簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)遺傳學(xué),臨床遺傳學(xué),臨床遺傳學(xué)CLINICALGENETICS是研究臨床各種遺傳病的診斷、產(chǎn)前診斷、預(yù)防、遺傳咨詢以及治療，以降低遺傳病在人群中的危害，提高人們的遺傳素質(zhì)。,臨床遺傳學(xué),第一節(jié)遺傳病診斷,臨床遺傳學(xué),遺傳病的診斷方法具有普遍性診斷原則，又有遺傳學(xué)的診斷手段。遺傳病的診斷主要包括產(chǎn)前診斷PRENATALDIAGNOSIS、癥狀前診斷PRESYMPTOMATICDIAGNOSIS和現(xiàn)癥狀病人診斷SYMPTOMATICDIAGNOSIS。其中以產(chǎn)前診斷和癥狀前診斷尤其重要。,臨床遺傳學(xué),臨床診斷,病史、癥狀和體征,家族史應(yīng)特別注意患者和代述人所提供的家族各成員的體征、癥狀和關(guān)系的準(zhǔn)確性。,臨床遺傳學(xué),臨床診斷,病史、癥狀和體征,婚姻史著重了解婚齡、次數(shù)、配偶健康情況以及是否是近親婚配。,臨床遺傳學(xué),臨床診斷,病史、癥狀和體征,生育史著重詢問生育年齡、子女?dāng)?shù)目及健康情況，有無流產(chǎn)、死產(chǎn)和早產(chǎn)史，新生兒死亡或患兒。除詢問上述情況外，還應(yīng)了解患兒有無產(chǎn)傷、窒息，妊娠早期有無患病毒性疾病和接觸過致畸因素等。,臨床遺傳學(xué),臨床診斷,病史、癥狀和體征,癥狀和體征遺傳病除有和其他疾病相同體征外，又有其本身特異性癥候群，為初步診斷提供初步線索。如苯丙酮尿癥患兒常伴有智力低下和特殊腐臭尿；DOWN綜合征患兒伴有智力低下、眼距寬、眼裂小、張口伸舌等體征。,臨床遺傳學(xué),臨床診斷,系譜分析,系譜分析PEDIGREEANALYSIS是在調(diào)查患者及家族各成員的發(fā)病情況后按一定規(guī)律繪制一個(gè)圖解并行分析。,臨床遺傳學(xué),臨床診斷,系譜分析,系譜分析PEDIGREEANALYSIS是在調(diào)查患者及家族各成員的發(fā)病情況后按一定規(guī)律繪制一個(gè)圖解并行分析。系譜分析，有助于區(qū)別遺傳病和非遺傳病，單基因或多基因病，顯性、隱性，常染色體遺傳病或性染色體遺傳病。,臨床遺傳學(xué),臨床診斷,系譜分析應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面,系譜本身的全面、準(zhǔn)確、可靠性要注意辨別區(qū)別孟德爾式遺傳病、非孟德爾式遺傳病和一些特殊的遺傳現(xiàn)象，如遺傳印記和動(dòng)態(tài)突變等,臨床遺傳學(xué),臨床診斷,系譜分析應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面,外顯不全而使系譜呈現(xiàn)隔代遺傳遲發(fā)顯性新的突變產(chǎn)生顯性和隱性的相對(duì)性家系小而選樣偏倚現(xiàn)象,臨床遺傳學(xué),細(xì)胞遺傳學(xué)診斷,染色體檢查或稱核型分析KARYOTYPEANALYSIS是輔助診斷和確診染色體疾病的主要方法之一。,臨床遺傳學(xué),細(xì)胞遺傳學(xué)診斷,性染色質(zhì)檢查,正常女性細(xì)胞中有兩條X染色體，其中一條有活性，另一條無轉(zhuǎn)錄活性，在間期細(xì)胞中呈異固縮而形成一個(gè)約1?M大小的貼近核膜內(nèi)緣的濃染小體，稱為X染色質(zhì)XCHROMATIN或BARR小體。,臨床遺傳學(xué),細(xì)胞遺傳學(xué)診斷,性染色質(zhì)檢查,在男性間期細(xì)胞核中，應(yīng)用熒光染料染色后可見一個(gè)約為03?M大小的強(qiáng)熒光小體，即Y染色質(zhì)YCHROMATIN或Y小體。,臨床遺傳學(xué),細(xì)胞遺傳學(xué)診斷,染色體核型分析,染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)畸變的分析。一般觀察30～50個(gè)細(xì)胞，其中有3～5個(gè)形態(tài)結(jié)構(gòu)異常完全相同的核型，即可做出初步診斷。,臨床遺傳學(xué),細(xì)胞遺傳學(xué)診斷,染色體核型分析,高齡孕婦35歲以上多發(fā)性流產(chǎn)的婦女及其丈夫原發(fā)閉經(jīng)和男女不孕癥者智能發(fā)育不全、生長(zhǎng)遲緩或伴有其他先天畸形者夫婦中有染色體異常，如平衡易位、嵌合體等家族中已發(fā)現(xiàn)染色體異?；蛳忍旎蝹€(gè)體有兩性內(nèi)外生殖器畸形者,臨床遺傳學(xué),細(xì)胞遺傳學(xué)診斷,染色體原位雜交,應(yīng)用標(biāo)記的DNA探針與載玻片上的染色體或間期細(xì)胞的DNA或RNA雜交，研究核酸片段的位置，相互關(guān)系稱為原位雜交。,臨床遺傳學(xué),細(xì)胞遺傳學(xué)診斷,染色體原位雜交,用生物素、地高辛等標(biāo)記DNA探針，原位雜交后。用熒光生物素和抗體進(jìn)行免疫檢測(cè)和放大雜交信號(hào)，使探針雜交區(qū)域發(fā)出熒光，這種原位雜交稱為熒光原位雜交FISH。,臨床遺傳學(xué),細(xì)胞遺傳學(xué)診斷,染色體原位雜交,檢測(cè)染色體缺失、插入、易位及擴(kuò)增等結(jié)構(gòu)異常，也可檢測(cè)間期核判定染色體數(shù)目異常。雙色FISH，多色FISH以及染色體涂染方法的應(yīng)用，提高了異常染色體的檢出率和準(zhǔn)確性。,臨床遺傳學(xué),生化檢查,基因突變引起的單基因病往往表現(xiàn)在酶和蛋白質(zhì)的質(zhì)和量的改變和缺如。因此，酶和蛋白質(zhì)的定量、定性分析是診斷單基因病或先天代謝病的主要方法。,臨床遺傳學(xué),生化檢查,代謝產(chǎn)物的檢測(cè),DMD可檢測(cè)血清中磷酸肌酸激酶活性；苯丙酮尿癥患者可檢測(cè)血清苯丙氨酸或尿中苯乙酸濃度做出判斷等。,臨床遺傳學(xué),生化檢查,酶和蛋白質(zhì)的分析,基因突變導(dǎo)致表達(dá)調(diào)控異?；蚍g后加工修飾缺陷，使酶蛋白缺如或功能異常。通過酶活性檢測(cè)而診斷某些遺傳代謝病。,臨床遺傳學(xué),基因診斷,分子生物學(xué)技術(shù)極大的豐富了我們對(duì)人類遺傳病的分子病理學(xué)研究的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也提供了從DNA水平對(duì)遺傳病基因診斷的手段?；蛟\斷GENEDIAGNOSIS是利用DNA分析技術(shù)直接從基因水平DNA或RNA檢測(cè)遺傳病的基因缺陷而做出診斷。,臨床遺傳學(xué),基因診斷的原理,核酸分子雜交是基因診斷的最基本方法之一。其基本原理是根據(jù)堿基互補(bǔ)原則，互補(bǔ)的DNA單鏈在一定條件下結(jié)合成雙鏈，即分子雜交。,臨床遺傳學(xué),基因診斷的原理,結(jié)合是特異性的，它不僅能在DNA和DNA之間進(jìn)行，也能在DNA和RNA之間進(jìn)行。當(dāng)用一段已知基因的核苷酸序列作為探針，與變性后的單鏈基因組DNA混合時(shí)，如果兩者的堿基互補(bǔ)配對(duì)，結(jié)合成雙鏈，從而表明被檢測(cè)的基因組DNA中含有已知的基因序列。,臨床遺傳學(xué),基因診斷的原理,進(jìn)行基因檢測(cè)有兩個(gè)必要條件，一是必需有特異的DNA探針，二是必需有基因組DNA。當(dāng)二者均變性呈單鏈時(shí)，即可進(jìn)行分子雜交。,臨床遺傳學(xué),基因診斷的原理,基因探針,基因探針GENEPROBE就是一段與目的基因或DNA互補(bǔ)的特異核苷酸序列，它可以包括整個(gè)基因，也可以是基因的一部分，可以是DNA本身，也可以是由之轉(zhuǎn)錄而來的RNA。,臨床遺傳學(xué),基因探針,探針來源,基因組探針GENOMICPROBECDNA探針CDNAPROBE人工合成的寡核苷酸探針,基因診斷的原理,臨床遺傳學(xué),基因探針,探針制備,進(jìn)行分子雜交需要大量的探針拷貝，一般是通過分子克隆MOLECULARCLONING獲得的?？寺LONE是指用無性繁殖方法獲得同一個(gè)體、細(xì)胞或分子的大量復(fù)制品。,基因診斷的原理,臨床遺傳學(xué),探針制備,基因組DNA探針應(yīng)先制備基因組文庫(kù)，從中篩選出含有目的基因片段的克隆，再通過細(xì)菌擴(kuò)增，制備出大量探針。,基因探針,基因診斷的原理,臨床遺傳學(xué),探針制備,CDNA探針首先需提取純化MRNA，從組織、細(xì)胞中提取MRNA，以其為模板，在逆轉(zhuǎn)錄酶的作用下合成與之互補(bǔ)的DNA即CDNA。,基因探針,基因診斷的原理,臨床遺傳學(xué),探針制備,寡核苷酸探針ASO是根據(jù)已知基因序列合成的與其互補(bǔ)的核苷酸片段，長(zhǎng)度可十幾個(gè)至幾十個(gè)核苷酸。其序列跨越基因突變位點(diǎn)，每一突變位點(diǎn)有兩種ASO探針，分別與正常序列和異常序列互補(bǔ)。,基因探針,基因診斷的原理,臨床遺傳學(xué),探針標(biāo)記,目的是使探針帶有標(biāo)識(shí)物與DNA結(jié)合后產(chǎn)生可識(shí)別信號(hào)。通常采用放射性同位素32P標(biāo)記探針的某種核苷酸的Α磷酸基。近年來發(fā)展了一些用非同位素如生物素、地高辛配體等作為標(biāo)記物的方法。,基因探針,基因診斷的原理,臨床遺傳學(xué),探針標(biāo)記,缺口平移法NICKTRANSLATION,基因探針,基因診斷的原理,臨床遺傳學(xué),缺口平移法,臨床遺傳學(xué),限制性酶,限制性核酸內(nèi)切酶RESTRICTIONENDONUCLEASE，又簡(jiǎn)稱限制酶或內(nèi)切酶。是重組DNA技術(shù)和基因診斷中最重要的一類工具酶。限制酶能特異地識(shí)別和切割特異的核苷酸序列，將雙鏈DNA切成較小的片段。,臨床遺傳學(xué),限制酶的命名,限制性酶,ECORⅠ,臨床遺傳學(xué),限制酶識(shí)別序列和切割形式,限制性酶,HAEⅢ,,,MBOⅠ,,BAMHⅠ,,PSTⅠ,,臨床遺傳學(xué),限制酶識(shí)別序列和切割形式,限制性酶,平末端BLUNTEND對(duì)稱軸切，連接效果差粘性末端STICKYEND交錯(cuò)切,臨床遺傳學(xué),DNA多態(tài)性,一個(gè)人的兩套單倍體DNA是不完全相同的，一般每100～500個(gè)堿基對(duì)就有一個(gè)是不相同的。換言之，如果把兩套基因組的DNA各28109BP排列起來，那么平均有1000萬處不同，它們多位于內(nèi)含子序列中。實(shí)際上，除單卵雙生子外，人群中沒有兩個(gè)個(gè)體的基因組DNA是完全相同的。,臨床遺傳學(xué),RFLP第一代多態(tài)標(biāo)記VNTR，STR第二代多態(tài)標(biāo)記SNP第三代多態(tài)標(biāo)記,DNA多態(tài)性,臨床遺傳學(xué),RFLP第一代多態(tài)標(biāo)記,DNA多態(tài)性,由于堿基的變異可能導(dǎo)致酶切點(diǎn)的消失或新的切點(diǎn)出現(xiàn)，從而引起不同個(gè)體DNA在用同一限制酶切時(shí)，DNA片段長(zhǎng)度出現(xiàn)差異，這種由于內(nèi)切酶切點(diǎn)變化所導(dǎo)致的DNA片段長(zhǎng)度的差異，稱為限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性RESTRICTIONFRAGMENTLENGTHPOLYMORPHISM，RFLP。,臨床遺傳學(xué),RFLP第一代多態(tài)標(biāo)記,DNA多態(tài)性,,,,,,,,,,,8KB,5KB,3KB,等位基因1,等位基因2,探針位置,,,,2/21/11/2,,,,,,,8KB,5KB,3KB,等位基因,,,,,臨床遺傳學(xué),VNTR，STR第二代多態(tài)標(biāo)記,DNA多態(tài)性,在人類基因組中還存在一類DNA重復(fù)序列，稱為小衛(wèi)星DNA。每一個(gè)單位通常只有16～28BP長(zhǎng)，但其重復(fù)次數(shù)在人群中是高度變異的。當(dāng)用限制酶切割VNTR區(qū)時(shí)，只要酶切位點(diǎn)不在重復(fù)區(qū)內(nèi)，就可能得到各種長(zhǎng)度不同的片段。限制性片段大小的差異取決于兩個(gè)酶切位點(diǎn)之間的串聯(lián)重復(fù)單位數(shù)目的不同。,臨床遺傳學(xué),VNTR，STR第二代多態(tài)標(biāo)記,DNA多態(tài)性,另一類重復(fù)序列是微衛(wèi)星DNA。它們的基本序列只有2～6BP，如TAN、CGGN等，通常重復(fù)10～60次并呈高度的多態(tài)性。,臨床遺傳學(xué),SNP第三代多態(tài)標(biāo)記,DNA多態(tài)性,單核苷酸重復(fù)AN的位點(diǎn)極其豐富，遍及整個(gè)基因組，具有高度多態(tài)。據(jù)估計(jì)基因組中大約平均1000BP就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)SNP，這樣SNP在整個(gè)基因組的分布就會(huì)達(dá)到300萬個(gè)。應(yīng)用于搜尋多基因遺傳病相關(guān)基因，對(duì)重要疾病進(jìn)行連鎖分析，進(jìn)行致病基因定位和克隆等。,臨床遺傳學(xué),SOUTHERN印跡雜交,基因診斷技術(shù)與方法,同源的兩條DNADNA在一定條件下結(jié)合形成雙鏈。,臨床遺傳學(xué),SOUTHERN印跡雜交,基因診斷技術(shù)與方法,基因組DNA提取DNA限制性內(nèi)切酶酶解基因組DNA瓊脂糖凝膠電泳分離DNA片段凝膠中DNA片段原位堿變性凝膠中單鏈DNA的SOUTHERN印跡轉(zhuǎn)移探針標(biāo)記分子雜交放射熒光自顯影或顯色結(jié)果分析,臨床遺傳學(xué),SOUTHERN印跡雜交,基因診斷技術(shù)與方法,同源的兩條DNADNA在一定條件下結(jié)合形成雙鏈。,缺失、插入、倒位、基因擴(kuò)增檢測(cè)RFLP連鎖分析,臨床遺傳學(xué),SOUTHERN印跡雜交,基因診斷技術(shù)與方法,臨床遺傳學(xué),NORTHERN印跡雜交,基因診斷技術(shù)與方法,是指DNARNA分子雜交，應(yīng)用特異性基因探針分析基因的轉(zhuǎn)錄水平。,臨床遺傳學(xué),NORTHERN印跡雜交,基因診斷技術(shù)與方法,提取T、CELL總RNA提純分離MRNA瓊脂糖凝膠電泳分離RNA轉(zhuǎn)移至硝酸纖維素膜雜交檢測(cè),臨床遺傳學(xué),NORTHERN印跡雜交,基因診斷技術(shù)與方法,是指DNARNA分子雜交，應(yīng)用特異性基因探針分析基因的轉(zhuǎn)錄水平。,檢測(cè)MRNA長(zhǎng)度分子量大小依電泳遷移率估計(jì)MRNA的含量，即基因表達(dá)高低。,臨床遺傳學(xué),聚合酶鏈反應(yīng)PCR,基因診斷技術(shù)與方法,PCRPOLYMERASECHAINREACTION是模擬體內(nèi)DNA復(fù)制條件，應(yīng)用DNA聚合酶反應(yīng)，特異性擴(kuò)增某一DNA片段的技術(shù)。體外程序化的DNA合成技術(shù)。,臨床遺傳學(xué),聚合酶鏈反應(yīng)PCR,基因診斷技術(shù)與方法,合成待擴(kuò)增區(qū)域兩端已知序列，與模板DNA互補(bǔ)的寡核苷酸特異性引物，引物的序列決定擴(kuò)增片段的長(zhǎng)度。,臨床遺傳學(xué),聚合酶鏈反應(yīng)PCR,基因診斷技術(shù)與方法,反應(yīng)體系DNA模板，TAQDNA聚合酶，DNTPS。,臨床遺傳學(xué),聚合酶鏈反應(yīng)PCR,基因診斷技術(shù)與方法,反應(yīng)程序,變性9495℃復(fù)性延伸3755℃7072℃,3035CYCLESDNA擴(kuò)增100萬倍,,,,臨床遺傳學(xué),聚合酶鏈反應(yīng)PCR,基因診斷技術(shù)與方法,,臨床遺傳學(xué),聚合酶鏈反應(yīng)PCR,基因診斷技術(shù)與方法,優(yōu)點(diǎn),特異性強(qiáng)、靈敏度高、穩(wěn)定可靠、快速微量的模板DNA即可擴(kuò)增大量產(chǎn)物,臨床遺傳學(xué),聚合酶鏈反應(yīng)PCR,基因診斷技術(shù)與方法,應(yīng)用,基因組DNA分析遺傳物質(zhì)的鑒定遺傳病的診斷,臨床遺傳學(xué),聚合酶鏈反應(yīng)PCR,基因診斷技術(shù)與方法,缺點(diǎn),需靶DNA序列的信息產(chǎn)物短小，DNA復(fù)制不精確,臨床遺傳學(xué),PCR相關(guān)技術(shù),基因診斷技術(shù)與方法,增效PCRBOOSTERPCR,當(dāng)擴(kuò)增少于1000拷貝的模板DNA時(shí)會(huì)遇到兩個(gè)問題,形成引物二聚體非特異擴(kuò)增消耗了引物和酶，而特異擴(kuò)增片段產(chǎn)量降低。,臨床遺傳學(xué),PCR相關(guān)技術(shù),基因診斷技術(shù)與方法,增效PCRBOOSTERPCR,對(duì)于這種情況，可設(shè)置二步PCR，先用較低濃度的引物進(jìn)行初級(jí)PCR，此時(shí)由于引物少，形成產(chǎn)物二聚體的可能減少，但并不影響靶序列的擴(kuò)增，只是產(chǎn)量不高。約經(jīng)1520個(gè)循環(huán)后補(bǔ)充引物量，以初級(jí)PCR產(chǎn)物為模板進(jìn)行擴(kuò)增，靶序列的產(chǎn)量將相應(yīng)增加。,臨床遺傳學(xué),PCR相關(guān)技術(shù),基因診斷技術(shù)與方法,巢式PCRNESTPCR,進(jìn)行二步PCR，其中第二級(jí)PCR另設(shè)反應(yīng)體系，并應(yīng)用另外的PCR引物，新引物的位置位于初級(jí)PCR引物的內(nèi)側(cè)，只有初級(jí)PCR中特異的擴(kuò)增片段才能被二級(jí)引物擴(kuò)增。除了達(dá)到增效PCR同樣的目的外，還提高了最終產(chǎn)物的特異性。,臨床遺傳學(xué),PCR相關(guān)技術(shù),基因診斷技術(shù)與方法,多重PCR,在同一PCR體系中加入若干對(duì)PCR引物，這些引物的退火溫度相近，且所覆蓋的區(qū)域不重疊，這樣的反應(yīng)體系可同時(shí)擴(kuò)增多個(gè)DNA片段。多重PCR常用來檢測(cè)同一基因的多個(gè)外顯子的缺失，或在檢測(cè)缺失設(shè)置內(nèi)對(duì)照。,臨床遺傳學(xué),PCR相關(guān)技術(shù),基因診斷技術(shù)與方法,RTPCR,以MRNA為模板，經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄酶作用合成CDNA。使微量的MRNAPG水平迅速擴(kuò)增達(dá)NG?G水平，大大提高M(jìn)RNA的檢出靈敏度。應(yīng)用于基因表達(dá)與調(diào)控的研究。,臨床遺傳學(xué),擴(kuò)增片段長(zhǎng)度多態(tài)性,基因診斷技術(shù)與方法,小衛(wèi)星DNA和微衛(wèi)星DNA的長(zhǎng)度多態(tài)性可以通過PCR擴(kuò)增后電泳來檢出，并用于致病基因的連鎖分析，稱為擴(kuò)增片段長(zhǎng)度多態(tài)性AMPFLP連鎖分析法。PCR擴(kuò)增后，產(chǎn)物既等位片段之間的差別有時(shí)只有幾個(gè)核苷酸。多用于突變性質(zhì)不明的連鎖分析。,臨床遺傳學(xué),等位基因特異性寡核苷酸探針,基因診斷技術(shù)與方法,當(dāng)基因的突變部位和性質(zhì)完全明了時(shí)，可以合成等位基因特異的寡核苷酸探針ASO，用同位素或非同位素標(biāo)記來進(jìn)行診斷。探針為20BP左右的核苷酸。,臨床遺傳學(xué),等位基因特異性寡核苷酸探針,基因診斷技術(shù)與方法,用于檢測(cè)點(diǎn)突變時(shí)一般需要合成兩種探針，一種與正?；蛐蛄型耆恢?，能與之穩(wěn)定地雜交，但不能與突變基因序列穩(wěn)定雜交；另一種與突變基因序列一致，能與突變基因序列穩(wěn)定雜交，但不能與正?；蛐蛄蟹€(wěn)定雜交，就可以把只有一個(gè)堿基發(fā)生了突變的基因區(qū)別開來。,臨床遺傳學(xué),PCRSSCP,基因診斷技術(shù)與方法,聚合酶鏈反應(yīng)單鏈構(gòu)象多態(tài)性PCRSINGLESTRANDCONFORMATIONPOLYMORPHISM，PCRSSCP分析。,臨床遺傳學(xué),PCRSSCP,基因診斷技術(shù)與方法,原理是對(duì)已知有點(diǎn)突變的遺傳病，在疑有突變的DNA片段附近設(shè)計(jì)一對(duì)引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增，然后將擴(kuò)增產(chǎn)物用甲酰胺變性，并在不含變性劑的中性聚丙烯酰胺凝膠中電泳，突變所引起的DNA構(gòu)象差異將出現(xiàn)泳動(dòng)變位，表現(xiàn)為電泳帶位置的差異，從而可據(jù)之做出診斷。,臨床遺傳學(xué),基因診斷應(yīng)用,利用分子生物學(xué)技術(shù)從DNA水平檢測(cè)人類遺傳性疾病的基因缺陷，又稱DNA分析法。,傳統(tǒng)診斷表現(xiàn)型→基因型基因診斷基因型→表現(xiàn)型逆向診斷,直接診斷間接診斷,臨床遺傳學(xué),直接診斷,遺傳病診斷舉例,鐮狀細(xì)胞貧血HBSCODE57,MSTⅡCCTNAGG,?ACCTGAGGAG?SCCTGTGGAG,,,,,,,,,140KB120KB020KB,臨床遺傳學(xué),直接診斷,遺傳病診斷舉例,ASO探針斑點(diǎn)雜交,臨床遺傳學(xué),間接診斷,遺傳病診斷舉例,SOUTHERNBLOTRFLP,臨床遺傳學(xué),第二節(jié)遺傳病的治療,臨床遺傳學(xué),隨著醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的迅速發(fā)展，人們對(duì)遺傳病的發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)逐漸深入，重組DNA技術(shù)在醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用，使遺傳病的治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，逐漸從傳統(tǒng)的手術(shù)治療、藥物療法、飲食治療等步入了基因治療，技術(shù)方法的日益成熟，為根治遺傳病開辟了廣闊前景。,臨床遺傳學(xué),手術(shù)治療,某種遺傳病發(fā)展到各種臨床癥狀都已顯現(xiàn)，尤其是器官組織出現(xiàn)損傷時(shí)，手術(shù)治療可以有效地改善某些遺傳病的癥狀，減輕病痛。,臨床遺傳學(xué),手術(shù)治療,對(duì)某些受損器官的修補(bǔ)與切除，矯正畸形，例如，唇裂和或腭裂的修補(bǔ)；多指趾癥的切除；先天性心臟病的手術(shù)矯正等，改善癥狀。,手術(shù)矯正,臨床遺傳學(xué),手術(shù)治療,免疫學(xué)知識(shí)和技術(shù)的發(fā)展，免疫排斥問題得到控制，應(yīng)用組織器官移植技術(shù)緩解和治療遺傳病得以開展。,器官和組織移植,腎移植肝移植骨髓移植,臨床遺傳學(xué),藥物及飲食治療,飲食治療遺傳病的原則是禁其所忌。由于酶缺乏不能對(duì)底物進(jìn)行正常代謝的患者，可以控制底物或前體物質(zhì)的攝入量，降低代謝底物的堆積，以達(dá)到治療的目的。,禁其所忌,產(chǎn)前治療現(xiàn)癥病人治療,臨床遺傳學(xué),藥物及飲食治療,由于酶促反應(yīng)障礙，體內(nèi)貯積過多“毒物”，此時(shí)可使用各種理化方法將過多的“毒物”排除或抑制其生成，改善患者癥狀。,去其所余,應(yīng)用螯合劑應(yīng)用促排泄劑應(yīng)用代謝抑制劑血漿置換和血漿過濾平衡清除法,臨床遺傳學(xué),藥物及飲食治療,先天代謝病往往是由于基因突變所致的酶缺失或活性下降或蛋白質(zhì)缺乏，可用誘導(dǎo)和補(bǔ)充方法治療。,補(bǔ)其所缺,酶誘導(dǎo)治療蛋白酶補(bǔ)充療法,臨床遺傳學(xué),基因治療,基因治療GENETHERAPY是指將外源正?；?qū)氚屑?xì)胞，以糾正或補(bǔ)償因基因缺陷和異常引起的疾病，以達(dá)到治療的目的。,臨床遺傳學(xué),基因治療,基因治療的原理與策略,生殖細(xì)胞基因治療體細(xì)胞基因治療,臨床遺傳學(xué),基因治療,基因治療的方法與應(yīng)用,目的基因的轉(zhuǎn)移,基因的分離與克隆外源基因的轉(zhuǎn)移,臨床遺傳學(xué),基因轉(zhuǎn)移方法,化學(xué)法,基因治療,臨床遺傳學(xué),物理法,電穿孔法顯微注射法脂質(zhì)體法,基因轉(zhuǎn)移方法,基因治療,臨床遺傳學(xué),同源重組法HOMOLOGOUSRECOMBINATION,是將外源基因定位導(dǎo)入受體細(xì)胞的染色體上，在該座位因有同源序列，通過單交換或雙交換，外源基因片段替換有缺陷的片段，達(dá)到修正缺陷的目的。,基因轉(zhuǎn)移方法,基因治療,臨床遺傳學(xué),病毒介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)移VIRALMEDIATEDGENETRANSFER,以病毒為目的基因載體VECTOR，將外源目的基因通過基因重組技術(shù)組裝于病毒載體VIRALVECTOR上，再去感染宿主細(xì)胞。目前常用的病毒有逆轉(zhuǎn)錄病毒、牛乳頭瘤病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒等。,基因轉(zhuǎn)移方法,基因治療,臨床遺傳學(xué),逆轉(zhuǎn)錄病毒是RNA病毒，但有逆轉(zhuǎn)錄酶，可使RNA逆轉(zhuǎn)錄為DNA，再整合到宿主細(xì)胞基因組。,逆轉(zhuǎn)錄病毒載體,病毒載體,臨床遺傳學(xué),優(yōu)點(diǎn),逆轉(zhuǎn)錄病毒載體,病毒載體,高效感染宿主細(xì)胞，近100的受體細(xì)胞被感染，轉(zhuǎn)化細(xì)胞效率高它能感染廣譜動(dòng)物物種和細(xì)胞類型而無嚴(yán)格的宿主特異性隨機(jī)整合的病毒可長(zhǎng)期存留，一般無害于細(xì)胞,臨床遺傳學(xué),缺點(diǎn),逆轉(zhuǎn)錄病毒載體,病毒載體,病毒分子量小，最大插入片段在7KB左右隨機(jī)插入靶細(xì)胞基因組中只能把DNA整合到分裂旺盛的細(xì)胞基因組中具有致癌作用，可使受體細(xì)胞癌變,臨床遺傳學(xué),一般認(rèn)為這類病毒難于改造成缺陷型病毒，使用意義不大，但牛乳頭瘤病毒重組后，可在宿主染色體外獨(dú)立復(fù)制，不會(huì)因插入宿主染色體而引起插入突變，并表達(dá)出基因產(chǎn)物。