小潮氣量加手法嘆氣通氣在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、目的：在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，需要二氧化碳?xì)飧?，其?duì)呼吸功能影響較大，包括改變呼吸動(dòng)力學(xué)，影響肺循環(huán)功能，二氧化碳吸收入血發(fā)生酸中毒等。術(shù)中呼吸管理時(shí)，應(yīng)注重保護(hù)肺功能，維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換，使組織氧合充分，減輕或避免干擾血流動(dòng)力學(xué)[1-2]，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。
　　在傳統(tǒng)的機(jī)械通氣中，潮氣量通常為10-15ml/kg，高于患者靜息狀態(tài)時(shí)的潮氣量（7-8ml/kg），容易引發(fā)肺泡的過度擴(kuò)張和吸氣壓增高，導(dǎo)致壓力－容量性肺損傷。

2、而小潮氣量（6-8ml/kg）通氣可以避免此現(xiàn)象[3]。臨床上常選擇小潮氣量或小潮氣量聯(lián)合PEEP或肺復(fù)張的方法保護(hù)肺功能[4]，既可避免肺部氣壓傷，又能減少肺不張、肺萎陷的發(fā)生，降低肺水含量，使呼氣末容積增加，改善肺順應(yīng)性，改善患者氧合[5]。
　　嘆氣法屬于肺復(fù)張方法的一種，有研究在小潮氣量通氣的基礎(chǔ)上，采用嘆氣法對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行肺復(fù)張治療時(shí)[6]，發(fā)現(xiàn)持續(xù)的嘆氣可使患者的氧合狀態(tài)及胸肺順應(yīng)性得以明顯改

3、善，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微[7-8]。
　　目前，人們對(duì)小潮氣量加手法嘆氣通氣作為肺保護(hù)性通氣策略在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用的研究還是比較少的。尚無研究證實(shí)，術(shù)中持續(xù)控制通氣期間間斷給予嘆氣通氣，是否會(huì)對(duì)患者生命體征及血?dú)庵笜?biāo)產(chǎn)生積極的影響。本研究旨在觀察探討腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，應(yīng)用小潮氣量加手法嘆氣的通氣方式作為肺保護(hù)性通氣策略的安全有效性。
　　方法：選擇2016年1月至2016年12月期間，在石家莊市第三醫(yī)院行腹腔鏡膽

4、囊切除手術(shù)的患者45例，經(jīng)過患者家屬同意，但未告知患者本人。用隨機(jī)數(shù)表進(jìn)行編號(hào)，保證雙盲試驗(yàn)。隨機(jī)分成三組，每組15例。
　　患者入室監(jiān)護(hù)生命體征，建立靜脈液路后，在局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。麻醉誘導(dǎo)后，口中置入喉罩連接呼吸機(jī)。分組情況如下：Ⅰ組：氣腹前后設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)均為：VT8ml/kg， F12次/分， I:E為1:2， PEEP5cmH2O。Ⅱ組：氣腹前設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)VT8ml/kg，F(xiàn)12次/分，I:E為1:2，P

5、EEP5cmH2O。氣腹后設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)：VT6ml/kg，F(xiàn)16次/分，I:E為1:2，PEEP5cmH2O。Ⅲ組：氣腹前設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)VT8ml/kg， F12次/分，I:E為1:2，PEEP5cmH2O。氣腹后設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)：VT6ml/kg， f16次/分，I:E為1:2，PEEP5cmH2O。每10分鐘手法嘆氣一組，嘆氣總時(shí)間120秒，每次4秒，共30次[4]。每次手法嘆氣潮氣量為1.5倍潮氣量（VT），并維持平臺(tái)期時(shí)間

6、占吸氣時(shí)間百分比的50％。記錄機(jī)械通氣5分鐘后氣腹建立前時(shí)間T1。氣腹建立后10分鐘、20分鐘、30分鐘分別記錄時(shí)間為T2、T3、T4。手術(shù)結(jié)束患者清醒拔出喉罩后，吸空氣10分鐘時(shí)記錄時(shí)間為T5。分別記錄各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR。分別于T1-T4機(jī)械通氣期間記錄Ppeak、Pmean、Cdyn、Pet CO2等呼吸力學(xué)指標(biāo)。分別于T1、T4、T5時(shí)間點(diǎn)抽取1ml動(dòng)脈血記錄血?dú)庵笜?biāo)值：pH值、PaO2、PaCO2，及肺氧合功能指標(biāo)值：A-a

7、DO2、OI、RI。
　　結(jié)果：三組患者一般情況比較，以及各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、PaO2組間比較差異無顯著性。Ppeak、Pmean：三組機(jī)械通氣期間，各時(shí)點(diǎn)對(duì)比T1均升高（P<0.05）；組間比較，各時(shí)點(diǎn)T2T3T4Ⅲ組均高于Ⅰ組（P<0.05）。肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）：三組機(jī)械通氣期間各時(shí)點(diǎn)對(duì)比T1均降低（P<0.05）；組間比較，氣腹30分鐘（T4）時(shí)Ⅲ組高于Ⅰ組（P<0.05）。Pet CO2：Ⅰ、Ⅱ組T4對(duì)比T1均升高（

8、P<0.05），Ⅲ組各時(shí)點(diǎn)對(duì)比T1無明顯變化（P>0.05）；組間比較，T4時(shí)，Ⅱ組高于Ⅰ組P<0.05），Ⅲ組低于Ⅰ組（P<0.05）。分別記錄3組患者T1、T4、T5時(shí)間點(diǎn)時(shí)血?dú)庵笜?biāo)值：pH值：Ⅰ組、Ⅱ組中，與T1相比，T4、T5時(shí)均降低（P<0.05），Ⅲ組中與T1相比，T4、T5無明顯變化（P>0.05）；組間比較，T4、T5時(shí)，Ⅱ組均低于Ⅰ組（P<0.05），Ⅲ組均高于Ⅰ組（P<0.05）。PaCO2：Ⅰ組、Ⅱ組中，與T1相比

9、，T4、T5時(shí)均升高（P<0.05），Ⅲ組中，與T1相比，T4、T5時(shí)無明顯變化（P>0.05）；組間比較， T4、T5時(shí)Ⅱ組均高于Ⅰ組（P<0.05），Ⅲ組均低于Ⅰ組（P<0.05）。A-aDO2：三組中，與T1相比，在氣腹后30分鐘（T4）時(shí)均明顯升高（P<0.01），拔管后10分鐘（T5）時(shí)均明顯降低（P<0.01）；組間比較，T4時(shí)Ⅱ組高于Ⅰ組，T5時(shí)Ⅱ組低于Ⅰ組。OI：Ⅰ、Ⅱ組中，與T1相比，拔管后10分鐘（T5）時(shí)均明顯降低

10、（P<0.01），Ⅲ組中與T1相比，拔管后10分鐘（T5）無明顯變化（P>0.05）；組間比較，T5時(shí)Ⅲ組高于Ⅰ組（P<0.05）。RI：三組中，與T1相比，T5時(shí)均明顯降低（P<0.01），組間比較，差異無顯著性（P>0.05）。
　　結(jié)論：在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，小潮氣量機(jī)械通氣加手法嘆氣，既可以有效降低術(shù)中氣道壓，又能增加呼氣末容積，減少閉合氣量，防治肺萎陷，改善胸肺的順應(yīng)性，改善肺組織氧合，因此，可作為肺保護(hù)性通氣策略安全應(yīng)