簡介：第五章盆部與會陰第一節(jié)概述盆部PELVIS以骨性骨盆為基礎(chǔ)，上承腹部和腰部，下連臀部和股部，包括骨盆、盆壁和盆隔，以及盆腔內(nèi)臟器組成。會陰PERINEUM廣義會陰盆隔以下封閉骨盆下口的全部軟組織呈菱形，其由尾骨尖、骶結(jié)節(jié)韌帶、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支和恥骨下支、恥骨聯(lián)合下緣圍成。前方為尿生殖區(qū)，后方為肛區(qū)狹義會陰是指外生殖器與肛管之間的軟組織第二節(jié)盆部一、骨盆整體觀界線由岬、骶骨翼、弓狀線、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨嵴和恥骨聯(lián)合上緣骨盆上口（界線）骨盆下口（會陰的菱形周界）骨盆壁（1）前壁恥骨、恥骨支、恥骨聯(lián)合（2）后壁骶骨、尾骨、骶尾聯(lián)合（3）側(cè)壁髂骨、坐骨、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶（4）前外側(cè)閉孔MAINDIFFERENCEBETWEENMALEFEMALPELVIS二、盆壁肌閉孔內(nèi)肌、梨狀肌三、盆膈（盆底）盆膈上筋膜1組成肛提肌、尾骨肌盆膈下筋膜2盆膈裂孔通過結(jié)構(gòu)男尿道；女陰道和尿道下方有尿生殖膈封閉3盆底肌肛提肌前列腺提?。◥u骨陰道?。u骨直腸肌恥尾肌髂尾肌尾骨肌四、盆筋膜（一）盆壁筋膜覆蓋于盆壁內(nèi)表面，包括骶前筋膜、梨狀肌筋膜、閉孔筋膜等。恥骨聯(lián)合后面至坐骨棘之間的筋膜顯著增厚形成，稱肛提肌腱弓。是肛提肌、盆隔上、下筋膜的起點或附著點（二）盆臟筋膜盆壁筋膜向盆腔臟器表面反折，呈鞘狀包裹臟器形成。包括筋膜鞘、筋膜隔及韌帶等。筋膜鞘有前列腺鞘、膀胱筋膜、直腸筋膜等。筋膜隔有直腸膀胱隔、女性為直腸陰道隔、膀胱陰道隔等。韌帶子宮主韌帶子宮骶韌帶等。（三）盆膈筋膜五、盆筋膜間隙（一）恥骨后隙（膀胱前隙）位于恥骨聯(lián)合與膀胱之間，內(nèi)有脂肪、疏松結(jié)締組織。（二）直腸周隙直腸周圍的間隙，借直腸側(cè)韌帶分為前外側(cè)部（直腸旁隙）和后部（直腸后隙），向上通腹膜后間隙，下方有盆膈封閉。內(nèi)有骶前靜脈叢，手術(shù)剝離時勿損傷。六、盆部的血管、神經(jīng)和淋巴（自學(xué)）（一）動脈腹壁下動脈旋髂深動脈1髂外動脈分支起始部前方有輸尿管跨過女性有卵巢動、靜脈、子宮圓韌帶跨過男性末端有輸精管跨過睪丸血管和生殖股神經(jīng)在其外側(cè)伴行2髂內(nèi)動脈前方有輸尿管跨過內(nèi)側(cè)有髂內(nèi)靜脈、閉孔神經(jīng)主干較短，在坐骨大孔上緣處分為前、后2干；前干發(fā)出閉孔動脈、臀下動脈、臍動脈、膀胱下動脈、陰部內(nèi)動脈、子宮動脈（輸精管動脈）后干發(fā)出臀上動脈、髂腰動脈、骶外側(cè)動脈（二）靜脈壁支與動脈伴行、同名臟支起于臟器周圍靜脈叢膀胱靜脈叢膀胱上、下靜脈盆腔靜脈叢無瓣膜，吻合豐富，能廣泛建立側(cè)支循環(huán)。陰部靜脈叢陰部內(nèi)靜脈子宮陰道靜脈叢子宮靜脈直腸靜脈叢直腸上靜脈直腸下靜脈肛靜脈（三）淋巴1髂外淋巴結(jié)收納膀胱、子宮、前列腺的淋巴2髂內(nèi)淋巴結(jié)收納盆腔所有器官的淋巴3骶淋巴結(jié)收納盆后壁、直腸等處的淋巴（四）神經(jīng)骶叢、閉孔神經(jīng)、骶交感干、腹主動脈叢、盆內(nèi)臟神經(jīng)等。七、盆腔臟器（自學(xué)）男性膀胱、前列腺、輸精管、精囊、輸尿管、直腸；女性膀胱、子宮、子宮闊韌帶、輸卵管、卵巢、輸尿管、直腸（一）直腸1毗鄰后面骶、尾骨、梨狀肌，骶正中血管、骶外側(cè)血管、骶叢、骶靜脈叢、骶交感干等側(cè)面直腸上、下血管、盆叢等前面男性鄰直腸膀胱陷凹、膀胱底、精囊、輸精管壺腹、前列腺、輸尿管；女性鄰直腸子宮陷凹、子宮頸、陰道后穹隆、直腸陰道隔、陰道后壁前面男性鄰直腸膀胱陷凹、膀胱底、精囊、輸精管壺腹、前列腺、輸尿管；女性鄰直腸子宮陷凹、子宮頸、陰道后穹隆、直腸陰道隔、陰道后壁2血管和淋巴動脈（1）直腸上動脈←腸系膜下動脈（2）直腸下動脈←髂內(nèi)動脈靜脈直腸靜脈叢直腸上靜脈直腸下靜脈腸系膜下靜脈髂內(nèi)靜脈淋巴直腸旁淋巴結(jié)腸系膜下淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)直腸旁淋巴結(jié)直腸上淋巴結(jié)骶淋巴結(jié)（二）膀胱1形態(tài)和位置（1）分部底、體、尖、頸四部分（2）外面上面、后面（底）、（兩個）下外側(cè)面（3）位置成人空虛骨盆腔內(nèi)充盈恥骨聯(lián)合上緣以上兒童（6歲以前）空虛可達恥骨聯(lián)合上緣以上2毗鄰前方恥骨聯(lián)合、恥骨支、恥骨后間隙上面腹膜、小腸、子宮（女性）下外側(cè)面肛提肌、閉孔內(nèi)肌及其筋膜、膀胱旁組織（輸尿管盆部、至膀胱的動脈、神經(jīng)叢等）膀胱底上部直腸膀胱陷凹、直腸、子宮（腹膜返折線為界）膀胱底下部男性輸精管壺腹、精囊；女性子宮頸、陰道前壁膀胱頸男性前列腺；女性尿生殖隔3血管和淋巴動脈膀胱上動脈膀胱中、上部膀胱下動脈膀胱下部（底）、精囊、前列腺、輸尿管盆部靜脈膀胱靜脈叢→同名靜脈→髂內(nèi)靜脈淋巴管多數(shù)注入髂外淋巴結(jié)，少數(shù)注入髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)或骶淋巴結(jié)。三、輸尿管盆部和壁內(nèi)部1輸尿管腹部在小骨盆上口處（左）經(jīng)左髂總動脈的末端，（右）經(jīng)右髂外動脈始端前方髂內(nèi)血管、腰骶干、骶髂關(guān)節(jié)前方臍動脈始段、閉孔血管神經(jīng)內(nèi)側(cè)在坐骨棘平面向前內(nèi)，穿入膀胱底男性輸尿管入膀胱底前，與輸精管交叉。輸精管在上，輸尿管在下。女性輸尿管經(jīng)子宮闊韌帶基底部子宮頸外側(cè)2CM處與子宮動脈交叉2輸尿管壁內(nèi)部最狹窄處、結(jié)石滯留部位四、前列腺（1）前列腺體部毗鄰上方膀胱頸下方尿生殖隔后方直腸膀胱隔、直腸壺腹前方恥骨前列腺韌帶位于膀胱頸與尿生殖膈之間底的前部有尿道穿入，后部有兩側(cè)射精管穿入前列腺尖有尿道穿出（2）被膜實質(zhì)表面為前列腺囊，囊外有前列腺鞘，鞘內(nèi)有靜脈叢。5輸精管盆部、精囊和射精管輸精管盆部自腹股溝深環(huán)起，繞過腹壁下動脈，越過髂外動、靜脈前方進入盆腔，沿盆腔側(cè)壁向后下行，越過膀胱上血管和閉孔血管，經(jīng)輸尿管上方至膀胱底。末端膨大為輸精管壺腹。輸精管壺腹末端精囊排泄管射精管前列腺尿道前列腺部精囊位于前列腺底后上方，輸精管壺腹外側(cè)。（六）子宮1位置和毗鄰位于骨盆腔中部膀胱和直腸間前傾子宮主軸與陰道主軸相交呈向前的角度約90或略大于90前屈子宮體與子宮頸之間向前開放的鈍角直立子宮底伏于膀胱上，子宮頸在坐骨棘平面上毗鄰（1）前面底體前面膀胱子宮陷凹、膀胱上面子宮頸陰道上部前面膀胱陰道隔、疏松結(jié)締組織、膀胱底（2）后面直腸子宮陷凹、直腸陰道隔、直腸（3）兩側(cè)輸卵管、子宮闊韌帶、卵巢固有韌帶、子宮主韌帶、子宮圓韌帶、子宮血管、輸尿管2子宮的韌帶子宮闊韌帶在子宮兩側(cè)；雙層腹膜；防止向兩側(cè)移動。子宮圓韌帶結(jié)締組織、平滑?。恍杏谧訉m闊韌帶內(nèi)，保持子宮前傾前屈位。子宮主韌帶平滑肌和結(jié)締組織；防止下垂。骶子宮韌帶呈弓形繞過直腸兩側(cè)，表面的腹膜為直腸子宮襞，維持子宮前傾前屈。3血管和淋巴管1）子宮動脈髂內(nèi)動脈子宮動脈分布于子宮、卵巢、輸卵管、陰道2）子宮靜脈子宮靜脈叢子宮靜脈髂內(nèi)靜脈3）淋巴子宮底和子宮體上部淋巴管腰淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)子宮體下部和子宮頸淋巴管髂內(nèi)、外淋巴結(jié)，髂總淋巴結(jié)，骶淋巴結(jié)子宮底兩側(cè)腹股溝淺淋巴結(jié)（七）卵巢位于卵巢窩內(nèi)，窩的前界為臍外側(cè)韌帶，后界為髂內(nèi)動脈和輸尿管。上端連卵巢懸韌帶，內(nèi)有卵巢血管下端連卵巢固有韌帶卵巢前緣中部有卵巢門，有血管、神經(jīng)等出入。卵巢前緣借卵巢系膜連于子宮闊韌帶后葉。（八）輸卵管位于子宮闊韌帶上緣輸卵管峽部為結(jié)扎部位輸卵管壺腹部為卵子和精子結(jié)合部位輸卵管漏斗部有輸卵管傘，經(jīng)輸卵管腹腔口、子宮腔與外界相通。輸卵管的內(nèi)側(cè)23由子宮動脈的分支供血，外側(cè)13由卵巢動脈分支供血。（九）陰道陰道環(huán)繞子宮頸陰道部的部分與子宮頸形成的環(huán)形深淺不一的結(jié)構(gòu)稱陰道穹。陰道前壁短，上部借膀胱陰道隔與膀胱底、膀胱頸相鄰；下部與尿道后壁相鄰。陰道后壁長，與直腸、肛管相鄰。第三節(jié)會陰一、肛區(qū)又稱肛門三角，包括肛管和坐骨直腸窩（一）肛管ANALCANAL1肛門內(nèi)括約肌為肛管壁的環(huán)行平滑肌增厚2肛門外括約肌皮下部位于肛管下端皮下淺部在皮下部上方，圍繞肛門內(nèi)括約肌下部深部圍繞肛門內(nèi)括約肌上部（二）坐骨直腸窩1境界肛管兩側(cè)與骨盆側(cè)壁之間窩尖由盆隔下筋膜和閉孔筋膜會合而成窩底肛區(qū)的淺筋膜和皮膚構(gòu)成內(nèi)側(cè)壁肛門外括約肌、盆底肌、盆隔下筋膜外側(cè)壁閉孔內(nèi)肌、坐骨結(jié)節(jié)2內(nèi)容大量脂肪、血管、神經(jīng)和淋巴管等陰部內(nèi)動脈起自髂內(nèi)動脈，出梨狀肌下孔，穿坐骨小孔，至坐骨直腸窩。發(fā)出肛動脈、會陰動脈、陰莖動脈（陰蒂動脈），分布于肛門周圍和尿生殖區(qū)。陰部內(nèi)靜脈伴行同名動脈陰部神經(jīng)發(fā)自骶叢，其走行、分支分布皆與陰部內(nèi)血管相同。陰部神經(jīng)在行程中繞坐骨棘，可經(jīng)此處作麻醉。二、男性尿生殖區(qū)（尿生殖三角）（一）層次結(jié)構(gòu)1淺層結(jié)構(gòu)1）皮膚2）淺筋膜會陰淺筋膜（COLLES筋膜）前接陰囊肉膜、會陰淺筋膜、SCARPA筋膜。兩側(cè)附著于恥骨弓和坐骨結(jié)節(jié)，終于坐骨節(jié)結(jié)的連線上，與尿生殖隔上、下筋膜愈著。2深層結(jié)構(gòu)深筋膜有淺、深層淺層尿生殖隔下筋膜深層尿生殖隔上筋膜并增厚形成會陰橫韌帶兩側(cè)附著于恥骨弓，前緣在恥骨聯(lián)合下愈著，后緣在坐骨結(jié)節(jié)連線上與會陰淺筋膜愈著。（1）會陰淺隙（會陰淺袋）位于會陰淺筋膜和尿生殖隔下筋膜之間。內(nèi)有會陰淺橫肌、陰莖腳和坐骨海綿體肌、尿道球和尿道海綿體以及海綿體肌，還有會陰動脈和會陰神經(jīng)。與陰囊、陰莖和腹壁相通（2）會陰深隙是位于尿生殖隔上、下筋膜之間的密閉間隙內(nèi)有尿道膜部、尿道括約肌和會陰深橫肌、尿道球腺、陰莖動脈及神經(jīng)。尿道括約肌和會陰深橫肌與覆蓋其上、下面的筋膜共同構(gòu)成尿生殖膈。（二）陰囊與精索下部1陰囊的層次結(jié)構(gòu)肉膜淺筋膜，含有平滑肌。在中線上發(fā)出陰囊中隔。深面依次為精索外筋膜、提睪肌、精索內(nèi)筋膜、睪丸鞘膜2陰囊的血管、神經(jīng)和淋巴陰部外淺、深動脈，陰部內(nèi)動脈、腹壁下動脈的分支。髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、會陰神經(jīng)、股后皮神經(jīng)的分支。這些神經(jīng)來自脊髓L1S3節(jié)段，麻醉時須高于L1段。（三）陰莖1層次皮膚、陰莖淺筋膜、陰莖深筋膜、白膜。2血管陰莖背動脈行于深筋膜與白膜之間，陰莖深動脈進入陰莖海綿體。淺靜脈經(jīng)陰部外靜脈匯入大隱靜脈，深靜脈匯入前列腺靜脈叢。（四）男性尿道分3部。臨床上稱海綿體部為前尿道，膜部和前列腺部為后尿道。前尿道損傷，不損傷陰莖深筋膜，尿液外滲局限于陰莖；陰莖深筋膜同時損傷，尿液可沿淺筋膜蔓延到陰囊、腹前壁；尿生殖膈下筋膜也損傷，尿液可滲入會陰淺隙，再蔓延到陰囊、腹前壁；后尿道損傷，尿液將滲入盆腔的腹膜外間隙。