,DNA病毒載體,病毒載體,臨床遺傳學(xué),優(yōu)點(diǎn),DNA病毒載體,病毒載體,該病毒可感染分裂和非分裂的細(xì)胞，并能得到大量基因產(chǎn)物病毒顆粒相對(duì)穩(wěn)定，并易于純化和濃縮，且感染力不降低可有效轉(zhuǎn)導(dǎo)多種靶細(xì)胞后而游離于細(xì)胞基因組外，并持續(xù)表達(dá),臨床遺傳學(xué),基因治療,靶細(xì)胞,足以耐受處理，易于分離又便于輸回體內(nèi)具有增殖優(yōu)勢(shì)，生命周期長(zhǎng)，能存活幾月至幾年，最后可延續(xù)至病人的整個(gè)生命期易于受外源遺傳物質(zhì)的轉(zhuǎn)化在選用反轉(zhuǎn)錄病毒載體時(shí)，目的基因表達(dá)最好在具有組織特異性的細(xì)胞內(nèi),臨床遺傳學(xué),基因治療,靶細(xì)胞,骨髓干細(xì)胞皮膚成纖維細(xì)胞肝細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞肌細(xì)胞,臨床遺傳學(xué),基因治療,基因治療的應(yīng)用,ADA缺乏癥的基因治療,腺苷酸脫胺酶ADA缺乏癥是常染色體隱性遺傳的致死性疾病，患者由于腺苷酸脫胺酶缺乏，導(dǎo)致脫胺腺苷酸增多，改變了甲基化能力，產(chǎn)生毒性效應(yīng)，使T細(xì)胞受損，引起細(xì)胞反復(fù)感染等癥狀。,臨床遺傳學(xué),基因治療,ADAGENEVECTOR逆轉(zhuǎn)錄病毒重組分子患者TLYC細(xì)胞生長(zhǎng)分裂IL2刺激C分裂10天GENE表達(dá)回輸患兒體內(nèi),,,,,,,,臨床遺傳學(xué),基因治療,基因治療的應(yīng)用,ADA缺乏癥的基因治療,導(dǎo)入的正?；虮磉_(dá)，患兒體內(nèi)ADA水平由原來的約相當(dāng)于正常人的1提高到25。,臨床遺傳學(xué),基因治療,基因治療的應(yīng)用,反義核酸技術(shù),又稱反義寡核苷酸ASODN技術(shù)，指利用人工合成的反義RNA或反義DNA來阻斷基因的復(fù)制或轉(zhuǎn)錄，控制細(xì)胞生長(zhǎng)的中間階段，使編碼蛋白質(zhì)的基因不能轉(zhuǎn)錄為MRNA或不能翻譯成蛋白質(zhì)，以達(dá)到治療的目的。,臨床遺傳學(xué),基因治療,基因治療的應(yīng)用,反義核酸技術(shù),,,RNA,,,,,,,,,,反義RNA,阻斷表達(dá),臨床遺傳學(xué),基因治療,基因治療的應(yīng)用,自殺基因治療腫瘤,將編碼某種酶的基因自殺基因轉(zhuǎn)染到腫瘤細(xì)胞中，所編碼的酶使某種藥物轉(zhuǎn)化為對(duì)腫瘤細(xì)胞有害的物質(zhì)，使腫瘤細(xì)胞的DNA不能復(fù)制而死亡。,臨床遺傳學(xué),,轉(zhuǎn)染,基因治療,基因治療的應(yīng)用,自殺基因治療腫瘤,自殺基因病毒載體,重組載體,,,自殺基因?酶?,藥物前體無毒代謝產(chǎn)物有毒,,,細(xì)胞死亡,臨床遺傳學(xué),基因治療,基因治療存在的問題,導(dǎo)入基因的穩(wěn)定高效持續(xù)表達(dá)導(dǎo)入基因的安全性基因治療與社會(huì)倫理道德,臨床遺傳學(xué),第三節(jié)遺傳病的預(yù)防,臨床遺傳學(xué),對(duì)遺傳病來說，發(fā)病早而且困擾終生，大多數(shù)難于治療或目前尚無有效療法，即使能治療，由于費(fèi)用昂貴，也難于普遍實(shí)行。因此，預(yù)防遺傳病的發(fā)生就顯得格外重要。,臨床遺傳學(xué),遺傳病的篩查,遺傳病的篩查是預(yù)防嚴(yán)重遺傳病患兒出生和降低群體中發(fā)病率的有效手段。,臨床遺傳學(xué),遺傳病的篩查,出生前篩查產(chǎn)前診斷,篩查對(duì)象,染色體病特定酶缺陷所致的遺傳性代謝病可進(jìn)行DNA分析的遺傳病多基因遺傳的神經(jīng)管缺陷有明顯形態(tài)改變的先天畸形,臨床遺傳學(xué),遺傳病的篩查,出生前篩查產(chǎn)前診斷,診斷方法,羊膜穿刺絨毛取樣孕婦外周血無創(chuàng)性診斷B型超聲掃描X線檢查胎兒鏡檢查,臨床遺傳學(xué),遺傳病的篩查,新生兒篩查,新生兒篩查NEONATALSCREENING是出生后預(yù)防和治療某些遺傳病的有效方法。篩查后即可進(jìn)行癥狀前診斷，以便及時(shí)有效的采取治療措施，防止該病癥狀的出現(xiàn)。目前我國(guó)主要是對(duì)苯丙酮尿癥PKU、先天性甲狀腺功能低下患兒的篩查。一般采取臍帶血或足跟血的血紙片進(jìn)行。,臨床遺傳學(xué),遺傳病的篩查,攜帶者篩查,攜帶者CARRIER是指表型正常，但帶有致病基因并把致病基因傳給后代的個(gè)體。一般包括隱性遺傳病雜合子；顯性遺傳病的未顯者；表型尚正常的遲發(fā)外顯者；染色體平衡易位的個(gè)體。,臨床遺傳學(xué),遺傳咨詢,遺傳咨詢GENETICCOUNSELING是一個(gè)交流過程，是一個(gè)通過咨詢醫(yī)生COUNSELOR與咨詢者COUNSELEE共同商討咨詢者提出的各種遺傳學(xué)問題，在醫(yī)生指導(dǎo)下幫助患者合理解決這些問題的全過程。,臨床遺傳學(xué),遺傳咨詢,遺傳咨詢的對(duì)象和步驟,遺傳咨詢的對(duì)象,婚前咨詢生育咨詢一般咨詢,臨床遺傳學(xué),遺傳咨詢,遺傳咨詢的對(duì)象和步驟,遺傳咨詢的程序,認(rèn)真填寫病歷包括遺傳咨詢病歷及系譜并妥為保存，備后續(xù)咨詢用對(duì)患者作必要的體檢對(duì)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)做出估計(jì)與咨詢者商討對(duì)策隨訪和擴(kuò)大咨詢,臨床遺傳學(xué),再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率又稱復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率是指曾生育過一個(gè)或幾個(gè)遺傳病患兒，再生育該病患兒的概率機(jī)會(huì)?，F(xiàn)在這一概念已經(jīng)擴(kuò)大到凡有信息可導(dǎo)致一對(duì)夫婦生育患兒包括第一胎的概率，但這一情況稱患病風(fēng)險(xiǎn)較恰當(dāng)。,遺傳咨詢,遺傳病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì),臨床遺傳學(xué),遺傳咨詢,遺

簡(jiǎn)介：循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)容,第一節(jié)心臟與心包一、檢查技術(shù)正常心臟大血管的表現(xiàn)異常心臟大血管的表現(xiàn)基本病變常見病的表現(xiàn)冠心病,風(fēng)心,先心,心包積液,心肌病第二節(jié)大血管肺動(dòng)脈栓塞,主動(dòng)脈夾層,第一二節(jié)心臟心包與大血管,一、檢查技術(shù)（一）X線檢查（二）CT檢查（三）MRI檢查（四）超聲檢查,（一）普通X線檢查,1．透視2．常規(guī)心臟攝片3．心血管造影檢查（包括DSA）,（一）普通X線檢查,2．常規(guī)心臟攝片（1）后前位（2）右前斜位第一斜位。旋轉(zhuǎn)角度4060、食道吞鋇。（3）左前斜位第二斜位。旋轉(zhuǎn)角度60。（4）左側(cè)位,（一）普通X線檢查,3心血管造影檢查（包括DSA）1．右心造影股靜脈徑路至右心，顯示右心及肺血管2．左心造影股動(dòng)脈經(jīng)路至左心室，觀察二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變及室間隔缺損。3．主動(dòng)脈造影股動(dòng)脈經(jīng)路至主動(dòng)脈瓣上35CM處，顯示升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓。4．冠狀動(dòng)脈造影選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影。,左右心主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影,二、CT檢查,（一）常規(guī)CT掃描（二）超速CT掃描MSCTEBCT（三）CTA橫軸位（常用標(biāo)準(zhǔn)體位）,三、MRI檢查,（一）成像方位1．橫軸位（常規(guī)方位）2．前斜位3．冠狀位4．平行于室間隔的心臟長(zhǎng)軸位5．垂直于室間隔的心臟長(zhǎng)軸位6．垂直于室間隔的心臟短軸位,二正常心臟大血管的表現(xiàn),一心臟、大血管的正常投影1、后前位（PA）2、右前斜位（RAO）3、左前斜位（LAO）4、左側(cè)位（LL）5、心臟形態(tài)、大小、心胸比率,1．后前位,（1）右心緣（2）左心緣后前位右心緣分2段上段主動(dòng)脈弓與上腔靜脈構(gòu)成下段右心房構(gòu)成左心緣分3段主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈段、左心室。,1．后前位,升主動(dòng)脈、上腔靜脈,,右心房,,主動(dòng)脈弓,肺動(dòng)脈段,左心室,,,,2．右前斜位吞鋇,右前斜位（食道吞鋇）（1）心前緣；主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈、右室、左室。（2）心后緣；左房、右房,左心房,右心房,主動(dòng)脈弓,肺動(dòng)脈段,右心室,左心室,2．右前斜位吞鋇,,,,,,,,,三角形透亮區(qū)心前間隙,左心室,右心室,肺動(dòng)脈,升主動(dòng)脈,左心房壓跡,左支氣管壓跡,主動(dòng)脈弓壓跡,,,,,右心房,,,,右前斜位,,3．左前斜位,左前斜位（1）心前緣右房右室。（2）心后緣左房左室。,矩形間隙主動(dòng)脈窗,3．左前斜位,,,,,,,,左前斜位,左心室,左心房,右心室,右心房,心前長(zhǎng)方形透亮區(qū)心前間隙,大血管,4．左側(cè)位,左側(cè)位（1）心前緣；大血管、右室（2）心后緣；左房、左室。,4．左側(cè)位,,,,,,,心后間隙,左心室,左心房,右心室,大血管,左側(cè)位,4．左側(cè)位,正常三種形態(tài)橫位心、斜位心、垂位心,,,,,,,,瘦長(zhǎng)、45度,適中、45度,矮胖、45度,,心胸比率,,,,,,心胸比率測(cè)量圖,T1,T2,T,01,0,心胸比率T1T2/T?05,,二正常超聲,1M型超聲心動(dòng)圖2二維超聲心動(dòng)圖3頻譜型多譜勒超聲心動(dòng)圖4彩色多譜勒超聲心動(dòng)圖,三正常CT,（一）成像方位1．橫軸位（常規(guī)方位）2．前斜位3．冠狀位4．平行于室間隔的心臟長(zhǎng)軸位5．垂直于室間隔的心臟長(zhǎng)軸位6．垂直于室間隔的心臟短軸位,CT橫軸位（常規(guī)方位四層）,一、主動(dòng)脈弓層面,二、氣管分叉層面,三、主動(dòng)脈根部層面,四、心室層面,一、主動(dòng)脈弓層面,,上腔靜脈,,二、氣管分叉層面,三、主動(dòng)脈根部層面,,四、心室層面,室間隔,LA,DA,,三正常心臟大血管的MRI表現(xiàn),SE序列T1WI，掃描方位橫位、冠狀及矢狀位。1．心肌呈中等信號(hào)強(qiáng)度。2．心內(nèi)膜較心肌信號(hào)高。3．瓣膜呈中等強(qiáng)度信號(hào)。4．心房呈低信號(hào)，左心房呈管狀。5．心室右心室呈三角形。6心包呈低信號(hào)。,三心臟與大血管基本病變一、位置異常二、形態(tài)異常三、大小異常重點(diǎn)四、肺循環(huán)改變重點(diǎn),一、位置異常,（一）移位與異位的概念（二）正常心臟位置內(nèi)臟正位、左位心（三）左旋心內(nèi)臟反位、左位心（四）右旋心內(nèi)臟正位、右位心（五）鏡面右位心內(nèi)臟反位、右位心（六）內(nèi)臟不定位（即肝居中，胃、脾位置不定）時(shí)，心臟可為左位、中位或右位。,二、形態(tài)異常,（一）二尖瓣型心臟（二）主動(dòng)脈瓣型心臟（三）普大型心臟,三、大小異常,（一）左心室增大1．表現(xiàn)①心尖向下向左延伸；②相反搏動(dòng)點(diǎn)上移；③左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展；④左前斜位60。時(shí)，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位；⑤左側(cè)位，心后食管前間隙變窄或消失。,左心室增大,2．常見原因①高血壓；②主動(dòng)脈瓣病變；③二尖瓣關(guān)閉不全；④動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。,,左前斜位60。時(shí)，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位；左側(cè)位，心后食管前間隙變窄或消失。,①心尖向下向左延伸；②相反搏動(dòng)點(diǎn)上移；③左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展；,左心室增大,（二）右心室增大,1．表現(xiàn)①右心緣下段向右膨突、最突點(diǎn)偏下，心尖圓隆上翹；②肺動(dòng)脈段膨突，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移；③右前斜位心前緣下段膨隆，心前間隙變窄；④左前斜位心室膈段增大，室間溝向后上移位。,（二）右心室增大,①右心緣下段向右膨突、最突點(diǎn)偏下，心尖圓隆上翹；②肺動(dòng)脈段膨突，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移；③右前斜位心前緣下段膨隆，心前間隙變窄；④左前斜位心室膈段增大，室間溝向后上移位。,右心室增大,2．常見原因①二尖瓣狹窄；②肺心；③肺動(dòng)脈高壓；④心內(nèi)間隔缺損；⑤法四等。,（三）左心房增大,1表現(xiàn)①食管中段受壓向后移位；②心底部雙房影、心右緣出現(xiàn)雙弧征；③左心緣出現(xiàn)第四弓；④主動(dòng)脈窗縮小、左主支氣管受壓抬高等。,①食管中段受壓向后移位；②心底部雙房影、心右緣出現(xiàn)雙弧征；③左心緣出現(xiàn)第四弓；④主動(dòng)脈窗縮小、左主支氣管受壓抬高等。,左心房增大,左心房增大,2．常見原因①二尖瓣病變；②左心室衰竭；③先心PDA、VSD等動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。,（四）右心房增大,1．表現(xiàn)①心右緣下段向右擴(kuò)展、膨隆，最突點(diǎn)位置偏高；②左前斜位右心緣段延長(zhǎng)超過心前緣長(zhǎng)度的一半以上，并與心室段成角。,右心房增大,①心右緣下段向右擴(kuò)展、膨隆，最突點(diǎn)位置偏高；②左前斜位右心緣段延長(zhǎng)超過心前緣長(zhǎng)度的一半以上，并與心室段成角。,右心房增大,2．常見原因三尖瓣病變；ASD房缺；肺靜脈異位引流；心房粘液瘤等。,四、肺循環(huán)改變,（一）肺充血1表現(xiàn)肺門大濃（肺門舞蹈透視見播動(dòng)增強(qiáng)。），肺野透明度正常、肺動(dòng)脈增粗（各級(jí)分支成比例增粗），邊清。2常見原因左右分流先心（ASD、VSD、PDA）、循環(huán)血流量增加甲亢和貧血。,（二）肺動(dòng)脈高壓,長(zhǎng)期肺充血導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。正常肺動(dòng)脈主干收縮壓為24KPA（1530MMHG），大于30MMHG時(shí)為肺動(dòng)脈高壓。1．表現(xiàn)（1）肺動(dòng)脈段突出；（2）肺動(dòng)脈擴(kuò)張。阻塞性肺動(dòng)脈高壓，出現(xiàn)肺門截?cái)啵埜鳎┈F(xiàn)象；高流量性肺動(dòng)脈高壓，各級(jí)分支成比例增粗。（3）中心肺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。（4）右心室增大。2常見疾病肺心病、先心等。,（三）肺血減少,1．X線表現(xiàn)肺野透明度增加；肺門動(dòng)脈變細(xì)；肺動(dòng)脈變細(xì)。2常見原因三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈狹窄。,（四）肺靜脈高壓,肺毛細(xì)血管肺靜脈壓超過133KPA（10MMHG）即為肺靜脈高壓。1．表現(xiàn)（1）肺淤血肺門大濃，肺紋理多，粗，模糊，肺野透明度降低，肺血倒置；（2）肺血倒置上、下肺野肺靜脈分布比例失調(diào)；（3）間質(zhì)性肺水腫，小葉間隔線（KERLEY氏B線長(zhǎng)23CM，寬13MM）出現(xiàn)；（4）實(shí)質(zhì)性肺泡性肺水腫出現(xiàn)，典型呈“蝶翼”狀。2常見原因二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變，左心功能不全等。,四常見病的X線表現(xiàn),1冠心病,風(fēng)心,先心,心包積液,心肌病2肺動(dòng)脈栓塞,主動(dòng)脈夾層,一風(fēng)濕性心臟病RHEUMATICHEARTDISEAES，RHD）,（臨床與病理】風(fēng)濕性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心瓣膜炎，無影像特異性改變。瓣膜病變是瓣膜炎的后遺損害，常見二尖瓣、其次主動(dòng)脈瓣。瓣膜的增厚、卷曲、粘連、鈣化瓣膜狹窄、關(guān)閉不全。,二尖瓣狹窄,血液動(dòng)力學(xué)改變右室大肺動(dòng)脈膨隆肺循環(huán)肺淤血左房大二尖瓣狹窄左室不大主動(dòng)脈球小體循環(huán)右房右室,風(fēng)濕性心臟病X線表現(xiàn),【X線表現(xiàn)】1、二尖瓣狹窄；二尖瓣型心影（梨型）、肺動(dòng)脈段突、左房與右室擴(kuò)大左房擴(kuò)大明顯、肺淤血、肺靜脈高壓、間質(zhì)性肺水腫。2、二尖瓣關(guān)閉不全（或合并）；狹窄表現(xiàn)、左室擴(kuò)大明顯。,二尖瓣型心影（梨型）、肺動(dòng)脈段突、左房與右室擴(kuò)大左房擴(kuò)大明顯、肺淤血、肺靜脈高壓、間質(zhì)性肺水腫。,左房擴(kuò)大①食管中段受壓向后移位；②心底部雙房影、心右緣出現(xiàn)雙弧征；③左心緣出現(xiàn)第四弓；④主動(dòng)脈窗縮小、左主支氣管受壓抬高等。,右室擴(kuò)大①右心緣下段向右膨突、最突點(diǎn)偏下，心尖圓隆上翹；②肺動(dòng)脈段膨突，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移；③右前斜位心前緣下段膨隆，心前間隙變窄；④左前斜位心室膈段增大，室間溝向后上移位。,肺淤血肺門大濃，肺紋理多，粗，模糊，肺野透明度降低，肺血倒置；（2）肺血倒置上、下肺野肺靜脈分布比例失調(diào)；（3）間質(zhì)性肺水腫，小葉間隔線（KERLEY氏B線長(zhǎng)23CM，寬13MM）出現(xiàn)；,（2）是否合并關(guān)閉不全,風(fēng)濕性心臟病X線表現(xiàn),風(fēng)濕性心臟病X線表現(xiàn),風(fēng)濕性心臟病X線表現(xiàn),二心包炎,急性心包炎心包積液慢性心包炎縮窄性心包炎心包鈣化/盔甲心,（一）心包積液,1．原因結(jié)核,化膿,風(fēng)濕,腫瘤2．臨床表現(xiàn)3．影像學(xué)表現(xiàn),心包積液,X少量不敏感,中,大量敏感BUS敏感CT敏感MRI敏感（1）X線表現(xiàn)1心臟呈燒瓶狀或球形；2上腔靜脈增寬；3主動(dòng)脈影縮短；4肺紋理減少；5透視下心緣搏動(dòng)減弱。,心包積液,（2）CT表現(xiàn)心包腔增寬CT值一般在1240HU之間。（3）MRI表現(xiàn)T2WI，積液呈均勻高信號(hào)。T1WI，漿液性積液呈均勻低信號(hào)；滲出性積液呈不均勻高信號(hào)；血性積液呈中等或高等信號(hào)。,心包積液,二縮窄性心包炎X線表現(xiàn),（1）心影正常大小或稍增大；（2）心緣僵直；（3）心臟搏動(dòng)減弱；（4）心包鈣化；（5）上腔靜脈擴(kuò)張；（6）肺淤血；（7）胸膜增厚、粘連。,三）冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病CORONARYATHEROSCLEROTICHEARTDISEASE,1、臨床與病理冠狀動(dòng)粥樣硬化血管狹窄心肌缺血心肌病變冠狀動(dòng)脈狹窄程度；50輕度50中度75重度2、X線表現(xiàn)；大部分正常，少數(shù)心室不同程度擴(kuò)大，合并癥時(shí)異常明顯。3、CT；顯示冠狀動(dòng)脈鈣化斑、局部形態(tài)與功能（搏動(dòng)、射血分?jǐn)?shù)減低）異常、CT灌注異常、CTA顯示冠狀動(dòng)脈狹窄。4、DSA；動(dòng)脈腔顯示最佳、主要是介入治療。,冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病CORONARYATHEROSCLEROTICHEARTDISEASE,四、先天性心臟病,房間隔缺損（ATRIALSEPTALDEFECTASD）室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥肺動(dòng)脈狹窄,房間隔缺損（ATRIALSEPTALDEFECT，ASD）,房間隔缺損（ATRIALSEPTALDEFECT，ASD）是最常見的的先天性心臟病之一。臨床與病理80是繼發(fā)型缺損。血液動(dòng)力學(xué)改變；左房血右房肺循環(huán)左房；導(dǎo)致右房、室擴(kuò)大，肺循環(huán)血流量增加肺動(dòng)脈高壓。影像學(xué)表現(xiàn)1、X線表現(xiàn)；肺血增多；肺血管增多、粗，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段突出。右房、室擴(kuò)大，“二尖瓣”心型。間接征象2、超聲、CT、MRI，DSA為房間隔缺損直接征象3、診斷；典型臨床X線即可診斷。,房間隔缺損（ATRIALSEPTALDEFECT，ASD）,（四）法洛四聯(lián)癥,1．概念肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。2．臨床與病理,法洛四聯(lián)癥,3．X線表現(xiàn)（1）靴形心；（2）肺門陰影縮小，肺內(nèi)血管纖細(xì)；（3）心胸比列可正常可增大。,法洛四聯(lián)癥,4血管造影表現(xiàn)右心造影時(shí)，主動(dòng)脈和左心室可提前顯影。5CT表現(xiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張和肺動(dòng)脈變細(xì)。6MRI表現(xiàn)顯示異常解剖結(jié)構(gòu)。,五、肺源性心臟病,1．病理2．臨床3．X線表現(xiàn)4．診斷,六、高血壓性心臟病,1．病理2．臨床表現(xiàn)3．X線表現(xiàn),七、主動(dòng)脈夾層,1．概念主動(dòng)脈的壁內(nèi)假腔。多見于老年人，常繼發(fā)于高血壓。根據(jù)病變累及范圍的不同分為三型。,影像學(xué)評(píng)價(jià),（1）X線表現(xiàn)急性主動(dòng)脈夾層縱隔陰影增寬；主動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，主動(dòng)脈壁的鈣化明顯內(nèi)移；破入胸腔時(shí)，可見胸腔積液征象。慢性主動(dòng)脈夾層縱隔陰影增寬；主動(dòng)脈壁的鈣化明顯內(nèi)移；左心室增大。,造影表現(xiàn),（2）造影表現(xiàn)主動(dòng)脈呈雙腔表現(xiàn)；真假腔間可見線狀負(fù)影，代表內(nèi)移的內(nèi)膜片。主動(dòng)脈增寬，而真腔顯示較小，為假腔被填塞。主動(dòng)脈分支受累時(shí)，可見其灌注不良。,

