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簡介：,2011年11月09日,認證辦莫書榮,廣西醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)認證自評報告解讀,提綱,本科臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生應達到的基本要求本科臨床醫(yī)學專業(yè)教育辦學標準和操作指南臨床醫(yī)學專業(yè)認證基本知識臨床醫(yī)學專業(yè)認證自評報告主要內容,背景,1998年2001年6月2001年11月,世界醫(yī)學教育聯(lián)合會（WFME）立項研究“醫(yī)學教育國際標準”（WHO和WMA資助）WFME公布本科醫(yī)學教育全球標準（9/36）IIME正式出臺全球醫(yī)學教育最低基本要求（7/60）,2003年教育部立項研究和制訂“中國醫(yī)學教育標準”2008年10月教育部、衛(wèi)生部頒布“中國本科醫(yī)學教育標準”,國際醫(yī)學教育專門委員會（CMB資助）,GMER,一、本科臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生應達到的基本要求,目標培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)素質的醫(yī)學畢業(yè)生。畢業(yè)生作為一名醫(yī)學從業(yè)人員，必須有能力從事醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，必須能夠在日新月異的醫(yī)學進步環(huán)境中保持其醫(yī)學業(yè)務水平的持續(xù)更新，這取決于醫(yī)學生在校期間獲得的教育培訓和科學方法的掌握。包括三個方面的目標1思想道德與職業(yè)素質目標2知識目標3技能目標,1思想道德與職業(yè)素質目標（一）遵紀守法，樹立科學的世界觀、人生觀、價值觀和社會主義榮辱觀，熱愛祖國，忠于人民，愿為祖國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。（二）珍視生命，關愛病人，具有人道主義精神；將預防疾病、驅除病痛作為自己的終身責任；將提供臨終關懷作為自己的道德責任；將維護民眾的健康利益作為自己的職業(yè)責任。（三）樹立終身學習觀念，認識到持續(xù)自我完善的重要性，不斷追求卓越。（四）具有與病人及其家屬進行交流的意識，使他們充分參與和配合治療計劃。（五）在職業(yè)活動中重視醫(yī)療的倫理問題，尊重患者的隱私和人格。（六）尊重患者個人信仰，理解他人的人文背景及文化價值。（七）實事求是，對于自己不能勝任和安全處理的醫(yī)療問題，應該主動尋求其他醫(yī)師的幫助。（八）尊重同事和其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員，有集體主義精神和團隊合作開展衛(wèi)生服務工作的觀念。（九）樹立依法行醫(yī)的法律觀念，學會用法律保護病人和自身的權益。（十）在應用各種可能的技術去追求準確的診斷或改變疾病的進程時，應考慮到病人及其家屬的利益，并注意發(fā)揮可用衛(wèi)生資源的最大效益。（十一）具有科學態(tài)度、創(chuàng)新和分析批判精神。（十二）履行維護醫(yī)德的義務。,2知識目標（一）掌握與醫(yī)學相關的數(shù)學、物理學、化學、生命科學、行為科學和社會科學等基礎知識和科學方法，并能用于指導未來的學習和醫(yī)學實踐。（二）掌握生命各階段的人體的正常結構和功能，正常的心理狀態(tài)。（三）掌握生命各階段各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病原因，認識到環(huán)境因素、社會因素及行為心理因素對疾病形成與發(fā)展的影響，認識到預防疾病的重要性。（四）掌握生命各階段各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及防治原則。（五）掌握基本的藥理知識及臨床合理用藥原則。（六）掌握正常的妊娠和分娩、產(chǎn)科常見急癥、產(chǎn)前及產(chǎn)后的保健原則，以及計劃生育的醫(yī)學知識。（七）掌握全科醫(yī)學基本知識，掌握健康教育、疾病預防和篩查的原則，掌握緩解與改善疾患和殘障、康復以及臨終關懷的有關知識。（八）掌握臨床流行病學的有關知識與方法，理解科學實驗在醫(yī)學研究中的重要作用。（九）掌握中國中醫(yī)學（民族醫(yī)學）的基本特點，了解中醫(yī)學民族醫(yī)學診療基本原則。（十）掌握傳染病的發(fā)生、發(fā)展以及傳播的基本規(guī)律，掌握常見傳染病的防治原則。,3技能目標（一）全面、系統(tǒng)、正確地采集病史的能力。（二）系統(tǒng)、規(guī)范地進行體格及精神檢查的能力，規(guī)范書寫病歷的能力。（三）較強的臨床思維和表達能力。（四）內、外、婦、兒各類常見病、多發(fā)病的診斷、處理能力。（五）一般急癥的診斷、急救及處理能力。（六）根據(jù)具體情況選擇使用合適的臨床技術，選擇最適合、最經(jīng)濟的診斷、治療手段的能力。（七）運用循證醫(yī)學的原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力。（八）從事社區(qū)衛(wèi)生服務的基本能力。（九）具有與病人及其家屬進行有效交流的能力。（十）具有與醫(yī)生、護士及其他醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員交流的能力。（十一）結合臨床實際，能夠獨立利用圖書資料和現(xiàn)代信息技術研究醫(yī)學問題及獲取新知識與相關信息，能用一門外語閱讀醫(yī)學文獻。（十二）能夠對病人和公眾進行有關健康生活方式、疾病預防等方面知識的宣傳教育。（十三）具有自主學習和終身學習的能力。,二、本科臨床醫(yī)學專業(yè)教育辦學標準和操作指南,中國本科醫(yī)學教育標準的10大領域1宗旨及目標4個二級指標2教育計劃11個3學生成績評定4個4學生4個5教師2個6教育資源6個7教育評價4個8科學研究3個9管理和行政4個10改革與發(fā)展2個共44個每個二級指標都有相應的操作指南。,醫(yī)生的責任五星級醫(yī)生醫(yī)療保健提供者醫(yī)療保健決策者健康教育者社區(qū)服務者服務管理者,三、臨床醫(yī)學專業(yè)認證基本知識,（一）認證ACCREDITATION由外部專家通過現(xiàn)場考察某一事件的過程和結果是否符合（或達到）認定的標準規(guī)定的要求。認證是外部質量保證制度。由指定的專門機構、采用既定標準和程序，對醫(yī)學教育機構進行審核與評估的過程。,三、臨床醫(yī)學專業(yè)認證基本知識,（二）認證的目的和意義目的依據(jù)標準對學校的醫(yī)學教育現(xiàn)狀進行全面客觀的“診斷”，查找醫(yī)學教育存在的不足，明確改革方向。意義促進醫(yī)學教育國際化，促進創(chuàng)新發(fā)展，完善教學質量保障體系，提高教學質量，提高學校的信譽。,誠信求實為改進而認證為發(fā)展而認證,（三）臨床醫(yī)學專業(yè)認證的過程學校自評、現(xiàn)場考察、提出認證建議、發(fā)布認證結論（前期準備、專家考察、整改）（四）臨床醫(yī)學專業(yè)認證的結論完全認證（8年）、有條件認證（38年）、不予認證,2006年5月哈爾濱醫(yī)科大學2008年34月華中科技大學同濟醫(yī)學院2009年11月汕頭大學醫(yī)學院2010年11月中南大學湘雅醫(yī)學院2011年4月吉林大學白求恩醫(yī)學院,中國臨床醫(yī)學專業(yè)試點認證,2011年12月廣西醫(yī)科大學、中國醫(yī)科大學,認證公示（至2011年11月1日止）,（五）專家組進校后考察的方式和內容聽取匯報集體聽取校長的認證報告和科研工作報告。實地考察分組走訪二級學院及教研室和實驗室，相關部處，醫(yī)院、臨床技能培訓中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、體育場館、學生宿舍、食堂等。師生座談分組召開基礎和臨床教師、學生、教學管理人員、衛(wèi)生教育管理部門和用人單位代表等座談會。初步反饋專家組就10大領域，逐項分析存在的優(yōu)勢和不足，形成對學校的初步認證報告，并向學校進行簡要反饋。,聽、談、訪、察,（六）座談會應注意的問題教與學、管理優(yōu)勢、不足、未來應對。1禮貌、大方，展示素質2從容、條理，展示內涵3熟悉多講，不熟悉少講4切忌拔高（沒做過的勿講）5不統(tǒng)一口徑，可暢所欲言（基于確認了解的事實上）,做了什么，怎么做，為什么做，不足及未來怎么做,（七）我校接受臨床醫(yī)學專業(yè)認證的時間2011年12月19日22日。,四、臨床醫(yī)學專業(yè)認證自評報告主要內容,（一）博士學位、碩士學位授權點有臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學、公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學、藥學等4個博士后科研流動站，臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學、公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學等3個一級學科博士學位授權點，1個臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位培養(yǎng)單位，10個一級學科碩士學位授權點，3個碩士專業(yè)學位培養(yǎng)單位。