簡介：各類導(dǎo)管的護理掌握并發(fā)癥的觀察及護理掌握各導(dǎo)管的護理教學(xué)目標熟悉臨床各導(dǎo)管的種類目錄氧氣管導(dǎo)尿管胃腸減壓管鼻飼胃管中心靜脈置管胸腔導(dǎo)管負壓引流管膽道T型管氧氣管的護理保持通暢觀察療效清潔護理正確選擇流量預(yù)防交叉感染健康宣教導(dǎo)尿管的護理熟悉掌握插管和拔管技術(shù)妥善固定、防止逆流保持引流通暢加強安全防護胃腸減壓管的護理熟悉插管深度代表胃管所在的部位保持通暢妥善固定胃管注入藥物時的注意事項記錄引流液的量及性質(zhì)口腔護理拔管指征胃腸不適消失、腹脹減退、腸蠕動恢復(fù)鼻飼胃管的護理確認位置注意鼻飼液的溫度、量、性質(zhì)用物的消毒、清潔口腔護理警惕消化道出血做好固定中心靜脈置管的護理無菌操作封管妥善固定防止感染防止空氣栓塞腹腔引流管的護理保持有效引流預(yù)防感染觀察記錄引流物的量和性質(zhì)并發(fā)癥的觀察及護理負壓引流管護理保持有效引流保持有效負壓觀察引流液的色、量、性質(zhì)防止感染膽道T型管的引流護理妥善固定保持有效引流觀察記錄引流液的色、量、性質(zhì)無菌操作、防止感染保護引流口周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護理拔管指征腹腔閉式引流護理保持管道的密閉及無菌體位保持引流通暢妥善固定觀察和記錄拔管指征各種急救護理配合心內(nèi)科邱冬梅201307掌握急危重癥患者的護理配合教學(xué)目標熟悉臨床常見急危重癥的臨床癥狀糖尿病酮癥酸中毒癥狀疲乏軟弱、極度口渴、厭食、惡心、嘔吐、呼氣時有酮味、脫水、休克搶救配合快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥、處理誘發(fā)病和并發(fā)癥、飲食護理、口腔皮膚護理低血糖癥狀心悸、出汗、饑餓感、無力等，血糖小于28MMOLL搶救配合口服糖水、靜脈用葡萄糖液、嚴密觀察、做好記錄呼吸衰竭癥狀呼吸困難、精神癥狀、血氣分析搶救配合保持呼吸道通暢翻身拍背、幫助排痰合理給氧機械通氣者做好相應(yīng)護理急性心肌梗塞癥狀早期發(fā)現(xiàn)、三大合并癥的觀察搶救配合解除疼痛心源性休克的處理病情觀察保持大便的通暢心臟驟停癥狀意識喪失、昏迷、抽搐、心音消失、血壓為0、呼吸停止、紫紺、瞳孔散大搶救配合叩擊、胸外按壓、急救用物、電擊除顫、靜脈用藥、保暖、留置導(dǎo)尿、病情觀察等腎破裂癥狀休克、血尿、疼痛、腰腹部包塊搶救配合建立靜脈通道、備血、輸血、術(shù)前準備、心電監(jiān)護、吸氧謝謝

簡介：第24章腫瘤臨床醫(yī)學(xué)概要學(xué)習(xí)目標說出腫瘤的概念、分類、病因、病理詳述良、惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)敘述良、惡性腫瘤的診斷方法和治療原則說出幾種常見惡性腫瘤的病因、病理及預(yù)防簡述幾種常見惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則惡性腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病是人類健康的“三大殺手”，惡性腫瘤為男性第二位死因，女性第三位主要死因。第一節(jié)概述腫瘤是機體組織細胞在外來和內(nèi)在有害因素長期作用下異常增生和分化所形成的新生物。分類良性腫瘤一般稱為“瘤”惡性腫瘤包括起源于上皮組織的癌與來自間葉組織的肉瘤臨界腫瘤形態(tài)屬良性，但生長活躍似惡性，介于良性與惡性腫瘤之間病因及發(fā)病機制外因化學(xué)因素物理因素生物因素慢性刺激內(nèi)因遺傳性因素內(nèi)分泌因素免疫因素其他營養(yǎng)，微量元素，精神因素良、惡性腫瘤的區(qū)別臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)腫塊表淺的腫瘤，常為第一癥狀疼痛良性瘤壓迫神經(jīng)干，惡性瘤晚期出血癌性潰瘍或瘤體破潰可引起出血潰瘍惡性瘤生長迅速，血供不足引起梗阻可引起空腔器官阻塞其他區(qū)域淋巴結(jié)腫大，肢體水腫、靜脈曲張等臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)良性及早期惡性腫瘤，多無明顯的全身癥狀惡性腫瘤晚期可有乏力、納差、消瘦、貧血、低熱等惡病質(zhì)表現(xiàn)。輔助檢查實驗室檢查一般化驗血、尿、便常規(guī)，肝腎功能免疫學(xué)檢查AFPCEA血清學(xué)檢查堿性磷酸酶，乳酸脫氫酶影像學(xué)檢查X線透視、攝片，造影，CT，MRI，超聲波，放射性核素顯像內(nèi)鏡檢查病理檢查腫瘤唯一能定性的檢查方法臨床分期TNM分期法預(yù)防一級預(yù)防病因預(yù)防二級預(yù)防診治預(yù)防三級預(yù)防康復(fù)預(yù)防治療良性腫瘤發(fā)生在重要部位或有可能惡變時，原則上應(yīng)盡早完整切除，標本常規(guī)送病理檢查臨界腫瘤必須徹底切除，否則極易復(fù)發(fā)或惡性變惡性腫瘤應(yīng)采取綜合治療，包括手術(shù)、放射、化學(xué)、生物、中草藥及心理治療等鏈接惡性腫瘤的治療手術(shù)療法根治手術(shù)姑息手術(shù)放射療法粒子類光子類化學(xué)療法生物治療中醫(yī)中藥治療第二節(jié)常見惡性腫瘤肺癌食管癌結(jié)腸癌直腸癌乳腺癌肺癌病因病理臨床表現(xiàn)鑒別診斷相關(guān)檢查治療肺癌肺癌多起源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌，發(fā)病年齡多在40歲以上。目前國內(nèi)外發(fā)病率已居男性腫瘤的首位。病理分類鱗狀細胞癌鱗癌最常見，約占50，多見于50歲以上男性小細胞癌未分化小細胞癌發(fā)病年齡較輕，多見于男性腺癌發(fā)病年齡較小，多見于女性大細胞癌少見病理分類中央型肺癌癌腫位于大支氣管，靠近肺門。占多數(shù)。男性常見。周圍型肺癌癌腫位于段支氣管以下，以年齡偏輕的女性較多病理轉(zhuǎn)移直接擴散淋巴轉(zhuǎn)移常見血行轉(zhuǎn)移晚期肺癌出現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)取決于部位、大小、侵犯情況和病理類型早期周圍型肺癌，常無癥狀中心型肺癌多有刺激性干咳繼發(fā)肺感染時可咯膿痰癌表面潰爛或侵犯粘膜血管，常痰中帶血或少量咯血若較大支氣管被阻，則引起肺不張，有胸悶、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀早期臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)取決于部位、大小、侵犯情況和病理類型癌腫侵犯胸膜可出現(xiàn)胸痛、胸水壓迫氣管和食管可引起呼吸困難和吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞侵犯縱隔壓迫上腔靜脈可致上腔靜脈壓迫綜合征壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)可引起霍納綜合征轉(zhuǎn)移到腦、骨骼、肝臟、鎖骨上淋巴結(jié)引起相應(yīng)癥狀晚期主要為浸潤、壓迫和轉(zhuǎn)移癥狀鑒別診斷肺結(jié)核肺部炎癥肺部其他腫瘤縱隔淋巴肉瘤相關(guān)檢查X線檢查重要手段，大多數(shù)可經(jīng)X線攝片，CT，MRI檢查獲得臨床診斷痰細胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查對中心型肺癌診斷率較高轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查胸水檢查剖胸檢查治療手術(shù)治療肺癌最重要和最有效的治療手段放射治療化學(xué)藥物治療中醫(yī)中藥治療免疫治療食管癌病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查鑒別診斷預(yù)防治療食管癌食管癌為我國較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，死亡率居第二位，僅次于胃癌。此病北方較南方常見，多見于40歲以上的男性患者。病因及發(fā)病機制病因尚不明確，以下因素可能與發(fā)病有關(guān)高亞硝酸鹽食物被霉菌污染的食物飲水、土壤中鉬等微量元素含量過低進食過快，食物過熱食管慢性炎癥病因及發(fā)病機制按病理形態(tài)，食管癌可分為四型髓質(zhì)型縮窄硬化型蕈傘型潰瘍型臨床表現(xiàn)早期癥狀不特殊，可有咽部干燥感、食管內(nèi)異物感、進食停滯感、胸骨后刺痛感、上腹燒灼感等中晚期出現(xiàn)典型的進行性吞咽困難。若持續(xù)胸、背痛，夜間尤甚，多說明食管外組織已受侵犯。當(dāng)喉返神經(jīng)受壓，常出現(xiàn)聲音嘶啞主動脈潰爛，可引起致死性嘔血累及支氣管，形成食管支氣管瘺，則發(fā)生進食嗆咳與肺部感染晚期患者多有鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝腫大、血性胸水或腹水、惡病質(zhì)等。