簡(jiǎn)介：血液凈化的臨床應(yīng)用,血液凈化定義,指應(yīng)用各種不同的血液凈化技術(shù)清除體內(nèi)過多的水分及血中的代謝廢物毒物自身抗體免疫復(fù)合物等致病性物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充人體所需的電解質(zhì)和堿基維持機(jī)體水電解質(zhì)和酸堿平衡從而達(dá)到凈化血液的一種治療方法,什么樣的病人需要血液凈化治療,藥物或毒物中毒急慢性腎功能衰竭肝功能衰竭、肝硬化腹水難治性心衰免疫相關(guān)吸附治療多臟器功能障礙綜合癥外科手術(shù)前后肝腎功能衰竭需支持治療重癥感染清除內(nèi)毒素炎癥因子,血液凈化的基礎(chǔ)理論,基本原理是通過彌散、對(duì)流及吸附清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素”；通過超濾和滲透清除體內(nèi)潴留的水分，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，完成對(duì)溶質(zhì)及水的清除和轉(zhuǎn)運(yùn)，使機(jī)體在內(nèi)環(huán)境接近正常而達(dá)到治療的目的,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本形式,彌散轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，稱此現(xiàn)象為彌散。溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運(yùn)能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)（布朗運(yùn)動(dòng)）。,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本形式,對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動(dòng)，即所謂溶質(zhì)牽引作用。血液透析和血液濾過時(shí)，水分從血液側(cè)向透析側(cè)或?yàn)V液側(cè)移動(dòng)（超濾）時(shí)，同時(shí)攜帶水分中的溶質(zhì)通過透析膜。超濾液中的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，就是通過對(duì)流的原理進(jìn)行的,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本形式,吸附通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華，力和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如?2M、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。在血透中，選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療目的。,水的轉(zhuǎn)運(yùn),超濾液體在水力學(xué)壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運(yùn)動(dòng)，稱超濾。臨床透析時(shí)，超濾是指水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動(dòng)，又稱“脫水量”。,血液透析血液濾過血液透析濾過血漿置換免疫吸附等腹膜透析,血液凈化已成為一門跨學(xué)科專業(yè),一血液透析的概念,血液透析是一種能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。,血液透析的原理,血液透析是根據(jù)膜平衡原理，將患者血液通過一種有許多小孔的薄膜或管道，醫(yī)學(xué)上稱半透膜，這些小孔可以允許比它小的分子通過，而直徑大于膜孔的分子則被阻止留下，而半透膜又與含有一定化學(xué)成分的透析液接觸透析時(shí)患者血液流過半滲透膜組成的小間隙內(nèi)透析液在外面流動(dòng)紅細(xì)胞白細(xì)胞和蛋白質(zhì)等大的顆粒不能通過半滲透膜小孔,血液透析的原理,而水、電解質(zhì)以及血液中代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐等中小物質(zhì)可通過半透膜彌散到透析液中。而透析液中的物質(zhì)如碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液中，達(dá)到清除體內(nèi)有害物質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的。,血液透析的原理,透析液在透析膜兩側(cè)呈反方向流動(dòng)，膜兩側(cè)溶液不同的濃度梯度，滲透壓梯度和水壓梯度，通過彌散，對(duì)流、吸附清除毒素，通過超濾和滲透清除體內(nèi)瀦留過多的水分，與此同時(shí)可補(bǔ)充所需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,血液透析設(shè)備透析機(jī)透析器水處理設(shè)備透析液血管通路,透析器,,,,,,,血液透析示意圖,,急性腎衰的血透治療,急性腎衰ARF進(jìn)行血透的主要目的是清除體內(nèi)多余水份及毒素；糾正電解質(zhì)，酸堿失衡；為用藥及營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造條件；避免多器官功能衰竭出現(xiàn)。,急性腎衰的血透治療,一、急性腎衰的透析指征少尿，無尿超過2448小時(shí)，無論有無明顯尿毒癥癥狀，只要具備下列條件之一即可進(jìn)行血透治療①血尿素氮2856MMOL/L或每天上升9MMOL/L；②血肌酐5304ΜMOL/L；③血鉀6MMOL/L；④HCO3≤10MMOL/L；⑤尿毒癥癥狀；⑥有液體潴留或充血性心衰表現(xiàn)。在下列情況下應(yīng)行緊急血透①K≥7MMOL/L；②CO2CP≤15MMOL/L；③血PH≤725；④血尿素氮54MMOL/L；⑤血肌酐884ΜMOL/L；⑥急性肺水腫。,急性腎衰的血透治療,二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng)一透析時(shí)間及頻率一般主張ARF患者行適時(shí)，低中效，高頻率的血透治療，以避免內(nèi)環(huán)境劇烈變化，保證心血管穩(wěn)定性，防止透析并發(fā)癥，并保護(hù)患者生理機(jī)能。但對(duì)于高分解代謝型的患者則要高效充分透析，否則難以控制尿毒癥發(fā)展。二血流量對(duì)心血管不穩(wěn)定或有低血容量的患者，血流量應(yīng)控制在100200ML/MIN，尤其在透析的前30分鐘應(yīng)透當(dāng)控制，其后逐漸增加。,慢性腎功能衰竭的血透治療,一、CRF透析指征關(guān)于CRF血透指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依照我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件，目前多主張肌酐清除率為10ML/MIN左右時(shí)開始維持性血透。其它參考指標(biāo)有①血尿素氮286MMOL/L②血肌酐7072ΜMOL/L；③有高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留；⑦有CRF并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經(jīng)病變等。,慢性腎功能衰竭的血透治療,二、透析前處理CRF患者的血透是終身替代療法，醫(yī)生應(yīng)幫助患者及其家屬做好心理、身體、社會(huì)等各方面的準(zhǔn)備工作，包括1了解患者病情，身體狀況及各系統(tǒng)機(jī)能，制定合理的血透計(jì)劃。2治療CRF并發(fā)癥如高血壓、心衰、感染等，改善患者一般情況，并建立血管通路。3向患者及家屬進(jìn)行宣教，使其對(duì)CRF及血透有充分了解，在思想及經(jīng)濟(jì)上作好充分準(zhǔn)備并積極配合醫(yī)務(wù)人員治療。,慢性腎功能衰竭的血透治療,水分的清除評(píng)估水分清除的評(píng)估主要是干體重的評(píng)估。干體重是指患者在體液正常、穩(wěn)定狀態(tài)下的體重，即在透后既無水潴留，又無脫水現(xiàn)象。臨床評(píng)估包括①無浮腫；②胸片無心影增大，無肺水腫及胸腔積液征象；③血壓正常腎素依賴性高血壓患者除外；④患者感到舒適。干體重并非固定不變，必須依據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化，衣物增減，近期血透情況等定時(shí)重新評(píng)估，以避免透后水潴留或低血壓。,二血液濾過模仿正常人腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收原理，以對(duì)流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分已有10年發(fā)展歷史，臨床應(yīng)用最大優(yōu)點(diǎn)是對(duì)中分子物質(zhì)清除率高和心血管功能穩(wěn)定,血液透析與血液濾過的主要區(qū)別HD依靠溶質(zhì)通過半透膜,從高濃度溶液向低濃度溶液運(yùn)動(dòng),基本原理是彌散，對(duì)肌酐、尿素氮等小分子有較好清除率，對(duì)中分子物質(zhì)的清除較差HF以對(duì)流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分（與濾過器膜孔大小、多孔性等有關(guān)）,三血液透析濾過通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對(duì)流高效清除中分子物質(zhì),綜合血液透析及血液濾過的優(yōu)點(diǎn)血液透析濾過需血流量（QB）250350ML/MIN，透析液流量（QD）500ML/MIN，治療時(shí)間3小時(shí)，置換液量10000ML。,五血液灌流,血液灌流是借助體外循環(huán)，將患者血液引入裝有固定吸附劑的灌流器中，吸附清除外源性和內(nèi)源性毒物一種血液凈化療法。臨床應(yīng)用中毒藥物毒物尿毒癥輔助治療其它疾病肝性腦病甲亢危象高脂血癥等,血液灌流裝置,灌流器可棄式一次性多種供選擇使用方便價(jià)格較昂貴復(fù)用式重復(fù)用前填入吸附劑容積100300G炭量、樹脂80150G,血液灌流裝置,機(jī)器血透機(jī)體外循環(huán)部分或血泵作為動(dòng)力血液灌流機(jī),血液灌流監(jiān)護(hù),肝素化方法因?yàn)槲絼┍砻孑^透析膜粗燥，肝素需要較血液透析量大，可先預(yù)沖血流量（100～200ML/MIN）流速越快，吸附率越低，灌流時(shí)間越長(zhǎng)流速越慢，吸附率越高，灌流時(shí)間越短灌流時(shí)間2小時(shí)監(jiān)護(hù)生命體征,治療尿毒癥,與HD交替使用或串聯(lián)使用清除中分子、大分子物質(zhì)改善鋁中毒腦病甲狀旁腺功能亢進(jìn)周圍神經(jīng)病變腕管綜合征等,非腎臟病治療,肝性腦病暴發(fā)性肝衰竭甲狀腺危象精神分裂癥牛皮癬高脂血癥等,中毒的治療,解毒洗胃導(dǎo)瀉口服吸附劑特異性解毒藥透析性技術(shù)清除適應(yīng)小分子量水溶性蛋白結(jié)合率低血液灌流適應(yīng)中小分子脂溶性高蛋白結(jié)合率高血漿置換清除快速,血液灌流應(yīng)用,使用簡(jiǎn)易利用心臟為動(dòng)力泵動(dòng)靜脈壓力差隨時(shí)隨地進(jìn)行治療可連續(xù)進(jìn)行提高療效不需昂貴機(jī)器設(shè)備和熟練專業(yè)護(hù)士適合小醫(yī)院邊遠(yuǎn)地區(qū)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)仍可開展,血液凈化中的血管通路,臨時(shí)性和半臨時(shí)性血管通路經(jīng)皮股靜脈導(dǎo)管法經(jīng)皮鎖骨下靜脈導(dǎo)管法經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管法長(zhǎng)期留置導(dǎo)管通路,,,,血液凈化中的血管通路,動(dòng)靜脈瘺自身血管內(nèi)瘺移植動(dòng)靜脈瘺,血管通路血液透析患者的生命線,具備易反復(fù)建立血液循環(huán)并保持充足的血流量保持長(zhǎng)期功能，減少手術(shù)干預(yù)沒有明顯的并發(fā)癥防止感染,長(zhǎng)期管安放位置,血液凈化中的抗凝,普通肝素低分子肝素體外肝素?zé)o肝素血液透析,,,,,,,,,,,THANKS,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué),實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì),衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),概述,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)（EXPERIMENTALDESIGN），是指研究者根據(jù)研究目的和條件，結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，合理安排各種實(shí)驗(yàn)因素，嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)誤差，最大限度地獲得豐富而可靠的數(shù)據(jù)。包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)三要素,處理因素一般是主動(dòng)施加的某種外部干預(yù)或措施。如不同藥物治療（新藥、常規(guī)藥）、不同檢測(cè)方法等。,確定處理因素時(shí)，要注意A、處理因素要標(biāo)準(zhǔn)化B、明確處理因素和非處理因素,非處理因素（CONFOUNDINGFACTOR），除處理因素外能使研究對(duì)象產(chǎn)生效應(yīng)的因素，混雜在處理因素中間。,處理因素,A、應(yīng)具有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),研究對(duì)象,?動(dòng)物選擇種系的選擇（種類、品系）、動(dòng)物個(gè)體的選擇（如年齡、性別、體重、窩別、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等）。,?病例選擇正確診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)。,納入標(biāo)準(zhǔn)是（1）成年人1880歲，男女不限；（2）經(jīng)臨床確診，患有急性細(xì)菌感染需要進(jìn)行全身抗菌藥物治療的患者；（3）細(xì)菌學(xué)證實(shí)，即致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（4）病人無嚴(yán)重肝、腎、心臟及造血系統(tǒng)疾??；（5）病人需知情同意等。,排除標(biāo)準(zhǔn)是（1）藥物或食物過敏史者；（2）過敏狀態(tài)，如過敏性疾患合并感染；（3）造血功能障礙（特殊情況例外）；（4）妊娠及哺乳期婦女；（5）精神狀態(tài)不能很好合作者；（6）正在應(yīng)用其它抗菌類藥物者等。,【例】在研究抗菌藥物療效時(shí),B、選擇對(duì)處理因素敏感性強(qiáng)的研究對(duì)象?選擇癥狀頻繁發(fā)作、或疾病急性期的患者,研究對(duì)象,C、選擇依從性好的患者作為研究對(duì)象?選擇那些能夠服從試驗(yàn)安排并堅(jiān)持合作的患者,D、注意醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題?由受試者或其法定代理人在知情同意書上簽字并注明日期。?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，注意善待動(dòng)物。,A、主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo),實(shí)驗(yàn)效應(yīng),?客觀指標(biāo)借助儀器等手段進(jìn)行測(cè)量來反映觀察結(jié)果，人為影響因素較少。如生化檢查、CT檢查。,?主觀指標(biāo)由病人回答或醫(yī)生判斷來描述的觀察結(jié)果，容易受到研究者和受試對(duì)象心理因素的影響。如疼痛程度、食欲好壞、心理學(xué)量表。,B、選擇靈敏度和特異度高的指標(biāo),?靈敏度某處理因素存在時(shí)所選指標(biāo)能夠反映處理因素的效應(yīng)程度，該指標(biāo)反映檢出真陽(yáng)性的能力。,?特異度某處理因素不存在時(shí)所選指標(biāo)不顯示處理效應(yīng)的程度，即反映指標(biāo)鑒別真陰性的能力。,實(shí)驗(yàn)效應(yīng),C、觀察指標(biāo)的準(zhǔn)確度和精密度,實(shí)驗(yàn)效應(yīng),?準(zhǔn)確度觀察值與真實(shí)值的接近程度。主要受系統(tǒng)誤差影響。,?精確度相同條件下同一對(duì)象的同一指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)觀察時(shí)，觀察值與其均數(shù)的接近程度。主要受隨機(jī)誤差影響。,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)三原則,對(duì)照原則,只有設(shè)立了對(duì)照組，才能消除非處理因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，從而使處理因素的效應(yīng)得以體現(xiàn)。,處理因素的效應(yīng)大小，是通過與對(duì)照組對(duì)比所得到的差別顯現(xiàn)。,區(qū)分處理因素與非處理因素的效應(yīng)，是效應(yīng)比較的必要基礎(chǔ)。,對(duì)照原則,1、空白對(duì)照（BLANKCONTROL）對(duì)照組不給予任何處理的對(duì)照反映了觀察對(duì)象在實(shí)驗(yàn)過程中的自然變化臨床試驗(yàn)慎用,2、安慰劑對(duì)照（PLACEBOCONTROL）防止對(duì)照組病人產(chǎn)生與實(shí)驗(yàn)組病人不同的心理與雙盲法同時(shí)實(shí)施注意保密和倫理道德問題,對(duì)照原則,3、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照（STANDARDCONTROL）使用現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)值或正常值做對(duì)照，或以標(biāo)準(zhǔn)品和標(biāo)準(zhǔn)效應(yīng)作為對(duì)照臨床試驗(yàn)常以目前公認(rèn)的藥物（藥典記載）或療法作為對(duì)照。,4、實(shí)驗(yàn)對(duì)照（EXPERIMENTALCONTROL）對(duì)照組不施加處理因素，但施加實(shí)驗(yàn)因素（不是研究的處理因素）保持實(shí)驗(yàn)條件的一致性克服對(duì)照組病人的心理因素,對(duì)照原則,5、自身對(duì)照（SELFCONTROL）對(duì)照和實(shí)驗(yàn)因素施加在同一個(gè)受試者上避免個(gè)體差異引起的誤差,6、相互對(duì)照（MUTUALCONTROL）指各實(shí)驗(yàn)組之間互為對(duì)照,7、歷史對(duì)照（HISTORICALCONTROL）以過去的研究結(jié)果作對(duì)照資料可比性較差,隨機(jī)化原則,隨機(jī)≠“隨便”、“隨意”,指每個(gè)受試對(duì)象以機(jī)會(huì)均等的原則隨機(jī)地分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組。,隨機(jī)化的目的是使各組非實(shí)驗(yàn)因素的條件均衡一致，以消除對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。,隨機(jī)化的方法簡(jiǎn)單隨機(jī)化、區(qū)組隨機(jī)化、分層隨機(jī)化、分層區(qū)組隨機(jī)化等。,【例】隨機(jī)化的方法抽簽等隨機(jī)數(shù)字表計(jì)算器軟件,,重復(fù)原則,重復(fù)是消除非處理因素影響的又一重要方法，表現(xiàn)為樣本量的大小和重復(fù)次數(shù)的多少。,樣本量小，重復(fù)性差，若個(gè)別實(shí)驗(yàn)效應(yīng)出現(xiàn)極端值，結(jié)果就不夠穩(wěn)定，會(huì)產(chǎn)生偏倚的結(jié)論。,樣本量大，工作量也大，增大人力物力的消耗，難于控制實(shí)驗(yàn)條件。,臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì),臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)及注意事項(xiàng),A、臨床試驗(yàn)的分期,臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)及注意事項(xiàng),B、主要指標(biāo)的確定明確能夠反映處理因素效應(yīng)的主要觀察指標(biāo)主要指標(biāo)的選擇應(yīng)考慮公認(rèn)準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn),C、設(shè)立合理的對(duì)照應(yīng)考慮受試者的知情同意、心理因素、倫理道德等問題通常采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照,臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)及注意事項(xiàng),E、意向性分析的原則（INTENTIONTOTREATPRINCIPLE，ITT）全分析集（FAS），主要分析應(yīng)包括所有經(jīng)隨機(jī)化分組的受試者。符合方案集（PPS），這些受試者對(duì)方案具有較好的依從性。實(shí)際中需同時(shí)對(duì)兩者進(jìn)行分析，如果結(jié)果不一致，下結(jié)論時(shí)需要作出解釋。,D、對(duì)照的實(shí)施采用盲法（BLINDMETHOD）進(jìn)行試驗(yàn)可以避免研究者和受試者對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的人為干擾,臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型,平行組設(shè)計(jì),交叉設(shè)計(jì),析因設(shè)計(jì),小結(jié),臨床上認(rèn)為一種藥物的療效與另外一種藥物的療效是等效的，并不是指兩者的療效相等，而是兩種藥物的療效相差（ΠT－ΠC）不超過一個(gè)允許的范圍（－Δ＜ΠT－ΠC＜Δ）。,臨床試驗(yàn)的比較類型,認(rèn)為一種藥物的療效不比另一種藥物的療效差，并不是指前者的療效一定大于或者等于后者，而是前者優(yōu)于后者，或者等效，但相差不超過一個(gè)允許的范圍（ΠT－ΠC＞－Δ）。,臨床試驗(yàn)的比較類型,臨床試驗(yàn)的比較類型,樣本含量估算,影響樣本量的條件,1、假設(shè)檢驗(yàn)的Ⅰ類錯(cuò)誤概率Α的大小概率Α越小，樣本量越大,2、假設(shè)檢驗(yàn)的Ⅱ類錯(cuò)誤概率Β的大小概率Β越小，樣本量越大,3、總體間差值Δ的大小差值Δ越小，樣本量越大,影響樣本量的條件,4、總體變異性的大小總體標(biāo)準(zhǔn)差Σ越大，或總體率Π越接近50，樣本量越大,5、臨床試驗(yàn)高優(yōu)指標(biāo)Δ的大小優(yōu)效性研究，選取的Δ越大，樣本量越大；等效性研究和非劣性研究，選取的Δ越小，樣本量越大。,

簡(jiǎn)介：涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究醫(yī)學(xué)科研臨床研究新藥試驗(yàn)知情同意實(shí)施,警告內(nèi)容來自GCP、ICH、國(guó)家法律法規(guī)及網(wǎng)絡(luò)，作者不能保證所有內(nèi)容合規(guī)，僅供參考。,作者不懂裝懂時(shí)間2019年2月5日,知情同意實(shí)施相關(guān)法律依據(jù)中華人民共和國(guó)藥品管理法藥品注冊(cè)管理辦法藥物臨床試驗(yàn)的一般考慮指導(dǎo)原則涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范GCP醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范GCP兒科人群藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則赫爾辛基宣言ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域有關(guān)概念知情同意概述知情同意過程兒童知情同意要求實(shí)際中可能存在的問題結(jié)束語(yǔ),目錄CONTENT,醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域有關(guān)概念知情同意概述知情同意過程兒童知情同意要求實(shí)際中可能存在的問題結(jié)束語(yǔ),目錄CONTENT,,,赫爾辛基宣言,人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則,ADOPTEDBYTHE18THWMAGENERALASSEMBLY,HELSINKI,FINLAND,JUNE1964ANDAMENDEDBYTHE29THWMAGENERALASSEMBLY,TOKYO,JAPAN,OCTOBER197535THWMAGENERALASSEMBLY,VENICE,ITALY,OCTOBER198341STWMAGENERALASSEMBLY,HONGKONG,SEPTEMBER198948THWMAGENERALASSEMBLY,SOMERSETWEST,REPUBLICOFSOUTHAFRICA,OCTOBER199652NDWMAGENERALASSEMBLY,EDINBURGH,SCOTLAND,OCTOBER200053RDWMAGENERALASSEMBLY,WASHINGTONDC,USA,OCTOBER2002NOTEOFCLARIFICATIONADDED55THWMAGENERALASSEMBLY,TOKYO,JAPAN,OCTOBER2004NOTEOFCLARIFICATIONADDED59THWMAGENERALASSEMBLY,SEOUL,REPUBLICOFKOREA,OCTOBER200864THWMAGENERALASSEMBLY,FORTALEZA,BRAZIL,OCTOBER2013,DECLARATIONOFHELSINKI,官方網(wǎng)站HTTPS//WWWWMANET/POLICIESPOST/WMADECLARATIONOFHELSINKIETHICALPRINCIPLESFORMEDICALRESEARCHINVOLVINGHUMANSUBJECTS/,,,COMTENTPREAMBLEGENERALPRINCIPLESRISKS,BURDENSANDBENEFITSVULNERABLEGROUPSANDINDIVIDUALSSCIENTIFICREQUIREMENTSANDRESEARCHPROTOCOLSRESEARCHETHICSCOMMITTEESPRIVACYANDCONFIDENTIALITYINFORMEDCONSENTUSEOFPLACEBOPOSTTRIALPROVISIONSRESEARCHREGISTRATIONANDPUBLICATIONANDDISSEMINATIONOFRESULTSUNPROVENINTERVENTIONSINCLINICALPRACTICE,官方網(wǎng)站HTTPS//WWWWMANET/POLICIESPOST/WMADECLARATIONOFHELSINKIETHICALPRINCIPLESFORMEDICALRESEARCHINVOLVINGHUMANSUBJECTS/,ICH（國(guó)際協(xié)調(diào)理事會(huì)）人用藥品技術(shù)要求國(guó)際協(xié)調(diào)理事會(huì)THEINTERNATIONALCOUNCILFORHARMONISATIONOFTECHNICALREQUIREMENTSFORPHARMACEUTICALSFORHUMANUSE,2017年6月19日，中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）成為ICH正式成員。,,促進(jìn)和保護(hù)人民的健康是醫(yī)生的職責(zé)。醫(yī)生的知識(shí)和道德正是為了履行這一職責(zé)。,赫爾辛基宣言,DECLARATIONOFHELSINKI,參與者,活動(dòng),文檔,有關(guān)概念,試驗(yàn)方案,主要項(xiàng)目參與者,,公正見證人,如果受試者或其法定代理人不能閱讀,公正見證人將參與知情同意過程,并向受試者閱讀提供給他們的知情同意書和其他書面資料,作為獨(dú)立于臨床試驗(yàn)的個(gè)人,其不受與試驗(yàn)有關(guān)人員的不公正影響。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,在適用法律下,被授權(quán)可代表受試者同意參加臨床試驗(yàn)的個(gè)人,或司法人員或其他主體。,法定監(jiān)護(hù)人,監(jiān)查員是指申辦者選派的對(duì)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)查的專門人員。,檢查員是指監(jiān)管部門選派的對(duì)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行檢查的人員。,核查員是指受申辦者委托對(duì)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行核查的人員。,醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范,獨(dú)立的倫理委員會(huì)IEC,一個(gè)由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員組成的獨(dú)立機(jī)構(gòu)研究機(jī)構(gòu)的、地區(qū)的、國(guó)家的或超國(guó)家的審評(píng)機(jī)構(gòu)或委員會(huì),其職責(zé)是確保受試者的權(quán)益、安全性和健康得到保護(hù)并通過對(duì)試驗(yàn)方案、研究人員、設(shè)施以及用于獲得和記錄試驗(yàn)對(duì)象知情同意的方法和材料的合理性進(jìn)行審評(píng)和批準(zhǔn)/提供起促進(jìn)作用的意見以對(duì)這種保護(hù)提供公眾保證。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,機(jī)構(gòu)審評(píng)委員會(huì)IRB,由醫(yī)學(xué)、科學(xué)和非科學(xué)成員組成的一個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu),其職責(zé)是通過對(duì)試驗(yàn)方案及其修訂本,獲得受試者知情同意所用的方法和資料進(jìn)行審評(píng)、批準(zhǔn)和繼續(xù)審評(píng),確保一項(xiàng)試驗(yàn)的受試者的權(quán)利、安全和健康得到保護(hù)。,弱勢(shì)對(duì)象,指受到不正當(dāng)?shù)挠绊懚蔀榕R床試驗(yàn)志愿者的人,他們可能由于期望無論正當(dāng)與否參加試驗(yàn)而伴隨的利益,或者拒絕參加會(huì)受到等級(jí)中資深成員的報(bào)復(fù)。有等級(jí)結(jié)構(gòu)的團(tuán)體的成員,如醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、牙科和護(hù)理專業(yè)的學(xué)生,附屬醫(yī)院和實(shí)驗(yàn)室人員,制藥公司的雇員,軍人,以及被監(jiān)禁的人。其他弱勢(shì)對(duì)象包括無可救藥疾病的病人,住在福利院中的人,失業(yè)者或窮人,處于危急狀況的病人,少數(shù)民族,無家可歸者,流浪者,難民,未成年者,和那些無能力給出知情同意的人。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,指向受試者告知一項(xiàng)試驗(yàn)的各方面情況后,受試者自愿確認(rèn)其同意參加該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的過程。該過程須以書面的、簽名和注明日期的知情同意書作為文件證明。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,在獲得和證明知情同意過程中,研究者應(yīng)當(dāng)遵循適用的管理規(guī)定,應(yīng)當(dāng)符合GCP和源自赫爾辛基宣言的倫理原則。在開始試驗(yàn)前,研究者應(yīng)當(dāng)有IRB/IEC對(duì)于書面的知情同意書和提供給受試者的其他文字資料的書面批準(zhǔn)/贊成意見。,知情同意,稽查,對(duì)試驗(yàn)相關(guān)活動(dòng)和文件進(jìn)行系統(tǒng)和獨(dú)立的檢查,以判定試驗(yàn)的實(shí)施和數(shù)據(jù)的記錄、分析與報(bào)告是否符合試驗(yàn)方案、申辦者的標(biāo)準(zhǔn)操作程序SOP、臨床試驗(yàn)管理規(guī)范GCP以及適用的管理要求。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,視察,藥政管理部門對(duì)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的有關(guān)文件、設(shè)備、記錄和其他方面進(jìn)行官方審閱,視察可以在試驗(yàn)單位、申辦者和/或合同研究組織或管理當(dāng)局認(rèn)為合適的其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行。,監(jiān)查,監(jiān)督一個(gè)臨床試驗(yàn)的進(jìn)展,保證臨床試驗(yàn)按照試驗(yàn)方案、標(biāo)準(zhǔn)操作程序SOP、臨床試驗(yàn)管理規(guī)范GCP和相應(yīng)的藥政管理要求實(shí)施、記錄和報(bào)告的活動(dòng)。,質(zhì)量保證QA,為保證試驗(yàn)的進(jìn)行和數(shù)據(jù)產(chǎn)生、記錄以及報(bào)告都符合臨床試驗(yàn)管理規(guī)范GCP和適用管理要求所建立的有計(jì)劃的系統(tǒng)活動(dòng)。,質(zhì)量控制QC,在質(zhì)量保證系統(tǒng)內(nèi)所采取的操作技術(shù)和活動(dòng),以查證與試驗(yàn)有關(guān)的活動(dòng)都符合質(zhì)量要求。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,源數(shù)據(jù),臨床試驗(yàn)中的臨床發(fā)現(xiàn)、觀察或其他活動(dòng)的原始記錄及其可靠副本中的全部資料,它們對(duì)于重建和評(píng)價(jià)試驗(yàn)是必要的。源數(shù)據(jù)包含在源文件中原始記錄或可靠副本。,源文件,原始文件、數(shù)據(jù)和記錄如醫(yī)院記錄,臨床和辦公室圖表,實(shí)驗(yàn)室筆記,備忘錄,受試者日記卡或評(píng)價(jià)表,藥房發(fā)藥記錄,自動(dòng)儀器的記錄數(shù)據(jù),在核對(duì)后作為準(zhǔn)確副本的可靠復(fù)印件或抄件,顯微膠片,攝影負(fù)片,縮微膠卷或磁介質(zhì),X線,受試者文件,以及保存在藥房、實(shí)驗(yàn)室和與參與臨床試驗(yàn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)科室中的記錄。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,偏離是指有意或者無意地未遵循臨床試驗(yàn)方案要求的情形。病例報(bào)告表是指按照臨床試驗(yàn)方案所規(guī)定設(shè)計(jì)的文件，用以記錄試驗(yàn)過程中獲得的每個(gè)受試者的全部信息和數(shù)據(jù)。終點(diǎn)是指用于評(píng)估臨床試驗(yàn)假設(shè)的指標(biāo)。,醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范,不良事件是指在臨床試驗(yàn)過程中出現(xiàn)的不利的醫(yī)學(xué)事件，無論是否與試驗(yàn)用醫(yī)療器械相關(guān)。嚴(yán)重不良事件是指臨床試驗(yàn)過程中發(fā)生的導(dǎo)致死亡或者健康狀況嚴(yán)重惡化，包括致命的疾病或者傷害、身體結(jié)構(gòu)或者身體功能的永久性缺陷、需住院治療或者延長(zhǎng)住院時(shí)間、需要進(jìn)行醫(yī)療或者手術(shù)介入以避免對(duì)身體結(jié)構(gòu)或者身體功能造成永久性缺陷；導(dǎo)致胎兒窘迫、胎兒死亡或者先天性異常、先天缺損等事件。,醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范,標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是指為有效地實(shí)施和完成臨床試驗(yàn)中每項(xiàng)工作所擬定的標(biāo)準(zhǔn)和詳細(xì)的書面規(guī)程。臨床數(shù)據(jù)是指在有關(guān)文獻(xiàn)或者醫(yī)療器械的臨床使用中獲得的安全性、性能的信息。,醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范,第二十八條醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)方案應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容（一）一般信息；（二）臨床試驗(yàn)的背景資料；（三）試驗(yàn)?zāi)康?；（四）試?yàn)設(shè)計(jì)；（五）安全性評(píng)價(jià)方法；（六）有效性評(píng)價(jià)方法；（七）統(tǒng)計(jì)學(xué)考慮；（八）對(duì)臨床試驗(yàn)方案修正的規(guī)定；（九）對(duì)不良事件和器械缺陷報(bào)告的規(guī)定；（十）直接訪問源數(shù)據(jù)、文件；（十一）臨床試驗(yàn)涉及的倫理問題和說明以及知情同意書文本；（十二）數(shù)據(jù)處理與記錄保存；（十三）財(cái)務(wù)和保險(xiǎn)；（十四）試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表約定。上述部分內(nèi)容可以包括在方案的其他相關(guān)文件如研究者手冊(cè)中。臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的具體信息、試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表約定、財(cái)務(wù)和保險(xiǎn)可以在試驗(yàn)方案中表述，也可以另行制定協(xié)議加以規(guī)定。,醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范,知情同意書是指受試者表示自愿參加臨床試驗(yàn)的證明性文件。,知情同意討論和提供給受試者的書面的知情同意書以及其他文字資料，應(yīng)當(dāng)包括對(duì)下列問題的解釋,A試驗(yàn)涉及的研究。B試驗(yàn)?zāi)康摹試驗(yàn)治療和隨機(jī)分配到各種治療的可能性。D試驗(yàn)進(jìn)行的操作,包括所有有創(chuàng)性操作。E受試者的責(zé)任。F試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)性方面。G帶給受試者、可能時(shí)帶給胚胎、胎兒或哺乳嬰兒的合理預(yù)見的危險(xiǎn)或不方便。H可合理預(yù)見的受益。不存在預(yù)期的臨床受益時(shí),受試者應(yīng)當(dāng)知道這一點(diǎn)。受試者可能得到的可替代治療程序或措施,以及這些治療的重要潛在受益和風(fēng)險(xiǎn)。J在與試驗(yàn)有關(guān)的傷害事件中受試者可獲得的補(bǔ)償和/或治療。K給參加試驗(yàn)受試者的預(yù)期的按比例分配的支付如果有。受試者因參加試驗(yàn)的預(yù)期花費(fèi)如果有。受試者參加試驗(yàn)是自愿的,可以拒絕參加試驗(yàn),在任何時(shí)候退出試驗(yàn)而不會(huì)受到處罰或損失本來受試者有權(quán)利得到的利益。N監(jiān)查員、稽查員、IRB/IEC和管理當(dāng)局將被準(zhǔn)予在不違反對(duì)象的保密性、在適用法律與規(guī)定準(zhǔn)許的程度直接訪問受試者的原始醫(yī)學(xué)記錄以查證臨床試驗(yàn)程序和/或數(shù)據(jù),受試者或其的合法可接受的代表通過簽署書面的知情同意書授權(quán)這種訪問。O在適用法律和/或規(guī)定允許的范圍,能鑒別受試者的記錄應(yīng)保密,不得公開這些記錄。如果試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表,受試者鑒別仍然是保密的。P如果得到與受試者繼續(xù)參加試驗(yàn)的愿望可能相關(guān)的資料,受試者或其的合法可接受代表將得到及時(shí)通報(bào)。Q需要進(jìn)一步了解有關(guān)試驗(yàn)資料和試驗(yàn)受試者的權(quán)利時(shí)的聯(lián)系人,以及在發(fā)生與試驗(yàn)有關(guān)的傷害時(shí)的聯(lián)系人。受試者參加試驗(yàn)可能被終止的可預(yù)見情況和/或理由。受試者參加試驗(yàn)的預(yù)期持續(xù)時(shí)間。T參加試驗(yàn)受試者的大約人數(shù)。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,第二十二條知情同意書一般應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容以及對(duì)事項(xiàng)的說明（一）研究者的姓名以及相關(guān)信息；（二）臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的名稱；（三）試驗(yàn)名稱、目的、方法、內(nèi)容；（四）試驗(yàn)過程、期限；（五）試驗(yàn)的資金來源、可能的利益沖突；（六）預(yù)期受試者可能的受益和已知的、可以預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)以及可能發(fā)生的不良事件；（七）受試者可以獲得的替代診療方法以及其潛在受益和風(fēng)險(xiǎn)的信息；（八）需要時(shí)，說明受試者可能被分配到試驗(yàn)的不同組別；（九）受試者參加試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)是自愿的，且在試驗(yàn)的任何階段有權(quán)退出而不會(huì)受到歧視或者報(bào)復(fù)，其醫(yī)療待遇與權(quán)益不受影響；（十）告知受試者參加試驗(yàn)的個(gè)人資料屬于保密，但倫理委員會(huì)、食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生計(jì)生主管部門或者申辦者在工作需要時(shí)按照規(guī)定程序可以查閱受試者參加試驗(yàn)的個(gè)人資料；（十一）如發(fā)生與試驗(yàn)相關(guān)的傷害，受試者可以獲得治療和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；（十二）受試者在試驗(yàn)期間可以隨時(shí)了解與其有關(guān)的信息資料；（十三）受試者在試驗(yàn)期間可能獲得的免費(fèi)診療項(xiàng)目和其他相關(guān)補(bǔ)助。知情同意書應(yīng)當(dāng)采用受試者或者監(jiān)護(hù)人能夠理解的語(yǔ)言和文字。知情同意書不應(yīng)當(dāng)含有會(huì)引起受試者放棄合法權(quán)益以及免除臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)和研究者、申辦者或者其代理人應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)任的內(nèi)容。,醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范,醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域有關(guān)概念知情同意概述知情同意過程兒童知情同意要求實(shí)際中可能存在的問題結(jié)束語(yǔ),目錄CONTENT,知情同意是指向受試者告知臨床試驗(yàn)的各方面情況后，受試者確認(rèn)自愿參加該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的過程，應(yīng)當(dāng)以簽名和注明日期的知情同意書作為證明文件。,“知情同意”即是一個(gè)文件，又是一個(gè)過程,知情同意的要素,建議的治療或程序的目的建議的治療或程序的風(fēng)險(xiǎn)/益處所提出的干預(yù)措施的合理的替代性選擇及其風(fēng)險(xiǎn)/益處對(duì)病人是否理解進(jìn)行評(píng)估；必須給病人提供足夠的提問機(jī)會(huì)參與者不放棄他們?cè)鞠碛械娜魏螜?quán)利參與者理解他們可以隨時(shí)撤回同意不得強(qiáng)迫病人參加,,1）關(guān)于這項(xiàng)研究涉及臨床試驗(yàn)的聲明2）試驗(yàn)的目的、持續(xù)時(shí)間以及參加人數(shù)3）試驗(yàn)中的程序以及具有實(shí)驗(yàn)性質(zhì)的程序的說明4）試驗(yàn)中提供的治療，其中包括將參與者分配到不同的治療組是否將以隨機(jī)方式進(jìn)行5）參與者的潛在的風(fēng)險(xiǎn)和不適6）對(duì)于參與者或他人的益處7）參與者的責(zé)任8）替代性程序/現(xiàn)有的治療方法9）研究記錄的保密性，包括結(jié)果是否會(huì)發(fā)表10）如果患者面臨風(fēng)險(xiǎn)或受到傷害，是否會(huì)對(duì)其提供補(bǔ)償,參加研究知情同意書所包含的部分（ICHGCP）,,參加研究知情同意書所包含的部分（ICHGCP）,11）參與者是否需要支付任何額外費(fèi)用12）參與是自愿的，即使不參加也不會(huì)被懲罰13）治療或程序可能涉及到不可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)14）在什么情況下可以令參與者停止參與15）如果參與者從研究退出，是否會(huì)有后果16）如有任何顯著新發(fā)現(xiàn)，須向參與者發(fā)出通知17）關(guān)于研究的問題和與研究相關(guān)的參與者受傷的問題，應(yīng)該找誰(shuí)詢問,,知情同意的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟（SOP,研究負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)確保知情同意書（ICF）和給參與者的任何其他資料都得到了機(jī)構(gòu)/倫理審查委員會(huì)（IRB的批準(zhǔn)確保對(duì)每一位參與者執(zhí)行了知情同意過程使用正確的、得到了IRB批準(zhǔn)的ICF確保知情同意程序得到了存檔記錄，并且其過程執(zhí)行得正確，沒有強(qiáng)迫參與者參加研究負(fù)責(zé)人可以委托別人代行知情同意過程（ICHE648試驗(yàn)參與者的知情同意）,,知情同意的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟（SOP,執(zhí)行知情同意的過程面談要在一個(gè)私密的地點(diǎn)進(jìn)行，以便保護(hù)參與者的個(gè)人隱私以易于參與者理解的話語(yǔ)來解釋知情同意書的內(nèi)容。如果參與者不識(shí)字或已失明，需要取得其口頭同意。要在有一名立場(chǎng)公正的第三方在場(chǎng)的情況下向擬參與研究的人講解知情同意書。,,知情同意的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟（SOP,在解釋知情同意書之后，給參與者留出提問時(shí)間讓參與者有足夠的時(shí)間來決定他/她是否參加研究，不應(yīng)該以任何方式強(qiáng)求參與者如果此人同意簽署知情同意書由他/她在兩份知情同意書上用他/她自己的筆跡簽名并注明日期如果其不識(shí)字或已失明，可以讓他/她在知情同意書上按手印，見證人將需要在同意書上簽名并注明日期,,知情同意的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟（SOP,執(zhí)行知情同意過程的研究小組成員需要在這兩份知情同意書上簽名并注明日期確保參與者也在這兩份知情同意書上簽名并注明日期把ICF的一份交給參與者，把另一份放在適當(dāng)?shù)难芯烤碜趦?nèi),知情同意書一旦簽署,知情同意書一旦由參與者和給予知情同意的人簽署，參與者就會(huì)被視為已經(jīng)被納入研究，從而成為一名研究參與者應(yīng)在參與者的醫(yī)療記錄中添加一份說明此人正在參與一項(xiàng)研究的備注,關(guān)于知情同意的記錄,有關(guān)知情同意，應(yīng)該記錄什么時(shí)間是否給了參與者足夠的時(shí)間來閱讀ICF回答所有的問題或疑問都得到了回答之前須在任何研究程序開始之前完成知情同意過程副本ICF副本已提供給參與者,醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域有關(guān)概念知情同意概述知情同意過程兒童知情同意要求實(shí)際中可能存在的問題結(jié)束語(yǔ),目錄CONTENT,無論何時(shí)得到與受試者的知情同意可能相關(guān)的新的資料后,提供給受試者的書面知情同意書和其他文字資料都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行修改。修改后的書面知情同意書和其他文字資料在使用前都應(yīng)當(dāng)?shù)玫絀RB/IEC的批準(zhǔn)/贊成。如果有與受試者繼續(xù)參加試驗(yàn)的愿望可能相關(guān)的新資料,應(yīng)及時(shí)通知受試者和受試者的合法可接受代表。這種資料的交流應(yīng)當(dāng)被記錄下來。,無論是研究人員或是試驗(yàn)職員,都不應(yīng)強(qiáng)迫或不正當(dāng)?shù)赜绊懸粋€(gè)受試者參加或繼續(xù)參加一個(gè)試驗(yàn)。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,修改知情同意書,關(guān)于試驗(yàn)的口述或書面的資料,包括書面的知情同意書,都不應(yīng)當(dāng)包含會(huì)引起受試者或受試者的合法可接受代表放棄或看來像是放棄任何合法權(quán)益的語(yǔ)言或者免除或看來像是免除研究者、機(jī)構(gòu)、申辦者或他們的代理由于疏忽應(yīng)負(fù)責(zé)任的語(yǔ)言。,研究者或由研究者指定的人,至少應(yīng)當(dāng)告訴受試者,或如果受試者不能提供知情同意時(shí)告訴受試者的合法可接受的代表,所有與試驗(yàn)有關(guān)的方面,包括文字資料和IRB/IEC的批準(zhǔn)/贊成意見。,關(guān)于試驗(yàn)的口述和書面資料,包括書面知情同意書,所用的語(yǔ)言應(yīng)當(dāng)是非技術(shù)術(shù)語(yǔ)性的實(shí)用語(yǔ)言,對(duì)于受試者或受試者的合法可接受代表或公正的見證人應(yīng)當(dāng)是易懂的。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,實(shí)際操作,在可能得到知情同意之前,研究者或研究者指定的人應(yīng)當(dāng)讓受試者或受試者的合法可接受代表有充足的時(shí)間和機(jī)會(huì)詢問關(guān)于試驗(yàn)的詳細(xì)情況和決定是否參加試驗(yàn)。應(yīng)當(dāng)回答關(guān)于試驗(yàn)的所有問題,讓受試者或受試者的合法可接受代表滿意。,在受試者參加試驗(yàn)之前,受試者或受試者的合法可接受代表以及執(zhí)行知情同意討論的人應(yīng)親自簽署知情同意書并注明日期。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,充分交流,如果一名受試者不能閱讀,或一位合法可接受的代表不能閱讀,在整個(gè)知情同意討論期間必須有一位公正的見證人在場(chǎng)。在書面的知情同意書和其他文字資料交給受試者后,向受試者或受試者的合法可接受代表進(jìn)行閱讀并解釋,在受試者或受試者的合法可接受代表已經(jīng)口頭同意受試者參加試驗(yàn)、并且如果可能已在知情同意書上親自簽字和注明日期后,見證人應(yīng)當(dāng)親自在知情同意書上簽字并注明日期。見證人通過簽署知情同意書證明,知情同意書和其他文字資料已被準(zhǔn)確地向受試者或受試者的合法可接受代表作了解釋,受試者或受試者的合法可接受代表顯然懂得這些解釋,知情同意是受試者或受試者的合法可接受代表自由地給出的。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,公正的見證人,在參加試驗(yàn)前,受試者或其合法的可接受代表應(yīng)收到一份已簽署并注明日期的書面知情同意書的復(fù)印件和其他提供給受試者的書面資料。受試者參加試驗(yàn)期間,也應(yīng)當(dāng)收到已簽署并注明日期的知情同意書的更新的復(fù)印件和提供給受試者的書面資料的修改文本。,當(dāng)一個(gè)臨床試驗(yàn)治療的或非治療的包括那些只能由其合法可接受代表表示同意進(jìn)入試驗(yàn)的受試者時(shí)如未成年人,或嚴(yán)重癡呆病人,應(yīng)當(dāng)在對(duì)象能理解的程度告知受試者關(guān)于試驗(yàn)的信息。如果可能,受試者應(yīng)當(dāng)親自簽署書面的知情同意并注明日期。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,副本,只要符合下列條件,非治療試驗(yàn)可以在由合法可接受代表同意的受試者中進(jìn)行A試驗(yàn)的目的不能通過在能親自給出知情同意的受試者中進(jìn)行的試驗(yàn)達(dá)到。B受試者的可預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)很低。C對(duì)于受試者健康的負(fù)面影響被減到最小,并且是低的。D法律不禁止該試驗(yàn)。E明確地尋求IRB/IEC對(duì)接納這些受試者的批準(zhǔn)/贊成意見書面的批準(zhǔn)/贊成意見同意接納這些受試者。除非被證明是一個(gè)例外,這類試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)在具有預(yù)期使用試驗(yàn)用藥品的疾病或狀況的病人中進(jìn)行。這些試驗(yàn)中的受試者應(yīng)當(dāng)受到特別密切地監(jiān)查,如果他們顯得過分痛苦,應(yīng)當(dāng)退出試驗(yàn)。,除非如以下所描述的情況外,一個(gè)非治療試驗(yàn)如對(duì)于對(duì)象沒有可預(yù)期的直接臨床好處的試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)在那些親自同意并在書面的知情同意書上簽字和注明日期的受試者中進(jìn)行。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,在緊急情況下,不可能事先得到受試者的知情同意時(shí),應(yīng)該請(qǐng)求受試者的合法可接受代表如果在場(chǎng)的同意。當(dāng)受試者的事先知情同意不可能、并且受試者的合法可接受代表不在場(chǎng)時(shí),受試者的接納需要按方案和/或其他文件中描述的、得到IRB/IEC的書面批準(zhǔn)/贊成意見的方法進(jìn)行,以保護(hù)受試者的權(quán)利、安全和健康,并保證依從適用的管理要求。應(yīng)盡可能快地通知受試者或其的合法可接受代表關(guān)于試驗(yàn)的事,并應(yīng)得到他們繼續(xù)參加試驗(yàn)和其他事項(xiàng)見4810的知情同意。