)

13、生服務利用行為從人群、家庭、疾病分類、醫(yī)保制度等多種角度進行對比分析，定量分析了各因素的影響，確定了影響居民衛(wèi)生利用的主要因素，如醫(yī)保制度差異，不僅影響居民首診機構(gòu)選擇及服務的類型，還影響服務利用的連續(xù)性等，為完善相關(guān)政策促進居民合理利用衛(wèi)生服務提供了依據(jù)。
　　本研究的研究不足主要有兩點：研究對象為慢性病家庭，研究發(fā)現(xiàn)能否推廣到?jīng)]有慢性病人的家庭，尚需進一步研究。本研究人群僅限于湖北，實際上我國地域文化的差異很大，可能會導致研究