簡介：CT總論,安徽省中醫(yī)院安徽中醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,總論,影像中心,CT發(fā)展簡史,CT（XRAYCOMPUTEDTOMOGRAPHY,電子計算機斷層掃描，是放射診斷學的一次劃時代的飛躍。1969英國工程師HOUNSFIELD首先設計成功斷層掃描裝置1972年應用于頭部，獲得了第一例腦腫瘤影像1974年LEDLEY設計成功全身CT機，廣泛應用于臨床1979年HOUNSFIELD獲諾貝爾醫(yī)學生物學獎1989年，螺旋CT掃描（SPIRALCTSCAN）1998年，多層面螺旋CT（MULTISLICECT，MSCT）,,CT的發(fā)展,提高掃描速度和圖像質量,CT機的發(fā)展,第1～3代CT機X線球管的往復旋轉運動第4代CT機，螺旋CTX線球管向一個方向的連續(xù)旋轉第5代CT機，超高速CT，電子束CT。34層/秒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第二代CT平移/旋轉180度,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第三代CT旋轉/旋轉360度,第四代CT固定/旋轉,,,螺旋CT,螺旋CT,容積掃描三維圖象，立體重建，CTA。速度快運動偽影少，圖象清晰，可做分期掃描和心臟掃描。,,CT成像基本原理,X線穿過人體組織時，X線的強度會有不同程度的衰減，衰減的程度與通過組織的密度成正比，即密度越高如骨質，衰減程度越高；密度越低如脂肪、氣體，衰減程度越低。利用這個原理，將檢查層面的人體組織分成許多部分體素。CT是用X線束對人體某部一定厚度的層面進行掃描，由探測器接收透過該層面的X線，轉變?yōu)榭梢姽夂?，由光電轉換變?yōu)殡娦盘?，再經模擬/數字轉換器（ANALOG/DIGITALCONVERTER）轉為數字，輸入計算機處理。,,CT成像基本原理,由計算機進行數學運算，計算出反映各個體素密度差異的X線衰減系數。經數字/模擬轉換器（DIGITAL/ANALOGCONVERTER）把數字矩陣中的每個數字轉為由黑到白不等灰度的小方塊，即象素（PIXEL），并按矩陣排列，即構成CT圖像。故CT圖像是重建圖象。,,,,,高度準直X線（05～10MM）↓環(huán)繞人體一部分斷層掃描（270°～360°）↓衰減X線被探測器接受（1～34排）↓光信號轉化為電子流，進行計算機運算處理↓重建圖像，陰極射線管（CRT）顯示,CT的簡要成像原理,,,,,,,,CT的分類,普通CT螺旋CTSPIRAL/HELICALCT，SCT電子束CTELECTRONBEAMCT，EBCT多排螺旋CTMULITISLICESPIRALCT，MSCT,,,CT設備,普通CT①掃描部分X線管、探測器和掃描架；②計算機系統(tǒng)中央處理裝置，將掃描收集到的信息數據進行存儲運算；③圖像顯示和存儲系統(tǒng)顯示器、激光打印機、軟硬盤、磁帶機和光盤，將經計算機處理、重建的圖像顯示在顯示器上或用多幅照相機或激光照相機將圖像拍攝成膠片。,,CT設備,,CT設備,螺旋CT普通CT設備滑環(huán)技術高壓滑環(huán)低壓滑環(huán)掃描床連續(xù)平直移動,,電子束CT,電子束CT超速CT電子槍,,,CT圖像的特點,斷層圖像減少了重疊，解剖層次清楚數字圖像計算機后處理、圖像重建、三維重建、仿真內窺鏡和CTA密度分辨率高普通X線平片的100倍,,CT圖像的特點,,CT圖像的特點,,,常用基本術語,CT值計算機計算出每個體素的X線衰減系數ΜM，并與水的衰減系數ΜW比較，得出該體素的CT值。即CT值＝ΑΜMΜW/ΜW。Α為分度因數，其取值為1000時，CT值的單位亨氏單位HU。人體內不同的組織具有不同的衰減系數，因而其CT值也各不相同。按照CT值的高低分別為骨組織、軟組織、水、脂肪以及氣體。水的CT值為0HU左右。,,常用基本術語,人體組織CT值氣體－1000軟組織＋20～＋50脂肪－70～－90新鮮血＋70～＋80水－10～＋10骨＋1000,,常用基本術語,窗寬與窗位由于正?；虍惓５慕M織具有不同的CT值，范圍波動在－1000～＋1000HU范圍內，而人類眼睛的分辨能力相對有限，因此欲顯示某一組織結構的細節(jié)時，應選擇適合觀察該組織或病變的窗寬以及窗位，以獲得最佳的顯示。,,不同窗寬、窗位,,常用基本術語,空間分辨率和密度分辨率前者指影像中能夠分辨的最小細節(jié)，后者指能顯示的最小密度差別。層厚與層距前者指掃描層的厚度，后者指兩層中心之間的距離。部分容積效應每層具有一定的厚度，在此厚度內可能包括密度不同的組織，因此，每一象素的CT值，實際所代表的是單位體積內各種組織CT值的平均數。,,,,,,,,,,,,,,,,,層厚與層距,,CT檢查技術,平掃也稱為非增強掃描。指不用對比增強或造影的普通描。腹部及盆腔普通掃描通常在掃描前口服一定量的對比劑充盈胃腸道，以增加胃腸等空腔臟器與周圍組織結構的對比度。造影掃描是先作器官或結構的造影，然后再行掃描的方法。例如向腦池內注入碘曲侖8～10ML或注入空氣4～6ML行腦池造影再行掃描，稱之為腦池造影CT掃描，可清楚顯示腦池及其中的小腫瘤。,,CT檢查技術,造影劑增強掃描就是在掃描前由靜脈內注入碘造影劑。注入方法現(xiàn)多為團注。增強掃描主要用于①發(fā)現(xiàn)平掃未顯示的病變；②鑒別水腫與病變組織；③進一步明確病變的大小以及與周邊組織的關系，為治療方案的擬定提供信息；④為疑難病例提供進一步鑒別診斷的信息。高分辨力CT掃描HIGHRESOLUTIONCT，HRCT層厚05～2MM，用于觀察病變的細節(jié)。,,HRCT,,CT檢查技術,圖像后處理技術再現(xiàn)技術3D、MPR、SD表面再現(xiàn)最大密度投影容積再現(xiàn)仿真內窺鏡技術VE管腔導航技術或漫游技術FLYTHROUGHCTA,,CT檢查技術,CT灌注成像CT腦血流灌注成像（BRAINPERFUSIONIMAGING）原理與方法如腦CT動態(tài)掃描和MRI的灌注成像。靜脈快速團注對比劑后對選定層面行連續(xù)掃描。使用專用軟件，得時間密度曲線，再得峰值時間、平均通過時間、局部腦血容量、局部腦血流量等參數對急性或超急性腦缺血性疾病的診斷、局部腦缺血與腦梗死的鑒別和腦腫瘤微循環(huán)的觀察提供一可行的新途徑。灌注CT還應用于心臟、肺、肝、腎等器官的研究，觀察正常與異常的毛細血管灌注情況，有助于病變的進一步定性診斷。