,（二）學科建設有1個國家重點（培育）學科，6個國家臨床重點?？疲?個國家中醫(yī)藥管理局重點?？?，1個省部共建重點（建設）實驗室，10個省級重點學科，8個省級重點實驗室。,（三）本科專業(yè)設置有臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、口腔醫(yī)學、護理學、藥學、醫(yī)學檢驗、信息管理與信息系統(tǒng)（醫(yī)學）、英語、社會工作、生物醫(yī)學工程、公共事業(yè)管理、生物技術、中藥資源與開發(fā)等13個本科專業(yè)。,（四）本科教學質量與教學改革工程國家級特色專業(yè)建設點5個、人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新實驗區(qū)2個、精品課程1門、雙語教學示范課程1門、教學團隊1個。省級優(yōu)質專業(yè)3個、人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新實驗區(qū)4個、精品課程28門、教學團隊7個、教學名師8名、實驗教學示范中心7個、特色專業(yè)及課程一體化建設項目6個；獲國家級教學成果獎二等獎1項、近兩屆省級教學成果獎21項。,（五）我校師資隊伍結構情況學校現(xiàn)有專任教師1027人，其中正高級職稱279人，副高級職稱306人，高級職稱比例占570；具有博士學位255人，碩士學位573人，具有博士碩士學位的教師比例為8060；在崗博士生導師68人。,（六）我校科研情況學校在血紅蛋白研究、蛇毒研究、心血管疾病防治、區(qū)域高發(fā)腫瘤防治、藥理及藥物創(chuàng)制研究、肝臟移植、斷指再植、外周血造血干細胞移植等研究領域達到國內或國際先進水平。2007年以來，有84項科研成果獲各級各類科技獎勵。我校參與完成的支氣管哮喘的發(fā)病機制及規(guī)范化治療獲2011年國家科技進步獎二等獎。獲中華醫(yī)學科技獎、第四屆“宋慶齡兒科醫(yī)學獎”、中華口腔醫(yī)學研究創(chuàng)新獎各1項；廣西科技進步特別貢獻獎1項、廣西科技進步一等獎2項、二等獎29項、三等獎51項；廣西自然科學二等獎2項，三等獎3項。,（七）我校國際交流與合作情況先后與美國、英國、丹麥、日本等54個國家和地區(qū)的大學、研究所、醫(yī)院建立了合作交流關系。2010年，與美國緬因大學和蒙大拿州立大學開展大專學歷合作辦學項目。,（八）我校辦學宗旨與目標秉承優(yōu)良的辦學傳統(tǒng)，牢記“厚德勵志，博學弘醫(yī)”的校訓，堅持“質量立校、特色興校、人才強校、開放活校、依法治?！钡霓k學理念，積極適應經(jīng)濟社會發(fā)展，完善醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，加強人文素養(yǎng)與現(xiàn)代醫(yī)學結合，提高人才培養(yǎng)質量，造就致力服務區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)并具有國際視野的高素質醫(yī)學人才；充分發(fā)揮大學人才培養(yǎng)、科學研究、服務社會、文化傳承創(chuàng)新等基本職能，為人類健康事業(yè)及區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展提供前沿思想、科學技術和人才支持，辦人民滿意的醫(yī)科大學。,（九）我校發(fā)展規(guī)劃在穩(wěn)定本科教育規(guī)模的前提下，著力發(fā)展研究生教育和留學生教育，用5年左右的時間，把我校建設為“立足廣西，面向全國，輻射東盟，走向世界，以醫(yī)學為特色優(yōu)勢，醫(yī)學相關的理、工、文、管、法等多學科協(xié)調發(fā)展的區(qū)域性高水平的教學研究型醫(yī)科大學”，使我校的人才培養(yǎng)、科學研究、服務社會、文化傳承創(chuàng)新等方面在廣西高等教育中發(fā)揮重要作用，力爭辦學發(fā)展水平進入全國省屬醫(yī)學院校前列。,（十）我校本科臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標五年制臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)目標培養(yǎng)具有良好思想道德與職業(yè)素質、掌握基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的基本知識、基本理論和基本技能，能夠從事安全有效的醫(yī)療實踐、醫(yī)學教育和科學研究，具備創(chuàng)新精神、初步臨床能力、終身學習能力和適應醫(yī)學進步環(huán)境的醫(yī)學畢業(yè)生。,（十）我校本科臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標五年制臨床醫(yī)學專業(yè)（全科醫(yī)學方向）培養(yǎng)目標培養(yǎng)具有良好思想道德與職業(yè)素質、掌握臨床醫(yī)學基本知識、基本理論和基本技能，掌握預防、保健、康復、健康教育、計劃生育等基本知識，具備創(chuàng)新精神、初步臨床能力、終身學習能力、團隊合作意識，能適應基層醫(yī)療衛(wèi)生領域全科醫(yī)療工作的高素質應用型臨床醫(yī)學人才。,（十）我校本科臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標七年制臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)目標培養(yǎng)具有良好思想道德與職業(yè)素質，扎實的醫(yī)學科學基本知識、基本理論和基本技能，初步的臨床科研能力，較強的實踐能力，積極的創(chuàng)新精神，具備終身學習的能力和進一步深造的潛能，能從事安全有效的醫(yī)療實踐、較好適應醫(yī)學進步環(huán)境的高素質臨床醫(yī)師。,（十一）我校質量標準各教學環(huán)節(jié)質量標準。在教學方面，制定了聽課制度、教師教學質量評價辦法、教學檢查制度、教學督導工作章程、教材選用質量評價辦法、臨床醫(yī)學專業(yè)實習考核暫行規(guī)定、畢業(yè)實習管理規(guī)定，修訂了課程教學大綱，規(guī)定了理論教學、實踐教學各環(huán)節(jié)的質量標準；在社會實踐方面，制定了本科生參加社會實踐活動管理辦法，對學生參與社會實踐提出了明確要求；在考試方面，制定了考試管理規(guī)定、綜合考試管理規(guī)定等，對考試命題、考務工作和閱卷評分等的質量標準作出明確規(guī)定。我校通過教學檢查，聽課，督導，評教、評學、評管，實習中期教學檢查和考核，試卷、畢業(yè)論文等專項檢查，以及教學評估等方式和手段，確保各主要教學環(huán)節(jié)質量標準的嚴格執(zhí)行。同時，對教學環(huán)節(jié)存在的問題通過教學工作會議、座談會、研討會、文件通知等形式反饋給相關學院、職能部門、教師和學生，使教、學、管互相促進，實現(xiàn)人才培養(yǎng)目標。,（十二）我校宗旨及目標的確定77年傳統(tǒng)，遵循教育規(guī)律和現(xiàn)代教育理念，從國家需求、科技進步、社會發(fā)展、人才培養(yǎng)和自身實際出發(fā)，確定及修訂辦學宗旨與目標。建校創(chuàng)辦人“廣西民眾羸弱，急需高等醫(yī)生”和“造本省人才，為本省之用”，民族地區(qū)需要和“強國、救省、健民”為辦學方針。調整辦學定位，“十五”、“十一五”教育事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。2006年，“建設具有地方特色的教學研究型醫(yī)科大學”的發(fā)展目標。2008年，“區(qū)域性具有特色優(yōu)勢，以醫(yī)學為主，理、工、文、管、法等學科協(xié)調發(fā)展的教學研究型醫(yī)科大學”的辦學目標。2010年,辦學目標為“立足廣西，面向全國，輻射東盟，走向世界，以醫(yī)學為特色優(yōu)勢，醫(yī)學相關的理、工、文、管、法等多學科協(xié)調發(fā)展的區(qū)域性高水平的教學研究型醫(yī)科大學”。3次教育思想大討論。2006～2008年，本科評估，以迎評為契機，評建結合，開展教育思想大討論，進一步明確了以教學為中心的思想；2009年，以制定廣西醫(yī)科大學科學發(fā)展三年計劃為載體，依據(jù)國際、國內醫(yī)學教育標準，結合醫(yī)改，使學校的辦學宗旨與目標進一步落實。2010年，認真學習國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要，進一步開展教育思想大討論。圍繞辦學宗旨和目標，學校及時修訂臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)方案。