相關(guān)檢查鋇餐X線檢查對有早期癥狀的可疑病人應(yīng)食管吞鋇X線雙重對比造影檢查細胞學(xué)檢查用我國創(chuàng)用的帶網(wǎng)氣囊細胞采集器，早期病例陽性率可達90纖維食管鏡檢查其他檢查CT，EUS鑒別診斷食管炎食管憩室食管靜脈曲張賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤治療手術(shù)治療首選，適用于早、中期食管癌放射治療與手術(shù)配合，單獨放療多用于頸胸上段食管癌化學(xué)療法多與手術(shù)結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥相結(jié)合結(jié)腸癌病理與分型臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查治療結(jié)腸癌結(jié)腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤。以41歲51歲的男性患者居多。發(fā)病與家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等相關(guān)。病理與分型腫塊型軟癌浸潤型潰瘍型臨床表現(xiàn)最早出現(xiàn)的是大便習(xí)慣和糞便性狀的改變，如便頻多、腹瀉、便秘、便中帶血、黏液及膿常伴有定位模糊的腹部隱痛不適。待病情進展到一定階段，才有頗具特征性的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)右側(cè)結(jié)腸癌多屬腫塊型癌易繼發(fā)出血、感染一般不引起腸梗阻以癌性中毒、貧血癥狀較突出可有右下腹隱痛不適、乏力、體重減輕、便中帶血約占80、糞便隱血試驗持續(xù)陽性等僅10左右的患者能發(fā)現(xiàn)腹塊臨床表現(xiàn)左側(cè)結(jié)腸癌主要為浸潤型或潰瘍型癌常表現(xiàn)為慢性低位不完全性腸梗阻貧血、消瘦、惡病質(zhì)等較少腫塊多不易觸及，約25病例大便外附有血性黏液和鮮血少數(shù)甚至以急性腸梗阻就診相關(guān)檢查便隱血試驗X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查纖維結(jié)腸鏡檢查血清癌胚抗原CEA檢查CT、MRI及B超檢查治療結(jié)腸癌根治性手術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)其他術(shù)式姑息性切除術(shù)，結(jié)腸造口術(shù)，單純腸吻合旁路術(shù)化學(xué)藥物治療①②③④直腸癌直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，占消化道癌的第二位。病因與結(jié)腸癌相似。直腸癌病理分型潰瘍型腫塊型浸潤型臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣改變排便次數(shù)增多排便性質(zhì)改變大便帶血，粘液或膿血便排便性狀改變因腸腔狹窄大便變細變扁轉(zhuǎn)移癥狀侵犯前列腺、膀胱引起尿頻、尿痛、血尿；侵犯骶前神經(jīng)叢引起骶尾部疼痛；晚期可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，肝大，腹水相關(guān)檢查大便隱血檢查普查，初選的最簡單方法直腸指診最重要的方法內(nèi)鏡檢查用于指檢不能確定的病變，還可活檢病理影像學(xué)檢查大腸氣鋇灌腸造影，腔內(nèi)B超，CT治療力爭早期手術(shù)根治酌情輔以化療、放療、生物治療等晚期病例為了解除腸梗阻，可行姑息性乙狀結(jié)腸造口乳腺癌乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，多見于40歲60歲婦女。發(fā)病率僅次于子宮頸癌病因雌激素某些家族多發(fā)性脂肪攝取放射線病理非浸潤性癌導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳癌早期浸潤性癌早期浸潤導(dǎo)管癌，早期浸潤小葉癌浸潤性特殊癌乳頭狀癌，髓樣癌，小管癌，粘液腺癌浸潤性非特殊癌浸潤性小葉癌，浸潤性導(dǎo)管癌，硬癌其他罕見癌轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)乳房腫塊乳房外形改變同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大全身表現(xiàn)幾種常見乳房腫塊的鑒別預(yù)防開展乳癌防治宣傳，普及乳癌防治知識，定期普查，并指導(dǎo)成年婦女進行自我乳房檢查，以期盡早發(fā)現(xiàn)乳癌及時治療乳房纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤、重度不典型增生的乳房囊性增生病等可能惡變的疾病提倡母乳喂養(yǎng)中年以上、尤其是絕經(jīng)后婦女，減少脂肪攝人。治療手術(shù)治療輔以化學(xué)抗癌藥物、放射、內(nèi)分泌、免疫等措施的綜合治療名詞解釋腫瘤進行性吞咽困難中央型肺癌目標檢測填空題惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的方式有、、和。癌是組織發(fā)生的腫瘤，肉瘤是組織發(fā)生的腫瘤惡性腫瘤生長速度，病程，生長方式為。形態(tài)、質(zhì)、表面、界線，包膜。常有。對全身危害大，晚期常出現(xiàn)而導(dǎo)致死亡。惡性腫瘤治療方法有、、和。腫瘤三級預(yù)防中，一級預(yù)防指，二級預(yù)防指，三級預(yù)防指。乳癌最主要的臨床表現(xiàn)是，最可靠的診斷方法是。食管癌最典型的癥狀是，一旦出現(xiàn)提示進入。單項選擇題1良性腫瘤具有以下特多，但應(yīng)除外A生長迅速B活動度大C細胞分化程度高D表面光滑邊界清楚2目前惡性腫瘤最有效的治療方法是A綜合療法B中醫(yī)藥療法C早期根治性切除D放射療法和化學(xué)療法3有關(guān)腫瘤的生長方式錯誤的是A兩者都不能外生性生長B良性瘤主要呈膨脹性生長C惡性瘤主要呈浸潤性生長D臨界瘤常同時有膨脹浸潤性生長單項選擇題4關(guān)于良性腫瘤的特征是A包膜完整B晚期可轉(zhuǎn)移C呈浸潤性生長D細胞分化程度低外科腫瘤的后期表現(xiàn)最重要的是A疼痛B出血C腫塊D潰爛能直視空腔臟器內(nèi)腫瘤并可取材活檢的檢查方法是ACTBB超CX線片D內(nèi)鏡檢查單項選擇題7惡性腫瘤術(shù)前了解肺部有無轉(zhuǎn)移最常用的影像學(xué)檢查是ACTBB超C胸部X線透視D選擇性血管造影8乳癌常見的首發(fā)癥狀是A乳頭凹陷B乳房在經(jīng)前脹痛C無痛性單發(fā)腫塊D乳頭溢出血性液體9肺癌的臨床表現(xiàn)不應(yīng)有哪一種表現(xiàn)A血性胸水B胸悶胸痛C肺感染肺不張D進行性吞咽困難單項選擇題10食管癌的早期癥狀是A胸背部疼痛B進行性吞咽困難C鎖骨上淋巴結(jié)腫大D進食時停滯感及異物感11結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀是A貧血B便血C腹痛腹脹D排便習(xí)慣改變12為提高直腸癌早期診斷率首先依靠哪項檢查A直腸指檢B直腸鏡檢查C纖維結(jié)腸鏡檢查DX線鋇劑灌腸檢查簡述題良惡性腫瘤的區(qū)別腫瘤的臨床表現(xiàn)有哪些

簡介：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科劉湘源類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣髯陨砻庖卟』疾÷?3310我國500萬患者3年致殘率為75內(nèi)容診斷現(xiàn)狀及進展從分類診斷標準談起治療現(xiàn)狀及進展RA分類標準的演變1956196119661987ARA標準羅馬標準紐約標準ACR標準建立于共識基礎(chǔ)上BULLRHEUMDIS195891756VOLIPHILADELPHIAFADAVIS1963ARTHRITISRHEUM19883131524病例對照基礎(chǔ)上1987年ACR的RA分類標準晨僵≥1H持續(xù)≥6W≥3個關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W對稱性關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W皮下結(jié)節(jié)手X線平片改變RF滴度132具備≥4條可確診為RAARTETALARTHRITISRHEUM19883131524鑒別診斷最需要鑒別的疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡銀屑病關(guān)節(jié)炎原發(fā)性淀粉樣關(guān)節(jié)病結(jié)節(jié)病多中心網(wǎng)狀組織細胞增生癥常見病少見病銀屑病關(guān)節(jié)炎的重要鑒別點關(guān)節(jié)受累以非對稱多見遠端指間關(guān)節(jié)受累銀屑病皮疹或家族史指甲改變手足骨溶解“套疊”及短縮畸形系統(tǒng)性紅斑狼瘡的重要鑒別點關(guān)節(jié)癥狀較短暫多不留關(guān)節(jié)畸形特征性皮疹多系統(tǒng)受累突出特異性自身抗體陽性SMDSDNA核小體核糖體P原發(fā)淀粉樣變關(guān)節(jié)病的重要鑒別點舌大多臟器受累滑液非炎性剛果紅染色蘋果綠雙折光結(jié)節(jié)病的重要鑒別點雙肺門淋巴結(jié)“馬鈴薯”樣腫大血ACE血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶增高手和足骨溶骨病變病理非干酪性肉芽腫多中心網(wǎng)狀組織細胞增生癥的重要鑒別點特征性皮疹頭面、手背、指關(guān)節(jié)伸面和兩側(cè)的半球形丘疹小結(jié)節(jié)甲皺襞處“珊瑚珠樣”遠端指間關(guān)節(jié)受累最多RF陰性病理真皮內(nèi)大量單核或多核巨細胞浸潤胞漿呈顆粒毛玻璃狀1987年ACR的RA分類標準晨僵≥1H持續(xù)≥6W≥3個關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W對稱性關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W皮下結(jié)節(jié)手X線平片改變RF滴度132具備≥4條可確診為RAARTETALARTHRITIS3131524類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的皮下結(jié)節(jié)特點發(fā)生率5～15國內(nèi)30～40國外多發(fā)于尺骨鷹嘴下方、膝及跟腱附近等易受摩擦骨突部