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡(luò)下載,特殊情況,第三十三條項(xiàng)目研究者開展研究，應(yīng)當(dāng)獲得受試者自愿簽署的知情同意書；受試者不能以書面方式表示同意時(shí)，項(xiàng)目研究者應(yīng)當(dāng)獲得其口頭知情同意，并提交過程記錄和證明材料。第三十四條對(duì)無行為能力、限制行為能力的受試者，項(xiàng)目研究者應(yīng)當(dāng)獲得其監(jiān)護(hù)人或者法定代理人的書面知情同意。第三十五條知情同意書應(yīng)當(dāng)含有必要、完整的信息，并以受試者能夠理解的語(yǔ)言文字表達(dá)。,涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法,第三十六條知情同意書應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容（一）研究目的、基本研究?jī)?nèi)容、流程、方法及研究時(shí)限；（二）研究者基本信息及研究機(jī)構(gòu)資質(zhì)；（三）研究結(jié)果可能給受試者、相關(guān)人員和社會(huì)帶來的益處，以及給受試者可能帶來的不適和風(fēng)險(xiǎn)；（四）對(duì)受試者的保護(hù)措施；（五）研究數(shù)據(jù)和受試者個(gè)人資料的保密范圍和措施；（六）受試者的權(quán)利，包括自愿參加和隨時(shí)退出、知情、同意或不同意、保密、補(bǔ)償、受損害時(shí)獲得免費(fèi)治療和賠償、新信息的獲取、新版本知情同意書的再次簽署、獲得知情同意書等；（七）受試者在參與研究前、研究后和研究過程中的注意事項(xiàng)。,涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法,第三十七條在知情同意獲取過程中，項(xiàng)目研究者應(yīng)當(dāng)按照知情同意書內(nèi)容向受試者逐項(xiàng)說明，其中包括受試者所參加的研究項(xiàng)目的目的、意義和預(yù)期效果，可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)和不適，以及可能帶來的益處或者影響；有無對(duì)受試者有益的其他措施或者治療方案；保密范圍和措施；補(bǔ)償情況，以及發(fā)生損害的賠償和免費(fèi)治療；自愿參加并可以隨時(shí)退出的權(quán)利，以及發(fā)生問題時(shí)的聯(lián)系人和聯(lián)系方式等。項(xiàng)目研究者應(yīng)當(dāng)給予受試者充分的時(shí)間理解知情同意書的內(nèi)容，由受試者作出是否同意參加研究的決定并簽署知情同意書。在心理學(xué)研究中，因知情同意可能影響受試者對(duì)問題的回答，從而影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性的，研究者可以在項(xiàng)目研究完成后充分告知受試者并獲得知情同意書。,涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法,第三十八條當(dāng)發(fā)生下列情形時(shí)，研究者應(yīng)當(dāng)再次獲取受試者簽署的知情同意書（一）研究方案、范圍、內(nèi)容發(fā)生變化的；（二）利用過去用于診斷、治療的有身份標(biāo)識(shí)的樣本進(jìn)行研究的；（三）生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)中有身份標(biāo)識(shí)的人體生物學(xué)樣本或者相關(guān)臨床病史資料，再次使用進(jìn)行研究的；（四）研究過程中發(fā)生其他變化的。,涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法,第三十九條以下情形經(jīng)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)后，可以免除簽署知情同意書（一）利用可識(shí)別身份信息的人體材料或者數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，已無法找到該受試者，且研究項(xiàng)目不涉及個(gè)人隱私和商業(yè)利益的；（二）生物樣本捐獻(xiàn)者已經(jīng)簽署了知情同意書，同意所捐獻(xiàn)樣本及相關(guān)信息可用于所有醫(yī)學(xué)研究的。,涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法,醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域有關(guān)概念知情同意概述知情同意過程兒童知情同意要求實(shí)際中可能存在的問題結(jié)束語(yǔ),目錄CONTENT,兒科人群藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則,21倫理委員會(huì)倫理委員會(huì)在藥物臨床試驗(yàn)中受試者的權(quán)益保護(hù)方面發(fā)揮極其重要的作用。審查兒科人群藥物臨床試驗(yàn)的倫理委員會(huì)的組成應(yīng)包括具備兒科藥學(xué)、兒科臨床醫(yī)學(xué)和接受過兒童心理學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的人員，以及律師和社區(qū)代表（幼兒園或?qū)W校老師、育有與受試人群同年齡段子女的人員）。通常，倫理委員會(huì)批準(zhǔn)兒科人群藥物臨床試驗(yàn)的條件包括（1）不超過最小風(fēng)險(xiǎn)；（2）雖超過最小風(fēng)險(xiǎn)，但是①對(duì)受試者具有可預(yù)見的直接獲益，或②可能揭示該疾病人群的重

簡(jiǎn)介：2024/1/19,1,藥學(xué)知識(shí)王思斯TEL13982201915,1藥物（DRUG）是影響機(jī)體生理機(jī)能及生化過程的化學(xué)物質(zhì)，用以防治、診斷疾病。也包括避孕藥及保健藥。,一、緒論,一、基本概念,2食物、藥物、毒物關(guān)系,有些是藥食同源，如海帶、苦瓜等；藥物與毒物間僅存在量的差異。,3、藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（PHARMACODYNAMICS）（藥效學(xué)）研究藥物對(duì)機(jī)體的作用，包括藥物的作用、機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)4、藥物代謝動(dòng)力學(xué)（PHARMACOKINETICS）（藥動(dòng)學(xué)）研究機(jī)體對(duì)藥物作用，包括藥物的吸收、分布、轉(zhuǎn)化及排泄的過程，特別是血藥濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律。,2024/1/19,5,二、新藥開發(fā)與研究,1、新藥指未在我國(guó)上市銷售過的藥品。已上市的藥品改變劑型、改變給藥途徑或制成新的復(fù)方制劑也屬于新藥。,2024/1/19,6,2、新藥研究過程三個(gè)階段1藥物臨床前研究包括藥物的合成工藝、提取方法、理化性質(zhì)、純度、處方篩選、劑型選擇、制劑工藝、質(zhì)量控制、穩(wěn)定性；藥理、毒理、動(dòng)物藥動(dòng)學(xué)等研究。,2臨床研究觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。Ⅰ期自愿者2030例，找出安全劑量；Ⅱ期隨機(jī)雙盲法對(duì)照臨床試驗(yàn)（100例）；Ⅲ期選擇特異體征病人300例。3上市后藥物監(jiān)測(cè)，社會(huì)性考查分析。,2024/1/19,7,1、防治作用凡符合用藥目的并產(chǎn)生防治效果的作用,預(yù)防作用提前用藥以防止疾病或癥狀發(fā)生的作用。,治療作用藥物針對(duì)治療疾病的需要所發(fā)生的作用。,三、藥物作用的兩重性防治作用與不良反應(yīng),2024/1/19,8,1、歷史上嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件1877年氯仿麻醉意外致死1937美國(guó)使用乙二醇作磺胺藥的溶劑造成100多人死亡1959年反應(yīng)停事件1960年氯碘喹所致的亞急性脊髓視N炎（SMON事件）,不良反應(yīng),2、我國(guó)于1989年正式成立國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心。制訂了相應(yīng)法規(guī)，如新藥藥理、毒理研究指南等。,2024/1/19,9,3、不良反應(yīng)的種類,不符合用藥目的，并為病人帶來不適或痛苦的反應(yīng)，稱之。,藥源性疾病是由于藥物所引起的、較嚴(yán)重、較難恢復(fù)的不良反應(yīng)。,不良反應(yīng)包括副反應(yīng)、毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、“三致”反應(yīng)、藥物依賴性等。,四、藥物量效關(guān)系,一、量效關(guān)系藥理效應(yīng)與劑量在一定范圍內(nèi)成正比關(guān)系。,（一）藥物劑量1無效量不出現(xiàn)效應(yīng)的劑量2最小有效量（閾劑量）剛引起效應(yīng)的劑量最大有效量（MAXIMALEFFECTIVEDOSE）藥物產(chǎn)生最大效應(yīng)所需使用的劑量。極量（MAXIMUMDOSE）國(guó)家藥典規(guī)定對(duì)某些藥物允許使用的最高劑量5治療量（常用量）比閾劑量大，比極量小的劑量6最小中毒量剛引起中毒的劑量7致死量（LETHALDOSE）導(dǎo)致死亡的劑量,2024/1/19,11,2024/1/19,12,五、藥物的作用機(jī)制,一、藥物作用的受體機(jī)制,（三）受體的概念1．受體（RECEPTOR）能與配體特異性結(jié)合并能傳遞信息和引起效應(yīng)的大分子物質(zhì)（主要為糖蛋白或脂蛋白，也可以是核酸或酶的一部分）。,2受點(diǎn)受體某個(gè)部位的構(gòu)象具有高度選擇性，能正確識(shí)別并特異地結(jié)合某些立體特異性配體，這種特異的結(jié)合部位稱為受點(diǎn)。,3配體（LIGAND）能與受體特異性結(jié)合的物質(zhì)稱配體。是指內(nèi)源性遞質(zhì)、激素、自身活性物質(zhì)或結(jié)構(gòu)特異的藥物。,2024/1/19,13,與受體結(jié)合的藥物，根據(jù)其結(jié)合后產(chǎn)生的反應(yīng)，可分為三種類型,（1）激動(dòng)劑（興奮藥）既有較強(qiáng)的親和力，又有較強(qiáng)的內(nèi)在活性藥物。,（2）部分激動(dòng)藥既有較強(qiáng)的親和力，內(nèi)在活性弱的藥物。具有激動(dòng)藥和拮抗藥雙重特性。,（3）拮抗劑（阻滯藥）有較強(qiáng)的親和力，而無內(nèi)在活性藥物。,2024/1/19,14,六、藥動(dòng)學(xué)的基本概念,藥量時(shí)間關(guān)系血藥濃度隨時(shí)間變化的過程。一、時(shí)間藥物濃度曲線以時(shí)間作用橫坐標(biāo)，血藥濃度作縱坐標(biāo)，繪制出一條反映血藥濃度隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化的曲線。,2024/1/19,15,圖38血管外單次用藥的時(shí)間藥物濃度曲線圖,2024/1/19,16,2024/1/19,17,二、藥動(dòng)學(xué)的主要參數(shù),（一）藥峰時(shí)間（TMAX）和藥峰濃度（CMAX）藥峰時(shí)間是指用藥以后，血藥濃度達(dá)到峰值所需的時(shí)間。藥峰濃度是指用藥后所能達(dá)到的最高血藥濃度。,（二）時(shí)量曲線下面積AUC）是指由坐標(biāo)橫軸與時(shí)藥濃度曲線圍成的面積。它代表一段時(shí)間內(nèi)，血液中的藥物的相對(duì)累積量，也是研究藥物制劑的一個(gè)重要指標(biāo)。,2024/1/19,18,（三）生物利用度（F）是指血管外給藥時(shí)，藥物吸收進(jìn)入血液循環(huán)的相對(duì)數(shù)量。通常用吸收百分率表示，即給藥量與吸收進(jìn)入體循環(huán)的藥量的比值。FA/D100A為吸收進(jìn)入體循環(huán)的藥量，D為服藥劑量,1）絕對(duì)生物利用度血管外給藥的AUC與靜注定量藥物后AUC之比。作為藥動(dòng)學(xué)計(jì)算用。,2）相對(duì)生物利用度當(dāng)藥物的劑型不同，其吸收率不同，故可以某一制劑為標(biāo)準(zhǔn)，與受試藥相比較。F試藥AUC/標(biāo)準(zhǔn)藥AUC。為評(píng)價(jià)藥制劑的質(zhì)量指標(biāo)。,2024/1/19,19,（四）半衰期（HALFLIFE，T1/2）,1定義指血漿中藥物濃度下降一半所需的時(shí)間,用T1/2表示。T1/20693/K一般是指消除半衰期。T1/2是反映藥物在體內(nèi)消除的一個(gè)重要的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。2臨床指導(dǎo)意義（1）確定給藥的間隔時(shí)間；（2）預(yù)測(cè)按T1/2的間隔連續(xù)給藥，血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)所需時(shí)間為5個(gè)T1/2；（3）預(yù)測(cè)病人治愈停藥后血中藥物基本消除的時(shí)間為5個(gè)T1/2,2024/1/19,20,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：1,放射診斷學(xué)讀片試題1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,右側(cè)中等量胸腔積液,,右中肺肺膿瘍,,兩上肺結(jié)核,,右上肺結(jié)核,,右中肺大葉性肺炎或右中肺葉不、張,,兩上肺結(jié)核,,正常胸片,,右側(cè)少量胸腔積液,,左肺癌,,左肺癌,,兩肺轉(zhuǎn)移性肺癌,,左肺癌,,左上肺結(jié)核,,左側(cè)液氣胸,,右上肺鈣化點(diǎn)陳舊性結(jié)核,,左側(cè)中等量胸腔積液,,左側(cè)液氣胸,,兩肺轉(zhuǎn)移性肺癌,,右上大葉性肺炎,,右上結(jié)核球,,左肺包蟲病水上浮蓮征超綱,,右下肺膿瘍,,右上肺癌,,右側(cè)氣胸,,左側(cè)肺不張,,右中肺葉大葉性肺炎或右中肺葉不張,,左側(cè)肺癌,,兩上肺陳舊性結(jié)核鈣化灶,,慢性支氣管炎,,慢性支氣管炎,,肺氣腫,,前縱膈腫瘤,,右下肺炎,,風(fēng)心二狹,,風(fēng)心二狹,,心影燒瓶樣改變心包積液,,左心增大,,尺橈骨上段雙骨折,,骨軟骨痛外生骨疣,,脛骨上段骨巨細(xì)胞瘤,,肩關(guān)節(jié)脫位,,COLLES骨折,,肱骨外科頸骨折,,兒童膝關(guān)節(jié)正常,,關(guān)節(jié)破壞,,脛腓骨中下段骨質(zhì)破壞,,COLLES骨折,,脛骨慢性骨髓炎,,兒童腕關(guān)節(jié)正常,,肩關(guān)節(jié)脫位,,橈骨慢性骨髓炎,,股骨上段骨化性纖維痛或纖維結(jié)構(gòu)不良超綱,,COLLES骨折,,骨軟骨痛外生骨疣,,第四腰椎向前滑脫超綱,,內(nèi)外踝骨折,,肱骨外科頸骨折,,脛腓骨粉碎性骨折,,COLLES骨折,,髕骨骨折,,強(qiáng)直性脊柱炎超綱,,膝關(guān)節(jié)退變,,肘關(guān)節(jié)脫位,,膝關(guān)節(jié)破壞,,兒童手正常,,股骨下段骨質(zhì)破壞柯迪曼氏三角,,正常膝關(guān)節(jié),,胃潰瘍,,食管癌,,胃潰瘍,,食管癌,,膈下游離氣體,,胃癌彌漫性浸潤(rùn)性,,腸梗阻,,胃潰瘍潰瘍型,,腸梗阻,,膈下游離氣體,,靜脈腎盂造影右腎輕度積水,,

簡(jiǎn)介：,2．當(dāng)腦膜刺激征陽(yáng)性，無局灶性腦定位體征時(shí)，若突然起病最可能的診斷是（C）A腦膜炎B病毒性腦炎C蛛網(wǎng)膜下腔出血D腦梗死E腦膿腫,,3．鑒別原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要依據(jù)是（D）A疼痛的性質(zhì)B有無“觸發(fā)點(diǎn)”或“扳機(jī)點(diǎn)”C疼痛的區(qū)域D有無面部疼痛感覺減退或消失E是否為反復(fù)發(fā)作,,4．女，41歲，突發(fā)進(jìn)行性雙下肢癱瘓，大小便障礙5天，體溫正常，T4水平以下深淺感覺消失，腦脊液檢查壓力正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)80310／L，180個(gè)／MM，淋巴細(xì)胞080，蛋白輕度增高。該患者最可能的診斷是（B）A脊髓出血B急性脊髓炎C脊髓腫瘤D多發(fā)性硬化E急性硬膜外膿腫,,5．適合手術(shù)治療的高血壓腦內(nèi)血腫是（D）A丘腦出血，深昏迷B內(nèi)囊型血腫，深昏迷C橋腦出血，深昏迷D外側(cè)型血腫，病情加重E外側(cè)型血腫，病情穩(wěn)定,,6．頭皮裂傷清創(chuàng)的最佳時(shí)限最遲應(yīng)在（C）A8小時(shí)內(nèi)B12小時(shí)內(nèi)C24小時(shí)內(nèi)D48小時(shí)內(nèi)E72小時(shí)內(nèi),,7．交叉性感覺障礙易出現(xiàn)于（C）A后根病變B脊髓后角病變C腦干病變D丘腦病變E內(nèi)囊病變,,8．區(qū)別真性延髓麻痹和假性延髓麻痹的最可靠體征為（E）A是否雙側(cè)受累B舌能否伸出C有無聲嘶D有無吞咽困難E有無舌肌萎縮,,9．跨閾步態(tài)一般見于（E）A小腦病變B不完全性截癱C肌營(yíng)養(yǎng)不良D腦血管意外后遺癥E腓神經(jīng)麻痹,,10．對(duì)帕金森病目前較接近病因治療的藥物是（C）A金剛烷胺B苯海拉明C左旋多巴D安坦E安定,,11．顱內(nèi)壓增高的患者，下列哪項(xiàng)處理不當(dāng)（D）A留院觀察B必要時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)C有頻繁嘔吐者應(yīng)輸液維持水、電解質(zhì)平衡D便秘者需行高位灌腸E對(duì)意識(shí)不清的患者應(yīng)維持呼吸道通暢,,12．顱內(nèi)壓增高的“三主征”為（D）A頭痛、嘔吐、復(fù)視B頭痛、嘔吐、失語(yǔ)C頭痛、嘔吐、偏癱D頭痛、嘔吐、視盤水腫E頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙,,13．開放性腦損傷的描述哪項(xiàng)正確（C）A頭皮裂傷B顱骨骨折C有腦脊液漏或腦組織從傷口溢出D頭皮裂傷并顱骨骨折E以上都不是,,14．重度顱腦損傷昏迷患者的護(hù)理與治療，下列哪項(xiàng)處理不正確（B）A維持呼吸道通暢B頭低位，對(duì)腦水腫的治療有幫助C加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)D解除尿潴留E應(yīng)用促蘇醒藥物或高壓氧治療,,15．頭部外傷后昏迷1小時(shí)即發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體輕癱，腰椎穿刺呈血性腦脊液，以后逐漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，應(yīng)考慮為（B）A腦震蕩B腦挫傷C腦內(nèi)血腫D急性硬膜外血腫E急性硬膜下血腫,,16．大型帽狀腱膜下血腫首選的治療措施是（D）A靜脈或肌內(nèi)注射止血藥物，待其自行吸收B加壓包扎，靜脈注射止血藥物C穿刺抽出積血，靜脈滴注止血藥物D穿刺抽出積血和加壓包扎E切開引流和加壓包扎,,17．診斷顱底骨折的確切依據(jù)是傷后出現(xiàn)（B）A皮下瘀斑（眼瞼或結(jié)合膜下或耳后）B鼻腔或外耳道有血性腦脊液外流C鼻腔或外耳道流血D腦神經(jīng)損傷的癥狀和體征E顱骨X線攝片有顱頂骨折線向顱底部延伸,,18．一青年人右側(cè)顳部被石塊擊傷后昏迷30分鐘，清醒5小時(shí)后又轉(zhuǎn)入昏迷，伴右側(cè)瞳孔逐漸散大、左側(cè)肢體癱瘓和生命體征變化。臨床診斷首先考慮是（E）A腦挫傷B腦內(nèi)血腫C腦水腫D急性硬膜下積液E急性硬膜外血腫,,19．下列治療措施中不適合急性脊髓炎急性期治療者為（D）A糖皮質(zhì)激素BB族維生素藥物CATPDEACA靜脈滴注E加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥,,20．治療短暫性腦缺血發(fā)作的藥物是（D）A煙酸BEACAC苯妥英鈉D小劑量阿司匹林E卡馬西平,,21．蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是（B）A血液系統(tǒng)疾病B先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤C鉤端螺旋體所致腦動(dòng)脈炎D煙霧病E心臟病,問題2226A三叉神經(jīng)痛B蛛網(wǎng)膜下腔出血C腦動(dòng)脈炎D叢集性頭痛E偏頭痛22．驟起劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，彌漫性痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天（B）23．總在同一側(cè)發(fā)生的額頹部劇烈頭痛，反復(fù)發(fā)作，每次最長(zhǎng)持續(xù)12小時(shí)（D）24．總在同一側(cè)面部發(fā)生的劇痛，每次幾秒鐘（A）25．中年女性患者局限于顳部的持續(xù)性波動(dòng)性劇痛（E）26．伴有血沉增高的頭痛（C）,問題2728A周圍性面神經(jīng)麻痹B原發(fā)性三叉神經(jīng)痛C繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛D中樞性面癱E舌下神經(jīng)麻痹27．男，42歲，早晨起床洗臉漱口時(shí)發(fā)現(xiàn)口角左歪，右側(cè)額紋消失，右眼閉合不全，不能吹口哨，伸舌居中，3天前有受涼感冒史（A）28．女，30歲，左側(cè)面部疼痛3個(gè)月，呈持續(xù)性痛，有陣發(fā)性加劇，體格檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)角膜反射消失，左面部眼裂以下痛覺減退，露齒時(shí)口角右歪，左耳聽力下降（B）,問題2930A脊髓前角B內(nèi)囊C基底核D中央前回E小腦29．下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在（A）30．上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在（D）,,問題3L32A能聽見語(yǔ)言的聲音，不能理解其意義B不能用言語(yǔ)表達(dá)自己的意愿，能理解別人的言語(yǔ)C兩者均有D兩者均無31．運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（B）32．感覺性失語(yǔ)（A）,,問題3334A眼球外斜B上瞼下垂C兩者均有D兩者均無33．面神經(jīng)周圍性麻痹（D）34．動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（C）,,問題3536A腦血栓形成B腦出血C兩者均有D兩者均無35．血性腦脊液（B）36．局限性神經(jīng)體征（C）,,37．當(dāng)局灶性腦定位體征陽(yáng)性，腦膜刺激征陽(yáng)性或陰性時(shí)，應(yīng)考慮有下列哪些疾病之可能（ABCD）A顱腦外傷、硬腦膜外血腫、硬膜下血腫B腦出血、腦血栓形成、腦梗死C腦膿腫、腦脊髓炎、腦血栓性靜脈炎D腦瘤、慢性硬膜下血腫E腦水腫,,38．下列哪幾項(xiàng)屆上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓（ABCE）A以肢體癱瘓為主B肌張力增高，腱反射亢進(jìn)C病理反射征陽(yáng)性D病變多在周圍神經(jīng)，脊髓前角炎癥E肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位,,39．下列哪幾項(xiàng)癥狀屬周圍性面神經(jīng)麻痹（ABD）A鼻唇溝變淺，口角下垂B口角偏向健側(cè)C病灶對(duì)側(cè)面部隨意動(dòng)作消失D額部皺紋變淺或消失E常合并有同側(cè)偏癱,,40．GUILLAINBARRE綜合征的主要臨床表現(xiàn)是（ABCDE）A病前1至4周有感染史B四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓C可有腦神經(jīng)損害D腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象E肌電圖檢查F波消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,二、填空題,1．顱內(nèi)壓增高的三主征是（頭痛），（嘔吐），（視盤水腫）。2．椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA最常見的癥狀是（陣發(fā)性眩暈）。3．診斷顱底骨折的確切依據(jù)是傷后出現(xiàn)（鼻腔）或（外耳道有血性腦脊液外流）有血性腦脊液外流。,,4．原發(fā)性腦干損傷最大的特點(diǎn)是（深昏迷）、（去大腦強(qiáng)直發(fā)作）以及（雙側(cè)瞳孔大小多變）。5．急性脊髓炎患者病前常有（上呼吸道感染）癥狀或有（疫苗接種）史。6．按05級(jí)肌力分級(jí)法檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的肢體能在床上移動(dòng)，但不能抬離床面，則此患者的肌力為（2）級(jí)。,,7．小腦幕裂孔疝最有代表性的臨床表現(xiàn)是（神智障礙）、（瞳孔改變）。8．偏頭痛的最常見類型是（普通型偏頭痛）。,三、判斷題,1．出血性腦血管病患者CT檢查所見常為腦內(nèi)高密度區(qū)。（）2．GCS評(píng)分是分?jǐn)?shù)越高，傷情越重；分?jǐn)?shù)越低，傷情好轉(zhuǎn)。（）3．當(dāng)患者一邊講話一邊呈鷹爪狀抽搐時(shí)，此為癲癇大發(fā)作的一種形式。（）4．腦震蕩是指頭部外傷后半小時(shí)內(nèi)意識(shí)能迅速自行恢復(fù)。（）,,5．正常成人腦脊液的壓力為0720KPA。（）6．處理開放性顱腦損傷最重要的治療原則是及時(shí)徹底清創(chuàng)，縫合修補(bǔ)硬腦膜。（）7．多發(fā)性硬化是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變。（）,,8．腦血栓形成最常見的病因?yàn)槟X動(dòng)脈粥樣硬化。（）9．枕骨大孔疝的主要癥狀是早期出現(xiàn)一側(cè)瞳孔擴(kuò)大。（）10．原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷是傷后一側(cè)瞳孔立即縮小，直接、間接對(duì)光反射存在。