,（十三）我校依法自主辦學中華人民共和國高等教育法規(guī)定高等學校依法自主設置和調整學科、專業(yè)；根據(jù)教學需要，自主制訂教學計劃、選編教材、組織實施教學活動；根據(jù)自身條件，自主開展科學研究、技術開發(fā)和社會服務；按照國家有關規(guī)定，自主開展與境外高等學校之間的教學、科學技術、文化交流與合作；高等學校依法自主辦學，實行民主管理。依法，建立有關機構，包括學術委員會、學位委員會、教學委員會、教學督導組、教材委員會、發(fā)展規(guī)劃專家咨詢委員會、育人督導工作委員會和關心下一代工作委員會等。實行學校學院（部）教研室三級管理。,（十四）我校培養(yǎng)要求◆思想道德與職業(yè)素質目標遵紀守法，樹立科學的世界觀、人生觀、價值觀和社會主義榮辱觀，熱愛祖國，忠于人民，愿為祖國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。珍視生命，關愛病人，具有人道主義精神；將預防疾病、驅除病痛作為自己的終身責任；將提供臨終關懷作為自己的道德責任；將維護民眾的健康利益作為自己的職業(yè)責任。?樹立終身學習觀念，認識到持續(xù)自我完善的重要性，不斷追求卓越。?具有與病人及其家屬進行交流的意識，使他們充分參與和配合治療計劃。?在職業(yè)活動中重視醫(yī)療的倫理問題，尊重患者的隱私和人格。?尊重患者個人信仰，理解他人的人文背景及文化價值。?實事求是，對于自己不能勝任和安全處理的醫(yī)療問題，應該主動尋求其他醫(yī)師的幫助。?尊重同事和其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員，有集體主義精神和團隊合作開展衛(wèi)生服務工作的觀念。?樹立依法行醫(yī)的法律觀念，學會用法律保護病人和自身的權益。?在應用各種可能的技術去追求準確的診斷或改變疾病的進程時，應考慮到病人及其家屬的利益，并注意發(fā)揮可用衛(wèi)生資源的最大效益。?具有科學態(tài)度、創(chuàng)新和分析批判精神。?履行維護醫(yī)德的義務。,◆知識目標掌握與醫(yī)學相關的數(shù)學、物理學、化學、生命科學、行為科學和社會科學等基礎知識和科學方法，并能用于指導未來的學習和醫(yī)學實踐。掌握生命各階段的人體的正常結構和功能，正常的心理狀態(tài)。掌握生命各階段各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病原因，認識到環(huán)境因素、社會因素及行為心理因素對疾病形成與發(fā)展的影響，認識到預防疾病的重要性。掌握生命各階段各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及防治原則。掌握基本的藥理知識及臨床合理用藥原則。掌握正常的妊娠和分娩、產(chǎn)科常見急癥、產(chǎn)前及產(chǎn)后的保健原則，以及計劃生育的醫(yī)學知識。掌握全科醫(yī)學基本知識，掌握健康教育、疾病預防和篩查的原則，掌握緩解與改善疾患和殘障、康復以及臨終關懷的有關知識。掌握臨床流行病學的有關知識與方法，理解科學實驗在醫(yī)學研究中的重要作用。掌握中國中醫(yī)學（民族醫(yī)學）的基本特點，了解中醫(yī)學民族醫(yī)學診療基本原則。掌握傳染病的發(fā)生、發(fā)展以及傳播的基本規(guī)律，掌握常見傳染病的防治原則。,◆技能目標全面、系統(tǒng)、正確地采集病史的能力。系統(tǒng)、規(guī)范地進行體格及精神檢查的能力，規(guī)范書寫病歷的能力。較強的臨床思維和表達能力。內、外、婦、兒各類常見病、多發(fā)病的診斷、處理能力。一般急癥的診斷、急救及處理能力。根據(jù)具體情況選擇使用合適的臨床技術，選擇最適合、最經(jīng)濟的診斷、治療手段的能力。運用循證醫(yī)學的原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力。從事社區(qū)衛(wèi)生服務的基本能力。具有與病人及其家屬進行有效交流的能力。具有與醫(yī)生、護士及其他醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員交流的能力。結合臨床實際，能夠獨立利用圖書資料和現(xiàn)代信息技術研究醫(yī)學問題及獲取新知識與相關信息，能用一門外語閱讀醫(yī)學文獻。能夠對病人和公眾進行有關健康生活方式、疾病預防等方面知識的宣傳教育。具有自主學習和終身學習的能力。,（十五）我校本科臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)及學位授予五年制修業(yè)年限內修完規(guī)定的課程，成績合格，符合本科學生學籍管理規(guī)定畢業(yè)條件的準予畢業(yè)；符合授予學士學位工作細則學士學位條件的授予醫(yī)學學士學位。七年制同上。符合七年制臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)方案（含課程設置）和授予臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位暫行辦法的準予研究生畢業(yè)，授予醫(yī)學碩士學位。,（十六）我校課程計劃制訂的依據(jù)及基本原則依據(jù)1998年教育部發(fā)布的關于普通高等學校修訂本科專業(yè)教學計劃的原則意見和2008年教育部頒布的本科醫(yī)學教育標準臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）文件要求，制定廣西醫(yī)科大學人才培養(yǎng)方案修訂意見，修訂了人才培養(yǎng)方案。標準強調培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床能力、獲取知識（信息）能力、溝通能力、團隊協(xié)作能力、科學研究能力、批判性思維能力、自主學習能力和終身學習能力等，對醫(yī)學教育辦學過程、人才培養(yǎng)目標提出具體要求。圍繞這些標準對臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)的要求，結合醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求、醫(yī)學科學的進步、醫(yī)學模式的轉變和學校實際情況，制訂了課程計劃。,基本原則,（十七）我校課程計劃制訂的程序依據(jù)文件及標準辦學宗旨與目標，教務處組織制訂課程計劃。教務處下達制訂課程計劃的基本原則和修訂意見，各二級學院組織相關人員進行討論，廣泛征求教研室領導、教師、管理人員的意見，形成課程計劃初稿并上報教務處。由教務處組織，通過座談會、專題研討會、發(fā)放調查問卷、信函等多種方式，征求教育專家、教師、教學管理人員、學生代表、家長代表、用人單位等利益方對課程計劃的意見和建議，將所得消息匯總后組織相關學院和部門進行論證，對全校各專業(yè)課程計劃進行整體協(xié)調，形成課程計劃報學校教學委員會審定。制訂或新修訂的課程計劃，印發(fā)至師生員工及用人單位（主要是學校的臨床教學基地），并放到教務管理系統(tǒng)，供師生查詢使用，廣泛宣傳，做到課程計劃周知。,（十八）臨床醫(yī)學專業(yè)課程模式五年制“2525”課程模式（基礎25年，臨床25年）七年制“34”課程模式（基礎3年，臨床4年）,（十九）課程改革1增設人文學科和自然學科交叉課程①開設培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風、職業(yè)價值、職業(yè)態(tài)度、行為科學和醫(yī)學倫理的課程（醫(yī)學倫理學和醫(yī)患溝通學等必修課，公共關系學、當代青年心理學、領導科學與藝術、人際交往心理學、醫(yī)療糾紛防范與處理等選修課）②開設文、理、醫(yī)知識融會貫通的課程（體質人類學、行為醫(yī)學、大學生生命教育、人文醫(yī)學概論、社會學與生活、行政管理學等選修課）2整合課程情況以知識點整合教學內容，以臨床問題帶動醫(yī)學專業(yè)知識與人文社科知識的教學。實現(xiàn)基礎醫(yī)學與基礎醫(yī)學、基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學、醫(yī)學與人文科學、臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生的融合。整合模塊12個。,實驗生理科學,廣西醫(yī)科大學五年制臨床醫(yī)學專業(yè)“教改班”課程整合模塊一覽表,3優(yōu)化重組課程體系①構建實踐教學體系課程實踐、專業(yè)實踐、綜合實踐和社會實踐②把“三早”教育納入人才培養(yǎng)方案4加強課程內涵建設精品、雙語,（二十）“三早”教育情況早期接觸臨床、社會、科研（學分、經(jīng)費支持，老師指導）①開設臨床醫(yī)學導論課程②“醫(yī)學生合作營”、“寧養(yǎng)義工”、“綠十字義工”等，蛇類展廳、心血管展廳，低年級學生利用課余時間早接觸社會實踐③設立“未來學術之星”、實驗室開放項目、參加教師科研、探索性實驗，開設科研方法、文獻檢索、循證醫(yī)學等課程，鼓勵學生早期接觸科研。,（二十一）精品課程建設國家級精品課程組織學與胚胎學。