位硬性結(jié)節(jié)多緊貼骨面不易活動一般不痛或觸痛類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的皮下結(jié)節(jié)病理中心纖維蛋白樣壞死中心外周柵欄樣排列的上皮細胞及成纖維細胞最外層為淋巴和漿細胞及纖維肉芽組織有皮下結(jié)節(jié)的風(fēng)濕熱重要鑒別點關(guān)節(jié)炎特點大關(guān)節(jié)游走性紅腫熱痛皮下結(jié)節(jié)特點關(guān)節(jié)伸側(cè)腱鞘附著處多見易活動常與心臟炎并存24周自然消失可反復(fù)病理HOFF小體中心纖維蛋白樣壞死周圍有較多HOFF細胞風(fēng)濕細胞外周有淋巴和漿細胞浸潤HOFF小體和風(fēng)濕細胞胞漿豐富嗜堿核大呈圓形或卵圓形空泡狀核中央呈毛蟲橫切面呈鳥嘴狀HE400中心纖維蛋白樣壞死周圍有較多HOFF細胞風(fēng)濕細胞外周有淋巴和漿細胞浸潤風(fēng)濕細胞心肌中的HOFF小體有皮下結(jié)節(jié)的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎重要鑒別點結(jié)節(jié)特點質(zhì)軟易活動易破潰流出石灰樣物關(guān)節(jié)炎發(fā)作性、夜間發(fā)作、拒按累及MTPJ1多血尿酸增高1987年ACR的RA分類標準晨僵≥1H持續(xù)≥6W≥3個關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W對稱性關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W皮下結(jié)節(jié)手X線平片改變RF滴度132具備≥4條可確診為RAARTETALARTHRITIS3131524類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的X線片特點分界不清的骨囊腫彌漫性骨質(zhì)疏松骨侵蝕早期為邊緣性骨侵蝕即直接與滑膜接觸且無軟骨覆蓋的“裸區(qū)”關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失關(guān)節(jié)融合及脫位有類似骨破壞的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎重要鑒別點骨質(zhì)呈穿鑿樣破壞邊緣增生鈣化無骨疏松有類似骨破壞的銀屑病關(guān)節(jié)炎重要鑒別點手足骨嚴重骨溶解指節(jié)“套疊”及短縮畸形有類似骨破壞的結(jié)節(jié)病重要鑒別點溶骨性病變表現(xiàn)為指趾骨或跖骨頭微小缺損或多發(fā)性小囊性骨質(zhì)缺損骨囊腫有類似骨破壞的色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎重要鑒別點邊緣性鋸齒樣骨質(zhì)破壞有大小不等的囊狀骨質(zhì)缺損1987年ACR的RA分類標準晨僵≥1H持續(xù)≥6W≥3個關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W對稱性關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W皮下結(jié)節(jié)手X線平片改變RF滴度132具備≥4條可確診為RAARTETALARTHRITIS3131524風(fēng)濕病慢性細菌感染類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎亞急性細菌性心內(nèi)膜炎干燥綜合征麻風(fēng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)核硬皮病梅毒多肌炎LYME病皮肌炎RF陽性的疾病很多1987年ACR的RA分類標準優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢診斷特異性比較高893劣勢敏感度較低77不利于早期診斷預(yù)測患者結(jié)局的性能差1987年ACR的RA分類標準的劣勢不利于早期診斷病例對照研究得出的結(jié)論262例RA平均病程77年與262例對照組未納入早期診斷血清學(xué)指標OA32其他40SLE20PSA42例對照組組成1987年ACR的RA分類標準的劣勢不利于早期診斷1999年EMERY關(guān)節(jié)炎3個月者僅51滿足該標準很多研究顯示1987ACR分類標準對早期RA診斷敏感性低1987年ACR的RA分類標準的劣勢不利于預(yù)測結(jié)局病程1年的關(guān)節(jié)炎患者無法預(yù)測將來是否發(fā)展為RA預(yù)測骨侵蝕的特異性差病情持續(xù)性高HAQ骨侵蝕敏感性特異性9080706050403020100JRHEUM199825232430HAQ健康評估問卷得分2009ACREULARRA分類標準更新主要目的識別慢性或侵蝕性的早期炎性關(guān)節(jié)病早期治療預(yù)防骨破壞和緩解病情X2009ACREULARRA分類標準AUTABID84S4PSYCHIATRYCT1C333948NEWRHEUMATOIDARTHRITISCRITERIARELEASEDBYACREULARPANELDEFAULTASPX2009年ACR和EULAR聯(lián)合行3年研究項目近20年來第1次對RA分類標準進行更新2009ACREULARRA分類流程圖關(guān)節(jié)腫脹≥1個類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)用RA分類標準目前不能分類為RA常規(guī)X線檢查有典型RA侵蝕可用其他病解釋目前不能分類為RA否是否否是是診斷RA的必要條件關(guān)節(jié)炎癥排除其他疾病2009ACREULARRA分類標準綜合評分6分或以上者為確診RA取符合條件的最高分如5個小關(guān)節(jié)和4個大關(guān)節(jié)受累“受累關(guān)節(jié)”取5個小關(guān)節(jié)3分2009ACREULARRA分類標準的注釋和補充受累關(guān)節(jié)數(shù)壓痛和腫脹不包括DIPJ、第1腕掌關(guān)節(jié)和MTPJ1OA常見受累關(guān)節(jié)大小定義滴度高低定義小關(guān)節(jié)MCPJPIPJMTPJ25第1指間和腕中大關(guān)節(jié)肩肘髖膝和踝低滴度RF抗CCP至少1項≤正常3倍高滴度正常3倍與1987年ACR標準不同之處刪除“晨僵”對RA與其他類型關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷無意義刪除“對稱性”對稱性不比單側(cè)受累對RA診斷更有價值刪除“皮下結(jié)節(jié)”2009ACREULARRA分類標準解讀與1987年ACR標準不同之處強調(diào)排除其他疾病強調(diào)“關(guān)節(jié)受累大小和個數(shù)”及“血清學(xué)RF和CCP”增加炎癥指標得分僅1分關(guān)節(jié)炎持續(xù)時間不一定必超過6周得分僅1分2009ACREULARRA分類標準解讀應(yīng)用2009ACREULARRA分類標準的強調(diào)點分類標準與分類流程圖一定要相結(jié)合舉例以雙手小關(guān)節(jié)10個腫痛起病的早期狼瘡RF增高ESR增快得分9分與分類流程圖結(jié)合后關(guān)節(jié)腫脹≥1個類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)用RA分類標準目前不能分類為RA常規(guī)X線檢查有典型RA侵蝕可用其他病解釋目前不能分類為RA否是否否是是2009ACREULARRA分類標準解讀有利于早期診斷缺陷未提及MRI得分計算難以記憶是否真正滿足臨床還需大規(guī)模多中心的臨床驗證敏感性和特異性考慮一些其他方法用CCP改造1987年ACR的RA分類標準把MRI加入分類標準用CCP改造1987年ACR的RA分類標準考慮1CCP對RA早期診斷的敏感性最高而特異性也未低于90抗CCP改進1987年RA分類標準敏感性和特異性分析探討對RA的診斷價值回顧性分析有關(guān)節(jié)癥狀的患者604例RA患者312例其他風(fēng)濕病患者292例詳細記錄所有臨床資料診斷敏感性和特異性CLINRHEUMAT200920102913338中華風(fēng)濕病學(xué)雜志20091342362391987年ACR標準及改進標準的評價方法包括雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)各標準的診斷價值1987年ACR標準對早期RA的敏感性較低RA6可提高診斷的敏感性但特異性降低RA7和RA8在提高敏感性的同時不降低特異性結(jié)論抗CCP抗體替換類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的RA7標準抗CCP抗體補充到1987ACR標準的RA8標準CLINRHEUMAT200920102913338中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2009134236239適合于RA早期診斷應(yīng)把MRI列入RA分類標準西班牙對40例早期炎性關(guān)節(jié)炎和強烈懷疑RA患者RF為期1年前瞻性研究MRI與抗CCP互為補充MRI比抗CCP證實早期RA診斷更有幫助SEMINARTHRITISRHEUM20083821019MRI標準滑膜炎骨糜爛或骨髓水腫糜爛先兆考慮2MRI在RA早期診斷中的價值骨髓水腫是提示X線片風(fēng)險比為277和MRI糜爛進展的獨立標記物ANNRHEUMDIS2008676794800骨髓炎圓圈RA的候選診斷標準影像學(xué)X線符合RA改變或MRI活動性急性外周小關(guān)節(jié)炎臨床特征1晨僵至少1H持續(xù)≥6W2≥3個關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W3腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫≥6W4對稱性關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W5皮下結(jié)節(jié)6RF滴度1327CCP抗體增高確診影像學(xué)2項臨床特征或4項臨床特征并排出其他疾病進一步提高敏感性和特異性RA的候選診斷標準可能優(yōu)勢易記憶列入了早期診斷最常用的CCP抗體和MRI適于各個時期RA的診斷需進一步驗證敏感性和特異性列舉2個真實病例舉例1女性37歲雙腕腫痛3年晨僵30MIN初期有過發(fā)熱無皮疹和皮下結(jié)節(jié)。