（）,四、名詞解釋,1．暈厥是指突然發(fā)生的一過性全腦供血不足，引起網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制，出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失狀態(tài)?；颊呒埩οВ?，可于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，意識(shí)喪失時(shí)間若超過1020秒，可發(fā)生抽搐。,,2．癲癇持續(xù)狀態(tài)又稱癲癇狀態(tài)，系指頻繁反復(fù)的癲癇發(fā)作形成持續(xù)狀態(tài)。癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)生，每次發(fā)作后意識(shí)尚未恢復(fù)又接著下一次發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；或發(fā)作期間不伴意識(shí)障礙，而一次連續(xù)發(fā)作超過30分鐘以上者。,,3．腦死亡當(dāng)大腦半球和腦干的病變發(fā)展為不可逆的損害時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)失去維持和調(diào)節(jié)基本生命功能的能力，自主呼吸停止，循環(huán)衰竭，體溫低而不穩(wěn)，患者處于瀕死狀態(tài)，依賴人工呼吸和藥物維持生命體征，全身的肌張力降低，眼球固定，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，此種狀態(tài)稱為腦死亡，又稱不可逆性昏迷或過深昏迷。,,4．三偏綜合征基底核包括殼核和丘腦，殼核為最常見的出血部位，常累及內(nèi)囊，稱為內(nèi)囊區(qū)出血，由豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂所引起，因此將其分為殼核外側(cè)型出血和殼核內(nèi)側(cè)型出血，臨床表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺障礙，對(duì)側(cè)同向偏盲。,,5．阿羅瞳孔表現(xiàn)為對(duì)光反射消失，而調(diào)節(jié)反射存在，這是由于光反射徑路在中腦頂蓋前區(qū)受損所致，阿羅瞳孔多見于神經(jīng)梅毒。,五、問答題,1．試述血管性癡呆與阿爾茨海默癡呆的鑒別。答見表格，內(nèi)容略。,2．試述顱內(nèi)血腫的臨床特點(diǎn)。答顱內(nèi)血腫的臨床特點(diǎn)為①意識(shí)障礙，顱腦損傷后昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清醒，隨后又出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷，這是顱內(nèi)血腫典型的臨床表現(xiàn)；②顱內(nèi)壓增高，除常見的頭痛、嘔吐及視盤水腫外，重癥可因顱內(nèi)壓增高造成腦血液循環(huán)淤滯和腦供血減少，使腦干缺血，而血腫壓迫又可使胞移位，造成繼發(fā)性腦干損傷而危及生命；③當(dāng)腦損傷后出現(xiàn)原發(fā)性局灶性癥狀加重和又有新的局灶性癥狀出現(xiàn)時(shí)，均提示有顱內(nèi)血腫形成的可能；④腦疝癥狀，當(dāng)顱內(nèi)血腫發(fā)展到一定程度就可發(fā)生腦疝。若在傷后逐漸產(chǎn)生一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，是顱內(nèi)血腫的重要客觀體征。,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)科研方法,張合喜新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)系,METHODOLOGYINMEDICALRESEARCH,第三章醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)的要素和原則,第一節(jié)醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)的要素,處理因素STUDYFACTOR,TREATMENT應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康倪x擇恰當(dāng)?shù)难芯恳蛩?，一次?shí)驗(yàn)中的處理因素要適當(dāng)，要抓住主要因素；處理因素應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化，并在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中保持不變；要明確非處理因素（混雜因素），并設(shè)法消除其影響。,第一節(jié)醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)的要素,受試對(duì)象STUDYSUBJECTS1動(dòng)物盡量選擇對(duì)處理因素敏感、生物學(xué)特性與人類相近、便于觀察的動(dòng)物，并注意品種、年月齡、雌雄、體重、窩別、營(yíng)養(yǎng)狀況等；2人包括病人和健康人，注意基本特征要求、代表性、診斷標(biāo)準(zhǔn)、依從性等。,第一節(jié)醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)的要素,實(shí)驗(yàn)效應(yīng)EXPERIMENTALEFFECT1效應(yīng)指標(biāo)的選擇客觀、靈敏、精確。2指標(biāo)的觀察各組觀察方法和人員要相同，并注意控制測(cè)量偏倚。最好采用盲法。,第二節(jié)醫(yī)學(xué)研究的基本原則,一、統(tǒng)計(jì)學(xué)原則二、新醫(yī)學(xué)模式原則三、盲法原則四、倫理學(xué)原則,一、統(tǒng)計(jì)學(xué)原則STATISTICALPRINCIPLES,對(duì)照原則隨機(jī)化原則重復(fù)原則均衡原則,（一）對(duì)照原則PRINCIPLEOFCONTROL,設(shè)立對(duì)照的意義設(shè)置對(duì)照的要求對(duì)照的常見形式設(shè)置對(duì)照的方法,1設(shè)立對(duì)照的意義,消除或減少非處理因素的影響有利于找出綜合因素中的主要矛盾驗(yàn)證研究方法的可靠性校正觀察數(shù)據(jù)（如試劑空白對(duì)照）找出試驗(yàn)或觀察的最佳條件分析研究中的問題或誤差的原因,2設(shè)置對(duì)照的要求,保證各組間的均衡，即非處理因素盡可能一致；消除各組研究對(duì)象心理因素差異的影響；根據(jù)研究目的選擇恰當(dāng)?shù)膶?duì)照；各組例數(shù)應(yīng)盡量相等；各組研究對(duì)象的病理強(qiáng)度應(yīng)相同。,3對(duì)照的常見形式,空白對(duì)照BLANKCONTROL安慰劑對(duì)照PLACEBOCONTROL正常對(duì)照NORMALCONTROL標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照STANDARDCONTROL實(shí)驗(yàn)對(duì)照EXPERIMENTALCONTROL相互對(duì)照INTERCONTROL復(fù)合對(duì)照MULTIPLECONTROL,例研究某中草藥煙熏對(duì)空氣的消毒效果實(shí)驗(yàn)組中草藥煙熏對(duì)照組單純煙熏,多因素實(shí)驗(yàn)研究中，可設(shè)立多個(gè)對(duì)照組。如探討兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的效果，實(shí)驗(yàn)組為AB；對(duì)照組為單用A，單用B，空白。,,4設(shè)置對(duì)照的方法,隨機(jī)對(duì)照RANDOMIZEDCONTROL自身對(duì)照SELFCONTROL交叉對(duì)照CROSSCONTROL非隨機(jī)對(duì)照NONRANDOMIZEDCONTROL歷史對(duì)照HISTORICALCONTROL,1同一批研究對(duì)象處理前后比較；2同一批研究對(duì)象同時(shí)接受兩種處理。如，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，左眼采用A處理，右眼采用B處理。,,（二）隨機(jī)化原則PRINCIPLEOFRANDOMIZATION,隨機(jī)化的意義隨機(jī)抽樣RANDOMSAMPLING隨機(jī)分組RANDOMGROUPING,RANDOMCLASSIFICATION,1隨機(jī)化的意義,隨機(jī)抽樣保證樣本對(duì)總體的代表性，使研究結(jié)果可以外推到目標(biāo)人群。隨機(jī)分組保證組間可比性，即消除或減少非處理因素對(duì)研究結(jié)果的影響。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的要求。,2隨機(jī)抽樣,單純隨機(jī)抽樣SIMPLERANDOMSAMPLING用于小總體、小樣本。系統(tǒng)抽樣SYSTEMATICSAMPLING用于總體較大時(shí)。分層抽樣STRATIFIEDSAMPLING當(dāng)所研究指標(biāo)在不同“特征”的群體間差別較大時(shí)，先將總體按該“特征”分成若干層（STRATA），各層內(nèi)分別抽樣。,2隨機(jī)抽樣,單純隨機(jī)抽樣SIMPLERANDOMSAMPLING系統(tǒng)抽樣SYSTEMATICSAMPLING分層抽樣STRATIFIEDSAMPLING整群抽樣CLUSTERSAMPLING用于總體是由若干個(gè)相似的群體組成，且群間變異較小，群內(nèi)變異較大時(shí)。多級(jí)（多階段）抽樣MULTISTAGESAMPLING用于大型調(diào)查。,3隨機(jī)分組,完全隨機(jī)化分組（COMPLETELYRANDOMGROUPING）區(qū)組隨機(jī)化分組（BLOCKRANDOMGROUPING）分層隨機(jī)化分組（STRATIFIEDRANDOMGROUPING）,（三）重復(fù)原則PRINCIPLEOFREPLICATION,重復(fù)的意義重復(fù)指各組觀察例數(shù)要足夠，重復(fù)次數(shù)越多（即樣本量越大），抽樣誤差越小，統(tǒng)計(jì)推斷（即結(jié)論）越可靠。影響樣本量大小的因素1所研究現(xiàn)象個(gè)體間變異大小（Σ、Π）；2影響因素控制控制條件越嚴(yán)格，樣本量越??；3容許誤差（Δ）Δ越大，樣本量越??；4研究者對(duì)研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求（Α和Β）樣本量估計(jì)方法公式法、查表法。,（四）均衡原則PRINCIPLEOFHOMOGENEITY,均衡的意義均衡指各組間非處理因素應(yīng)盡可能相同，即各組具有齊同性（或可比性），從而使處理因素的作用得以正確顯示。隨機(jī)分組是保證組間均衡性的基本方法。常用的均衡化方法交叉均衡CROSSHOMOGENEITY；分層均衡STRATIFIEDHOMOGENEITY。,例采用自身對(duì)照設(shè)計(jì)比較兩種處理的效果，受試者8人，現(xiàn)有兩種方案1第一次實(shí)驗(yàn)8A，第二次實(shí)驗(yàn)8B2第一次實(shí)驗(yàn)4A，4B第二次實(shí)驗(yàn)4B，4A第2套方案均衡性較好。,例在兩家醫(yī)院進(jìn)行某項(xiàng)臨床試驗(yàn)，現(xiàn)有兩種方案1甲醫(yī)院的病例作為實(shí)驗(yàn)組，乙醫(yī)院的病例作為對(duì)照組；2甲、乙兩醫(yī)院的病例均隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。第2套方案均衡性較好。,,二、新醫(yī)學(xué)模式原則PRINCIPLEOFNEWMEDICALMODEL,醫(yī)學(xué)模式也稱醫(yī)學(xué)觀，是一定歷史時(shí)期人們對(duì)健康和疾病的總的觀點(diǎn)或看法。社會(huì)心理生物醫(yī)學(xué)模式（ENGEL,1977）對(duì)新醫(yī)學(xué)模式的理解反映了疾病譜或死亡譜的變化、反映了疾病病因的變化、反映了人們對(duì)健康要求的變化。醫(yī)學(xué)研究必須適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，真正反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，真正認(rèn)識(shí)（甚至重新認(rèn)識(shí)）疾病及其規(guī)律，發(fā)展更有效、更合理的疾病防治措施。,三、盲法原則PRINCIPLEOFBLINDNESS,盲法即使受試者、觀察者或/和數(shù)據(jù)分析者不知道受試對(duì)象的具體分組情況。盲法的分類單盲SINGLEBLIND雙盲DOUBLEBLIND三盲TRIBLIND,僅研究對(duì)象不知道接受的處理因素是什么，而研究人員則知道，其優(yōu)點(diǎn)是可以避免研究對(duì)象的主觀因素所致的偏差。由于單盲還保留非盲法的優(yōu)點(diǎn)。即實(shí)施起來容易。在研究對(duì)象出現(xiàn)任何變化時(shí)，研究人員容易判斷其原因，并決定是否中止試驗(yàn)或改變方案，以保證處理因素使用的安全性。,研究對(duì)象和研究人員均不知道每個(gè)研究對(duì)象誰(shuí)分在研究組或者對(duì)照組，加以處理或不加以處理。這就在很大程度上減少了研究者與被研究者的主觀因素對(duì)研究結(jié)果的影響。,是雙盲法的擴(kuò)展，即研究對(duì)象、研究人員和結(jié)果分析人員均不知道研究對(duì)象的分組和處理情況，這種方法在理論上可減少資料分析上的偏差，但在分析時(shí)減弱了對(duì)整個(gè)研究工作的全局了解，對(duì)研究的安全性要求較高，在執(zhí)行時(shí)也較嚴(yán)密，使得實(shí)驗(yàn)研究的可靠性增大。,,盲法的實(shí)施,盲法通常與安慰劑同時(shí)應(yīng)用。必須有一套有效的保密制度，以保證雙盲法的順利實(shí)施。要有安全保證，往往需要一位第三者來監(jiān)督整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程，一旦發(fā)生意外或不良反應(yīng)，能及時(shí)查明情況，確定對(duì)策。,四、倫理學(xué)原則PRINCIPLEOFBLINDNESS,（一）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象與范疇（二）醫(yī)患關(guān)系（三）臨床研究中的若干倫理道德問題,（一）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象與范疇,1醫(yī)務(wù)人員與病人的關(guān)系。2醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系。3醫(yī)學(xué)衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)研究部門與社會(huì)的關(guān)系。4醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)道德。,（二）醫(yī)患關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)倫理的核心問題，合理、和諧的醫(yī)患關(guān)系將更有助于臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。1976年，美國(guó)學(xué)者薩斯和荷倫提出了醫(yī)生與病人關(guān)系的三種不同模式1主動(dòng)－被動(dòng)型2指導(dǎo)合作型3共同參與型,（三）臨床研究中的倫理道德問題,1醫(yī)務(wù)人員與病人的關(guān)系。2醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系。3醫(yī)學(xué)衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)研究部門與社會(huì)的關(guān)系。4醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)道德。,（三）臨床研究中的倫理道德問題1一般道德原則,研究的目的只能是造福人類的身體健康，任何違背這一目的的研究，不僅是不道德的，也是不允許的；在科學(xué)研究中，包括各種實(shí)驗(yàn)、觀察和其他種種科研行為不能損害人們的身體健康，不能增加病人的痛苦；由于研究的最終成果都要用之于人，因此在科學(xué)研究中，必須十分注意堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，不能有任何疏忽大意。否則就有可能給人體生命造成嚴(yán)重的后果。,2人體試驗(yàn)的道德原則,人體試驗(yàn)是醫(yī)學(xué)研究的特殊性所決定的，是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的客觀存在。世界衛(wèi)生組織和一些國(guó)家的醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界人士曾多次研究制定了有關(guān)的原則，其中以1964年在芬蘭召開的第十八界世界醫(yī)學(xué)大會(huì)所正式通過的赫爾辛基宣言為代表性文件。,3安慰劑和盲法的應(yīng)用原則,臨床研究中使用安慰劑和盲法是為了消除主觀因素的干擾，使獲得的信息更加客觀、真實(shí)，是正確評(píng)價(jià)試驗(yàn)效果所必須采取的措施，并不違背倫理學(xué)原則。相反，如果將沒有經(jīng)過客觀評(píng)價(jià)的藥物或技術(shù)推廣應(yīng)用，則是對(duì)病人不負(fù)責(zé)的，也是不道德的。但安慰劑的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格限制，只有當(dāng)病人的病情比較穩(wěn)定，只使用安慰劑不會(huì)帶來不良后果，也不會(huì)因?yàn)槭褂冒参縿┭诱`治療或錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)的情況下方可使用。,4新技術(shù)應(yīng)用的倫理學(xué)問題,新技術(shù)應(yīng)用的倫理學(xué)問題表現(xiàn)在三個(gè)方面一是向傳統(tǒng)的道德觀念提出挑戰(zhàn)，要求突破傳統(tǒng)觀念的束縛，使一些新技術(shù)能夠造福人類；二是需要確立新的倫理道德原則，以保證醫(yī)學(xué)科學(xué)朝著從根本上解決人類健康這個(gè)總目標(biāo)的方向發(fā)展；三是具有重大學(xué)術(shù)意義的成果可能會(huì)超越現(xiàn)實(shí)存在的倫理學(xué)原則。涉及倫理學(xué)問題的新方法、新技術(shù)有優(yōu)生與遺傳、臟器移植、人工授精、試管嬰兒、遺傳工程、人體克隆、變性手術(shù)、處女膜修補(bǔ)、以及胎兒性別鑒定、殘廢新生兒的處置、安樂死等。,一、樣本含量估計(jì)的重要性,重復(fù)原則影響樣本含量的因素研究效應(yīng)研究效應(yīng)主要體現(xiàn)效應(yīng)指標(biāo)，效應(yīng)越明顯、指標(biāo)越靈敏所需要的樣本量越??；總體標(biāo)準(zhǔn)差大、小對(duì)樣本的影響；,一、樣本含量估計(jì)的重要性,重復(fù)原則影響樣本含量的因素實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的類型越是嚴(yán)密的設(shè)計(jì)需要樣本量越小，如完全隨機(jī)配對(duì)和隨機(jī)區(qū)組；拉丁方設(shè)計(jì)處理三因素比三個(gè)獨(dú)立設(shè)計(jì)節(jié)省更多的樣本量；實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可能性；雙向結(jié)果單向結(jié)果第一類誤差的大小。,二、樣本含量估計(jì)的前提,1觀察指標(biāo)的總體標(biāo)準(zhǔn)差2檢驗(yàn)水準(zhǔn)Α3把握度1Β，通常Β＝01OR024容許誤差或總體參數(shù)的差值ΔΜ1Μ2或ΔΠ1Π25單側(cè)或雙側(cè)檢驗(yàn),三、樣本含量估計(jì)的方法,（一）樣本均數(shù)與總體均數(shù)比較（或配對(duì)資料比較）時(shí)樣本含量估計(jì)（二）兩樣本均數(shù)的比較時(shí)樣本含量估計(jì)（三）兩樣本率比較時(shí)樣本含量估計(jì),三、樣本含量估計(jì)的方法,（一）樣本均數(shù)與總體均數(shù)比較（或配對(duì)資料比較）時(shí)樣本含量估計(jì),三、樣本含量估計(jì)的方法,例31用某藥治療鉛中毒患者，估計(jì)會(huì)增加尿鉛排出量，標(biāo)準(zhǔn)差為25MG/DL。設(shè)Α005，Β010；要求能辨別出尿排出量平均增加1MG/DL，問需要觀察多少例病人查表得單側(cè)U0051645，U0101282，代入公式得,三、樣本含量估計(jì)的方法,（二）兩樣本均數(shù)的比較時(shí)樣本含量估計(jì),三、樣本含量估計(jì)的方法,（三）計(jì)數(shù)資料樣本含量估計(jì)總體率的估計(jì),三、樣本含量估計(jì)的方法,（三）計(jì)數(shù)資料樣本含量估計(jì)兩樣本率比較時(shí)樣本含量估計(jì),或者,三、樣本含量估計(jì)的方法,（三）計(jì)數(shù)資料樣本含量估計(jì)兩樣本率比較時(shí)樣本含量估計(jì),四、估計(jì)樣本含量時(shí)常見的問題,（一）盲目追求大樣本（二）忽視樣本含量的估計(jì),謝謝,對(duì)照原則,赫爾辛基宣言（節(jié)選1）,一、基本原則1．涉及人體的生物醫(yī)學(xué)研究必須遵從普遍認(rèn)可的科學(xué)原則，也應(yīng)該以合格地進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室和動(dòng)物試驗(yàn)及充分了解科學(xué)文獻(xiàn)為基礎(chǔ)。5．每一項(xiàng)涉及人體的生物醫(yī)學(xué)研究，必須仔細(xì)評(píng)估對(duì)受試者可能預(yù)見到的危險(xiǎn)性，并與可能預(yù)見的受試者和其他人的受益比較后方可進(jìn)行。關(guān)注受試者的利益，必須總是超過科學(xué)與社會(huì)的利益。6．必須尊重受試者的權(quán)力，保護(hù)受試者。試驗(yàn)采取的每一步都應(yīng)尊重受試者的隱私，對(duì)受試者身體上和精神上的影響降至最小。,赫爾辛基宣言（節(jié)選2）,8．在發(fā)表研究結(jié)果時(shí)，醫(yī)師有責(zé)任保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。實(shí)驗(yàn)報(bào)告與本宣言所設(shè)的原則不符時(shí)，不應(yīng)發(fā)表。9．對(duì)任何人體研究，每一名受試者都應(yīng)告知研究的目的、方法、預(yù)期的收益、可能的危險(xiǎn)性，以及研究可能帶來的不適。受試者在任何時(shí)候可自由取消其參加研究的同意。因此，醫(yī)生應(yīng)該得到受試者所給的知情同意，最好是書面的。11．在法律上無資格的情況下，按照國(guó)家法規(guī)，知情同意應(yīng)從合法監(jiān)護(hù)人處取得。12．試驗(yàn)方案自始至終應(yīng)該含有關(guān)于道德考慮的陳述，并指出符合于本宣言中所述的原則。,赫爾辛基宣言（節(jié)選3）,二、醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)療照顧相結(jié)合（臨床研究）1．在病人的治療中，醫(yī)師若斷定一種新的診斷或治療方法有望于挽救生命、恢復(fù)健康或減輕病痛時(shí)，有權(quán)采用此方法。2．一種新方法的可能受益、危險(xiǎn)性和不適應(yīng)與現(xiàn)有的最佳診療方法的優(yōu)點(diǎn)相權(quán)衡。3．在任何醫(yī)學(xué)研究中，每一受試者，包括任何對(duì)照組中的受試者，應(yīng)該確保有最佳的已證實(shí)的診療方法。4．受試者拒絕參加一項(xiàng)研究不應(yīng)損害醫(yī)師與受試者的關(guān)系。5．如果醫(yī)師認(rèn)為不取得同意是必要的，此建議的特殊理由必須在試驗(yàn)方案中述明，并送至獨(dú)立的委員會(huì)。6．醫(yī)師可將醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)療照顧相結(jié)合，其目的為獲得新的醫(yī)學(xué)知識(shí)，結(jié)合的程度限于證明醫(yī)學(xué)研究對(duì)受試者有潛在的診斷或治療價(jià)值。,赫爾辛基宣言（節(jié)選4）,三、涉及人體的非治療性生物醫(yī)學(xué)研究（非臨床生物醫(yī)學(xué)研究）1．在人體進(jìn)行的醫(yī)學(xué)研究的純學(xué)術(shù)性應(yīng)用中，醫(yī)師有責(zé)任一直是進(jìn)行生物醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象的生命與繼續(xù)的保護(hù)者。2．受試者應(yīng)為志愿者，或是健康人，或是實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與其疾病無關(guān)的病人。3．如研究者或研究組認(rèn)為繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)可對(duì)受試者有害，應(yīng)即停止研究。4．對(duì)涉及人體的試驗(yàn)，學(xué)術(shù)上的或社會(huì)的利益絕不應(yīng)該優(yōu)先于受試者的健康。,