,,CT的增強掃描,目的增加正常組織與病變組織間的密度差別機理局部血流量增強或血流內含碘量升高血腦屏障破壞，造影劑漏出血管外方法靜脈團注射法，常規(guī)使用靜滴法蛛網膜下腔給藥，椎管造影用藥物碘劑，離子造影劑和非離子造影劑,,造影劑副反應的預防措施,詳細詢問過敏史，做過敏實驗術前給藥，造影前10MG地塞米松靜推應用非離子型造影劑嚴格控制用量，掌握注射速度應密切觀察患者的反應,,MSCT的優(yōu)勢,獲得更薄的層厚，薄達05MM甚至05MM以下掃描速度快，獲得的容積信息更豐富，可作不同方位斷面的圖像重建和圖像后處理；減少層面間信息的重迭，降低噪音，改善圖像的信噪比，提高圖像質量作心臟掃描的時間可縮短為65MS，可行心臟實時成像；提高圖像的對比分辨力和空間分辨力。MSCT所得圖像的空間分辨力可達到24線對/CM，,,MSCT的優(yōu)勢,為了保證圖像質量、長掃描時間和長掃描距離，螺旋CT需要配置高熱容量球管，當前多用50兆熱單位（MHU）的。探測器使用穩(wěn)定性好、光輸出高、余輝暫短的固體探測器，如稀土陶瓷釓酸釔（YGDO），其轉換率可達90。高轉換率可得高分辨力圖像，又降低X線量。螺旋掃描帶來的病人接受大的X線輻射量問題，可通過（1）X線濾過技術；（2）MA自動調制技術；（3）可變速掃描技術和（4）選擇性期相掃描技術等加以解決,,螺旋CT在臨床上的優(yōu)點,實時成像與CT透視螺旋CT，特別是MSCT大大縮短了成像時間。一個層面的掃描時間已縮短到亞秒級，幾乎可達到實時成像的水平。對于不合作或難于制動的病人或運動器官的掃描，不難完成檢查。連續(xù)掃描可獲得連續(xù)層面圖像，避免漏掃層面所致小病灶的漏診。實時成像有利于運動器官的成像和動態(tài)觀察，易于得到感興趣器官或結構的期相CT表現(xiàn)特征。1秒或亞秒級采集的容積數據行連續(xù)成像（CONTINUOUSIMAGING）于1秒內可顯示6～8幀圖像，達到近于透視的效果，即所謂CT透視（CTFLUOROSCOPY），對開展CT介入技術很有幫助。,,螺旋CT在臨床上的優(yōu)點,圖像后處理技術再現(xiàn)技術3D、MPR、SD表面再現(xiàn)最大密度投影容積再現(xiàn)仿真內窺鏡技術VE管腔導航技術或漫游技術FLYTHROUGHCTA,,螺旋CT在臨床上的優(yōu)點,CT灌注成像CT腦血流灌注成像（BRAINPERFUSIONIMAGING）原理與方法如腦CT動態(tài)掃描和MRI的灌注成像。靜脈快速團注對比劑后對選定層面行連續(xù)掃描。使用專用軟件，得時間密度曲線，再得峰值時間、平均通過時間、局部腦血容量、局部腦血流量等參數對急性或超急性腦缺血性疾病的診斷、局部腦缺血與腦梗死的鑒別和腦腫瘤微循環(huán)的觀察提供一可行的新途徑。灌注CT還應用于心臟、肺、肝、腎等器官的研究，觀察正常與異常的毛細血管灌注情況，有助于病變的進一步定性診斷。,,76YEAROLDFEMALEPATIENTWITHCOMPLETEAPHASIAANDRIGHTSIDEDHEMIPLEGIAWASADMITTED35MINUTESAFTERONSETOFSYMPTOMSNONENHANCEDCTDOESNOTDEMONSTRATE“EARLYSIGNS“OFACUTEISCHEMICSTROKECTPERFUSIONDEMONSTRATESLARGEREGIONOFREDUCEDPERFUSION,INDICATINGPOTENTIALLYVIABLEBRAINTISSUEWITHFUNCTIONALIMPAIRMENTMIPVISUALIZATIONOFCTASHOWSOCCLUSIONOFTHELEFTMCAARROWPROVIDEDBYBTOMANDL,肺癌肝臟轉移,,MPR,容積再現(xiàn),MPR,SSD,SSD,,SSD,SSD,SSD,,,SSD,,腦血管造影CTA,SSD,,,,,,,,,FROMSUPERIOR,FROMLEFTANTERIOR,FROMINFERIOR,CT仿真內窺鏡VE,,,,CT的臨床應用,先天性疾病發(fā)育變異畸形腫瘤定位定性分期外傷顱腦腹部盆腔四肢炎癥顱腦頭頸肺縱隔腹腔盆腔骨關節(jié)結核肺腎骨血管性病變夾層動脈瘤AVM其它腦白質病變腦積水老年腦CROHNS病椎間盤病變結締組織病,,顱腦疾病的CT應用,顱腦外傷硬膜外血腫硬膜下血腫腦內損傷腦內血腫、腦挫裂傷腦外傷后遺癥腦軟化、腦積水等腦血管疾病腦梗塞腦出血蛛網膜下腔出血出血應鑒別高血壓、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）、海綿狀血管瘤,,顱腦疾病的CT應用,顱內感染化膿性腦炎和腦膿腫顱內結核寄生蟲感染、腦囊蟲病顱內腫瘤定位腦內或腦外，腦室內外數目大小、形態(tài)、邊緣密度鈣化、出血、囊變、脂肪間接征象瘤旁水腫、占位效應、骨變化增強掃描,,頸、五官疾病的CT應用,顯示復雜的解剖結構和病變與周圍組織的關系。三維CT成像可立體直觀顯示頜面部骨折及咽、喉病變的位置范圍。喉CT仿真內鏡可顯示阻塞遠端病變。CTA可顯示頸部血管性病變和腫瘤侵犯血管。,,胸部CT的臨床應用,隱蔽部位的病變肺上溝、脊柱旁、胸膜下肺彌漫性疾病顯示病變的結構細節(jié)縱隔病變及病變與大血管的關系胸膜病變的性質和范圍心包增厚程度和性質，多排CT和EBCT在夾層動脈瘤、冠脈等心血管疾病上有較大潛能,,胸片正常適應行CT檢查的情況,胸外惡性腫瘤疑縱隔轉移與胸內病變相關的內分泌或生化異常，如重癥肌無力排除胸腺瘤，甲狀旁腺有關的內分泌異常支氣管腫瘤引起的內分泌改變等咯血、陽性痰檢或肺性骨關節(jié)病除外肺癌不明原因感染特別是免疫缺陷病人肺功能異常的病人進一步觀察肺組織,,胸部CT適應癥,,,,,,實質臟器病變肝脾胰腎腎上腺等膽系疾病結石腫瘤炎癥胃腸道疾病腫瘤分期腸梗阻等泌尿道病變腎盂輸尿管梗阻腹腔腹壁病變積液膿腫腫瘤血腫,,腹部疾病的CT應用,,,,,,肝臟病變CT臨床應用,,膽道系統(tǒng)疾病的CT應用,膽囊作為B超的補充，確定膽囊腫瘤的范圍；膽道鑒別膽道梗阻性質，確定梗阻部位與原因，對于腫瘤進行分期和判斷手術切除可能性（準確率8089）,,胰腺疾病的CT應用,急、慢性胰腺炎程度和范圍、分期，了解病變原因，顯示并發(fā)癥。胰腺腫瘤診斷準確率8595（螺旋CT91,可或不可切除準確率9091,,盆腔疾病的CT應用,膀胱癌術前分期。檢查以膀胱鏡首選前列腺癌診斷為綜合評價，MRI、直腸US優(yōu)于CT子宮的影像檢查US、MRI為主，CT用于宮頸癌診斷、分期、隨訪卵巢檢查US首選，卵巢腫瘤易于轉移，應行CT檢查,,骨關節(jié)及脊柱疾病的CT應用,創(chuàng)傷主要用于大關節(jié)和結構復雜的骨關節(jié)目的明確診斷，是否累及關節(jié)面、軟組織血腫炎癥骨感染骨內和軟組織的早期病變、骨皮質內緣的破壞與增生；小的死骨和膿腫脊柱結核椎體骨質破壞；椎間隙狹窄；椎體膿腫腫瘤小病變的發(fā)現(xiàn)；細微結構觀察（如鈣化）；軟組織腫塊椎間盤突出和椎管狹窄,,謝謝大家,,