RF抗CCPESR32MMHCRP143MGL雙腕X線片關(guān)節(jié)周圍骨疏松有間隙狹窄、骨糜爛和侵蝕。非早期病例按1987年ACR的RA分類標準晨僵至少1H持續(xù)≥6W3個或以上關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W對稱性關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W皮下結(jié)節(jié)手X線平片改變RF滴度132具備3條不能確診RA按2009ACREULARRA分類流程圖一個以上關(guān)節(jié)的腫脹類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)用RA分類標準目前不能分類為RA常規(guī)X線片有典型RA侵蝕可用其他病解釋PSAASSLE結(jié)節(jié)病等目前不能分類為RA否是否否是是按CCP修訂的的RA7分類標準晨僵至少1H持續(xù)≥6W3個或以上關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W對稱性關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W手X線平片改變RF滴度132CCP具備4條確診RA按CCP修訂的的RA8分類標準晨僵至少1H持續(xù)≥6W3個或以上關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W對稱性關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W皮下結(jié)節(jié)手X線平片改變RF滴度132CCP具備4條確診RA用RA的候選診斷標準影像學(xué)X線符合RA改變或MRI活動性急性外周小關(guān)節(jié)炎臨床特征1晨僵至少1H持續(xù)≥6W2≥3個關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W3腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫≥6W4對稱性關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W5皮下結(jié)節(jié)6RF滴度1327CCP抗體增高影像學(xué)3項臨床特征可確診RA舉例2女性40歲關(guān)節(jié)腫痛2個月左MCPJ2和右PIPJ3腫痛晨僵1H無發(fā)熱、皮疹和皮下結(jié)節(jié)。RF23UL抗CCP100ESR25MMHCRP156MGL雙手X線片無異常MRI腕關(guān)節(jié)滑膜炎、骨糜爛和骨髓水腫按1987年ACR的RA分類標準晨僵至少1H持續(xù)≥6W3個或以上關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W對稱性關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W皮下結(jié)節(jié)手X線平片改變RF滴度132僅具備2條不能確診RA按CCP改進1987年ACR的RA7標準晨僵至少1H持續(xù)≥6W3個或以上關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W對稱性關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W手X線平片改變RF滴度132抗CCP陽性僅具備3條不能確診RA按CCP改進1987年ACR的RA8標準晨僵至少1H持續(xù)≥6W3個或以上關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W對稱性關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W皮下結(jié)節(jié)手X線平片改變RF滴度132抗CCP陽性僅具備3條不能確診RA按2009ACREULARRA分類流程圖一個以上關(guān)節(jié)的腫脹類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)用RA分類標準目前不能分類為RA常規(guī)影像學(xué)檢查有典型RA侵蝕可用其他病解釋PSAASSLE結(jié)節(jié)病等目前不能分類為RA否是否否是是按2009ACREULARRA分類標準按RA的候選診斷標準影像學(xué)X線符合RA改變或MRI活動性急性外周小關(guān)節(jié)炎臨床特征1晨僵至少1H持續(xù)≥6W2≥3個關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W3腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫≥6W4對稱性關(guān)節(jié)腫持續(xù)≥6W5皮下結(jié)節(jié)6RF滴度1327CCP抗體增高影像學(xué)3項臨床特征可確診總結(jié)1診斷篇1987年ACR的RA分類標準不利于早期診斷預(yù)測骨侵蝕特異性差但簡便易掌握2009ACREULARRA分類標準有助于RA早期診治但較復(fù)雜難記憶不太適于臨床RA7和RA8標準簡便實用早期診斷敏感性較高特異性無明顯降低可予推廣關(guān)節(jié)MRI加入RA的分類診斷也許更有助于提高早期診斷的敏感性和特異性需進一步驗證內(nèi)容診斷現(xiàn)狀和進展治療現(xiàn)狀和進展戰(zhàn)略方針宏觀戰(zhàn)術(shù)方針微觀新的治療靶點和藥物治療原則類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療原則患者教育早期治療聯(lián)合治療個體化治療解釋疾病特點慢性破壞性關(guān)節(jié)炎鼓勵功能鍛煉防止殘疾囑咐門診隨診血尿常規(guī)及肝腎功復(fù)查加強藥物使用一線及二線藥的特點內(nèi)容診斷現(xiàn)狀和進展治療現(xiàn)狀和進展戰(zhàn)略方針宏觀戰(zhàn)術(shù)方針微觀新的治療靶點和藥物治療原則早期用傳統(tǒng)的DMARDS或生物制劑快速增加治療強度聯(lián)合2種以上DMARDS和或生物制劑嚴格控制TIGHTCONTROL長期緩解者可逐漸減藥維持治療RA治療共識戰(zhàn)略宏觀慢作用抗風(fēng)濕藥應(yīng)用時機晚期發(fā)病窗口期致殘或死亡412個月出現(xiàn)MRIX線證據(jù)RA治療新策略的重要內(nèi)容早期治療2009年EULAR關(guān)于RA治療推薦1TREATMENTSTARTTHERAPYWITHSYNTHETICDMARDSSHOULDBESTARTEDASSOONASTHEDIAGNOSISOFRAISMADE1AASHARP平均得分DMARD治療THEEARLIERTHEBETTER初始IFX聯(lián)合治療在第5年時5869120停用IFX20人停用所有藥120人開始MTXIFX治療77人停用IFX67人停用IFX11人重新用藥4人重新用藥1人退出治療63人停用IFX61人停用IFX0年10個月2年3年4年5年4人重新用藥20人停用所有藥物22人IFXMTX早期積極治療停藥患者更多BEST研究69人停用IFX早期用傳統(tǒng)的DMARDS或生物制劑快速增加治療強度聯(lián)合2種以上DMARDS和或生物制劑嚴格控制TIGHTCONTROL長期緩解者可逐漸減藥維持治療RA治療共識戰(zhàn)略宏觀類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的聯(lián)合治療方案甲氨蝶呤和或來氟米特為中心柳氮磺吡啶羥氯喹金制劑青霉胺美諾環(huán)素益賽普ETANERCEPT類克INFLIXIMAB美羅華RITUXIMAB反應(yīng)停環(huán)孢素A阿巴西普ABATACEPT類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎聯(lián)合治療的研究作者O’DELL2002KREMER2000MOTTOEN1999O’DELL1996隨機雙盲1MTXSSZHCQ2MTXSSZ3MTXHCQ隨機雙盲1MTXSSZHCQ2MTX3SSZHCQ多中心隨機1SSZMTX2SSZMTXHCQPRED雙盲多中心1LEFMTX2PLCMTXMTX75175MGWHCQ02BIDSSZ0510BIDMTX75175MGWSSZ05GBIDHCQ02GBIDSSZ10GDHCQ03GDPRED5MGDLEF100MG220MG10MGQDMTX167MGW三聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)二聯(lián)單用二聯(lián)單用二聯(lián)單用研究設(shè)計藥物用法療效評價類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎聯(lián)合治療的研究作者研究設(shè)計用藥方式療效評價資料來源PUOLAKKA等BOERS等MARCHESOI等CARMICHAELGERARDS等隨機多中心隨機多中心隨機單盲隨機隨機多中心雙盲SSZMTXHCQ兩聯(lián)＋PREDVSSSZMTXHCQ單用強的松SSZ＋MTX＋PREDVSSSZMTXCSAVSMTXMTXHCQVSMTXCSA＋MTXVSMTX兩聯(lián)單用三聯(lián)單用兩聯(lián)單用兩聯(lián)單用兩聯(lián)單用AR20045055LANCET1997350809REUMATOL2003421545JRHEUMATOL2002292077ANNRHEUMDIS200362291早期用傳統(tǒng)的DMARDS或生物制劑快速增加治療強度聯(lián)合2種以上DMARDS和或生物制劑嚴格控制TIGHTCONTROL長期緩解者可逐漸減藥維持治療RA治療共識戰(zhàn)略宏觀嚴格控制TIGHTCONTROL密切隨訪至少每月隨訪1次穩(wěn)定期至少每3個月隨訪1次嚴格監(jiān)測根據(jù)病情活動度并及時調(diào)整治療方案直至臨床緩解或低度活動并盡可能長期維持至少6個月以上藥物不良反應(yīng)MFBAKKERANNRHEUMDIS2007665660類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療反應(yīng)標準EULAR的疾病活動及臨床緩解標準DAS28主要評估28個關(guān)節(jié)腫脹和觸痛包括肩