簡(jiǎn)介：第五章眼科試卷,第一節(jié)眼科試卷（一）,一、選擇題,1．淚道沖洗時(shí)，水由下淚小點(diǎn)進(jìn)入，自上淚小點(diǎn)流出，未見膿性泌物，其診斷為（E）A淚小管阻塞B淚小點(diǎn)阻塞C淚小管炎D慢淚囊炎E鼻淚管阻塞,,2．急性虹膜睫狀體炎時(shí)，局部治療首先應(yīng)該點(diǎn)用（C）A抗生素B．抗病毒藥C麻痹擴(kuò)瞳劑D抗生素加抗病毒藥E抗真菌藥,,3．急性閉角型青光眼的瞳孔開大是由于高眼壓使（A）A瞳孔括約肌麻痹B瞳孔開大肌興奮C副交感神經(jīng)抑制D交感神經(jīng)興奮E交感及副交感神經(jīng)功能失調(diào),,4．沙眼的病原體是（D）A細(xì)菌B病毒C真菌D衣原體E螺旋體,,5．交感性眼炎一般發(fā)生在穿透性眼外傷后（B）A2周B28個(gè)周C1周D28月E28天,,6．虹膜炎繼發(fā)性青光眼是由于（A）A虹膜周邊前粘連、瞳孔閉鎖B房水分泌過多C血房水屏障功能破壞D玻璃體大量炎癥細(xì)胞E炎癥反復(fù)發(fā)作使房角后退,,7．下列哪項(xiàng)不屬視覺電生理檢查（E）AEOGBERGCVEPD多焦視覺誘發(fā)電位EFM100色覺檢查,,8．眼球鈍挫傷的常見原因不包括下列哪項(xiàng)（D）A磚、石塊及拳頭B球類打擊、跌撞C交通事故D離子輻射性損傷E爆炸傷的沖擊波,,9．晶狀體半脫位時(shí)，臨床檢查見（A）A晶狀體向懸韌帶斷裂的相對(duì)方向移位B晶狀體向懸韌帶斷裂方向一致移位C虹膜震顫、前房一致性變深D在瞳孔區(qū)可見360范圍的晶狀體赤道部E在前房可見油珠狀物,,10．酸性物質(zhì)致傷原因?yàn)椋ˋ）A使組織蛋白凝固壞死B使角膜上皮壞死脫落C與組織的類脂質(zhì)起皂化作用D使組織溶解E使組織細(xì)胞分解壞死,,11．急性前葡萄膜炎導(dǎo)致瞳孔縮小的最重要因素是（D）A交感神經(jīng)興奮B副交感神經(jīng)興奮C瞳孔開大肌麻痹D睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌持續(xù)性收縮E睫狀肌麻痹,,12．影響眼壓的因素不包括下列哪項(xiàng)（E）A房水排出率B房水生成率C房水排出受阻D眼內(nèi)容物的體積E視網(wǎng)膜的血流量,,13．急性閉角型青光眼的眼壓、前房及瞳孔變化是（A）A眼壓升高、前房淺、瞳孔散大B眼壓升高、前房深、瞳孔散大C眼壓升高、前房淺、瞳孔縮小D眼壓升高、前房深、瞳孔縮小E以上都不是,,14．閉角型青光眼的首選藥物是（D）A1％阿托品B05％慶大霉素C05％可的松D1％普魯卡品E以上都不是,,15．導(dǎo)致角膜水腫的最重要因素是（C）A全身的水平衡B角膜上皮功能C角膜內(nèi)皮功能D房水的滲透壓E角膜間質(zhì)炎,,16．下列哪種藥物為縮瞳藥（A）A毛果蕓香堿B噻嗎洛爾C阿托晶D貝他根E托吡卡安,毛果蕓香堿，治療原發(fā)性青光眼，包括開角型與閉角型青光眼。滴眼后，縮瞳作用于10?30分鐘出現(xiàn)，維持4?8小時(shí)；最大降眼壓作用約75分鐘內(nèi)出現(xiàn)，維持4?14小時(shí)；可緩解或消除青光眼癥狀。與毒扁豆堿比較,毛果蕓香堿作用溫和而短暫，水溶液較穩(wěn)定。也可用于唾液腺功能減退?？诜瑒⊿ALAGEN）可緩解口腔干燥癥。,,17．關(guān)于瞼板腺囊腫的手術(shù)治療，正確的是（C）A在皮膚表面行切B在險(xiǎn)結(jié)膜面行一個(gè)與瞼緣平行之切口C在瞼結(jié)膜面行一個(gè)與瞼緣垂直的切ELD術(shù)中用小匙刮去內(nèi)容物及創(chuàng)口縫合E以上都不是,,18．患者于2M處才能看清01視標(biāo)，其視力為（B）A008B004C002D006E以上都不是,,19．以下哪條眼外肌不受動(dòng)眼神經(jīng)支配（D）A下直肌B上直肌C下斜肌D上斜肌E內(nèi)宜肌,,20．40歲以上的成人查眼底、擴(kuò)瞳用（C）A1％阿托晶B2％后馬托品C5新福林D05％東莨菪堿E托吡卡安,A視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞B視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞C糖尿病性視網(wǎng)膜病變D高血壓視網(wǎng)膜病變E視網(wǎng)膜血管炎21．男，50歲，視力略減退，眼外檢查無異常。眼底檢查可見靜脈曲張，動(dòng)脈變細(xì)，乳頭面上可見以乳頭為中心的大片狀火焰狀出血，視網(wǎng)膜反光增強(qiáng)，可出現(xiàn)黃白色類脂質(zhì)變性及出血。最可能的診斷是（B）22．如視力突然驟減，只有光感，伴頭痛頭昏。眼底檢查視網(wǎng)膜血管變細(xì)，后極部視網(wǎng)膜呈急性貧血，為乳白色混濁，黃斑，還有櫻桃紅斑點(diǎn)。最可能的診斷是（A）,A虹膜后粘連B瞳孔閉鎖C虹膜膨隆D瞳孔殘膜E瞳孔膜閉23．裂隙燈下檢查在瞳孔區(qū)有絲狀、索狀或網(wǎng)膜，自虹膜卷縮輪開始可貫過瞳孔面至對(duì)側(cè)，一般不影響視力。發(fā)現(xiàn)的體征是（D）24．右眼視力為眼前033M（1尺）手指數(shù)，有紅、痛史。裂隙燈檢查可見瞳孔不規(guī)則，瞳孔緣全周與晶體前囊有粘連，晶體表面可見膜樣滲出物覆蓋，眼底看不見。發(fā)現(xiàn)的體征是（E）,,A瞳孔變形、縮小B瞳孔無變化C瞳孔擴(kuò)大D眼前黑幕感E視物變形25．急性閉角型青光眼的臨床特點(diǎn)之一（C）26．急性結(jié)膜炎的臨床特點(diǎn)之一（B）,,A角膜淺點(diǎn)狀混濁B角膜上皮擦傷C角膜基質(zhì)層水腫、增厚及混濁、后彈力層皺褶D(zhuǎn)角膜為邊界清楚的局限白色混濁E角膜深層混濁伴睫狀充血27．角膜上皮缺損區(qū)熒光素著色（B）28．角膜深層炎（E）29．角膜白斑（D）,,A在調(diào)節(jié)靜止時(shí)，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜黃斑中心凹B在調(diào)節(jié)放松時(shí)，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜前C在調(diào)節(jié)放松時(shí)，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜后D眼球在不同子午線上屈光力不同30．正視眼（A）31．近視眼（B）32．遠(yuǎn)視眼（C）,,A眼壓高，角膜后有羊脂狀KPB眼壓高，角膜后為灰白色點(diǎn)狀KPC眼壓高，角膜后為色素性KPD眼壓高，角膜透明33．青光眼睫狀體炎綜合征（A）34．急性閉角型青光眼（C）35．虹膜炎所致的繼發(fā)性青光眼（B）,,36．交感性眼炎的病因未明，但其誘因是（AE）A眼球穿孔傷B眼眶骨折C眼內(nèi)出血D眼球挫傷E眼內(nèi)異物殘留,,37．淚腺的生理作用是（ABCE）A潤(rùn)滑眼球表面B防止角結(jié)膜干燥C保持角膜光學(xué)特性D殺死病原菌E抵御眼球表面異物和微生物,,38．下列可出現(xiàn)向心性視野縮小的疾病有（ABDE）A視網(wǎng)膜色素變性B青光眼晚期C垂體病D球后視神經(jīng)炎E癔癥,,39．玻璃體積血引起的并發(fā)癥有（BCD）A視網(wǎng)膜毒性作用B血影細(xì)胞性青光眼C玻璃體視網(wǎng)膜的增殖性病變D牽拉性視網(wǎng)膜脫離E角膜血染,,40．視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的臨床特征是（ACDE）A一眼突然發(fā)生無痛性完全失明B常見視網(wǎng)膜出血C櫻桃紅斑D視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)E視網(wǎng)膜混濁水腫,二、填空題,1．急性閉角型青光眼的病程可分為（臨床前期及先兆期）、（急性發(fā)作期）、（緩解期）、（慢性期）、（絕對(duì)期）5個(gè)階段。2．眼的屈光系統(tǒng)包括（角膜）、（房水）、（狀體）以及（晶玻璃體）。,,3．視覺電生理檢查常用的有（眼電圖）、（視網(wǎng)膜電圖）以及（視覺誘發(fā)電位）。4．動(dòng)脈硬化分為（動(dòng)脈粥樣）硬化、（老年性纖維性）硬化以及（高血壓增殖性）硬化3種。,三、判斷題,1．沙眼Ⅲ期（按我國(guó)分期法）表明沙眼嚴(yán)重，具有傳染性。（）2．瞼板腺囊腫就是慢性瞼板腺炎。（）3．眼底檢查時(shí)，每差3個(gè)屈光度約等于15MM。（）4．樹枝狀角膜炎可以使用皮質(zhì)類固醇滴眼劑。（）,,5．毛果蕓香堿可以抑制房水產(chǎn)生，從而降低眼壓。（）6．原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性是一種具有遺傳傾向的慢性、進(jìn)行性視網(wǎng)膜色素上皮及光感受器變性的疾病。（）7．45歲患者需做眼底檢查，可用2％后馬托晶擴(kuò)瞳。（）,,8．視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜分離。（）9．虹膜炎時(shí)，瞳孔括約肌受到刺激，而使瞳孔擴(kuò)大。（）10．進(jìn)行性翼狀胬肉在癥狀控制后于靜止期進(jìn)行手術(shù)。（）,四、名詞解釋,1．弱視眼球內(nèi)部和外部無任何器質(zhì)性病變，而矯正視力不能達(dá)到正常（08）者稱為弱視。2．軸性近視是指眼軸較長(zhǎng)而眼的屈光力正常，這種近視最多見。,,3．原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離常有裂孔存在，故又稱孔源性視網(wǎng)膜脫離。多見于中老年人，大多數(shù)患者有近視。發(fā)病誘因有視網(wǎng)膜周邊的格子狀和囊樣變性、玻璃體液化、萎縮和收縮引起玻璃體后脫離，這些誘因又和年齡、遺傳、近視、外傷、無晶體等因素有關(guān)。玻璃體的牽引在發(fā)病機(jī)制上更顯得重要。,,4．青光眼斑在急性閉角型青光眼急性發(fā)作期，晶狀體前囊下有時(shí)可見片狀白色混濁，稱為青光眼斑。5．淚溢淚液排出受阻，這種流淚稱為淚溢。,五、問答題,1．試述視功能包括哪些檢查。答視功能檢查包括兩方面（1）視覺心理物理檢查①視力，遠(yuǎn)視力及近視力；②視野，中心視野及周邊視野；③色覺，色盲本及FM100色覺檢查；④暗適應(yīng)檢查；⑤對(duì)比敏感度檢查。（2）視覺電生理檢查包括眼電圖（EOG）、視網(wǎng)膜電圖（ERG）、視覺誘發(fā)電位（VEP）、多焦視網(wǎng)膜電圖及多焦視覺誘發(fā)電位。,,2．試述感染性角膜炎的病因及治療原則。答感染性角膜炎的病因及治療原則如下（1）病因①細(xì)菌感染，常見有肺炎鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌、變形桿菌及銅綠假單胞菌等；②真菌感染，常見有曲霉、鐮刀菌、白假絲甫母菌等；③病毒感染，常見有單純皰疹病毒1型、水痘帶狀皰疹病毒等。,,（2）治療原則①病因治療，根據(jù)病因選用抗生素、抗真菌藥或抗病萄藥物。局部滴藥及球結(jié)膜下注射是用藥的合理途徑，嚴(yán)重者亦可合并全身用藥。②皮質(zhì)激素，對(duì)上皮未愈合，熒光素染色陽(yáng)性者，不宜輕易使用。在能肯定病因治療完全有效時(shí)，可慎用。③麻痹擴(kuò)瞳劑，并發(fā)虹膜睫狀體炎者應(yīng)及早使用，以防后粘連及促進(jìn)虹膜睫狀體炎及潰瘍的痊愈。④角膜不透明體的治療，早期積極退翳治療，治療半年仍無效并嚴(yán)重妨礙視力者，可考慮手術(shù)治療，采用光學(xué)虹膜切除或角膜移植術(shù)。,,3．試述老年性白內(nèi)障的分類及治療。答老年性白內(nèi)障的分類及治療如下（1）分類可分為皮質(zhì)性、核性、后囊下性三大類。,,（2）治療①早期或暫不適于手術(shù)的患者，可行保守治療。全身治療可用維生素C、維生素E、維生素B2、障眼明、眼生素等。局部滴藥可用法可林、卡他靈，谷胱甘肽等。但迄今尚無特效藥物。②老年性白內(nèi)障成熟或近成熟期，以及視力減退至一定程度影響生活與工作時(shí)，可施行手術(shù)摘除。常用手術(shù)為顯微囊外摘除術(shù)及超聲乳化術(shù)。白內(nèi)障摘除術(shù)后，如無禁忌證可安放人工晶體；未安放人工晶體者，術(shù)后應(yīng)重新配鏡。,,5．試述眶內(nèi)腫瘤的診斷要點(diǎn)。答眶內(nèi)腫瘤的診斷要點(diǎn)如下①眼球突出，突眼多為單側(cè)。②突眼方向常與腫瘤位置有關(guān)，突眼朝腫瘤相反方向發(fā)展。肌圓錐內(nèi)的腫瘤使眼球向正前方突出，且觸摸不到腫塊；淚腺腫瘤使眼球向鼻下方突出，在眶上外方?？擅侥[塊；由上頜竇擴(kuò)展到眶內(nèi)的腫瘤使眼球向外上方或內(nèi)上方突出。③眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視，視力下降。④眼底檢查一般正常，如見視盤水腫和視網(wǎng)膜皺褶，表示眼球后部受壓。⑤X線攝片可發(fā)現(xiàn)眶腔擴(kuò)大或骨質(zhì)增生，吸收或破壞。⑥特殊檢查，如超聲檢查、CT檢查等有助診斷。,第二節(jié)眼科試卷（二）,一、選擇題,1．前房角是指（C）A虹膜之后與睫狀體之間的間隙B角膜之后的周邊部分C鞏、角膜與虹膜睫狀體之間的隱窩D角膜與虹膜睫狀體之夾角E鞏膜與虹膜睫狀體之夾角,,2．結(jié)膜炎的治療中哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（E）A沖洗結(jié)膜囊B冷敷C局部點(diǎn)用抗生素D全身應(yīng)用抗生素E遮蓋患眼,,3．以下治療青光眼的藥物中，哪一種的降壓機(jī)制是使阻塞房角開放（E）A醋唑磺胺B甘露醇C噻嗎心安D甘油鹽水E毛果蕓香堿,,4．細(xì)菌性角膜潰瘍中最嚴(yán)重的致病菌是（D）A金黃色葡萄球菌B肺炎鏈球菌C溶血性鏈球菌D綠膿桿菌E流感嗜血桿菌,,5．視網(wǎng)膜硬性滲出物是由于（D）A局部缺血壞死所致B視網(wǎng)膜深層出血所致C神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖所致D脂質(zhì)與變性巨噬細(xì)胞所致E炎癥所致,,6．沙眼的后遺癥與并發(fā)癥下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（D）A瞼內(nèi)翻及倒睫D(zhuǎn)眼干燥癥C慢性淚囊炎D虹膜后粘連E角膜潰瘍,,7．淚道沖洗時(shí)，水由下淚小點(diǎn)進(jìn)入，自下淚小點(diǎn)流出，未見膿性分泌物，其診斷為（A）A淚小管阻塞B淚小點(diǎn)閉塞C淚小管炎D慢性淚囊炎E鼻淚道阻塞,,8．角膜損傷最常見的臨床表現(xiàn)是（A）A角膜上皮擦傷、基質(zhì)層水腫B角膜后羊脂狀KPC角膜血染D角膜后色素沉著E角膜為淺點(diǎn)狀混濁,,9．虹膜根部離斷最常見的原因是（A）A虹膜睫狀體挫傷B睫狀體剝離術(shù)后C房角后退D虹膜周邊切除術(shù)后E先天虹膜缺損,,10．堿性燒傷的特點(diǎn)為（C）A使組織蛋白凝固B使組織壞死C能溶解脂肪和蛋白質(zhì)，使細(xì)胞分解壞死D角膜上皮點(diǎn)狀脫落E破壞內(nèi)皮細(xì)胞的脂肪外膜,,11．急性前葡萄膜炎的治療最好首選（B）A1％阿托晶眼膏B2％后馬托晶眼膏C5％去氧腎上腺素D01％腎上腺素E1％阿托晶眼藥水,,12．開角型青光眼可以（A）A無任何癥狀、不知不覺中失明B頭痛、惡心、嘔吐、眼壓升高而失明C晚上看電視后眼發(fā)脹、視力下降D眼脹、虹視、惡心、嘔吐、眼壓升高E以上都不是,,13．惡性青光眼是（E）A多見于內(nèi)眼手術(shù)后B晶狀體或玻璃體與水腫的睫狀環(huán)相貼C后房水不能進(jìn)入前房，聚積在玻璃體內(nèi)D后房壓力大，將晶狀體及虹膜向前推E以上都是,,14．正常人眼壓是（B）A6至18MMHGB10至21MMHGC12至20MMHGD14至24MMHGE20至30MMHG,,15．急性閉角型青光眼在急性發(fā)作期有哪項(xiàng)不能作為診斷要點(diǎn)（E）A視力急劇下降B惡心、嘔吐C眼壓升高、眼球堅(jiān)硬如石D混合充血、角膜水腫、瞳孔散大E眼底可見明顯青光眼杯,,16．眼局部長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類鹵醇，可引起的副作用是（E）A結(jié)膜炎B點(diǎn)狀角膜炎C視神經(jīng)炎D角膜潰瘍E青光眼,,17．外瞼腺炎的手術(shù)治療正確的是（A）A在皮膚上作與瞼緣平行之切B在皮膚上作與瞼緣垂直之切口C在瞼結(jié)膜面作與瞼緣平行之切口D在瞼結(jié)膜面作與瞼緣垂直之切口E以上都不是,,18．化學(xué)性眼外傷急救處理原則首選（C）A球結(jié)膜下注射止血B擴(kuò)瞳C沖洗結(jié)膜囊D抗感染E理療,,19．下列哪項(xiàng)不是共同性斜視的特點(diǎn)（C）A漸進(jìn)發(fā)病B眼球運(yùn)動(dòng)無異常C第二斜視角大于第一斜視角D無復(fù)視E無代償頭位,,20．對(duì)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變不應(yīng)該使用（B）A維生素B激素C肌苷D三磷酸腺苷（ATP）E50％葡萄糖注射液,,A單純皰疹性角膜炎B銅綠假單胞菌性角膜炎C真菌性角膜潰瘍D匍行性角膜潰瘍E蠶食性角膜潰瘍下列角膜病變形態(tài)最可能的診斷是21．角膜潰瘍表面有大量黃綠膿性分泌物，發(fā)展迅速，，很快出現(xiàn)大面積穿孔（B）22．角膜潰瘍面多呈圓形，表面有灰黃色膿液，邊緣卷曲，向四周或深層迅速發(fā)展（D）23．角膜呈樹枝狀或地圖狀角膜潰瘍（A）,,A單純遠(yuǎn)視散光B單純近視散光C復(fù)性遠(yuǎn)視散光D復(fù)性近視散光E混合散光下列驗(yàn)光檢影所見是哪種類型散光24．一個(gè)經(jīng)線為正視、與其垂直的經(jīng)線為遠(yuǎn)視（A）25．兩個(gè)互相垂直的經(jīng)線均為近視，但兩者的屈光程度不同（D）26．兩個(gè)互相垂直的經(jīng)線屈光狀態(tài)不相同，即一個(gè)經(jīng)線為近視，另一個(gè)經(jīng)線為遠(yuǎn)視（E）,,A細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲、立克次體直接侵犯B視網(wǎng)膜S抗原、黑色素相關(guān)抗原C特寫的H以抗原D白三烯炎癥介質(zhì)E氧自由基代謝產(chǎn)物大量增加27．眼內(nèi)炎癥（A）28．機(jī)體免疫功能紊亂時(shí)，出現(xiàn)免疫反應(yīng)引起的葡萄膜炎（B）29．關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的葡萄膜炎（C）,,A毛果蕓香堿B地匹福林C噻嗎洛爾D乙酰唑胺30．?dāng)M副交感神經(jīng)藥（A）31．Β腎上腺能受體阻滯劑（C）32．碳酸酐酶抑制藥（D）,,A使蛋白質(zhì)凝固變性、角膜上皮壞死脫落B引起輻射性白內(nèi)障、放射性視網(wǎng)膜病變、角膜炎C外環(huán)境物理性因素改變，如氣壓變化、噪聲、加速度等所致眼損傷，表現(xiàn)為視力下降、視野縮小D皮膚燒傷和白內(nèi)障，后極部視網(wǎng)膜損傷33．紫外線損傷（A）34．離子輻射性損傷（B）35．應(yīng)激性眼損傷（C）,,36．麻痹性斜視的特點(diǎn)包括（ABDE）A驟然發(fā)病B向麻痹肌動(dòng)作方向障礙C第二斜視角小于第一斜視角D無復(fù)視E無代償頭位,,37．同側(cè)復(fù)視提示哪條肌肉麻痹（ADE）A外直肌B上直肌C下直肌D上系E下斜肌,,38．甲狀腺相關(guān)性眼病可包括下列哪些（ABCDE）A上瞼退縮D回落延遲C瞼閉不合D眼外肌肥大E復(fù)視,,39．皮質(zhì)性白內(nèi)障按其發(fā)展過程分哪幾期（ABDE）A初發(fā)期B膨脹期C進(jìn)展期D成熟期E過熟期,,40．弱視病因或誘因有（BCD）A視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤B高度屈光不正C屈光參差D角膜斑翳E青光眼,二、填空題,1．我國(guó)人眼球突出度的正常值為（12至14）MM，兩眼相差一般不超過（2）MM。2．皮質(zhì)性白內(nèi)障初發(fā)期晶狀體皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)（空泡）、（水裂）和（板層分離）。,,3．急性卡他性結(jié)膜炎發(fā)病潛伏期為（1至3天），發(fā)病后（3至4天）是病情達(dá)到高潮，其自然病程為（10至14天）。4．淚膜由3層組成，即表層（單分子脂質(zhì)層）、中層（水液層）、深層（糖蛋白黏液層）。5．視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤在臨床上可分為（眼內(nèi)期）、（青光眼期）、（眼外蔓延期）和（轉(zhuǎn)移期）4個(gè)階段。,三、判斷題,1．由于視乳頭沒有感光細(xì)胞，所以形成了生理盲點(diǎn)。（）2．眶上裂主要有第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)通過。（）3．眼壓計(jì)分為壓陷式及壓平式兩大類。（）4．最常見的淚腺瘤是淚腺混合瘤。（）,,5．核性白內(nèi)障患者視力低于01以下，即可行手術(shù)治療。（）6．前房積膿性虹膜炎、口腔黏膜潰瘍及外生殖器潰瘍?yōu)楫呄牟〉娜笾靼Y。（）7．眼底視盤邊緣模糊稱為視盤水腫。（）,,8．眼內(nèi)銅性異物常表現(xiàn)在角膜后彈力層棕黃色色素沉著，有時(shí)晶體前囊呈葵花狀混濁，稱為銅屑沉著癥。（）9．生理盲點(diǎn)是虛性相對(duì)性暗點(diǎn)。（）10．樹枝狀角膜炎多為混合性細(xì)菌感染，故多用廣譜抗生素治療。（）,四、名詞解釋,1．虹膜膨隆是指虹膜后粘連廣泛，前后房交通受阻，房水積蓄于后房將虹膜推向前方呈膨隆狀。,,2．屈光性近視是指眼軸正常但眼的屈光力增強(qiáng)。產(chǎn)生眼屈光力增強(qiáng)的原因，除角膜彎曲度大（如圓錐角膜）、晶體彎曲度增大（如白內(nèi)障）外，還有一個(gè)重要原因是眼調(diào)節(jié)痙攣，調(diào)節(jié)痙攣與用眼過度有關(guān)。這種近視屬假性近視。它是目前青少年中常見的一種近視。,,3．圓錐角膜是一種先天性角膜發(fā)育異常，表現(xiàn)為角膜中央部進(jìn)行性變薄向前呈圓錐狀突出。4．視野是將眼球向正前方固視不動(dòng)時(shí)所見的空間范圍。,,5．繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜多無裂孔存在。主要是由于眼的嚴(yán)重炎癥、眼部或全身循環(huán)障礙、脈絡(luò)膜或眶部腫瘤等造成如果病因得到控制，脫離視網(wǎng)膜多可以復(fù)位。,五、問答題,1．試述視覺形成的主要過程。答視覺形成的主要過程為外界物體的形態(tài)經(jīng)過眼球屈光系統(tǒng)（包括角膜、房水、晶體及玻璃體）聚焦于視網(wǎng)膜上，使感光細(xì)胞（包括視錐與視桿細(xì)胞）外節(jié)膜盤中的感光色素（包括視紫紅質(zhì)、視紫藍(lán)質(zhì)、視紫質(zhì)、視青質(zhì)等）被漂白而產(chǎn)生電位變化，形成神經(jīng)沖動(dòng)。此沖動(dòng)在視網(wǎng)膜內(nèi)由感光細(xì)胞通過雙極細(xì)胞傳到神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，再經(jīng)過視神經(jīng)（由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞之軸突組成）、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射，最后到達(dá)大腦枕葉的視覺中樞，經(jīng)過其分析、識(shí)別、綜合而形成了視覺。,,2．試述眼部有關(guān)肌肉的神經(jīng)支配。答眼部有關(guān)肌肉的神經(jīng)支配如下面神經(jīng)支配眼輪匝肌。動(dòng)眼神經(jīng)支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌。外展神經(jīng)支配外直肌?；嚿窠?jīng)支配上斜肌。交感神經(jīng)支配穆勒?。ú€板?。┘巴軱開大肌。副交感神經(jīng)支配瞳孔括約肌及睫狀肌。,,3．試述如何診斷和治療沙眼。答沙眼的診斷和治療如下（1）診斷早期沙眼診斷較困難，當(dāng)上穹窿附近結(jié)膜出現(xiàn)充血及少量乳頭增生或?yàn)V泡形成，而又排除了其他結(jié)膜炎者，可診斷為沙眼。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)（1979年）決定，沙眼診斷依據(jù)為①上穹窿部和上瞼結(jié)膜血管模糊充血，乳頭增生或?yàn)V泡形成，或兩者兼有；②用放大鏡或裂隙燈檢查可見角膜血管翳；③上穹窿或（和）上瞼結(jié)膜出現(xiàn)瘢痕；④結(jié)膜刮片有沙眼包涵體。在第一項(xiàng)基礎(chǔ)上，兼有其他三項(xiàng)之一者可診斷為沙眼。（2）治療對(duì)沙眼的治療主要采用局部點(diǎn)眼藥治療，46次／D，持續(xù)2個(gè)月以上為好。常用眼藥有10％一30％磺胺醋酰鈉、025％氯霉素、01％利福平、01％酞丁胺等。對(duì)于重癥患者可合并全身用藥，如口服磺胺、多西環(huán)素等。對(duì)沙眼的后遺癥及并發(fā)癥，多需手術(shù)治療。,,4．試述單純皰疹性角膜炎的臨床表現(xiàn)及治療。答單純皰疹性角膜炎的臨床表現(xiàn)及治療如下（1）臨床表現(xiàn)起病前常有感冒史。患者主訴與一般角膜炎相同。檢查時(shí)可見睫狀充血，角膜在早期可呈小點(diǎn)狀混濁，繼而形成小水皰，水皰破裂并相互連接形成樹枝狀的表淺潰瘍，熒光素染色陽(yáng)性，角膜知覺減退。如進(jìn)一步發(fā)展，潰瘍變成不規(guī)則地圖狀并繼發(fā)虹膜睫狀體炎。有前房積膿提示有細(xì)菌混合感染。少數(shù)患者由于免疫反應(yīng)，呈現(xiàn)角膜實(shí)質(zhì)層、后彈力層水腫井伴有輕度虹膜睫狀體炎，但角膜表面僅呈現(xiàn)淺點(diǎn)狀散在染色，稱為盤狀角膜基質(zhì)炎。,,（2）治療要點(diǎn)①本病滴用抗病毒藥是最主要的治療。常用藥物包括01％碘苷（皰疹凈）、01％阿苷洛韋（無環(huán)鳥苷）、01％三氟胸腺嘧啶等。②為增強(qiáng)免疫力，可滴用丙種球蛋白、干擾素或自身血清。③對(duì)藥物效果欠佳者，可考慮化學(xué)藥物燒灼潰瘍面，但應(yīng)慎用，以免產(chǎn)生更多的瘢痕。④皮質(zhì)激素在潰瘍未愈合前（熒光素染色陽(yáng)性）應(yīng)禁用。對(duì)淺表潰瘍已痊愈和深層非潰瘍性病變可在使用抗病毒藥的同時(shí)合并使用，如盤狀角膜基質(zhì)炎者。⑤對(duì)合并細(xì)菌感染者加用相應(yīng)有效的抗生素。⑥對(duì)伴有虹膜睫狀體炎者，應(yīng)用麻痹擴(kuò)瞳劑及熱敷等。,,5．試述我國(guó)主要致盲眼病有哪些。答我國(guó)主要致盲眼病有白內(nèi)障、角膜病、青光眼、眼外傷和職業(yè)病、沙眼及遺傳性眼病等。,