簡介：護理查房,昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科楊丹丹張睿劉薇,剖宮產手術的護理配合,一、病例摘要,患者李某，24床，女，33歲，診斷為G3P1孕36W1，雙胎妊娠，前置胎盤，胎膜早破，2013年3月5日1200入手術室擬行急診剖宮產手術。,一般情況患者身高163CM，體重85KG,T370℃，HR90次/分，R17次/分，BP128/80MMHG，胎心141及139次/分?；颊咦杂X無腹痛及規(guī)律宮縮。,,100150X109/L,實驗室檢查血液檢查WBC915X109/LRBC355X1012/LHGB105G/LPLT250X109/LHBSAG（），HIV（）血型A型RH陽性,一、病例摘要,4010X109/L,,正常,正常,3550X109/L,100300X109/L,正常,正常,二、護士還必須關注的要點,過敏史,關于雙胎妊娠,關于早產,預防仰臥位綜合征,過敏,雙胎,早產,SHS,過敏史青霉素（??）,二、護士還必須關注的要點,普魯卡因（??）,1核對血型，聯(lián)系血庫,過敏,雙胎,早產,SHS,二、護士還必須關注的要點,1子宮膨大，肌纖維過度伸展，易造成原發(fā)性子宮收縮乏力。,A型RH陽性,1核對血型，聯(lián)系血庫,過敏,雙胎,早產,SHS,二、護士還必須關注的要點,2胎盤附著面大，術中可能會出現(xiàn)大出血。,1核對血型，聯(lián)系血庫,過敏,雙胎,早產,SHS,二、護士還必須關注的要點,3前置胎盤亦可引起大出血,2準備較常規(guī)多一倍數量的縮宮素，以及其他促進子宮收縮的藥物。,過敏,雙胎,早產,SHS,二、護士還必須關注的要點,備好填塞子宮的大紗條以及子宮切除器械，做好子宮切除的準備。,3準備沙袋,過敏,雙胎,早產,SHS,二、護士還必須關注的要點,（3）壓迫腹部切口，減少創(chuàng)面的滲血、滲液。,（1）通過壓迫，刺激子宮收縮，減少子宮出血；,（2）預防產后腹腔壓力驟降，導致淤血在腹腔靜脈和內臟中，使產婦有效循環(huán)血量減少，而導致血液下降甚至休克；,4準備雙份接新生兒的物品,過敏,雙胎,早產,SHS,二、護士還必須關注的要點,5手術開始后通知兩位助產士同時接新生兒,斷臍帶的用物,新生兒被服,吸氧及搶救用物,做好通知兒科醫(yī)生陪娩的準備做好配合新生兒搶救的準備,過敏,雙胎,早產,SHS,二、護士還必須關注的要點,預防仰臥位低血壓綜合征SHS,SUPINEHYPOTENSIVESYNDROME,是指妊娠晚期孕婦仰臥位時，出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出冷汗、心跳加快及不同程度血壓下降，當轉為側臥位后，上述癥狀即減輕或消失的一組綜合征。隨血壓下降胎兒也受影響，表現(xiàn)胎心率加快，胎動增強，繼而胎心率慢，胎動減弱，出現(xiàn)急性胎兒宮內窘迫表現(xiàn)。,過敏,雙胎,早產,SHS,二、護士還必須關注的要點,妊娠晚期子宮增大，仰臥位時增大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使下腔及盆腔內靜脈回流受影響，回心血量減少，右心房壓下降、心搏出量隨之減少，從而引起血壓下降出現(xiàn)休克的一系列表現(xiàn)。,過敏,雙胎,早產,SHS,二、護士還必須關注的要點,SHS發(fā)生原因,增大的子宮還會壓迫橫隔，引起迷走神經興奮，使心跳減慢，心臟血管擴張，同樣導致血壓下降,二、護士還必須關注的要點,SHS發(fā)生原因,,過敏,雙胎,早產,SHS,二、護士還必須關注的要點,SHS發(fā)生原因,硬膜外麻醉能阻斷交感神經節(jié)前纖維，使麻醉平面以內的血管發(fā)生擴張，血液淤滯，從而減少回心血量和心排出量，成為發(fā)病率增高的原因，,二、護士還必須關注的要點,SHS的預防,左側臥位麻醉后手術前將手術床左傾1530°或右臀部抬高1530°把腹中胎兒往左推,二、護士還必須關注的要點,SHS的預防,上肢靜脈穿刺下肢靜脈回流受阻，不利于快速輸液、給藥,三、手術室護理工作流程,（一）護士接患者進入手術間,4對患者及其家屬做好心理護理,1根據手術通知單核對病人，與病房護士做好交接工作；,2查看病例，檢查帶入物品是否齊全；,3檢查病人術前準備工作是否完成備皮；更換病員服；取下身上貴重物品和所有飾物；,5安全防護,,（二）建立靜脈通路,1選擇上肢靜脈受增大的子宮壓迫下肢靜脈，下肢靜脈回流受影響,2選擇合適的靜脈及留置針利于術中快速補液,三、手術室護理工作流程,（四）準備新生兒輻射臺、手術器械桌以及其他用物,三、手術室護理工作流程,（三）連接心電監(jiān)護,除了手術中的生命體征監(jiān)測外，麻醉操作過程中的監(jiān)護也很重要,（五）指導患者配合完成麻醉,三、手術室護理工作流程,（1）椎管內麻醉蛛網膜下隙阻滯麻醉硬膜外麻醉腰硬聯(lián)合麻醉,1剖宮產手術常用的麻醉方法,（2）全身麻醉緊急情況下，才會采用,（五）指導患者配合完成麻醉,三、手術室護理工作流程,（2）全身麻醉仰臥位,2麻醉配合體位,（1）椎管內麻醉側臥位坐位,防止墜床,防止仰臥位綜合征,,側臥位,坐位,陪伴與保護,（五）指導患者配合完成麻醉,三、手術室護理工作流程,（4）情況危急需立即手術,3剖宮產手術應用全麻的指征,（1）嚴重的凝血功能障礙,（2）精神疾患或者不能配合,（3）脊柱畸形或外傷等其他不適宜選擇椎管內麻醉的情況,（五）指導患者配合完成麻醉,三、手術室護理工作流程,1做好母嬰的搶救準備工作插管前準備好吸引器通知兒科醫(yī)生陪娩準備好新生兒搶救設備,4全麻行剖宮產手術的護理要點,4熟練配合，縮短手術時間。開始給藥到取出胎兒的時間盡量控制在10分之內。,2將一些麻醉后的工作提前完成如導尿。,3提前通知手術醫(yī)生及助產士就位。,（六）放置尿管排空膀胱，避免術中誤傷,（七）胎心監(jiān)測確認術前腹中胎兒情況,（八）消毒鋪巾,（九）手術開始完成術中配合,（十）胎兒娩出，協(xié)助助產士完成新生兒護理,十一手術結束，完成清點工作，護理記錄單，送母嬰回病房,三、手術室護理工作流程,（一）定義剖宮產術（CESAREANSECTION）,四、手術流程及護理配合,是經腹切開完整的子宮壁娩出能存活的胎兒及其附屬物的手術。它不包括28孕周前施行的剖宮取胎術及取出已破裂子宮或腹腔妊娠胎兒的剖腹產術。,（二）剖宮產的發(fā)展史,四、手術流程及護理配合,公元前8世紀羅馬法律規(guī)定死后開腹取死胎,1581年報道了活產剖腹手術分娩,1876年的同時子宮體切除,1882年子宮切口縫合,1912年的子宮下段縱切口,1926年子宮下段橫切口－重大改革,（三）適應癥,四、手術流程及護理配合,,（三）適應癥,四、手術流程及護理配合,,（三）適應癥,四、手術流程及護理配合,（1）骨產道異常絕對骨盆狹窄及骨盆畸形。（2）軟產道異常手術或藥物引起的外陰、陰道及宮頸的瘢痕攣縮。