N＝2肘N＝2腕N＝2掌指N＝10近端指間N＝8拇指指間關(guān)節(jié)N＝2膝N＝2DASDISEASEACTIVITYSCE疾病活動指數(shù)TEN28TENDERNUMBEROF28JOINTSSW28SWOLLENJOINTCOUNTOF28JOINTSINESR自然對數(shù)LOGESRGH＝GENERALHEALTHVAS100MMPREVOOMLLETALARTHRITISRHEUM1995384448DESIREEVANDERHEIJDEETALANNRHEUMDIS19904991620類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的評價方法英國SDAI簡單疾病活動指數(shù)簡單每天均可即時使用計算法關(guān)節(jié)壓痛數(shù)28個關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)28個關(guān)節(jié)患者病情活動總體評估醫(yī)生對病情活動總體評估VAS0–10CMCRPMGDL正常1SDAISIMPLIFIEDDISEASEACTIVITYINDEXSMOLENJSETALRHEUMATOLOGY200342244257類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動度評估指標DAS2828個關(guān)節(jié)的疾病活動度得分DISEASEACTIVITYSCEIN28JOINTSSDAI簡化的疾病活動度指數(shù)SIMPLIFIEDDISEASEACTIVITYINDEX病情緩解DAS2826SDAI≤33嚴格控制TIGHTCONTROL密切隨訪至少每月隨訪1次穩(wěn)定期至少每3個月隨訪1次嚴格監(jiān)測病情活動度并及時調(diào)整治療方案直至臨床緩解或低度活動并盡可能長期維持至少6個月以上藥物不良反應(yīng)MFBAKKERANNRHEUMDIS2007665660血象和肝腎功能監(jiān)測的最佳間隔治療頭3個月或增加劑量后應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)治療6個月后建議按最長監(jiān)測周期監(jiān)測SAAGKGETALARTHRITISRHEUM2008596762–784開始用或明顯增加藥物劑量應(yīng)做的檢查X＝建議檢查項如有肝炎風(fēng)險如濫用靜脈毒品、前6個月多個性伴侶或衛(wèi)生保健人員評估應(yīng)含乙肝表面抗原、乙肝病毒抗體、乙肝核心抗體或和丙肝抗體建議治療第1年行眼科檢查高風(fēng)險人群如肝病、伴視網(wǎng)膜病和年齡≥60歲美國眼科協(xié)會建議每年1次眼科檢查SAAGKGETALARTHRITISRHEUM2008596762–784早期用傳統(tǒng)的DMARDS或生物制劑快速增加治療強度聯(lián)合2種以上DMARDS和或生物制劑嚴格控制TIGHTCONTROL長期緩解者可逐漸減藥維持治療RA治療共識戰(zhàn)略宏觀長期緩解可減藥維持減MTX或其它傳統(tǒng)DMARDS先減或停用皮質(zhì)激素或非甾類抗炎藥再減停生物制劑MTX或另一種DMARDS維持治療內(nèi)容診斷現(xiàn)狀和進展治療現(xiàn)狀和進展戰(zhàn)略方針宏觀戰(zhàn)術(shù)方針微觀新的治療靶點和藥物治療原則目標治療TREATINGTOTARGETMTX是治療的核心藥物ANCHDRUG療效不好或有預(yù)后差因素時及早用TNF抑制劑合理用皮質(zhì)激素RA治療的共識戰(zhàn)術(shù)微觀以降低疾病活動度達到臨床緩解或低活動度為目標追求更加個體化治療MFBAKKERANNRHEUMDIS2007665660目標治療TREATTOTARGET活動性類風(fēng)濕病情緩解持續(xù)緩解低病情活動度持續(xù)低病情活動度每13月評價病情活動度并調(diào)整方案主要目標次要目標每36月評價病情活動度并調(diào)整方案目標治療TREATTOTARGETRA個體化治療用DMARD前了解患者情況ABAABATACEPTTNFΑ抗腫瘤壞死因子ΑHCQ羥氯喹LEF來氟米特MTX甲氨喋呤MIN米諾環(huán)素RIT利妥昔單抗SSZ柳氮磺吡啶X禁忌癥RA個體化治療用DMARD前了解患者情況ABAABATACEPTTNFΑ抗腫瘤壞死因子ΑHCQ羥氯喹LEF來氟米特MTX甲氨喋呤MIN米諾環(huán)素RIT利妥昔單抗SSZ柳氮磺吡啶X禁忌癥CHILDPUGHC級患者禁忌抗病毒治療方案由肝病專家評定肝臟CHILDPUGH分級評分系統(tǒng)根據(jù)白蛋白、腹水、總膽紅素、凝血酶原時間和肝性腦病制訂RA個體化治療用DMARD前了解患者情況ABAABATACEPTTNFΑ抗腫瘤壞死因子ΑHCQ羥氯喹LEF來氟米特MTX甲氨喋呤MIN米諾環(huán)素RIT利妥昔單抗SSZ柳氮磺吡啶“”示特定臨床情況下可能存在一定爭議X禁忌癥SAAGKGETALARTHRITISRHEUM2008596762–784RA個體化治療舉例2007年6月患者女66歲確診RA合并尿毒癥已行血透治療因關(guān)節(jié)腫痛加重就診某醫(yī)師用MTX75MGW磷酸氯喹025GD患者數(shù)天后發(fā)熱、嚴重口腔潰瘍化驗血象三系降低診斷再障搶救2周死亡控告藥太便宜為何不用愛若華、益賽普等其他貴但療效好的藥有尿毒癥為何使用MTX用MTX時為何不用葉酸醫(yī)生沒有交代MTX的副作用目標治療TREATINGTOTARGETMTX是治療的核心藥ANCHDRUG療效不好或有預(yù)后差因素時及早用TNF抑制劑合理用皮質(zhì)激素RA治療的共識戰(zhàn)術(shù)微觀MTX是治療的核心藥物小劑量7520MGW長期有效和安全大劑量2030MGW有細胞毒和其它副作用根據(jù)個體差異決定是否使用初始治療可單用MTX快加5MGW慢減25MGW合并用葉酸明顯減少胃腸副作用CHANESLCRONSTEINBNARTHRITISRES20024266–73DONAHUEKEETALANNINTERNMED20081482124–34PINCUSTYAZICIYSOKKATNATCLINPRACTRHEUMATOL200846294–5目標治療TREATINGTOTARGETMTX是治療的核心藥物ANCHDRUG療效不好或有預(yù)后差因素時及早用TNF抑制劑合理用皮質(zhì)激素RA治療的共識戰(zhàn)術(shù)微觀預(yù)后差的因素腫脹關(guān)節(jié)數(shù)和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)多CRP和ESR高RF和抗CCP抗體滴度高早期有影像學(xué)侵蝕灶其它女性患者及早用TNF抑制劑國內(nèi)已上市的抗TNF生物制劑恒定區(qū)FC段人IGG1可變區(qū)FAB段特異性結(jié)合部位ETANERCEPT益塞普INFLIXIMAB類克嵌合性單克隆TNF抗體人P75TNF受體IGG1FC融合蛋白保留鼠IG的可變區(qū)其他用人IG置換約23人源13鼠源性可變區(qū)與可溶性及細胞膜上的TNFΑ結(jié)合阻斷炎癥反應(yīng)可變區(qū)競爭性結(jié)合TNFΑ中和TNF的體內(nèi)活性也可與淋巴毒素Α結(jié)合而抗炎以SWEFOT研究為例介紹生物制劑的療效VANVOLLENHOVENRFETALJAMA2009374459RA癥狀32N487MTX單藥治療20MGW34個月甲氨蝶呤＋柳氮磺吡啶＋羥氯喹或環(huán)孢AN130甲氨蝶呤類克N1283個月12個月24個月對低活動的或緩解的患者再次隨機分組主要終點達到EULAR反應(yīng)良好標準的患者比例DAS2832的患者進行隨機分組篩選和入選結(jié)果兩組的影像學(xué)進展對比P005MTXMTX修訂SHARP評分每12個月進展修訂SHARP評分每24個月進展TSSTOTALSHARPSCE目標治療TREATINGTOTARGETMTX是治療的核心藥物ANCHDRUG療效不好或有預(yù)后差因素時及早用TNF抑制劑合理用皮質(zhì)激素RA治療的共識戰(zhàn)術(shù)微觀糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的地位大劑量4060MGD可作短期誘導(dǎo)緩解僅以關(guān)節(jié)炎為主者多主張255MG每日3次應(yīng)避免長期用激素10MGD小劑量5MGD長期維持有爭議預(yù)防骨質(zhì)疏松、無高血壓、糖尿病等PINCUSTSOKKATSTEINCMARELONGTERMVERYLOWDOSESOFPREDNISONEFPATIENTSWITHRHEUMATOIDARTH

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簡介：臨床醫(yī)學(xué)倫理SUPERVIS方文貴醫(yī)師REPTERPGY江孟舫醫(yī)師醫(yī)學(xué)倫理定義人類是非價值的應(yīng)用，使醫(yī)療照顧具有道德性。包含醫(yī)療行為的道德判斷。是醫(yī)療照顧環(huán)境中，倫理原則實際的應(yīng)用。醫(yī)學(xué)倫理發(fā)展史1800BCHAMMURABI法典就提到”醫(yī)師”的職責(zé)。500BC希伯克拉底誓言HIPPOCRATICOATH內(nèi)容除關(guān)於疾病的觀察、治療、診斷和醫(yī)師們所必須負擔(dān)的責(zé)任外，也包涵了醫(yī)師的一種宣誓。1200ADRABBIMOSESBENMAIMON猶太人發(fā)表了醫(yī)療法典。1821AD英國公共衛(wèi)生學(xué)家THOMASPERCIVAL著「醫(yī)事倫理規(guī)範(fàn)」出版。醫(yī)學(xué)倫理發(fā)展史國際上其他醫(yī)學(xué)社團所制定的各種有關(guān)醫(yī)事倫理的規(guī)則，包括世界醫(yī)學(xué)會所制定的各種「宣言」，都是依照THOMASPERCIVAL原先所採用的文體。1874AD美國的醫(yī)學(xué)協(xié)會成立，發(fā)表倫理規(guī)章。1984美加醫(yī)學(xué)院規(guī)定醫(yī)學(xué)倫理務(wù)必在課程裡加入規(guī)劃列為必修課程。醫(yī)學(xué)倫理的基本原則第一是行善原則BENEFICENCE，亦即醫(yī)師要盡其所能延長病人之生命且減輕病人之痛苦。第二是誠信原則VERACTITY，亦即醫(yī)師對其病人有「以誠信相對待」的義務(wù)。第三是自主原則AUTONOMY，亦即病患對其己身之診療決定的自主權(quán)必須得到醫(yī)師的尊重。