簡(jiǎn)介：泌尿外科臨床技術(shù)操作規(guī)范,內(nèi)容提綱,,,基本技術(shù)操作,泌尿系統(tǒng)結(jié)石,前列腺增生,腹腔鏡應(yīng)用,一、基本技術(shù)操作,1、導(dǎo)尿術(shù),導(dǎo)尿術(shù)CATHETERIZATION常用于尿潴留，留尿作細(xì)菌培養(yǎng)，準(zhǔn)確記錄尿量，了解少尿或無尿原因，測(cè)定殘馀尿量、膀胱容量及膀胱測(cè)壓，注入造影劑，膀胱沖洗，探測(cè)尿道有無狹窄及盆腔器官術(shù)前準(zhǔn)備等。,尿道解剖,各類導(dǎo)尿管,適應(yīng)證各種原因引起的尿潴留膀胱容量、殘余尿測(cè)定尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱測(cè)壓膀胱藥物灌注無菌法尿標(biāo)本收集及尿細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的收集膀胱注水試驗(yàn)，了解有無膀胱破裂存在膀胱、尿道造影檢查危重患者尿量監(jiān)測(cè)大型手術(shù)前導(dǎo)尿，方便術(shù)中、術(shù)后尿量觀察,禁忌證急性尿道炎急性前列腺炎、附睪炎女性月經(jīng)期骨盆骨折、尿道損傷試插導(dǎo)尿管失敗者,導(dǎo)尿術(shù)的操作方法及程序,1、患者取平臥位，女性患者應(yīng)屈髖屈膝，雙側(cè)大腿外旋、外展；,2、術(shù)者嚴(yán)格按照無菌操作要求，先打開導(dǎo)尿包，用無菌鑷子取02碘伏棉球，以尿道口為中心進(jìn)行常規(guī)外陰消毒，鋪無菌洞巾；,3、選擇口徑適當(dāng)?shù)哪蚬?，前端涂以消毒液狀石蠟油，?duì)男性患者，用左手墊以無菌紗布夾持陰莖，拇指和食指分開尿道口（女性患者，以左手拇指和食指分開小陰唇充分顯露尿道口），右手持另一把無菌鑷子夾住尿管前端，順尿道輕輕插入膀胱。見尿液流出后，將尿管緩緩向外拉至尿流突然中斷時(shí)，再將導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)插入23CM，又見尿液引流通暢，表示尿管留置深度合適，直至尿液引流完畢后，再將尿管緩緩抽出。若需要留置尿管，最好選用氣囊導(dǎo)尿管，水囊注適量無菌生理鹽水固定，若為普通尿管可用膠布固定穩(wěn)妥。,注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范動(dòng)作宜輕柔，避免出現(xiàn)不必要的尿道損傷包皮口狹窄者，導(dǎo)尿后應(yīng)及時(shí)將包皮復(fù)位，防止嵌頓形成膀胱過度充盈的患者，宜反復(fù)分次放尿，避免膀胱出血或患者出現(xiàn)虛脫長(zhǎng)期留置尿管的患者，應(yīng)加強(qiáng)尿道口護(hù)理，定期更換尿管，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素防止尿路感染。應(yīng)用氣囊導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)將尿管充分置入膀胱內(nèi)，再向水囊注水固定。無菌尿袋應(yīng)固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。,膀胱鏡檢查（CYSTOSCOPICEXAMINATION）將膀胱鏡經(jīng)尿道插入膀胱以直接觀察膀胱和尿道內(nèi)病變的檢查方法。也可向輸尿管口插入輸尿管導(dǎo)管分別收集雙側(cè)腎盂尿和進(jìn)行逆行性泌尿系統(tǒng)造影，使腎盂和輸尿管的影像更為清晰。經(jīng)過膀胱鏡還可進(jìn)行腫瘤切除、碎石和前列腺增生切除術(shù)。,2、膀胱鏡檢查,適應(yīng)證1）明確血尿原因及出血部位。2）明確膀胱、尿道內(nèi)病變性質(zhì)及范圍3）膀胱病變?nèi)〗M織活檢4）膀胱癌手術(shù)后復(fù)查5）膀胱內(nèi)治療（尿道狹窄內(nèi)切開、膀胱內(nèi)碎石、膀胱異物取出、腫瘤及前列腺電切等）6）逆行尿路造影、腎盂尿留取7）雙J管置入及取出8）腎盂內(nèi)測(cè)壓（上尿路動(dòng)力學(xué)檢查）、腎盂內(nèi)注藥（乳糜尿）,禁忌證1）尿道狹窄、重度前列腺增生2）先天性尿道畸形3）急性尿道炎、膀胱炎、急性前列腺炎、附睪炎4）嚴(yán)重膀胱、尿道損傷5）女性月經(jīng)期、妊娠期6）膀胱攣縮，容量50ML7）有全身出血性傾向的患者8）身體條件差，不能耐受檢查者9）血尿嚴(yán)重后膀胱內(nèi)病變過大者,膀胱鏡檢查術(shù)的操作方法及程序,1、檢查前囑患者先排空膀胱，取截石位2、術(shù)中嚴(yán)格按照無菌操作要求，以尿道口為中心常規(guī)消毒外陰部（可用02碘伏或1/1000苯扎溴銨），鋪無菌洞巾3、尿道內(nèi)注入適量的粘膜表面麻醉劑（利多卡因膠劑），保留35分鐘。也可是患者的情況選擇腰麻或骶管麻醉4、選擇口徑適當(dāng)?shù)冂R鞘，充分清洗器械表面的消毒劑，檢查視野、開關(guān)、光源是否良好，閉孔器與鏡鞘是否閉合完好。,5、鏡鞘表面涂以表面麻醉藥，用左手墊以無菌紗布夾持拉直陰莖，拇指和食指分開尿道口（對(duì)女性患者，以左手拇指和食指分開小陰唇充分顯露尿道口），將鏡鞘連同閉孔器插入尿道，緊貼尿道壁緩緩下降至尿道球部（囑患者放松，平靜呼吸），保持鏡身在中線位置，沿一小弧形緩緩壓低鏡鞘后端，邊壓低邊輕微向前推進(jìn)，至鏡身近水平或更低，將鏡鞘緩緩送入膀胱內(nèi)。如遇擴(kuò)約肌痙攣可稍等待，囑患者放松，不要做排尿動(dòng)作，待擴(kuò)約肌松弛后再繼續(xù)。,6、退出閉孔器，測(cè)殘余尿量，按要求置入不同型號(hào)的觀察鏡，連接好光源、沖水裝置，邊沖水邊觀察膀胱內(nèi)情況，至膀胱粘膜皺褶變平（患者有尿意）時(shí)停止膀胱進(jìn)水，同時(shí)記錄膀胱容量。按順序觀察，先將膀胱鏡退至頸部，旋轉(zhuǎn)360度，觀察膀胱頸情況，然后慢慢向前推進(jìn)，觀察三角區(qū)，沿輸尿管嵴觀察雙測(cè)輸尿管開口的形態(tài)及噴尿情況，然后邊向推進(jìn)，邊反復(fù)旋轉(zhuǎn)鏡體，依次觀察兩側(cè)壁、底部、頂部及前壁。,7、檢查完畢后，退出觀察鏡，排空膀胱，置入閉孔器，退出鏡鞘。囑患者多飲水，觀察排尿情況。,注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。動(dòng)作宜輕柔，切忌使用暴力，避免出現(xiàn)不必要的尿道損傷。膀胱內(nèi)觀察應(yīng)循序漸進(jìn)，避免遺漏。包皮口狹窄者，檢查后應(yīng)及時(shí)將包皮復(fù)位，防止嵌頓形成。適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,3、尿道擴(kuò)張術(shù),尿道擴(kuò)張術(shù)DILATIONOFURETHRA治療尿道狹窄的方法之一。用由細(xì)至粗的一套金屬探子插入尿道逐漸擴(kuò)大狹窄部位,使尿流恢復(fù)通暢。,適應(yīng)證1）探察尿道有無狹窄或確定狹窄的程度和部位2）治療尿道狹窄（外傷性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄、醫(yī)源性尿道狹窄、先天性尿道狹窄），尤其是狹窄段較短、較局限者。3）治療慢性前列腺炎或尿道炎。4）探察膀胱結(jié)石和后尿道炎。5）膀胱頸攣縮。6）女性尿道綜合征。,禁忌證1）尿道狹窄伴急性炎癥。2）急性前列腺炎伴急性尿潴留。3）不明原因的尿道嚴(yán)重出血。4）多發(fā)或長(zhǎng)段尿道狹窄。5）嚴(yán)重的膀胱頸攣縮。6）女性月經(jīng)期。,尿道擴(kuò)張術(shù)的操作方法及程序,1、擴(kuò)張前令患者排尿，觀察尿線粗細(xì)、有無分叉、射程遠(yuǎn)近及尿程長(zhǎng)短。2、用05碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龜頭、陰莖體到冠狀溝；女性患者依次由尿道口、前庭、大小陰唇、陰阜到股內(nèi)側(cè)。鋪無菌孔巾，尿道內(nèi)注入2％利多卡因膠劑止痛。,3、術(shù)者左手掌心向上，中指和環(huán)指夾持陰莖冠狀溝部，并將陰莖向斜上方提起，拇指和食指把尿道外口分開。右手持尿道探子的柄端。輕緩地將涂有液體石蠟的探子插入尿道。沿尿道背側(cè)正常的走行輕輕插入，借助探桿本身的重量和彎曲度緩緩?fù)七M(jìn)。為使探桿前端通過尿道球部、膜部，應(yīng)逐漸將其送至與體軸成垂直的位置，逐漸將探桿向下輕壓，探桿就順著后尿道向膀胱內(nèi)推進(jìn)。進(jìn)入膀胱后探桿能左右轉(zhuǎn)動(dòng)。留置探桿20分鐘，然后退出，其方法與放入順序相反。,4、恥骨上膀胱穿刺造口術(shù),適應(yīng)證1）前列腺增生伴明顯感染；2）前列腺增生伴腎功能障礙，不能耐受較大手術(shù)者；3）前列腺增生伴心、腦、肺功能、凝血功能障礙者；4）前列腺增生或尿道狹窄引起急性尿潴留，插導(dǎo)尿管失敗者。5）泌尿道手術(shù)為預(yù)防感染或尿外滲，可行膀胱造口術(shù)。6）經(jīng)尿道行前列腺電切術(shù)時(shí)，有時(shí)用以沖洗和減壓。7）神經(jīng)源性膀胱，不能耐受較大手術(shù)者。8）急性前列腺炎伴尿潴留者。,禁忌證1）前列腺增生可耐受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)時(shí)2）下尿路梗阻可用其他手術(shù)方法解決者,恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)的操作方法及程序,于恥骨聯(lián)合上方2CM處用穿刺針做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1CM的皮膚切口達(dá)腹白線。拔出穿刺針換套管針，依同一方向穿刺膀胱，拔出針芯，見有尿液流出，用相應(yīng)管徑的導(dǎo)尿管從套管插入膀胱，退出套管，將尿管氣囊注水5～10ML或用線固定。,注意事項(xiàng)膀胱穿刺造口術(shù)必須在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行，操作應(yīng)按無菌要求進(jìn)行，引流尿管粗細(xì)適當(dāng)，并妥善固定防止滑脫。定期更換尿袋及引流管（尿袋1周換1次，引流管2周至3個(gè)月?lián)Q1次），口服抗生素，有出血或感染者用無菌生理鹽水沖洗,5、前列腺穿刺活檢術(shù),適應(yīng)證1）直腸指檢觸及硬結(jié)，懷疑腫瘤2）經(jīng)直腸前列腺B超（TURS）檢查發(fā)現(xiàn)異?；芈?，懷疑腫瘤3）前列腺特異性抗原（PSA）100NG/ML4）DRE或TURS可疑異常，PSA在40100NG/ML5）用于臨近器官腫瘤侵犯前列腺的鑒別診斷6）用于轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別診斷,前列腺穿刺活檢有經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢兩種方法,禁忌證1）影響直腸探頭置入的直腸以及肛周疾患，如痣手術(shù)后肛門口狹窄2）會(huì)陰部感染3）前列腺炎急性期4）伴有出、凝血機(jī)制障礙5）患者伴有嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受此操作者,前列腺穿刺術(shù)的操作方法及程序,術(shù)前應(yīng)了解DRE和TURS檢查的病變部位和范圍囑患者術(shù)前排尿、排便，一般不需要特殊準(zhǔn)備患者有習(xí)慣性便秘，應(yīng)于術(shù)前進(jìn)流質(zhì)、易消化食物，防止便秘，有條件這術(shù)前洗腸一次患者取截石位或者胸膝位經(jīng)直腸前列腺穿刺者用苯扎溴銨或碘伏消毒，經(jīng)會(huì)前列腺穿刺者用碘伏或碘酊、乙醇左局部消毒,用無菌橡膠手套套入直腸探頭，將穿刺架固定在探頭上，將探頭置入直腸，在B超引導(dǎo)下，用穿刺活檢針行系統(tǒng)活檢，或?qū)⒋┐讨Ъ芄潭ㄔ谔筋^上，將探頭置于肛門左側(cè)或右側(cè)外2CM處，在B超引導(dǎo)下，用穿刺活檢針系統(tǒng)活檢。取出標(biāo)本，用4甲醛（10福爾馬林）固定，做病理檢查,二、泌尿系統(tǒng)結(jié)石的診療規(guī)范,1、體外沖擊波碎石術(shù),適應(yīng)癥1、腎結(jié)石⑴、單個(gè)結(jié)石≤2CM；⑵、結(jié)石2～3CM,碎石前可留置雙J管；⑶、鑄型或多發(fā)結(jié)石，綜合治療，即經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)體外沖擊波碎石術(shù)經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)；⑷、腎下盞結(jié)石≤1CM；⑸、難碎結(jié)石（透鈣磷、胱氨酸、水草酸鈣結(jié)石）＜15CM；⑹、孤立腎結(jié)石〉15CM，術(shù)前放置雙J管。2、輸尿管結(jié)石≤1CM。3、膀胱結(jié)石，病情不允許手術(shù)或患者拒絕手術(shù)治療。4、尿道結(jié)石不能推入膀胱或缺腔內(nèi)碎石設(shè)備以及患者拒絕手術(shù)治療。,禁忌癥結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻?；|(zhì)結(jié)石。腎盞憩室結(jié)石。,相對(duì)禁忌癥腎下盞結(jié)石〉2CM。肥胖者（體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的1倍以上）?；颊甙橛屑棺祷位蛑w攣縮不能按要求擺體位?；颊呓Y(jié)石嵌頓。伴有不能治愈的出血性疾病。心、肝功能嚴(yán)重不全。血肌酐≥265UMOL／L。傳染性疾病活動(dòng)期。糖尿病未控制。妊娠期。未育女性輸尿管下段結(jié)石，避免損傷卵巢，未育男性尿道結(jié)石，注意保護(hù)睪丸。,1、體位⑴、腎及近端輸尿管結(jié)石取仰臥位。⑵、遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石取俯臥位。⑶、膀胱結(jié)石取俯臥位或半坐位。⑷、尿道結(jié)石取半坐位。⑸、兒童患者，麻醉滿意后，盡量取B超定位。2、定位陽(yáng)性結(jié)石采用X線或B超定位，陰性結(jié)石采用B超定位。3、工作電位及轟擊次數(shù)。根據(jù)機(jī)器的波源和型號(hào)和結(jié)石的部位、大小、數(shù)目和成分等情況綜合決定，一般電壓8～14KV，轟擊次數(shù)〈3000次。4、實(shí)時(shí)間斷采用X線和B超顯示器觀察碎石情況。5、術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察患者的反應(yīng)，并及時(shí)做出相應(yīng)處理。,操作方法和程序,2、輸尿管鏡碎石取石術(shù),適應(yīng)證中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無效上段輸尿管結(jié)石，ESWL無效，或停留時(shí)間比較長(zhǎng)，可能有輸尿管水腫、結(jié)石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時(shí)將結(jié)石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或者PCN。,禁忌證全身出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期患者結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時(shí)解決尿道狹窄擴(kuò)張不成功泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用輸尿管軟鏡女性月經(jīng)期,體位常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線上手術(shù)步驟（1）、常規(guī)會(huì)陰部消毒、鋪巾，03稀釋碘伏沖洗尿道，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，找到輸尿管開口，逆行置入導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管，注意不要太深，以免推走結(jié)石。輸尿管如果比較緊，可用金屬橄欖頭擴(kuò)張器或氣囊導(dǎo)管先行擴(kuò)張，從FR6擴(kuò)張到FR12；也可先行留置輸尿管導(dǎo)管或者雙J管，3D后再行輸尿管鏡操作。由于現(xiàn)在應(yīng)用的輸尿管鏡頭端為FR8或者更細(xì)，常常不需要擴(kuò)張即可直接放鏡,操作方法及程序,（2）、拔除膀胱鏡，留置導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲或?qū)Ч芙?jīng)尿道口置入輸尿管鏡至膀胱，常用鏡直徑為FR8/98，找到輸尿管口后，沿導(dǎo)絲或?qū)Ч苜N近輸尿管口，灌注泵稍加大壓力，沖開輸尿管口，用鏡尖挑起導(dǎo)絲或沿導(dǎo)絲表面滑入輸尿管，輸尿管口有時(shí)比較緊，可以沿導(dǎo)絲稍微用力或旋轉(zhuǎn)鏡體使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管（3）、進(jìn)境過程中，導(dǎo)絲要始終在視野中，輸尿管管腔要盡量在視野中央。進(jìn)入輸尿管后，盡量減低灌注壓，以免將結(jié)石沖走。進(jìn)境要慢，有時(shí)鏡體將粘膜搓起，放鏡阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，讓后再進(jìn)境。盆腔段輸尿管由于骶骨作用，進(jìn)境有“爬坡”感覺，男性患者由于骶骨岬更向前突，感覺更明顯，可以下壓鏡體進(jìn)境?？缭谨难芴幙梢娧懿珓?dòng)。,（4）、沿導(dǎo)絲找到結(jié)石，小結(jié)石可用取石鉗或套石籃直接取出，大結(jié)石需要用氣壓彈道碎石機(jī)、超聲碎石機(jī)或鈥激光將結(jié)石擊碎，3MM以下的結(jié)石碎屑可以待其自行排出，大結(jié)石可以用取石鉗取出，應(yīng)盡量減少進(jìn)出輸尿管的次數(shù)。結(jié)石下發(fā)有增生的肉芽組織時(shí)，可以先用鈥激光或活檢鉗將其切除，或直接擊打結(jié)石使其向上方稍移位，以便于操作。如輸尿管鏡置入可能，不要勉強(qiáng)，盡早結(jié)束手術(shù)，改用其他方法處理結(jié)石（5）、結(jié)石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導(dǎo)絲放入雙J管，一個(gè)月后拔除。如輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導(dǎo)管，37天后拔除，留置導(dǎo)尿管，37天后拔除。,三、良性前列腺增生的診療規(guī)范,良性前列腺增生（BENIGNPROSTATICHYPERPLASIA,BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（BENIGNPROSTATICENLARGEMENT,BPE）、下尿路癥狀（LOWERURINARYTRACTSYMPTOMS,LUTS）為主的臨床癥狀以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻（BLADDEROUTLETOBSTRUCTION,BOO）。,診斷標(biāo)準(zhǔn),以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能病史詢問下尿路癥狀的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）體格檢查直腸指診（了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況）血清PSA一般臨床將PSA≥4NG/ML作為分界點(diǎn)超聲檢查了解前列腺形態(tài)、大小、有無異?；芈?、突入膀胱的程度尿流率檢查最大尿流率和平均尿流率,治療措施,1、觀察等待輕度下尿路癥狀（IPSS評(píng)分≤7）的患者，以及中度以上癥狀（IPSS評(píng)分≥8）同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待2、藥物治療短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長(zhǎng)期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生（1）Α受體阻滯劑（2）5Α還原酶抑制劑（3）植物制劑,3、外科治療手術(shù)指征①反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；②反復(fù)血尿，5Α還原酶抑制劑治療無效；③反復(fù)泌尿系感染；④膀胱結(jié)石；⑤繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）手術(shù)方式①經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）②經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）③經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP）④經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）⑤開放性前列腺摘除術(shù),4、激光治療激光在BPH治療中的應(yīng)用逐漸增多。目前常用的激光類型有鈥激光（HOYAG）、綠激光（KTPYAG或LBOYAG）、銩激光（TMYAG）。激光的治療作用與其波長(zhǎng)的組織學(xué)效應(yīng)和功率有關(guān)，可對(duì)前列腺進(jìn)行剜除、汽化、汽化切割等。,5、其他治療經(jīng)尿道微波熱療（TRANSURETHRALMICROWAVETHERAPY，TUMT）適用于藥物治療無效（或不愿意長(zhǎng)期服藥）而又不愿意接受手術(shù)的患者，以及伴反復(fù)尿潴留而又不能接受外科手術(shù)的高危患者前列腺支架（STENTS）僅適用于伴反復(fù)尿潴留又不能接受外科手術(shù)的高?；颊撸鳛閷?dǎo)尿的一種替代治療方法,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）,適應(yīng)證前列腺增生引起膀胱出口梗阻，符合下列各項(xiàng)之一者并發(fā)膀胱結(jié)石和（或）膀胱憩室；并發(fā)尿路感染；并發(fā)上尿路積水和（或）腎功能減退；并發(fā)反復(fù)血尿；繼發(fā)尿潴留；有中到重度下尿路癥狀（按IPSS評(píng)分計(jì)算），藥物治療無效或療效不滿意，患者選擇手術(shù)治療；殘余尿量明顯增多（≥60ML）和（或）最大尿流率顯著下降（﹤10毫升每秒）；,禁忌證各種原因引起的神經(jīng)源性膀胱和（或）逼尿肌嚴(yán)重受損?；加袊?yán)重心腦血管疾病，心肺功能嚴(yán)重受損。凝血功能明顯障礙。,操作方法及程序,行硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。經(jīng)尿道置入尿道電切鏡。觀察后尿道膀胱情況。按不同的方法有序的行前列腺電切，切除增生的前列腺組織。仔細(xì)電凝止血。用膀胱沖洗液清楚膀胱內(nèi)的組織碎片和血塊。最后檢查確認(rèn)創(chuàng)面無活動(dòng)性出血、膀胱內(nèi)無殘留組織碎片和血塊后，取鏡并立即置入F20～F22三腔導(dǎo)尿管，水囊適量注水后持續(xù)沖洗膀胱。,四、泌尿外科腹腔鏡的應(yīng)用,腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)，相關(guān)學(xué)科的融合為開展新技術(shù)、新方法奠定了堅(jiān)定的基礎(chǔ)，加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇機(jī)會(huì)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有切口小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受患者的歡迎，尤其是術(shù)后瘢痕小、又符合美學(xué)要求，青年病人更樂意接受，微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的總趨勢(shì)和追求目標(biāo),1、后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù),適應(yīng)證1經(jīng)彩超、CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)直徑5CM，且有明顯臨床表現(xiàn)的腎囊腫2經(jīng)穿刺治療無效或復(fù)發(fā)的腎囊腫3多發(fā)囊腫、多房囊腫、雙腎囊腫4多囊腎禁忌證1合并出血性疾病2心肺功能不全不能耐受麻醉和手術(shù)者3有腹腔內(nèi)感染或手術(shù)史、估計(jì)有腹腔黏連者最好不選擇經(jīng)腹途徑,1）后腹腔建立患者取健側(cè)臥位，于患者腋中線髂嵴上方2CM處做一長(zhǎng)約15CM的切口，長(zhǎng)彎鉗結(jié)合示指鈍性向下分離至腰背筋膜深面，并分離腹膜后間隙，同時(shí)置入氣囊向內(nèi)注入空氣約600ML，擴(kuò)張腹膜后間隙。后分別于腋前線及腋后線第12肋下，分別置入5MM及10MM的TROCAR，同時(shí)予以原切口置入10MM的TROCAR后固定。連接氣腹機(jī)，注入CO2氣體，建立后腹腔。2）顯露腎腫用超聲刀切開GEROTA筋膜，顯露腎周脂肪，分別沿腎臟背側(cè)及腹側(cè)游離腎臟，顯露囊腫。,操作方法及程序經(jīng)后腹腔途徑,3）囊腫去頂充分游離囊腫后在囊腫最薄處切開囊壁，引出淡黃色液體囊液，并予以最大程度切除囊壁。觀察術(shù)野囊壁無明顯尿外滲，確定無活動(dòng)性出血后，留置腹膜后乳膠管一根，依次縫合切口，切除囊壁組織送病理檢查，術(shù)畢。,2、腹腔鏡下腎上腺切除術(shù),適應(yīng)證1、功能性腎上腺腫瘤產(chǎn)生皮質(zhì)醇、醛固酮和性激素的皮質(zhì)腺瘤。2、無功能性腎上腺腫瘤腫瘤4CM，或腫瘤雖6CM，是否為禁忌證主要取決于腫瘤的浸潤(rùn)情況，3、妊娠期婦女，可能因氣腹而導(dǎo)致流產(chǎn)，4、既往有腹部手術(shù)史，或因某些疾病，腹腔廣泛粘連，5、過度肥胖者，6、不能糾正的凝血障礙性疾病，7、心肺功能嚴(yán)重受損，不能耐受全麻插管和氣腹,操作方法及程序經(jīng)后腹腔途徑,1）體位全側(cè)臥位，腰部抬高；2）后腹腔建立患者取健側(cè)臥位，于患者腋中線髂嵴上方2CM處做一長(zhǎng)約15CM的切口，長(zhǎng)彎鉗結(jié)合示指鈍性向下分離至腰背筋膜深面，并分離腹膜后間隙，同時(shí)置入氣囊向內(nèi)注入空氣約600ML，擴(kuò)張腹膜后間隙。后分別于腋前線及腋后線第12肋下，分別置入5MM及10MM的TROCAR，同時(shí)予以原切口置入10MM的TROCAR后固定。連接氣腹機(jī)，注入CO2氣體，建立后腹腔。,3）顯露腎上腺并切除沿腰大肌向內(nèi)上方鈍性分離至腎上極，于腎臟內(nèi)上方剪開GEROTA筋膜，在脂肪組織中尋找腎上腺組織。先處理腎上腺外側(cè)，最后處理腎上腺中央靜脈，最后切除腎上腺，放入自制袋內(nèi)，移出體外。術(shù)畢于腹膜后腔隙中置引流管1根。,,謝謝,

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