（3）產力異常（4）妊娠高血壓綜合征治療效果不佳病情不宜繼續(xù)妊娠，引產條件不成熟者。（5）妊娠合并癥妊娠合并嚴重心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、血液疾病、慢性腎炎腎功能不全者。,1母體因素,（三）適應癥,四、手術流程及護理配合,,（三）適應癥,四、手術流程及護理配合,（1）胎兒宮內窘迫（2）胎位異常橫位，望星式臀位，額先露、高直位、骸后位、前傾式不均等。（3）過期妊娠合并羊水過少、胎兒宮內窘迫以及胎盤功能不良者。（4）巨大兒或頭盆不稱（5）雙胎當第一胎為臀或橫位，或伴有其它妊娠合并癥或并發(fā)癥者。（6）胎兒宮內生長遲緩經各項監(jiān)測胎兒可存活者。,2胎兒因素,（三）適應癥,四、手術流程及護理配合,,（三）適應癥,四、手術流程及護理配合,（2）胎盤早剝出血嚴重,（3）臍帶脫垂宮口術開全,（1）中央性前置胎盤,2胎盤、臍帶因素,,（四）手術切口選擇,四、手術流程及護理配合,1縱切口腹壁縱切口，子宮縱切口,（四）手術切口選擇,四、手術流程及護理配合,2橫切口（常用）腹壁橫切口，子宮橫切口,,,1切開腹壁切口大小應以充分暴露子宮下段及順利娩出胎兒為原則,,四、手術流程及護理配合,（四）手術流程及配合,2探查腹腔,3剪開膀胱返折腹膜,避免膀胱損傷↓術中觀察,四、手術流程及護理配合,4分離下推膀胱,,,5切開子宮,常規(guī)取子宮下段用小圓刀和剪刀切開,四、手術流程及護理配合,常規(guī)取子宮下段橫切口,子宮下段縱切口,四、手術流程及護理配合,,5切開子宮（3）破膜（4）吸出羊水,四、手術流程及護理配合,,6娩出胎兒,四、手術流程及護理配合,,術者輕柔用手將抬頭抬起，助手在宮底施壓,,6娩出胎兒,四、手術流程及護理配合,洗手護士準備好清理新生兒呼吸道的紗布、斷臍帶的直鉗及鉗夾子宮的鼠齒鉗,術者將新生兒交于助產士，有助產士在新生兒輻射臺上剪短殘余的臍帶并對新生兒進行護理。雙胎需兩名助產士。,四、手術流程及護理配合,7娩出胎盤,胎兒娩出后，巡回護士遵醫(yī)囑給予縮宮素靜脈滴注，洗手護士臺上給予縮宮素子宮肌壁注射。,四、手術流程及護理配合,腹壁沙袋加壓。,8縫合子宮切口,0號可吸收縫線連續(xù)鎖扣式全層縫合,四、手術流程及護理配合,依次縫合腹膜、腹壁各層、皮膚,四、手術流程及護理配合,最后，我們通過一段動畫來回顧一下剖宮產手術吧,,從醫(yī)生開始切皮開始到新生兒出生大概需要515分鐘。而手術的其余部分在3040分鐘之間。,剖宮產手術一共需要多長時間呢,同時，助產士及兒科醫(yī)生將會對新生兒進行護理及身體狀況的評價，并將新生兒帶出手術室到病房進行12小時的新生兒復溫。,四、手術流程及護理配合,（一）疼痛,五、常見的護理問題與干預措施,（二）寒戰(zhàn),1切口痛2子宮收縮痛,五、常見的護理問題與干預措施,（一）疼痛,解釋、支持鼓勵、鎮(zhèn)痛泵的使用,病室溫度偏低或保暖不到位，消毒面積大等。,（1）麻醉因素,五、常見的護理問題與干預措施,（二）寒戰(zhàn),原因,1原因,（2）生理因素,（3）其他因素,（1）減少熱量散失在手術中注意保暖，如術前加蓋棉被，術中用溫鹽水37℃敷料，（2）保持環(huán)境溫度適宜手術室溫度適當提高至24℃～26℃不超過28℃，濕度60～70，室內配置一些保溫加溫裝置，搬動時注意保暖。（3）對癥處理吸氧，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜。（4）做好家屬的解釋工作精神支持，心理護理,五、常見的護理問題與干預措施,（二）寒戰(zhàn),2護理對策,討論時間,你們的一襲白翳，你們柔逸的玉手，石破天驚，托起初生的太陽，從人間的第一聲啼哭，到盛開的童子面茶花，你們給這世界帶來了最好的禮物，大口罩遮住了你們美麗的臉龐，而你們的心靈之光燃亮了生命的火苗。你們把微笑給所有的病人。因為，愛無言所以，低頭哭泣，抬頭微笑感謝聆聽,

簡介：三維DSA內鏡成像在腦動脈瘤診治中的作用,,2,顱內動脈瘤的發(fā)病率約為12，年破裂率約為1,由此造成的蛛網膜下腔出血率為68/100，000。,前言,前言,目前動脈瘤的治療方法,?開顱手術夾閉,?血管內介入治療,4,兩種方式治療動脈瘤的局限性,血管內介入治療局限性?載瘤動脈近端有嚴重的動脈粥樣硬化?動脈瘤腔內有血栓形成?腦血管痙攣嚴重，微導管不易到位?動脈瘤有占位效應，需手術去除者,開顱手術夾閉局限性?開顱手術不易顯露或夾閉，如海綿竇段動脈瘤?患者一般狀況差，HH4級。?多次蛛網膜下腔出血，瘤周粘連明顯。,前言,5,術前對動脈瘤腔內結構及載瘤動脈的評估有重要意義。目前的評估方法CT，MRI，MRA，CTA，DSA。3DDSA能夠任意角度的旋轉顯示動脈瘤的大小、方向、與周圍結構的關系。3DDSA自帶的虛擬內鏡軟件能夠模擬內鏡功能觀察血管腔內結構。,前言,6,探討三維DSA血管內鏡成像在判斷顱內動脈瘤腔內結構及載瘤動脈腔內結構中的作用,研究目的,7,2009年12月至2011年10月在北京大學第一醫(yī)院神經外科住院的53例動脈瘤患者男21例，女32例，年齡平均（528±119）歲共檢出動脈瘤62例，前交通動脈瘤17例，后交通動脈瘤31例，大腦中動脈瘤4例，大腦前動脈動脈瘤1例，頸內動脈動脈瘤9例,研究對象,8,研究方法,存在動脈瘤,SAH或動脈瘤,,DSA檢查,,3DDSA檢查,,,,,開顱手術夾閉,血管內介入治療,,,術后6月，1年，2年,3DDSA復查,,,,,未復發(fā)，殘留,復發(fā)，殘留,,,,,觀察，隨訪,觀察，隨訪,,,,,9,使用儀器,GE公司INNOVA平板血管機,GE3D專用工作站,10,三維內鏡成像方法,3DDSA檢查（由球管和影像增強器的同步2次240°旋轉獲得）,,3D圖像傳至工作站，應用VOLUMEVIEWER軟件對3D原始圖像進行重建,,,,對圖像進行剪切，留取感興趣區(qū),用NAVIGATOR軟件進行血管內虛擬內鏡成像,調整SMOOTH值并進行圖像觀察,11,CASE1F/57Y,SAH,HHGRADEII,,PREOP,病例展示,12,,CASE1,POSTOP7MON,13,CASE2F/46Y,HHGRADE0,PREOP,14,CASE2,POSTOP7MON,15,CASE3F/45Y,SAH,HHGRADE2,PREOP,16,CASE3INTROOP,17,CASE3INTROOP,18,CASE4F/41Y,SAH,HHGRADE3,PREOP,19,CASE4INOP,20,CASE4INOP,21,CASE5M/50Y,SAH,HHGRADE2,PREOP,22,CASE5POSTOP6MON,23,CASE5REOPCLIP,24,CASE6F/73Y,SAH,HHGRADE3,PREOP,25,CASE6INOPCLIP,26,結果,27,術后31例進行了3DDSA檢查隨訪18例動脈瘤夾閉患者未見明顯動脈瘤頸殘留，有2例出現(xiàn)載瘤動脈輕度狹窄。