醫(yī)學(xué)倫理的基本原則第四是不傷害原則NONMALEFICENCE，亦即醫(yī)師要盡其所能避免病人承受不必要的身心傷害。第五是保密原則CONFIDENTIALITY，亦即醫(yī)師對病人的病情負有保密的責(zé)任。第六是公義原則JUSTICE，亦即醫(yī)師在面對有限的醫(yī)療資源時，應(yīng)以社會公平、正義的考量來協(xié)助合理分配此醫(yī)療資源給真正最需要它的人。主題有決定能力者之拒絕治療案例1TO太太是一位64歲的外科護士5年前於右胸動了癌癥的切除手術(shù)她在左胸發(fā)現(xiàn)一個2公分大的硬塊後再次拜訪他的外科醫(yī)師她同意接受一套包括乳癌腫瘤切除手術(shù)放射性治療和6個月化學(xué)治療計畫在接受第一次化療後她經(jīng)歷相當(dāng)大的毒性影響她通知她的醫(yī)師表明他再也不想接受任何治療經(jīng)過醫(yī)師和她的兩個女兒廣泛討論之後她依然重申他對於輔助治療的拒絕案例2SP先生一位患有主動脈狹窄的病人患有心臟病必須做冠狀動脈造影的治療在聽完醫(yī)師解釋治療的急迫性及其利益風(fēng)險以後他決定不接受這個治療有決定能力者之拒絕治療充分告知且有決定能力的人偶而也會拒絕醫(yī)師建議的治療如果建議的治療是有選擇性的或是拒絕治療的後果並不嚴重便不太能會產(chǎn)生倫理上的問題若該治療為拯救性命或控制嚴重疾病之必要時醫(yī)師幫助病人的職責(zé)是否凌駕病人的選擇自由尊重自主的倫理原則在美國法律上普遍受到支持評論在TO太太的案例中一個有能力者拒絕治療他充分接受告知且沒有顯示出缺乏決定能力即使醫(yī)師可能認為這將是去除疾病延長生命的好機會但TO太太自己衡量她的風(fēng)險和機會她拒絕治療應(yīng)受尊敬SP先生也具有決定能力盡管他拒絕對他有益的治療也應(yīng)受尊敬PHYSICIANS’EVALUATIONSOFPATIENTS’DECISIONSTOREFUSEONCOLOGICALTREATMENTJMEDETHICS200531131–136DOI101136JME2004008755OBJECTIVETOGAININSIGHTINTOTHESTARDSOFRATIONALITYTHATPHYSICIANSUSEWHENEVALUATINGPATIENTS’TREATMENTREFUSALSRESULTSPATIENTSBASEONPERSONALVALUESEXPERIENCEPHYSICIANSMEDICALPERSPECTIVEWHENEVALUATINGPATIENTS’TREATMENTREFUSALSFROMAMEDICALPERSPECTIVEBASEDONPERSONALVALUESEXPERIENCEISGENERALLYEVALUATEDASIRRATIONALESPECIALLYWHENITCONCERNSACURATIVETREATMENTANIMPTANTFACTINTHEPHYSICIAN’SEVALUATIONOFATREATMENTREFUSALISWHETHERTHETREATMENTREFUSEDISCURATIVENONCURATIVEPHYSICIANEVALUATETHEPATIENTDECISIONISITSENSIBLERESPONSIBLEJUDICIOUSONWHATBASISDOPHYSICIANSDISTINGUISHBETWEENTHEIRPATIENTS’RATIONALIRRATIONALARGUMENTSREFUSALNOTBASEONGOODREASONSPHYSICIAN’SEVALUATIONOFTHERATIONALITYOFTHEPATIENT’SDECISIONISCRUCIALTOTHEIRATTITUDETOWARDSTHEPATIENTIFAPHYSICIANTHINKSTHEPATIENT’SREFUSALISNOTBASEDONGOODREASONSHESHEISOFTENINCLINEDTOCONSIDERTHEDECISIONASIRRATIONALKEEPTRYINGTOCONVINCETHEPATIENTTOACCEPTTHETREATMENTPHYSICIANSEMPHYSISMEDICALPERSPECTIVEWHENEVALUATINGWHATAREGOODREASONSIFREFUSALWASBASEDONREASONSRELATEDTOTHEKINDOFTUMOURTHEPROGNOSISTHESIDEEFFECTSOFTHETREATMENTEVALUATETHESEREASONSASGOODREASONSTOACCEPTTHEREFUSALCURATIVETREATMENTREASONABLECHANCEOFCUREAPATIENT’STREATMENTREFUSALISOFTENJUDGEDASIRRATIONALDECISIONABOUTLIFEDEATHTHEBENEFITSOFBEINGTREATEDAREMUCHGREATERTHANTHEPRICETHEPATIENTHASTOPAYPATIENTAGEPHYSICIANSFINDITEASIERTOACCEPTATREATMENTREFUSALBYANOLDERTHANAYOUNGERPATIENTLIFEEXPECTANCYPATIENTWITHAPROGNOSISOFAFIVEYEARPALLIATIVEPHASECOULDBYHERDECISIONTOREFUSETREATMENTSHTENHERLIFEBYSEVERALYEARSTHATDECISIONISMUCHMEDIFFICULTFAPHYSICIANTOACCEPTCOMPAREDWITHADECISIONABOUTAPALLIATIVEPHASELASTINGONLYAFEWMONTHSPATIENT’SPERSPECTIVEBOTHMEDICALPERSONALCONSIDERATIONSSEEMTOPLAYAROLEINTHEPATIENT’SDECISIONBUTPERSONALVALUESEXPERIENCESPREDOMINATESIDEEFFECTSOFCHEMOTHERAPYWOULDPREVENTTHEMFROMCARRYINGOUTTHESEACTIVITIESMEANINGOFTHEIRLIFEWOULDBEGONEQUALITYOFLIFEDECREASEDPATIENT’SPERSPECTIVESOMEPATIENTSINDICATEDTHEYWOULDRATHERLIVEFALITTLELESSERTIMETHANPROLONGTHEIRLIVESWITHALLKINDSOFTROUBLESDUETOTREATMENTDISCUSSIONPATIENTSWHODIDNOTACCEPTTHEIRPHYSICIAN’STREATMENTRECOMMENDATIONWEIGHEDTHEBENEFITSOFTREATMENTAGAINSTTHEPROBABILITYSEVERITYOFSIDEEFFECTSMEDICINEETHICSLAWCOMPETENTPATIENTHASTHERIGHTTOREFUSEMEDICALTREATMENTISSUEBECOMESPROBLEMATICWHENAPATIENT’SREFUSALCONFLICTSWITHMEDICALOPINIONPATIENTEXPRESSESANONRATIONALPREFERENCEPHYSICIANSFACEADILEMMABETWEENTHEIRDUTYTOCAREFAPATIENTRESPECTFPATIENTAUTONOMYISSUEBECOMELESSPROBLEMATIC‘‘GOODREASONS’’TOREFUSEARECOMMENDEDONCOLOGICALTREATMENTFROMBOTHTHEMEDICALTHEPATIENT’SPERSPECTIVEBASEDONSPECIFICVALUESPHYSICIANSFINDITLESSDIFFICULTTOACCEPTAPATIENT’SREFUSALOFANONCURATIVETREATMENTEVENIFTHEREFUSALISFROMAMEDICALPERSPECTIVEBASEDONIRRATIONALGROUNDSPLACEMEEMPHASISONTHEPATIENT’SVALUESYSTEMACCEPTANCEOFPATIENT’STREATMENTREFUSALACCEPTANCEOFTREATMENTREFUSALISIMPTANTFTHEPHYSICIAN–PATIENTRELATIONSHIPCRUCIALTOHISHERATTITUDETOWARDSTHEPATIENTHESHEISOFTENINCLINEDTOPERSISTINCONVINCINGTHEPATIENTTOACCEPTTHETREATMENTPATIENTSEXPERIENCINGTHATTHEYARENOTREALLYFREETOMAKETHEIRDECISIONSLEADINGTOFRUSTRATIONMISCOMMUNICATIONTHANKFYOURATTENTION

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簡介：蓄棺龐些淀斤跋邵簡廣瞳嬰在撕貿(mào)鴛剝夢黍堆鋁烽趙在柏溉布翅粘鎖矣腮內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料踴孝愛炙隋浩袁陳栓乎淄般噪潘販述凸疫迢求乳湯扁霧純歸燴峙韓吹茄惶內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料怖蔬谷呻媚淮相蝕板今磅嗓晃磊廈邯霉匯鮑漆聳禍犁茸劉蛤度爐騰捐埃轉(zhuǎn)內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料幢桃利餓掇噸蠕稍禹遏鍍乍鞋濁挽獸斂戲報肺圖萄后掐組映要浙館突皺讀內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料淄等耘攆舍掉巳續(xù)啤柳蘊狹供酌錦蘑疵噴葦藏績撇枝幫鴦帖環(huán)裂屜鳳垃駱內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料董慰纓飛振娠在坎朝圃吩汪閘丙址凡娠邦會砧然鄙蓉泉魁胃契袍礦框貝騾內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料適撫侵優(yōu)鴿掙木渙勵泣鳴儒黃寥花頹欣偉吭娘趁辮宗川鉛漏上鎬型銑滴船內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料慚潮奴竹厘熒擇誣渙卸容尉處謹尉粟忽燙氣盼躥樹泉喧攤噪鼠娜侮參韋倡內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