28門省級精品課程內科學、藥理學、人體解剖學與組織胚胎學、外科學各論、病理學、耳鼻喉科學、兒科學、生理學、實驗生理科學、生物化學、外科學總論、診斷學、人體寄生蟲學、醫(yī)學微生物學與免疫學、口腔頜面外科學、醫(yī)學影像診斷學、眼科學、臨床檢驗基礎、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學、婦產(chǎn)科學、衛(wèi)生統(tǒng)計學、醫(yī)用物理學、口腔內科學、組織學與胚胎學、環(huán)境衛(wèi)生學、婦科腫瘤學、職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學。,網(wǎng)站建設,（二十二）雙語課程建設2006年，開設雙語班。制定廣西醫(yī)科大學雙語教學實施辦法（試行）、廣西醫(yī)科大學雙語授課教師管理暫行規(guī)定，學生、雙語教師和課程三準入。2008年，組織學與胚胎學獲國家級雙語教學示范課程建設項目。,（二十三）教材建設情況成立教材委員會，規(guī)范學校學院（部）教研室的教材管理模式，逐層審查教材選用。2007年以來，教師主編、參編教材共217部，其中國家級規(guī)劃教材66部、主編34部。獲近2次省級優(yōu)秀教材獎9項、優(yōu)秀教材立項項目9項。,（二十四）教學改革研究情況成立教學質量與教育研究中心、高等教育研究所每年組織各級教改課題申報，2007年來，承擔國家級課題1項、CMB項目5項、省級課題132項；獲省級教學成果獎12項，其中國家級教學成果二等獎1項。每年召開教改研討會，出版論文集。將教學改革研究成果融入教育教學和教學管理工作中。,（二十五）理論教學集體備課、試講、預講等教學制度。應用啟發(fā)式、討論式、研究式、PBL等教學方法，推廣多媒體等現(xiàn)代化教學手段。,（二十六）實踐教學1實驗教學演示（仿真）、驗證性實驗、綜合性實驗和設計性實驗（探索性實驗）等4個層次。2見習教學教學查房、臨床專題講座、臨床操作示教、病例討論、臨床技能模擬訓練等。3臨床技能模擬教學臨床技能培訓中心。設備。標準化病人（SP）應用于客觀結構化臨床考核（OSCE）。4實習教學細化實習環(huán)節(jié)要求，規(guī)定學生需要掌握的操作項目。堅持實行“中期檢查及考核、出科考試、畢業(yè)綜合考試”。,省級實驗教學示范中心,（二十七）網(wǎng)絡教學建設網(wǎng)絡教學綜合平臺、教學資源平臺、精品課程建設平臺、醫(yī)學影像智能教學系統(tǒng)（PACS示教系統(tǒng)）、優(yōu)秀課件展示平臺、視聽在線點播平臺、手術室數(shù)字化教學系統(tǒng)、24小時醫(yī)學頻道等，通過網(wǎng)絡實現(xiàn)信息資源共享，為網(wǎng)絡教學的開展和學生自主學習提供支撐。實現(xiàn)校際課程共享教學資源平臺鏈接國際開放課程和國內精品課程、校內多媒體教學課件。,（二十八）推進個性化培養(yǎng)的措施1大類招生和大類培養(yǎng)。臨床醫(yī)學專業(yè)按大類招生。實行“前期趨同、后期分流“。麻醉學、醫(yī)學影像學等方向第七學期初分流。2增加選修課程。選修課課程簡介，指導學生選課。3導師制。選聘青年教師、管理干部、輔導員擔任班主任，高年級研究生給本科學生人生、學業(yè)指導；七年制論文導師、導師組（指導學業(yè)）；教改班導師。,（二十九）教學方法的研究與實踐“學導式”教學。在教師指導下，組織學與胚胎學、病理學等課程安排自學和討論，由學生代表講解，教師答疑?！坝懻撌健苯虒W。臨床案例討論，學生根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查等討論疾病的診斷、鑒別診斷、治療、預后、康復、預防等，教師點評?！癙BL”教學。軟、硬件建設?！按策吺健苯虒W。我校大部分臨床見習教學和實習教學均采取“床邊式”教學。開展教學查房、臨床專題講座、臨床操作示教、病例討論等，理論聯(lián)系實際，開拓學生臨床思維。,啟發(fā)式,（三十）什么是PBL教學PBL（PROBLEMBASEDLEARNING）是指以問題為導向的教學方法，是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式。它是以問題為基礎，以醫(yī)學生為主體，以小組討論為形式，在教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。,獲取知識、自主學習、團隊合作、思維鍛煉、表達能力,（三十一）課程模塊1思想道德修養(yǎng)課程2自然科學課程3生物醫(yī)學課

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簡介：法醫(yī)臨床學,一、法醫(yī)臨床學概述（CLINICALFORENSICMEDICINE）,二級學科活體檢驗（EXAMINATIONOFLIVINGVICTIMS）是經(jīng)典法醫(yī)學內容20世紀80年我國逐漸形成法醫(yī)臨床學的雛形,1法醫(yī)臨床學是應用現(xiàn)代法醫(yī)學與臨床醫(yī)學的理論和技術，研究法律上有關活體的醫(yī)學問題的應用學科。是現(xiàn)代法醫(yī)學的一門分支學科，以活體為主要研究對象。,刑事訴訟法105條、公安機關辦理刑事案件程序規(guī)定198條、治安管理處罰法第87條為了確定被害人、犯罪嫌疑人的某些特征、傷害情況或者生理狀態(tài)，可以對人身進行檢查。犯罪嫌疑人如拒絕檢查，偵查人員認為必要的時候，可以強制檢查。檢查女性的身體，應當由女工作人員或者醫(yī)師進行。,2、法律意義⑴為刑事偵查提供線索或醫(yī)學證據(jù)；⑵司法審判刑事責任能力的判定和定罪量刑；⑶民事訴訟人身傷害及殘疾賠償；⑷行政裁決、勞保待遇、保險理賠、殘疾與疾病確認等都具有重要意義。,二、法醫(yī)臨床學研究主要內容及任務,法醫(yī)活體檢驗9個內容（掌握要點）人體損傷程度鑒定殘疾與勞動能力喪失評定詐傷（?。┡c造作傷（病）人身損害賠償涉及法律有關性問題醫(yī)療糾紛及醫(yī)療過錯的司法鑒定涉及法律婦產(chǎn)科學問題（妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、分娩等）；法醫(yī)交通醫(yī)學、法醫(yī)酒精學酒后駕車對駕駛能力的評定、醉酒程度的判斷；虐待的法醫(yī)學問題,（一）法醫(yī)活體檢驗1確定損傷存在通過照相及客觀檢查將損傷證據(jù)保留下來。損傷最初原始狀況的記錄應準確、客觀而全面。體表未見傷痕，內臟器官損傷典型臨床癥狀、體征及客觀檢查確證。間接暴力所致?lián)p傷的認定,2判斷損傷類型案情及事件的處理需要輕傷中鈍銳器創(chuàng)口長度的差別；多人使用不同兇器打擊損傷的典型形態(tài)、創(chuàng)周或創(chuàng)內異物的收集檢驗；據(jù)瘢痕形態(tài)判斷原始損傷類型；,3推定致傷物致傷物的推定主要是根據(jù)原始損傷的形態(tài)特征。,但不是所有的損傷形態(tài)特征都能反映出致傷物的形狀活體損傷自身特點；同一致傷物致不同損傷、不同的致傷物致相似的損傷、反復打擊致?lián)p傷形態(tài)特征破壞；異物與嫌疑致傷物比對。多數(shù)情況下，常不能肯定某一損傷是由某種特定致傷物造成，而只能說明該損傷可能或不可能由該致傷物造成。,4推算損傷時間皮膚擦傷時間的推算皮內及皮下出血時間的推算骨折時間的推算裂傷處由于炎癥反應,,注意常粗略估計，受許多因素影響，如致傷因素、損傷部位、損傷程度、個體素質、有無并發(fā)癥等；如傷后及時報案與否是否遲發(fā)性,5活體皮膚瘢痕檢驗（1）瘢痕組織對機體的影響容貌損傷關節(jié)活動障礙與皮下組織粘連，影響深部或鄰近臟器的功能腔道的變形、狹窄瘢痕區(qū)域表皮較薄，易于再次損傷及并發(fā)感染,（2）法醫(yī)學鑒定瘢痕本身（性狀、面積、長度）瘢痕引起的功能障礙,（3）皮膚瘢痕在法醫(yī)學中的意義評價瘢痕組織對機體的影響（損傷程度、傷殘等級）；能提供部分創(chuàng)口形態(tài)學信息；推測原始創(chuàng)口長度；幫助推斷損傷時間；可核實病情證明上的診斷。注意瘢痕≠外傷瘢痕≠創(chuàng)口形態(tài),,6評判損傷與疾病的關系（1）時間關系（先后關系）（2）因果關系損傷與疾病無關，不存在因果關系；損傷與疾病之間存在因果關系直接、間接（誘因、輔因）、“臨界型”因果關系注意時間上的先后≠存在因果關系,7判定人身傷害性質及形成機制涉及損傷性質，即自傷、他傷、意外、疾病等鑒別；需注意鑒別①攻擊過程意外損傷②抵抗傷③逃避過程造成外傷,8判定醫(yī)療終結時間醫(yī)療終結時間一般以臨床治愈為判定醫(yī)療終結時間的依據(jù)。鑒定時機即鑒定應在損傷及其所致并發(fā)癥達到臨床醫(yī)學一般原則所承認的臨床癥狀穩(wěn)定狀態(tài)時；臨床癥狀穩(wěn)定狀態(tài)主要包括醫(yī)療終結和醫(yī)療依賴兩方面；,9活體年齡推斷刑法已滿十六周歲的人犯罪，應當負刑事責任，已滿十四周歲不滿十六周歲的人，犯嚴重刑事犯罪，應當負刑事責任。已滿十四周歲不滿十八周歲的人犯應從輕或減輕處罰。從體重、身高、乳牙萌出與恒牙更換、牙磨耗度、骨齡及以性成熟相關體征,（二）人體損傷程度鑒定,法律依據(jù)刑法；中華人民共和國治安管理處罰法第八條、第四十三條；民法通則、刑事訴訟法、民事訴訟法。將傷害他人情況分為重傷、輕傷、輕微傷三種情況。