13例動脈瘤栓塞患者中，1例彈簧圈突入載瘤動脈血管腔，1例彈簧圈位于支架與血管內膜之間，1例動脈瘤栓塞后復發(fā)殘留，予以再次開顱動脈瘤夾閉術。,結果,28,腦血管病發(fā)病基礎血管壁血液狀態(tài)血流動力學,目前評價血管壁方法B超CTMRI超聲血管內鏡,討論,29,優(yōu)點空間分辨率高實時（很少受呼吸、脈搏、腦脊液搏動等干擾）圖像質量高能判斷血流方向及優(yōu)勢供血可反復操作一定的準確率,不足之處有創(chuàng)操作后處理內鏡圖像所顯示的病變程度與所選擇的密度值及SMOOTH值密切相關缺乏大量與實際病理結果的對比,討論,3DDSA內鏡成像優(yōu)缺點,30,三維DSA血管內鏡成像是一種安全有效的評估顱內動脈瘤管腔結構的方法其不僅可以用于動脈瘤的術前判斷，指導手術方式的選擇，也可以用于動脈瘤術后的隨訪，為明確術后載瘤動脈及瘤頸情況提供依據。,結論,31,謝謝,

簡介：胰島素的應用,武警總隊醫(yī)院內分泌科蔡明江,通化東寶的優(yōu)勢,品質與國外注冊公司質量一樣的國產人胰島素民萃同類產品中性價比最高的人胰島素價格最便宜有完整注射體系的胰島素治療系例注射裝置、針頭、筆芯及注射液針頭最齊備的注射系例唯一有兒童專用針頭的胰島素治療系例,胰島素的存放方法,胰島素須保存在10℃以下的冷藏器內，在2℃8℃溫度的冰箱中可保持活性不變23年，即使已部分抽吸使用的胰島素也是如此。使用時，溫度不超過30℃和低于2℃的地方均可，但必須避開陽光，以防失效。正在使用中的胰島素，只要放在室內陰涼處就可以了。開瓶使用中的瓶裝胰島素可以放在冰箱的冷藏室中，保存約3個月。使用中的胰島素筆芯不要和胰島素筆一起放回冷藏室中，可隨身攜帶保存4周?；鞚嵝鸵葝u素若是被震搖幾個小時或是沒有適當保存時便可能會形成團塊，這時胰島素就應該丟棄。,胰島素制劑的儲存,⒈未使用的胰島素未開封使用過的胰島素藥瓶或胰島素筆芯應儲存與2～8°C的冰箱內，但胰島素決不可冷凍，放在冰箱的冷藏室也不要太接近冰格，因為胰島素冰凍后會變性，失去生物活性，存放胰島素應避熱避光，因胰島素制劑高溫下易分解，引起失效，所以胰島素存放最適合溫度2°～8°C。⒉使用中的胰島素溫度不超過30°C的地方可保存28天，在室溫（最高溫度不超過25°C時，）胰島素可保存6周所以開封使用后的胰島素不必放入冰箱冷藏，反而因反復的劇冷、劇熱更易造成胰島素的變性失效，所以每次注射后，只需將針頭取下，室溫保存即可。,胰島素的更換,動物胰島素的效價低，由動物胰島素換用人胰島素時，劑量應減少15～20否則會引起低血糖。人胰島素換用人胰島素類似物時，劑量應減少10～15。人胰島素類似物換用來得時或諾和平時，劑量應減少40～50。,標記,R正規(guī)胰島素S半慢胰島素NNPH胰島素、即中（低）性魚精蛋白胰島素L慢效胰島素U特慢效胰島素PZI即魚精蛋白鋅胰島素（慢效）,注射“胰島素”的正確方法,胰島素是糖尿病患者的常用藥，許多病人都需要在家自己注射胰島素，那么應該如何正確、安全地注射胰島素呢正確選擇注射部位和工具每次注射部位都應輪換，可按照以下原則選左右對稱的部位輪流注射，如先選左右上臂，并左右對稱輪換注射。待輪完后，換左右腹部。這樣可避免因不同部位胰島素吸收不同而造成血糖波動。常用注射部位有上臂外側、腹部、大腿外側、臀部，不同部位胰島素吸收由快至慢，依次為腹部、上臂、大腿、臀部，如果偶爾吃飯時間提前，則選腹部臍外五厘米以外之處；如果推遲，則選臀部注射。注射工具應選用胰島素專用注射器或胰島素筆，上述注射工具操作簡單，劑量準確，針頭幼細，大大減輕了疼痛感。在這里，特別要提醒正在注射胰島素的糖尿病朋友，無論是專用注射器還是筆用針頭，均應為一次性使用，重復使用會使針頭變鈍，產生肉眼不易察覺的缺口和倒鉤，增加了疼痛感，甚至有斷針和皮膚感染的危險。,胰島素的起效時間達峰時間持續(xù)時間,普通胰島素、單峰胰島素、單組分胰島素超短效注射后15分鐘起作用，高峰濃度時間12小時。短效（速效）注射后30分鐘起作用，高峰濃度時間24小時，持續(xù)58小時。中效（低魚精蛋白鋅胰島素）注射后24小時起效，高峰濃度時間612小時，持續(xù)1624小時。長效（魚精蛋白鋅胰島素）注射后46小時起效，高峰濃度1420小時，持續(xù)2436小時。（5）預混即將短效與中效預先混合，可一次注射。而且起效快（30分鐘），持續(xù)時間長（1620小時）。市場有30短效和70中效預混（30R），及短、中效各占50（50R）的預混兩種,東寶針的規(guī)格,規(guī)格長度MM直徑MM備注31G602530G802529G10033特制12033,甘舒霖作用時間,甘舒霖R一般注射后30分鐘起效，13小時達高峰，持續(xù)作用約48小時甘舒霖N一般注射后起效時間緩慢，69小時達高峰，持續(xù)作用約24小時甘舒霖30R一般注射后30分鐘起效，28小時達高峰，持續(xù)作用約24小時,甘舒霖胰島素血藥濃度曲線,胰島素的應用,目標方案傳統(tǒng)的計算方法新的計算方法校正監(jiān)測血糖舉例,目標,成年患者的大體初始目標值空腹7MMOL/L、早餐后9MMOL/L、睡前9MMOL/L、隨機11MMOL/L、夜間3點7MMOL/L、若反復出現(xiàn)低血糖，適當放寬控制目標，若妊娠，適當減低目標血糖值。,方案,胰島素泵小劑量胰島素持續(xù)靜點三短一中三普混二普混（加或不加口服降糖藥）三超短一長三類似物混二類似物混（加或不加口服降糖藥）一長一短（或超短）一長口服,傳統(tǒng)的計算方法,方法一按空腹血糖估算每日胰島素用量（Μ）空腹血糖（MMOL/L）1810010體重公斤06÷1000÷2。100為血糖正常值MG/DL；18為MMOL轉為MG/DL的系數；10換算每升體液中高于正常血糖量；06是全身體液量為體重的60；÷1000是將血糖MG換算為克；÷2是2克血糖使用1Μ胰島素。為避免低血糖，初始實際用其1/21/3量。簡化為空腹血糖MMOL/L18100體重0003或者血糖（毫克/分升）－100體重（公斤）6÷2000。,傳統(tǒng)的計算方法,方法二實測血糖濃度（MMOL/L）556MMOL/L正常血糖濃度）］180體重（KG）06÷10002。,傳統(tǒng)的計算方法,方法三粗略估算亦可用公式實測血糖濃度（MMOL/L）18/１0,傳統(tǒng)的計算方法,方法四采取基礎胰島素聯(lián)合口服降糖藥時睡前中效起始按每公斤體重0102U第一次不應超過12U。,新的計算方法,有空腹血糖值的計算方法全天胰島素劑量（空腹血糖7）18÷4，簡化為（空腹血糖7）45。校正參比劑量用每公斤體重04IU/KG/天，如校正劑量＜計算劑量，用計算劑量075為初始的全天劑量，如校正劑量＞計算劑量，用計算劑量為初始的全天劑量。