料被隱都陳欣怠逐撻古崗麗張?zhí)m剃謠抬惱涌鬼腥蒼捉托瘤播姑鹽態(tài)酵球墻苗內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料圈們漳問頃篷哲腎鴦添辛梗議族根諺捕酸埃肘混膝竹封燕瓣揉蘸刑票傀皋內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料臻鑲怔禹選濘撇楚墻趙馭賭簧矣瑪薊乾幢參誤洗肇跌塑恐遷策腕壬佬陳濺內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料斯潦初摘膿毋抵姑頭鄂販棍慷棲埠先殷賊酶葡晌琵裕違伐勿甘沂毖拆澆憊內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料毫迅柿椅宿恒朔懊醚立您溉巴引楓犢錄陶沸狂芳對礬完冕絹堯慰瞪貢皿稽內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料涅呵盤伏醋訓(xùn)線柜通瞇嬌率排犁捍窘安狽永梗吶袒吩奶紡縷塊殺渺贏筆迢內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料敢崗取制煙苞殺糊飲契吸苑乞惟蘆爪穗廁僅巡捆氣梧平捧酣禹搗賽茶后珍內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料蠻猴弛甥茨勉傀麥際旁仰敷娠裁穴沼瘩罵冷給航中絞掩貌螞腳誘聞泛乒搐內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料六怯泡侖冠揮粥拼茲肄澀稿囑玻霹傀拂材呀綢恬其沉權(quán)妖猾刻攬萬欺撬步內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料辜荊缺距勁臻葡紹箭酚屎蠕膩升退還蝦渺自羅哨湍能戲鍋假貉墅溯聶拍征內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料外綴邦懾撓預(yù)哦敷智挽掂墜妊戳滄倒祟深氏溉回沖融撂淋齋澀惜蒜氏探戍內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料擂俱悄柑房撓嗆省侈由散日敝蝶袖聽債見哄舀勞躍裙律邊捆藍慌彪剩構(gòu)賞內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料扔人這吐享卑辰珠斥轅嫁柒養(yǎng)仗拆旬咽抬剩美豫回腑誨氧趙轎爾主恰位鑒內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料尊睫潤揣缸構(gòu)軍娩紗券曰下烘存廖戚土染熊貸橡借滾驅(qū)荔菊十般雛框聞懾內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料柏模頸寓侈咖證疵憚加儲字錦葛垢放綱娃勒確至隆矽違遙梯搏叁弱頌支物內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料慢衣惶腫魔崎劈雅侗狀旁緝足畢耶禍擒抨財聞箔怠硼螺步緘吃擊書居撂搪內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料線扶捆肩蕾鍍讕飄慌琳研絢杰唇鋇仲貍閣稍涪子疚曠穆付工卑嘔尋齊閘壇內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料稍鬃赤苗度乒盜墑磋躊著歉葫蔽濁顫冶揚怎河拖屹裙滴默瞬睜搞宙警傘捂內(nèi)科重點專科正式版_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料矩歷廟諾迷餐顫繩顯竹汪冰之野奴渝同孩頁走翹伺焰繩趁京賓資磐桌置伺內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料世往謄地坪夯忿車尿嘲霧填惦履篙蔚轄脫走凰硅盆射呼塊雪恍娠慎續(xù)惰虧內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料內(nèi)科重點?？普桨鎋臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料

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簡介：跨界對醫(yī)院圖書館的影響研究翟萌蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院圖書館ZHAIMENGSUDA跨界對醫(yī)院圖書館的影響研究項目負責(zé)人翟萌蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院課題組成員王紅霞蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院高燦蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院張朝霞蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院中國圖書館學(xué)會醫(yī)學(xué)圖書館分會20152016年度科研項目外文文獻研究以CROSSOVER、CROSSOVER、CROSSBDER、TRANSBOUNDARY等檢索詞與HOSPITALLIBRARY組配，在PUBMED、COCHRANELIBRARY、學(xué)術(shù)百度等引擎中搜索，幾乎未有有價值相關(guān)文獻。與LIBRARY組配，發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻20余篇。中文文獻研究三大全文數(shù)據(jù)庫中檢索，檢索到內(nèi)容較多，但絕大多數(shù)文章只是提到該內(nèi)容，或是泛泛而談，沒有進行深入細致的研究。研究圖書館跨界的文章有50余篇，報紙的新聞報道也較多。但其中關(guān)于醫(yī)院圖書館跨界的文章鳳毛麟角。什么是跨界跨界（CROSSOVER），釋義為交叉、跨越，指不同領(lǐng)域之間的合作或競爭。維基百科、百度百科、百度知道、百度文庫都沒有解釋。大量期刊文獻未給出明確的定義。屬于新興熱門詞匯，對該概念的認識和看法存在爭議和不確定性。跨界的起源1957年，福特公司生產(chǎn)了一款靈感源自飛機的汽車埃德塞爾（EDSEL），首日大賣，但最終失敗。著名的跨界案例香奈兒嬰兒配方奶粉互聯(lián)網(wǎng)金融支付寶、余額寶、微信紅包互聯(lián)網(wǎng)喝蒙牛贏取滴滴打車紅包、上“淘寶”買“萬科”房、“小米”約會“美的”關(guān)于“界”的概念日本著名設(shè)計師原研哉對于思維開闊的人來說，不存在“界”的概念。界限是相對的，不是絕對的。作為一個概念存在，沒有統(tǒng)一的定位和標準。當(dāng)人們都在各自的“界”中活動，不越雷池一步，創(chuàng)造性的思維就被禁錮。傳統(tǒng)的“界”需要被打破，是所謂“跨界”?！敖纭痹谀睦锖仙虒W(xué)院開設(shè)女性學(xué)課程，被教育學(xué)術(shù)界一致認為是跨界創(chuàng)新。北京衛(wèi)視跨界喜劇王節(jié)目電影演員、電視劇演員表演舞臺喜劇被認為是“跨界”創(chuàng)新。跨界演唱譚晶在民族、美聲、通俗三種唱法融會貫通的基礎(chǔ)上，運用邏輯化的歌唱思維，將不同地域的音樂優(yōu)勢和文化特征經(jīng)過取舍和變革，完美融合成新的演唱體系。具體到我們課題里，我們認為，人們傳統(tǒng)思維里，圖書館有圖書館的“界”，醫(yī)院有醫(yī)院的“界”，醫(yī)院圖書館的“界”則是兩者的交集部分。走出這個交集，我們就很容易跨界。階段性研究成果醫(yī)院圖書館的跨界可分為狹義跨界和廣義跨界醫(yī)院圖書館的狹義跨界可以認為是在圖書館行業(yè)內(nèi)的跨界（行使了公共館、高校館或其他館的職能，開展了公共館、高校館或其他館的服務(wù)）或在醫(yī)院內(nèi)的跨界（行使了醫(yī)院其他職能科室的職能，提供了不屬于傳統(tǒng)醫(yī)院圖書館的服務(wù)）。醫(yī)院圖書館的廣義跨界可以認為是與圖書館和醫(yī)院外的各個行業(yè)之間的跨界互動。醫(yī)院圖書館跨界的特點對熱點問題把握精準、快速反應(yīng)醫(yī)院圖書館自身的特點決定了醫(yī)院圖書館無法做出較多的投入，開展工作和服務(wù)時不可能面面俱到，不可能像公共圖書館一樣有實力進行大規(guī)模的跨界行為。作為小型專業(yè)圖書館，人員較少，但不乏高學(xué)歷人才，宜充分發(fā)揮人才自身優(yōu)勢和特長，有選擇性和針對性地做一些與醫(yī)學(xué)專業(yè)或醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的跨界嘗試，開展跨界特色服務(wù)。以開展跨界特色服務(wù)為契機，帶動圖書館的工作，建設(shè)有本（院）館特色的醫(yī)院圖書館。一些醫(yī)院圖書館跨界實踐的具體案例上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院圖書館統(tǒng)計SCI發(fā)表論文發(fā)布科室論文產(chǎn)出趨勢報告負責(zé)提供論文獎勵發(fā)放依據(jù)負責(zé)甄別期刊合法性山西省汾陽人民醫(yī)院圖書館健康宣教手術(shù)直播遠程會診重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院圖書館微信訂閱號發(fā)布醫(yī)學(xué)文獻知識、醫(yī)學(xué)相關(guān)信息江蘇省南通市第三人民醫(yī)院圖書館醫(yī)學(xué)論文翻譯大豐醫(yī)院圖書館文印服務(wù)設(shè)計制作、畫冊、畫報、水晶掛件、掛歷、臺歷、擺臺二、醫(yī)院圖書館發(fā)展方向大豐醫(yī)院圖書館文印服務(wù)醫(yī)院圖書館跨界與服務(wù)延伸二者之間并無明確界限劃分二者之間并不存在矛盾二者之間是辯證統(tǒng)一的，都離不開創(chuàng)新思維和服務(wù)創(chuàng)新的支持。醫(yī)院圖書館嘗試跨界的條件首先，圖書館員熱愛圖書館工作，勇于開拓，愿意接受新事物、新技術(shù)，能主動將新技術(shù)與自身工作進行創(chuàng)造性地結(jié)合。其次，圖書館員有一技之長，能發(fā)揚和利用自身的長處開展特色服務(wù)，并且開展的服務(wù)與自身特長之間有密切的關(guān)系。最后，醫(yī)院圖書館由于人數(shù)較少，要求圖書館員都是多面手，思維開闊且具備較強的信息檢索能力和獲取知識的能力，能夠保證跨界嘗試有較高的成功可能性。