人體重傷鑒定標準、人體輕傷鑒定標準（試行）、人體輕微傷的鑒定,重傷指危及生命或者并發(fā)癥危及生命的損傷，損傷造成重要器官破壞或嚴重的功能障礙。包括肢體殘廢、容貌毀損、器官功能喪失、其他對于人體健康的重大損傷。,輕傷指各種外界因素作用于人體，造成人體組織、器官結構發(fā)生一定程度的損害或者部分功能障礙，但尚未危及生命或未遺留器官功能嚴重障礙的損傷。輕微傷指在各種外界因素作用下，造成人體局部組織結構的輕微損害，或者輕微短暫的功能障礙，恢復后不遺留明顯后遺癥，達不到輕傷標準的損傷。,損傷程度鑒定原則（1）以損傷當時發(fā)生的原發(fā)性改變，與損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥，以及損傷直接引起的后遺癥為醫(yī)學依據(jù)進行鑒定（涉及傷病因果關系的判斷）。（2）活體損傷鑒定的時限根據(jù)原發(fā)性損傷的傷情在損傷后即可進行鑒定，原則上在傷后3個月內進行。根據(jù)損傷的后遺癥進行鑒定，應以治療終結或臨床狀態(tài)穩(wěn)定后綜合評定，一般為傷后36個月。,損傷程度鑒定注意事項與從醫(yī)學科學的角度對傷病情況進行的分類、分級不同。排除醫(yī)療因素的影響對于因損傷引起的精神、心理障礙或疾?。ㄈ缤鈧鸬鸟Y）未作相應的規(guī)定。有的案例比照條文仍有一定困難。,（三）殘疾與勞動能力喪失評定1我國相關法律法規(guī)2殘疾指在外力、疾病或先天性因素作用下，使人體解剖結構或生理功能不同程度地喪失，造成生理上或心理上的缺陷。勞動能力指自然人從事創(chuàng)造物質財富和精神財富活動的腦力和體力的總和。,勞動能力分類一般性勞動能力指未經(jīng)專門訓練，范圍廣泛的日常生活所需的單純的、非專業(yè)性勞動能力。職業(yè)性勞動能力指經(jīng)過專業(yè)訓練，掌握一定專門知識的勞動能力，包括腦力和體力。專長性勞動能力職業(yè)性勞動能力中專業(yè)性極強的，即人體某部分器官經(jīng)過特殊訓練所獲得的特殊功能。,,勞動能力喪失指嚴重損傷或疾病的后果，造成原有的勞動能力的程度不一的減退，不能從事原有的工作，其對職業(yè)種類、勞動強度或效率等均造成明顯限制，甚至完全喪失工作能力。,勞動能力喪失的分類暫時性勞動能力喪失永久性勞動能力喪失完全喪失勞動能力、大部分喪失勞動能力、部分喪失勞動能力。傷殘程度等級鑒定，即評定永久性勞動能力喪失的程度。,永久性勞動能力喪失評定原則取決于受檢人致殘性質或評殘目的，所援引傷殘標準不一；但對于人體傷害案件的傷殘程度評定，國內尚無專門的標準，所參照的標準也未統(tǒng)一。殘疾與外傷或疾病是否存在因果關系。創(chuàng)傷或疾病治愈后，病情趨于穩(wěn)定，達到醫(yī)療終結或停工留薪期滿；通常僅對一般勞動能力喪失狀況進行評定,3道路交通事故受傷人員傷殘評定GB186672002道路交通事故受傷人員傷殘評定，適用于道路交通事故受傷人員的傷殘程度評定。道標以WHO的規(guī)定為基礎，主要依據(jù)四方面能力進行傷殘級別的劃分。即日常生活能力；各種活動能力；工作能力；社會交往能力。,該標準根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員的傷殘程度按人體11個部位，每一個部位均劃分為10級傷殘，從第Ⅰ級（100）到第Ⅹ級（10），每級相差10。11個部位分別是顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷；頭面部損傷；脊柱胸段損傷；頸部損傷；胸部損傷；腹部損傷；肢體損傷；皮膚損傷；盆部損傷；會陰部損傷；外陰、陰道損傷。,4職工工傷與職業(yè)病傷殘程度評定工傷保險條例（2003年4月27日中華人民共和國國務院令第375號發(fā)布）第二十一條職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。,GB/T161802006勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級（2007年5月1日起施行）以“器官損傷、功能障礙、醫(yī)療依賴、護理依賴和心理障礙”為判斷依據(jù)的綜合判定分級原則。,,醫(yī)療依賴特殊醫(yī)療依賴是指致殘后必須終生接收特殊藥物、特殊醫(yī)療設備或裝置進行治療者，如血液透析、人工呼吸機以及免疫抑制劑等的治療；一般醫(yī)療依賴是指致殘后仍需接受長期或終生藥物治療者，如降壓藥、降糖藥、抗凝劑以及抗癲癇藥治療等。,護理依賴指生活不能自理需要依賴他人護理者。進食不能自主進食，需依賴他人者；翻身不能自主翻身；自主行動不能自主走動。大、小便排大、小便需依靠他人者；穿衣、洗漱不能自己穿衣、洗漱護理依賴的程度分為三級完全護理依賴、大部分護理依賴、部分護理依賴,,GB/T161802006勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級共分10級，最重為第一級，最輕為第十級14級傷殘者為完全喪失勞動能力。56級傷殘者為大部分喪失勞動能力。710級傷殘者為部分喪失勞動能力。,5日常生活活動能力的評定日常生活活動（ACTIVITIESOFDAILYLIVING,ADL）是人在獨立生活中反復進行的、最基本的活動。通常指衣、食、行、個人衛(wèi)生所必需的基本動作和技能。包括身邊動作、移動動作、家務勞動,活體損傷鑒定的注意事項委托后方能進行。鑒定人應為具有法醫(yī)學鑒定資格的法醫(yī)專業(yè)人員；對原發(fā)性改變、并發(fā)癥、后遺癥等進行綜合分析、評定；以客觀檢查為主要診斷依據(jù)，注意復查對比；不能僅憑醫(yī)院出具的“疾病診斷證明書”評定傷情；注意法醫(yī)學鑒定時限。,（四）詐傷（病）與造作傷（?。┰p?。⊿IMULATION）身體健康的人，為達到某種目的偽裝患病，稱詐病。詐病的特點（1）過分夸大癥狀（2）對所述病情和經(jīng)過前后矛盾，癥狀與體征不相符合（3）病程反復（4）詐病的發(fā)生常與損傷關系密切（5）詐病者在查體時常不合作,常見詐病的法醫(yī)學鑒定刑法第19條又聾又啞的人或盲人犯罪，可以從輕、減輕或免除處罰。（1）詐盲以單側眼為多見；（2）詐聾又稱偽聾，有意偽裝或夸大其聽力缺損。常表現(xiàn)為各種感音性聾，以單側偽聾多見。注意與功能性聾（又稱精神性聾或癔病性聾）的鑒別。,,造作傷（?。┎捎脵C械的、物理的、化學的或生物學的方法，自己或授意他人在自己身上造成損傷或疾病，稱造作傷（?。?。以機械性損傷最常見，且多為銳器傷。,特點損傷分布部位多在暴露和容易被人發(fā)現(xiàn)的部位，并常與其目的和企圖有關；損傷部位為自己手能及之處，多在身體的前面。損傷的形態(tài)特征傷口的方向與本人手的運動方向一致，損傷排列整齊、相互平行、間距較小，創(chuàng)口大小及深淺基本相同。損傷的程度一般損傷較輕微；損傷與現(xiàn)場、衣物之間缺乏聯(lián)系。,,匿傷（?。┯幸怆[匿實際存在的損傷或疾病，稱匿傷（?。Ｅc詐病雖然表現(xiàn)相反，但性質相同，均為采取欺騙手段企圖達到某種目的。,,（五）人身損害賠償概念人身損害賠償是指民事主體的生命權、身體權、健康權受到不法侵害，造成致傷、致殘或致死的后果以及其他損害，要求侵權人以財產(chǎn)賠償?shù)确椒ㄟM行救濟和保護的侵權法律制度。,人身損害賠償中的賠償范圍最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋第十七條規(guī)定第一款受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務人應當予以賠償。,第二款受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費，賠償義務人也應當予以賠償。,第三款受害人死亡的，賠償義務人除應當根據(jù)搶救治療情況賠償本條第一款規(guī)定的相關費用外，還應當賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。,賠償內容“積極損害”因治療損傷支出的費用如醫(yī)療費、護理費、后續(xù)醫(yī)療費康復費、整容費；因損傷致日后生活需要支出的費用如長期護理依賴支出的費用?！跋麡O損害”是指因全部或部分喪失勞動能力或因受害人死亡導致的未來收入損失。,醫(yī)療費包括診查費、治療費、化驗費、藥費、住院費等醫(yī)療人身傷害的費用。以下情況不能給予確定（1）應經(jīng)醫(yī)務部門批準而未獲批準，擅自另找醫(yī)院治療的費用。（2）擅自購買與傷害治療無關的藥品或者治療其他疾病藥品的費用。（3）非傷情診斷所必須的高額特殊檢查費用。（4）醫(yī)院正式通知出院后仍拖延不出院而產(chǎn)生的所謂醫(yī)藥費、住院費等。,1、案情及病史采集通過詢問受檢者、加害人、證人、查閱案卷材料而獲得案情、外傷史、傷前身體情況等；2、審閱傷后診療病歷（首診病歷、手術記錄、檢查）。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和。其具有證據(jù)特征。,三、法醫(yī)臨床學檢查,3、傷后診療終結后功能狀況檢查4、活體損傷檢查方法一般體格檢查走路的步態(tài)損傷檢查解剖學標志準確定位；幾何學術語；厘米；準確測量；放標尺照相；損傷處有無骨折。5、輔助檢查6、衣物檢查是法醫(yī)活體檢查與臨床檢查最大的不同點。,THANKYOU,