,新的計算方法,有早餐后血糖值的計算方法全天胰島素劑量（早餐后血糖11）18÷4，校正劑量用全天胰島素劑量075為初始的全天劑量。,新的計算方法,有睡前血糖值的計算方法全天胰島素劑量（睡前血糖9）18÷4做為初始的全天劑量。有隨機血糖值的計算方法全天胰島素劑量（隨機血糖14）18÷4075做為初始的全天劑量。,新的計算方法,有空腹、早餐后血糖值的計算方法用空腹血糖計算的全天胰島素劑量（空腹血糖7）18÷4。用早餐后血糖計算的全天劑量（早餐后血糖11）18÷4075,新的計算方法,二者做比較；空腹血糖計算的全天胰島素劑量＜用早餐后血糖計算的全天劑量，可直接用空腹血糖計算的全天胰島素劑量做為初始的全天劑量。②空腹血糖計算的全天胰島素劑量＞用早餐后血糖計算的全天劑量，用空腹血糖計算的全天胰島素劑量075，再與用早餐后血糖計算的全天劑量比較，取較大的值做為初始的全天劑量。,新的計算方法,如果需禁食則可用計算的初始的全天劑量的60做為基礎量應用,新的計算方法,一般用胰島素泵，注意加強胰島素的作用峰值時間點的血糖測定。無酮癥、無應激直接按計算量應用，有酮癥、有應激可在計算劑量的基礎上增加20做為初始的全天劑量，酮癥及應激消除后恢復原始計算量。瘦小兒童校正時01IU/KG體重/天，青春期校正時1015IU/KG體重/天。,新的計算方法,二、1型糖尿病已用藥物治療過的復治患者按治療狀態(tài)下血糖計算的初始的全天劑量的基礎上加上原有的藥物折合胰島素量，做為實際執(zhí)行的初始的全天劑量。,新的計算方法,口服降糖藥胰島素促分泌劑最小規(guī)格1片折合胰島素量4IU，雙胍類每250MG折合胰島素量3IU，其它1片折合胰島素量2IU，如需應用皮質激素類藥物聯(lián)合治療，則相當于強地松每25MG需增加胰島素劑量4IU。,校正,1型糖尿病校正時校正劑量用每公斤體重04IU/KG體重/天,2型糖尿病計算方法同1型糖尿病,校正時校正劑量用每公斤體重044IU/KG體重/天,妊娠校正時06IU/KG體重/天。年齡60歲可總量減少10為起始量。可每天調整一次劑量，每天的最大量不能超過4U，,血糖監(jiān)測,每天測三點血糖睡前、早空腹、早餐后2小時隔三天測一天八次血糖睡前、夜間3點、早空腹、早餐后2小時、午餐前、午餐后2小時、晚餐前、晚餐后2小時,補充要求,新法的前提條件是在每餐飲食熱卡固定、進餐時間相對固定的前提下，一般要求在57天內使血糖達初始目標，一月內達到指南的血糖控制目標。當餐后血糖或隨機血糖14MMOL/L時，可臨時追加短效或超短效胰島素，劑量按實測血糖14追加胰島素劑量。,全天胰島素分配比例,三短一中、三短一長、三普混、二普混、三超短一長、三類似物混、二類似物混三次法按早40、午25、晚35二次法按早60、晚40一長一短、一長口服按4050如加口服藥按折合方法從總量中去除,常規(guī),男、45歲，口干、多飲6個月，體重減輕15公斤，有糖尿病家族史，測空腹血糖14MMOL/L，早餐后2小時17MMOL/L，睡前12MMOL/L，現(xiàn)體重70公斤。初始胰島素劑量計算可采取哪幾種胰島素治療方案,①空腹（147）18÷4315②早餐后血糖（1211）18÷40752025①②所以31507523625，可執(zhí)行此量方案可用三短一中、三短一長、三普混、二普混、三超短一長、三類似物混、二類似物混（加或不加口服降糖藥）不易應用一長一短、一長口服早10午6晚8,妊娠,女、28歲、無糖尿病家族史，F(xiàn)PG11MMOL/L、PPG2H14MMOL/L體重66公斤可選用什么方法校正有何不同,妊娠糖尿病可采取的方法有；糖尿病嚴格的飲食運動控制，不能應用口服降糖藥，只能應用動物胰島素及人胰島素目前還不能應用人胰島素類似物因口服降糖藥目前無臨床依據不能通過胎盤而類似物無循證醫(yī)學安全性依據。FPG117）4518校正6606396空腹計算值70,有慢性并發(fā)癥,女、70歲、糖尿病20年，伴眼底視網膜出血、尿蛋白，血糖空腹11MMOL/L、餐后14MMOL/L，合并高血壓、冠心病?，F(xiàn)應用優(yōu)泌林N，晚10U皮下注射。瑞格列奈1MG3次/日,患者已有糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病，病史超過8年，年齡70歲。不能除外糖尿病植物神經病變（神經源性膀胱）中效胰島素口服促泌劑不是首選方案改為人胰島素類似物混合物計算值為9U，加上中效10U，加上口服藥物瑞格列奈12U，共31U，考慮年齡因素控制目標標準放寬，校正后給予31U80248U，早10U午6U晚9U,合并有肝腎功能不全,男、60歲、糖尿病病史6年，應用格華止500MG3次/日，有乙型肝炎病史，現(xiàn)谷丙轉氨酶120IU/L、谷氨酰轉肽酶180IU/L，血糖睡前14MMOL/L,合并有肝功能異常，不適合繼續(xù)口服藥物治療，因肝功異常胰島素降解及代謝延遲，不能應用中效及長效。給予超短效胰島素三餐時皮下注射胰島素量計算值225U，加格華止折合劑量18U，共計405U，肝腎功能異常減少1520，初始為32U，早13U午8U晚11U,不能自立,打一針中效、或長效打一針中效、或長效口服降糖藥,東寶現(xiàn)有胰島素能采取的方案,甘舒霖R小劑量胰島素持續(xù)靜點配合能量合劑對與糖尿病患者應用高糖溶液時配制平衡液應用于糾正酸中毒、高鉀,甘舒霖N,單一做為基礎胰島素應用（基礎口服）禁食患者控制基礎血糖與甘舒霖R配合形成“三短一中”,甘舒霖30R,維持治療的“三混、二混”或二混口服,謝謝各位你們辛苦了,

簡介：新版醫(yī)生三基試題庫新版醫(yī)生三基試題庫一、共742分題下選項可能多個正確，只能選擇其中最佳的一項1、顳區(qū)外傷引起急性硬膜外血腫，最常見損傷的血管是A、顳淺動脈B、大腦中動脈C、腦膜中動脈D、板障靜脈E、乙狀竇答案C2、肱骨外科頸骨折損傷腋神經后，肩關節(jié)將出現(xiàn)哪些運動障礙內收D、A、不能屈B、不能伸C、不能內收D、不能外展E、不能旋轉答案D3、氫化可的松的主要作用是A、降低血糖B、減少嗜酸性粒細胞和淋巴細胞C、減少體內水的排出D、減少血小板和紅細胞E、激活兒茶酚氧位甲基轉移酶答案B4、同時影響腎小球濾過和腎小管重吸收的因素是A、血漿膠體滲透壓B、濾過膜的通過性C、血液中葡萄糖D、抗利尿激素E、醛固酮答案A5、某人的紅細胞與B型血血清凝集，而其血清與B型血的紅細胞不凝集，此人血型為A、A型B、B型C、O型D、AB型E、RH型答案D6、心肌不會產生強直收縮，其原因是A、心臟是功能上的合胞體B、心肌肌漿網不發(fā)達，儲CA2少C、心肌有自律性，呈自動節(jié)律收縮D、心肌的有效不應期長E、心肌呈“全或無“收縮答案D7、腎素血管緊張素系統(tǒng)活動增強時A、醛固酮釋放減少B、靜脈回心血量減少C、體循環(