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簡介：實驗室檢查,南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院檢驗醫(yī)學科（系）曾濤博士/副教授/碩導ZENGTAO405126COM,臨床醫(yī)學概要,1,問診與病史常見癥狀體格檢查檢查項目申請,臨床醫(yī)生,,影像學檢查,病理學檢查,實驗室檢查,標本采集,檢驗師,患者診斷與治療,檢驗結果反饋診斷、療效觀察、預后判斷臨床溝通、臨床咨詢社會普查醫(yī)學研究,實驗診斷學,實驗室檢查以離體的人血液、體液、分泌物、排泄物和脫落物等為標本，通過試劑、設備、儀器、技術等進行檢測，并進行全面的質量控制，最終得到可靠的檢測結果或數(shù)據(jù)，輔助臨床診斷、治療及預后判斷等。,實驗診斷學橋梁學科,,,,,,患者基本信息欄,化驗項目與結果,直方圖,化驗時間、檢測者,,,登革熱是登革病毒經(jīng)蚊媒傳播引起的急性蟲媒傳染病。,臨床癥狀與體格檢查突發(fā)高熱、皮疹頭痛、肌肉、骨關節(jié)劇烈酸痛出血傾向（皮膚淤點、眼結膜充血、牙齦出血）淋巴結腫大，重者休克與顱內出血實驗室檢查白細胞計數(shù)減少、血小板減少、登革熱抗體檢測。治療物理或藥物退燒、補液（糾正脫水與低血鉀等）,臨床實驗室,1醫(yī)院內的檢驗科、部分臨床科室的實驗室。2門診部、診所的實驗室。3性病、結核病防治院（所）的實驗室。4采供血機構的實驗室。5衛(wèi)生防疫部門從事人體健康檢查的實驗室。6衛(wèi)生檢疫部門對出入境人員進行健康檢查實驗室。7獨立的臨床檢驗機構。,實驗室檢查主要內容（按學科分類）,臨床基礎檢驗（臨床一般檢驗）含臨床輸血檢驗、脫落細胞學檢驗臨床血液學檢驗臨床生物化學檢驗臨床免疫學檢驗臨床病原體檢驗（微生物與寄生蟲檢驗）分子生物學檢驗遺傳學檢驗,第一節(jié)臨床一般檢驗,一、血液一般檢驗（血常規(guī)檢查血沉）二、尿常規(guī)檢驗三、糞便常規(guī)檢驗四、體液檢查（腦脊液、胸腔和腹腔積液）五、分泌物（陰道分泌物、精液、前列腺液）,一、血液一般檢查,紅細胞計數(shù)（RBC）血紅蛋白測定（HB）血細胞比容測定（HCT）平均紅細胞體積（MCV）平均血紅蛋白含量（MCH）平均血紅蛋白濃度（MCHC）紅細胞體積分布寬度（RDW）血沉（ESR）白細胞計數(shù)（WBC）1014白細胞分類計數(shù)（N,L,M,E,B）15血小板計數(shù)（PLT）16平均血小板體積（MPV）17血小板體積分布寬度（PDW）,10,白細胞參數(shù),紅細胞參數(shù),血小板參數(shù),,,,,,,,,,,,白細胞參數(shù),血小板參數(shù),紅細胞參數(shù),血細胞分析流水線,MANUALDIFFERENTIALWBC白細胞分類計數(shù)（手工法）,14,BLOODSMEARANDWRIGHTSTAINING,WATCHBYMICROSCOPY,PERCENTAGEOFWBCSUBTYPESIN100WBCSCOUNTED,MANUALDIFFERENTIALWBC,,15,NEUTROPHILICSTABGRANULOCYTENST,NEUTROPHILICSEGMENTEDGRANULOCYTENSG,EOSINOPHILICGRANULOCYTEE,LYMPHOCYTEL,MONOCYTEM,BASOPHILICGRANULOCYTEB,INTHEPERIPHERALBLOOD,THEREARE6SUBTYPESOFWBC,,血型自動鑒定儀及試劑卡,RBC、HB↑,17,（1）相對性增多,（2）絕對性增多,繼發(fā)性紅細胞增多,原發(fā)性紅細胞增多,常見于新生兒、高原居民心血管疾病、肺部疾病等,脫水、血液濃縮,常見于真性紅細胞增多癥PV等,1RBC、HB的臨床意義,血常規(guī)檢查的臨床應用,18,RBC/HB↓見于各種貧血,有無貧血與程度,RBC、HB、HCT↓,形態(tài)學分類,MCV、MCH、MCHC,小細胞低色素性,缺鐵貧,大細胞性,巨幼貧,正常細胞性,再障貧,溶貧,,,,,,,地貧,RDW↑,,,,,,20,白細胞WBC↑,急性細菌感染或炎癥最常見原因嚴重的組織損傷如手術、心肌梗死溶血、急性大出血急性中毒腫瘤性增多白血病（未成熟細胞）,2白細胞計數(shù)WBC的臨床意義,,,,,,,,,,,23,白細胞WBC↓,某些感染病毒（最常見）、傷寒、原蟲某些血液病再障，營養(yǎng)缺乏理化因素致骨髓抑制射線（放化療）、金屬（鉛汞）、化學藥物（鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥的服用）脾功能亢進破壞增加自身免疫性疾病粒細胞自身抗體,,,,,,25,3PLT,PLTTRANSFUSION,THROMBOCYTOPENICPURPURAANDBLEEDING,,,,,,4紅細胞沉降率ERYTHROCYTESEDIMENTATION,ESR,ESR抗凝RBC在第一小時內和1H末不同時間段內下沉的距離。臨床應用炎癥結核、風濕熱等組織損傷及壞死心機梗塞↑，心絞痛良、惡性腫瘤鑒別惡性↑，良性球蛋白增高類疾病,尿量、外觀PH、比重有形成分RBC、OB（潛血試驗）WBC、亞硝酸鹽結晶、管型化學成分蛋白質、葡萄糖、酮體、尿膽原、膽紅素、HCG,二、尿常規(guī)檢驗,尿沉渣分析儀,尿液干化學分析儀,,,尿常規(guī)檢驗臨床應用,腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病的診斷腎結石、腎小球腎炎、腎盂腎炎、尿路感染、腎病綜合癥、腎功能衰竭等糖尿病的輔助診斷GLU、PRO妊娠與流產(chǎn)HCG,一般性狀顏色（白色、鮮紅色、柏油色等）性狀（稀汁便、鮮血便、米泔樣便等）鏡檢RBC、WBC、寄生蟲卵隱血試驗消化道出血,三、糞便常規(guī)檢驗,應用于消化道疾病診斷感染與炎癥、寄生蟲、出血等。,外觀顏色、透明度細胞計數(shù)細胞分類化學檢測蛋白、糖、氯化物,四、腦脊液常規(guī)檢驗,腦脊液常規(guī)檢驗臨床應用中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腦腫瘤、顱內出血,第二節(jié)臨床血液學檢驗,貧血的實驗檢查骨髓細胞學檢查出凝血功能檢查,35,一、貧血的實驗診斷,有無貧血與程度,RBC、HB、HCT,形態(tài)學分類,MCV、MCH、MCHC,小細胞低色素性,鐵代謝指標,缺鐵貧,大細胞性,巨幼貧,葉酸/VITB12,正常細胞性,骨髓活檢,再障貧,溶貧,血生化、尿常規(guī),,,,,,,,,,,地貧,,HB電泳,血象、骨髓象結合特殊試驗,,,,,36,溶血性貧血的病因診斷,紅細胞膜缺陷病,紅細胞滲透脆性試驗,紅細胞酶缺陷病,HB病,HB電泳、HBA2、HBF,異丙醇試驗、基因突變分析等,免疫性溶血,抗人球蛋白試驗COOMBS’TEST,PNH,酸溶血試驗、ROUSTEST,G6PD活性測定,先天性,獲得性,,,,,結構異常HB病,地中海貧血,,,,,,,二、骨髓細胞學檢驗,白血病形態(tài)學分型ALL（急性淋巴細胞白血?。㎜1－L3AML（急性髓細胞白血?。㎝0M7CML（慢性粒細胞白血?。〤LL（慢性淋巴細胞白血病）AA（再生障礙性貧血）MDS（骨髓增生異常綜合征）化學染色POX、NAP、PAS、SE、?NAE,三、出凝血功能檢查,PT（血漿凝血酶原時間）APTT（活化部分凝血活酶時間）TT（凝血酶時間）FG（纖維蛋白原）DDIMER（D二聚體）FDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）,血栓與止凝血功能檢測的應用凝血功能判斷、血栓形成、DIC、溶栓治療監(jiān)測,,,第三節(jié)臨床化學檢驗,肝功能檢查腎功能檢查心肌損傷標志物骨代謝檢查糖尿病與糖代謝檢查脂質代謝的檢查水、電解質、血氣分析與酸堿平衡檢查內分泌檢查,一、肝功能檢驗蛋白代謝總蛋白TP、清蛋白ALB、A/G膽紅素代謝總蛋白STB、非結合膽紅素UCB酶學檢查ALT、AST、ALP、GGT、GLDH,三、心肌損傷檢查血清肌紅蛋白MB、肌鈣蛋白CTNI/T心肌酶譜肌酸激酶CK、CKMB、AST、LDH,二、腎功能檢驗血尿素氮BUN、血肌酐CR、尿酸UA、CYSC、尿蛋白,四、糖代謝障礙,GLU、糖耐量試驗、HBA1C、INS、CP,五、脂代謝檢驗甘油三酯TG、CHO脂蛋白HDLC、LDLC、VLDL載脂蛋白APOA1、APOB、APOE、LPA,第四節(jié)臨床免疫學檢驗,體液免疫IGG/A/M、C3、C4、CH50細胞免疫CD3/CD4/CD8感染性疾病標志物檢查特異性（甲/乙/丙型）肝炎標志物非特異性（細菌感染標志物）抗鏈球菌溶血素“O”ASO、肥達氏反應、CRP、PCT腫瘤標志物檢查AFP、CEA、PSA、CA系列自身抗體檢查抗核抗體ANA、抗DNA抗體（DSDNA、SSDNA）、類風濕因子RF,檢測方法,酶免疫ELISA化學發(fā)光與電化學發(fā)光技術免疫熒光免疫印跡沉淀、凝集、免疫擴散放射免疫,,,第五節(jié)病原學檢驗,寄生蟲檢驗腸鏡、影像學檢測、糞便找蟲卵微生物學檢查一般細菌學檢查與藥敏分析性傳播疾病HIV、梅毒、淋病、衣原體、支原體、生殖道皰疹等,微生物學檢測方法,涂片、染色、鏡檢培養(yǎng)細菌、病毒、衣原體鑒定生化鑒定、分子生物學藥物敏感試驗,革蘭染色G雙球菌（淋球菌）,革蘭染色尿中真菌,革蘭氏染色培養(yǎng)陽性血液涂片,抗酸染色分枝桿菌,細菌培養(yǎng),全自動細菌鑒定儀,全自動細菌鑒定儀,細菌耐藥性檢驗,藥物敏感試驗KB法稀釋法E試驗耐藥菌?內酰氨酶、ESBL、耐青霉素、耐甲氧西林,傳統(tǒng)培養(yǎng)方法優(yōu)點金標準，可信度高，可做藥敏試驗缺點需時長，敏感度低,實時動態(tài)熒光定量PCR快速、準確、定量,結核桿菌菌落羅氏培養(yǎng)基,分子診斷在感染性疾病中的應用,實驗室檢查主要內容（按學科分類）,臨床基礎檢驗（臨床一般檢驗）含臨床輸血檢驗、脫落細胞學檢驗臨床血液學檢驗臨床生物化學檢驗臨床免疫學檢驗臨床病原體檢驗（微生物與寄生蟲檢驗）分子生物學檢驗（乙肝病毒DNA、HPV分型等）遺傳學檢驗（唐氏綜合癥等）,實驗診斷學的現(xiàn)狀與進展,1檢測方法與儀器的發(fā)展2床旁檢測快速發(fā)展血糖、血脂3標準化與國際化實驗室質量認證4個體化診斷產(chǎn)前診斷、腫瘤靶向治療5提供臨床咨詢6循證實驗診斷最佳證據(jù)、患者、費用,62,問診與病史常見癥狀體格檢查檢查項目申請,臨床醫(yī)生,,影像學檢查,病理學檢查,實驗室檢查,標本采集,檢驗師,患者診斷與治療,檢驗結果反饋診斷、療效觀察、預后判斷臨床溝通、臨床咨詢社會普查醫(yī)學研究,實驗診斷學,64,,