huán)平均充盈壓減低D、交感神經末梢釋放遞質減少E、腎臟排鈉量減少答案E8、最重要的消化液是A、唾液B、胃液C、膽汁D、胰液E、腸液答案D9、大量飲清水后尿量增多，主要是由于A、腎小球濾過率增加B、血漿膠體滲透壓降低C、抗利尿激素分泌減少D、醛固酮分泌減少E、囊內壓降低答案C10、切除狗的腎上腺皮質，出現(xiàn)A、血容量↓，血鈉↓，尿鉀↑B、血容量↓，血鈉↑，尿鉀↑C、血容量↓，血鈉↑，尿鉀↓D、血容量↑，血鈉↓，尿鉀↑E、血容量↓，血鈉↓，尿鉀↓新版醫(yī)生三基題庫第1頁A、血液B、細胞內液C、組織液D、腦脊液E、細胞外液答案E23、下列哪項不是評定心功能的指標A、心指數B、射血分數C、心排血量D、循環(huán)血量E、每搏功答案D24、下列哪項是左心室的后負荷A、快速射血期心室內壓B、減慢射血期心室內壓C、快速充盈期心室內壓D、等容收縮期心室內壓E、主動脈壓答案E25、甘露醇利尿的基本原理是A、腎小球濾過率增加B、腎小管分泌減少C、滲透性利尿D、水利尿E、增加清除率答案C26、對脂肪和蛋白質消化作用最強的消化液是A、胃液B、膽汁C、胰液D、小腸液E、唾液答案C27、心臟正常起搏點位于A、竇房結B、心房C、房室交界區(qū)D、心室末梢浦肯野纖維網E、心室答案A28、下列哪項可引起心率減慢A、交感神經活動增強B、迷走神經活動增強C、腎上腺素D、甲狀腺激素E、發(fā)熱答案B29、質粒是A、染色體外的遺傳物質，存在于核質中B、染色體外的遺傳物質，存在于胞漿中C、細菌的一種特殊結構D、細菌的基本結構，存在于核質中E、細菌生命活動所必需的物質答案B30、關于外毒素的敘述，下列哪項是錯誤的A、是活菌釋放至菌體外的一種蛋白質B、主要由革蘭陽性菌產生，少數革蘭陰性菌也能產生C、性質穩(wěn)定，耐熱D、毒性強，引起特殊病變E、抗原性強答案C31、病原菌侵入血流并在其中大量繁殖，造成機體嚴重損傷，引起嚴重的癥狀稱為A、毒血癥B、菌血癥C、敗血癥D、膿毒血癥E、病毒血癥答案C32、能在無生命培養(yǎng)基上生長的最小微生物是A、細菌B、真菌C、衣原體D、支原體E、立克次體答案D33、免疫系統(tǒng)包括新版醫(yī)生三基題庫第3頁

簡介：浙江中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生浙江中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生臨床能力結業(yè)考核辦法（試行）臨床能力結業(yè)考核辦法（試行）為了規(guī)范臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生（含中醫(yī)學七年制醫(yī)學生）臨床能力結業(yè)考核工作，根據有關規(guī)定，結合學校實際情況，特制訂本辦法。一、考核對象及資格審查一、考核對象及資格審查1考核對象按照臨床輪訓計劃完成本專業(yè)臨床輪訓及導師指導下臨床工作階段規(guī)定的各項任務，輪訓過程完整，考核資料齊全，出科考核成績合格的臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生（含中醫(yī)學七年制醫(yī)學生）。2資格審查由各二級學院科教科（教學部）組織實施。二、考核內容及方法二、考核內容及方法1專業(yè)水平綜合考試考核研究生綜合運用專業(yè)知識、技能處理臨床常見病及部分疑難病證的臨床能力，考試形式為機考。由學校統(tǒng)一組織實施。2基礎操作技能考核考核研究生掌握臨床查體及胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等基本技能，分內科片和外科片兩大類，內、外專業(yè)分片及考核內容見附件。3專業(yè)臨床思維考核附件附件浙江中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士浙江中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士臨床技能考核內、外專業(yè)考核內容臨床技能考核內、外專業(yè)考核內容分片分片專業(yè)專業(yè)考核內容考核內容備注備注1腹部檢查2肺部檢查3心臟檢查4神經反射檢查5單人CPR6穿脫隔離衣必選內科片內科學、兒科學、老年醫(yī)學、腫瘤學、神經病學、皮膚病與性病學、精神病與精神衛(wèi)生學、影像醫(yī)學與核醫(yī)學、臨床檢驗診斷學、康復醫(yī)學與理療學、急診醫(yī)學、中醫(yī)內科學、中醫(yī)兒科學、針灸推拿學、民族醫(yī)學、中西醫(yī)結合臨床（內科）1腰椎穿刺術2胸腔穿刺術3骨髓穿刺術三選一1清潔創(chuàng)口換藥2消毒鋪巾切開3切口消毒鋪巾縫合4切口消毒拆線5腹部檢查6單人CPR必選外科片外科學、婦產科學、眼科學、耳鼻咽喉科學、麻醉學、中醫(yī)外科學、中醫(yī)骨傷科學、中醫(yī)婦科學、中醫(yī)五官科學、中西醫(yī)結合臨床（外科）1腹腔穿刺術2腰椎穿刺術3成人經口明視氣管插管三選一

簡介：天津醫(yī)科大學天津醫(yī)科大學2009級七年制臨床醫(yī)學專業(yè)級七年制臨床醫(yī)學專業(yè)碩士在讀期間的臨床經歷證明碩士在讀期間的臨床經歷證明姓名姓名學號學號性別性別聯(lián)系電話聯(lián)系電話導師導師導師所在單位導師所在單位1自自年月至月至年月，在月，在（醫(yī)院名稱）（醫(yī)院名稱），已完成，已完成個月的?？婆R床實踐訓練。月的?？婆R床實踐訓練。22自年月至月至年月，在月，在（醫(yī)院名稱）（醫(yī)院名稱），在導師和（或），在導師和（或）帶教醫(yī)師指導下，已完成帶教醫(yī)師指導下，已完成個月的?？婆R床實踐訓練。個月的?？婆R床實踐訓練。合計臨床實踐訓練時間為合計臨床實踐訓練時間為個月，現(xiàn)本人自愿申請參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。個月，現(xiàn)本人自愿申請參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。申請人簽字申請人簽字導師意見導師意見以上情況屬實。以上情況屬實。導師簽字導師簽字導師所在單位意見導師所在單位意見教學處（科教科）蓋章教學處（科教科）蓋章注注1本表一式本表一式2份，總醫(yī)院份，總醫(yī)院1份、導師所在單位份、導師所在單位1份，分別存檔。份，分別存檔。2專科臨床實踐訓練需有相關支撐材料。?？婆R床實踐訓練需有相關支撐材料。天津醫(yī)科大學天津醫(yī)科大學2009級七年制臨床醫(yī)學專業(yè)級七年制臨床醫(yī)學專業(yè)碩士在讀期間的臨床經歷證明碩士在讀期間的臨床經歷證明姓名姓名學號學號性別性別聯(lián)系電話聯(lián)系電話導師導師導師所在單位導師所在單位1自自年月至月至年月，在月，在（醫(yī)院名稱）（醫(yī)院名稱），已完成，已完成個月的?？