簡介：抗生素的臨床合理應用中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院王愛霞,,抗生素在各領域內應用除醫(yī)學外涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應用抗生素，有些是治療但絕大部分是預防。如防止細菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動植物的生長，直接影響經(jīng)濟的收獲。少量有限的應用是有益的，但大量廣泛的用帶來的后果不堪設想。如BMJ報道鮭魚池塘內一英畝放5060KG，可造成長期危害。另外我國出口的蟹等因抗生素超標而被退回。此外在人體內進食含抗生素的肉（雞鴨魚肉）進入暢內釋放抗生素使腸腔內的細菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導致臨床用藥無效。,目前抗生素應用狀況應用范圍應用類型有疑問的應用人類用（50）醫(yī)院202050不需要社區(qū)80農(nóng)業(yè)用（50）治療性204080高度懷疑預防或促生長80（BMJ1998317609）,抗生素濫用的后果1、耐藥性耐藥基因的傳播2、實驗失敗用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結果3、經(jīng)濟損失大量產(chǎn)品退回消毀4、歸罪于醫(yī)師病人化了高昂醫(yī)療費用未能挽救生命，表現(xiàn)在G、G、結核桿菌耐藥5、真菌感染迅速增加臨床診治難度大6、影響機體免疫功能,,細菌耐藥機制1、降低細菌胞膜的通透性或改變PORIN通道2、產(chǎn)霉使抗生素滅活產(chǎn)?內酰胺酶、AG滅活酶等3、變抗生素的靶位PBP、DNA旋轉酶、RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加細胞膜上的改變,嚴重感染患者的抗生素選用,對非發(fā)酵菌，如綠膿等，先使用喹諾酮類藥物，可以使細胞膜及其通透性發(fā)生改變，抗生素進入細菌菌體內減少，泵出增加，這種現(xiàn)象可以影響其他抗生素的使用，也產(chǎn)生耐藥。頭孢三代的使用可以誘導ESBL的產(chǎn)生，而頭孢四代相對少些。伊米培南和美羅培南長期大劑量使用可誘發(fā)真菌感染。應用抗生素以前，必須要有痰、分泌物、血等送檢做培養(yǎng)，以便日后更改抗生素。,嚴重感染患者的抗生素選用,必須APPROPRIATE和ADEQUATEAPPROPRIATE合適的抗生素是指所分離的細菌對該抗生素敏感的。ADEQUATE是指不僅敏感而且劑量要足夠例如伊米培南1GQ8H,05Q6HIV美洛培南1GQ68HIV環(huán)丙沙星400MGQ8H左氧氟沙星750MGQD萬古15MG/KGQ12H利乃唑酮600MGQ12H頭胞他定2GQ8H頭胞吡肟2GQ812H阿米卡星20MG/KG/D,,,抗生素的作用機制,1阻斷細胞壁的合成3損傷細胞漿膜影響通透性如B內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素5阻斷RNA2阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇,,,,,,,,,?內酰胺類,,,,,,,,,,,,,,RCONH,RCONH,RCONH,RCONH,O,O,O,O,CO2,CO2,CH2R,CH2R,S,S,,,,,BL,CH3,CH3,CH3,CH3,,,CO2,CO2,青霉素,頭孢菌素,,影響B(tài)內酰胺類抗生素的因素1抗生素的濃度2抗生素透過細胞膜的能力3對酶作用的抵抗力4對靶酶的親和力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,B內酰胺酶,肽糖層,細胞漿膜層,青霉素結合蛋白,革藍陽性菌的結構,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,革蘭陰性菌的結構,PORIN通道,,,細胞壁,,B內酰胺酶,,肽糖層,細胞膜層,,,青霉素結合蛋白,,,,,,,?內酰胺類抗生素的給藥方法,A頭孢唑啉B頭孢唑啉C頭孢唑啉2GIV小壺入2G5葡糖液100MLIV1H2G5葡糖液500MLIV滴濃度時間間隔時間TID939Q8H951Q12H99對半衰期長的,,,,,,,,,,,,,預防給藥手術前一小時,值麻醉誘導時給頭孢唑啉12G,必要時術中或術后再加1G,預防給藥要和治療用藥有區(qū)別,預防可只給一次藥,而治療用藥需連續(xù)給藥,按Q8H或Q6H,一各種B內酰胺類抗生素,1青霉素類2頭孢菌素類3頭霉素4B內酰胺酶抑制劑5其他,1青霉素類,口服青霉素VK,羥胺芐青霉素注射青霉素G劑量160960萬U/日,個別腦膜炎用量可1000萬U/日,要分次給,每次16MG/L的AUC,輸入時間劑量500MG1G2G,05HR755％825％894％1HR76％851％912％2HR826％891％944％3HR879％934％967％,,,,用降階梯療法（DEESCALATION）,主要特點1、早期對病原菌清楚的，直接選針對的抗生素，不需用降階梯療法。2、早期對病原菌不清楚的，結合本單位的常見菌選擇一個廣譜足量的抗生素，一旦培養(yǎng)陽性再進行修正。3、用廣譜抗生素后23天，從癥狀、體征、化驗及X光的結果可以進行調整。4、一般給藥7天，對于綠膿桿菌等感染或敗血癥，可以延長至10－14天。5、對于嚴重感染的病人可以使用抗生素的聯(lián)合治療。要及時根據(jù)病情調整用藥。,控制抗生素濫用的方法,1、明確診斷，找到病原菌再使用2、開放應用，只要存在感染就可使用3、降階梯治療上述方法中，方法1和方法2均不正確，應該采取方法3降階梯治療，這樣可以有效的控制感染，防止耐藥性產(chǎn)生，不會引起惡性循環(huán)，但必須及時調整和停用抗生素?？股財?shù)量不宜超過34個。,病例討論一患者女性51歲因反復中上腹痛6年，來我院門診，經(jīng)纖維胃鏡檢查和活檢診斷為低分化胃腺癌，于1993年3月8日行胃大部分切除，乃用菌必治1GQ12H，共用10天體溫上升達40C°，經(jīng)會診考慮為藥物熱，于93年3月24日停菌必治，停藥二天后體溫正常而出院。,菌必治,↑,↓,菌必治,病例討論二患者女性，63歲，因發(fā)熱6天，排尿不暢3天，于92年7月25日住院。入院體檢T38℃，心肺，腹軟肝脾未及，實驗室檢查尿中大量WBC，診斷泌感。住院后開始用氧哌嗪青霉6G/天，用藥9天體溫不見下降，最高達405℃，尿鏡檢正常，血培養(yǎng)，GCSF，經(jīng)會診考慮藥物熱，乃停用氧哌嗪青霉素，第二天體溫降至正常后出院。,氧哌嗪青霉素,↓,氧哌嗪青霉素,↑,POSTAMTIBIOTICEFFECTPAEONGRAMNEGATIVEBACTERIA,,,TIME,,,,,,TIME,,,,,,,,,,,,ANTIBIOTICS,O,,,,,,,N,EXPERIMENTSONMICEBLACTAMANTIBIOTICSPENICILLINSCEPHALOSPORINSCOTHERS,,TIMEWITHCONCENTRATIONSBELOWTHEMIC,,,,CONTROL,,,,,,,,PAE,CURED,,,CRAIGETALGERBERETAL,109108107106105104103102101,,,,,,,,,,,TIMEWITHCONCENTRATIONSBELOWTHEMIC,,TIME,MIC,ANTIBIOTICS,BACTERIALCOUNTBLOODLEVEL,,109108107106105104103102101,,,PAE,,PAE,,TIME,,CURED,PAE,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,2,,0,,,,,,2,4,6,,,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LOGCFU,WITHANTIBIOTIC,WITHOUTANTIBIOTIC,INCUBATIONTIME120MIN,,,,FIGUTE4POSTANTIBIOTICEFFECTOVERA24HOURPERIODOBSERVEDINSERACOLLECTEDFROMPATIENTSRECEIVING15AND30MGOFAMIKACINPERKGAFTERVARIOUSDURATIONSOFINCUBATIONPAERUGINOSA,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,2,,0,,,,,,,,,2,4,6,,,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LOGCFU,WITHANTIBIOTIC,WITHOUTANTIBIOTIC,INCUBATIONTIME120MIN,,,,FIGUTE4POSTANTIBIOTICEFFECTOVERA24HOURPERIODOBSERVEDINSERACOLLECTEDFROMPATIENTSRECEIVING15AND30MGOFAMIKACINPERKGAFTERVARIOUSDURATIONSOFINCUBATIONPAERUGINOSA,,謝謝,

簡介：循證醫(yī)學與臨床實踐,王吉耀陳世耀復旦大學臨床流行病學/循證醫(yī)學中心,臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn),總結臨床實踐經(jīng)驗臨床流行病臨床科研設計、測量與評價應用臨床實踐經(jīng)驗循證醫(yī)學,循證醫(yī)學EVIDENCEBASEDMEDICINE,認真、慎重地將在臨床研究中得到的最新、最佳的證據(jù)用于處理各個個別的病人。提供的醫(yī)療服務是建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎上。,循證醫(yī)學EBM,認真地應用指全面地復習有關的臨床資料，用于每個需要處理的病人。,慎重地應用根據(jù)臨床判斷來決定此項研究結果能否用于己的病人。,為什么要開展EBM,?新的證據(jù)產(chǎn)生十分快；?我們需要新知識和證據(jù)解決臨床問題；?問題是－我們不一定能獲得它如365天每天閱讀19篇文章，才能全面了解本領域進展。－我們如何選擇它是與非、利與弊、有效與無效,臨床研究的特殊性,臨床研究不同于基礎研究倫理道德的因素；臨床醫(yī)師掌握醫(yī)療技術的差別；觀察對象的隨心所欲如退出觀察和更換觀察組等；各種其他因素的影響。,臨床研究的重要性,基礎研究的結果不能直接應用于臨床；臨床研究是循證醫(yī)學證據(jù)的來源。,實踐EBM的步驟一,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結果。,臨床上要解決的問題,如何正確解釋從病史、體檢得到的資料如何確定疾病的原因如何選擇、決定診斷試驗如何估計病人可能產(chǎn)生的并發(fā)癥如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段，從效果和化費來看，是否值得應用,臨床上要解決的問題,疾病病因、診斷、治療方案選擇、預后；某種診斷或治療措施的價值；某種藥物的臨床應用,實踐EBM的步驟二,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結果。,檢索和收集文獻,制定檢索策略，進行全面、系統(tǒng)的檢索檢索方法、數(shù)據(jù)庫主題詞研究類型,收集證據(jù)的途徑,期刊、電子光盤檢索；參考文獻目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業(yè)論文等；個人通信；電子數(shù)據(jù)庫。,證據(jù)的類型,研究原著系統(tǒng)評價報告實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見,證據(jù)的強度等級,系統(tǒng)綜述/META分析有明確結論的RCT如可信限范圍不包含臨床意義的臨界值未得到明確結論的RCT如點估計值提示有臨床意義，但可信限范圍包含了臨界值隊列研究病例對照研究橫斷面研究病例報告,實踐EBM的步驟三、四,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結果。,減少或糾正偏倚及混雜，獲得科學的臨床研究結果嚴格的臨床科研設計方法；采用合適的統(tǒng)計學方法。,臨床研究評價－臨床流行病學－設計、測量與評價方法DME,一、不同臨床問題需要不同的研究設計,二、不同臨床問題的相似評價標準,研究結果科學性是否真實可信研究結果的是什么有多大研究結果能否應用于我的病人，解決臨床問題。,研究結果的科學性－診斷試驗評價,是否同參照標準金標準進行獨立的盲法比較；研究人群是否包括臨床上應用該試驗的各種病人；所評價的試驗結果有沒有影響參照標準檢查的實施；診斷試驗的方法描述是否詳細，能否重復。,研究結果的科學性－治療措施評價,有無對照；治療分配是否隨機隨機化方法是否正確；兩組基線是否一致可比性；是否用雙盲；是否交待全部研究結果；隨訪的完整性，有無干擾和污染；ITT或PP分析；,研究結果的科學性－預后研究評價,患者是否在病程的相同起點開始隨訪；隨訪的完整性從納入研究到研究規(guī)定的終點，失訪率高低直接影響研究結果的真實性；結果評定標準的客觀性定義結果的測量或評價標準，評價標準要有足夠的客觀性；對影響預后的重要因素是否進行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群。,評價診斷試驗的指標,黃金標準病例組非病例組診斷陽性真陽性AB假陽性AB試驗陰性假陰性CD真陰性CDACBDABCD靈敏度A/AC陽性預測值A/AB特異度D/BD陰性預測值D/CD準確度AD/ABCD患病率AC/ABCD似然比、驗前概率、驗后概率,,,,需要治療的病人數(shù)NUMBERNEEDEDTOTREAT，NNTNNT1/ARR,相對危險度的下降RELATIVERISKREDUCTION，RRRRRR＝％對照組事件－％治療組事件/％對照組事件,絕對危險度的下降ABSOLUTERISKREDUCTION，ARRARR＝對照組事件－％治療組事件,治療結果的評價,預后問題的三要素,定性的會有什么樣的結果發(fā)生；定量的這些結果發(fā)生的可能性有多大；時序的這些結果發(fā)生在何時。,結果是否有助于處理我的病人,結果能否用于自己的病人－檢查樣本的代表性研究人群與我的病人越接近，應用結果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結果治療的利與弊①治療作用；②不良事件；③費用,實踐EBM的步驟四,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結果。,臨床研究中最佳最新資料,系統(tǒng)回顧SYSTEMICREVIEW或薈萃分析METAANALYSIS；臨床實踐指南,系統(tǒng)綜述－特點,針對具體臨床問題；系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章；用統(tǒng)一的科學評價標準、篩選出符合質量標準的文獻；用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量結果；及時更新。,META分析,,各種研究設計的系統(tǒng)綜述/META分析－方法參考標準,QUOROM聲明RCT的META分析LANCET,1999,3542718961900CONCENSUS聲明觀察性研究的META分析JAMA2000，283（15）2008診斷試驗評價METAANALYTICMETHODSFORDIAGNOSTICTESTACCURACYJCLINEPIDEMIOL1995JAN48111930SYSTEMATICREVIEWSTOEVALUATEDIAGNOSTICTESTSEURJOBSTETGYNECOLREPRODBIOL2001MAR9516,循證醫(yī)學證據(jù),ACPAMERICANCOLLEGEPHYSICIANJOURNALCLUB1991－ACPJCOD根據(jù)內科問題從世界上50本主要臨床雜志中按照科學標準評價總結的摘要光盤EBM雜志1995將ACP與BRIMEDJ合辦,包括內、外、婦、兒、心理COCHRANE圖書館光盤CDSRCOCHRANEDATABASEOFSYSTEMATICREVIEWSDAREDATABASEOFABSTRACTSOFREVIEWSOFEFFECTIVENES,循證醫(yī)學網(wǎng)站,WWWACPONLINEORG,WWWCEBMNET,循證醫(yī)學網(wǎng)站,WWWCOCHRANEORG,臨床實踐指南,專家討論臨床疾病及用藥的指導原則；針對每一疾病、病原菌或某一特定藥物等；按照證據(jù)來源等級，對每一種意見提出強烈推薦、推薦、可采用、不用等；證據(jù)來源于系統(tǒng)綜述、研究原著RCT試驗、報告、專家意見等。,胃食管反流病指南,典型癥狀的PPI試驗治療；強大抑酸治療快速減輕癥狀、愈合潰瘍；PPI用于維持治療更有效。,系統(tǒng)綜述/實踐指南,科學性時效性針對性,循證醫(yī)學與臨床實踐－小結,確定需要回答的臨床問題；尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)；評價證據(jù)的正確性和有效性；在臨床上實施這一有效結果，回答臨床問題。,