婆R床實踐訓練。月的?？婆R床實踐訓練。22自年月至月至年月，在月，在（醫(yī)院名稱）（醫(yī)院名稱），在導師和（或），在導師和（或）帶教醫(yī)師指導下，已完成帶教醫(yī)師指導下，已完成個月的專科臨床實踐訓練。個月的專科臨床實踐訓練。合計臨床實踐訓練時間為合計臨床實踐訓練時間為個月，現(xiàn)本人自愿申請參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。個月，現(xiàn)本人自愿申請參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。申請人簽字申請人簽字導師意見導師意見以上情況屬實。以上情況屬實。導師簽字導師簽字導師所在單位意見導師所在單位意見教學處（科教科）蓋章教學處（科教科）蓋章注注1本表一式本表一式2份，總醫(yī)院份，總醫(yī)院1份、導師所在單位份、導師所在單位1份，分別存檔。份，分別存檔。2?？婆R床實踐訓練需有相關支撐材料。?？婆R床實踐訓練需有相關支撐材料。

簡介：第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室宗兆文,臨床醫(yī)學導論概論GENERALINTRODUCTIONTOCLINICALMEDICINE,教學內容,臨床醫(yī)學的學科范疇臨床醫(yī)學的任務與特點臨床醫(yī)學發(fā)展歷程簡介（部分內容自習）臨床醫(yī)學的學習方法（重點講述）,教學目標,掌握現(xiàn)代臨床醫(yī)學的任務及其特點臨床醫(yī)學中學習方法和要求了解臨床醫(yī)學的范疇醫(yī)學發(fā)展簡史,01,臨床醫(yī)學的學科范疇CATEGORYOFCLINICALMEDICINE,第一部分,1學科定位醫(yī)學學科分類與代碼,（1）根據國家技術監(jiān)督局批準中華人民共和國學科分類與代碼國家標準，2009年修訂，5個門類，58個一級學科，573個二級學科。醫(yī)藥科學門類下有6個一級學科310基礎醫(yī)學320臨床醫(yī)學330預防醫(yī)學與衛(wèi)生學340軍事醫(yī)學與特種醫(yī)學350藥學360中醫(yī)學與中藥學,32011臨床診斷學732014保健醫(yī)學432017理療學32021麻醉學432024內科學1132027外科學1432031婦產科學732034兒科學32037眼科學32041耳鼻咽喉科學32044口腔醫(yī)學1032047皮膚病學32051性醫(yī)學32054神經病學32057精神病學包括精神衛(wèi)生及行為醫(yī)學等32061急診醫(yī)學32064核醫(yī)學32067腫瘤學832071護理學732099臨床醫(yī)學其他學科,320臨床醫(yī)學二級學科三級學科劃分情況,1學科定位醫(yī)學學科分類與代碼,（2）根據教育部學位授予和人才培養(yǎng)學科目錄，2011年修訂后分為13個學科門類，110個一級學科，如醫(yī)學門類下有11個一級學科,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,2學科分類分類方法與趨勢,（1）傳統(tǒng)劃分方法醫(yī)療服務的對象疾病的特性治療手段的不同,內科學與外科學,內科學INTERNALMEDICINE臨床醫(yī)學的基礎學科按照人體各個系統(tǒng)縱橫論述病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療與預防借助藥物進行體內干預與調控外科學SURGERY/CHIRURGIA臨床醫(yī)學的重要組成部分按照病因分類，外科疾病分為五類診斷、預防、治療、疾病發(fā)生與發(fā)展規(guī)律借助外部技術去除、修復與矯正,,藥物,手術,外科學的病因分類,損傷INJURY由致傷因子引起的人體組織破壞感染INFECTION致病微生物侵襲人體導致的損害腫瘤TUMOR機體細胞增生與異常分化形成的新生物畸形DEFORMITY先天性或后天性畸形其他如梗阻、循環(huán)障礙、結石等,（2）學科劃分的相對性,①疾病對象與治療階段的轉化一般內科（藥物治療）；外科（手術治療）特殊內科與外科治療，相互結合與轉化化膿性感染/膿腫，胃十二指腸潰瘍②治療方法或途徑的變化以往需要開放手術治療體外震波碎石治療內鏡下腸息肉切除、經尿路碎石、前列腺切除心臟房間隔、室間隔缺損的血管介入治療腦動脈瘤、冠狀血管疾病的血管介入治療以往不能實施的手術體外循環(huán)或低溫麻醉經鼻蝶入路垂體瘤切除,（3）學科發(fā)展趨勢,專業(yè)化成熟、獨立與細分?？苹疃?、廣度的拓展交叉化滲透、重組、內外科逆向互動微創(chuàng)化小切口、新途徑自然腔道、體腔鏡、血管介入,02,臨床醫(yī)學的任務和特點,第二部分,臨床醫(yī)學（CLINICALMEDICINE）,1學科定義,,1學科定義,是研究疾病的病因、診斷、治療和預后，提高臨床治療水平，促進人體健康的科學；是直接面對疾病、病人，對病人直接實施治療的科學。,THEARTANDSCIENCEOFTHEDIAGNOSISANDTREATMENTOFDISEASEORINJURY,ANDTHEMAINTENANCEOFHEALTH,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,（1）治病和維護健康它根據病人的臨床表現(xiàn)，從整體出發(fā)結合研究疾病的病因、發(fā)病機理和病理過程，進而確定診斷，通過預防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復病人健康、保護勞動力。（2）育人具備基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學的基本理論和醫(yī)療預防的基本技能，能在以下領域從事醫(yī)療及預防、科研等工作的醫(yī)學高級專門人才。（3）臨床觀察和研究,2學科任務,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,3學科特性（4）,（1）應用科學屬性臨床醫(yī)學需要在基礎醫(yī)學取得的知識基礎上診治病人臨床醫(yī)學知識的積累很大程度依賴臨床實踐借鑒和參閱他人、文獻資料之經驗,基礎科學如數、理、化、天、地、生等學科應用科學如各種工程技術,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,（2）研究對象的特殊性,同許多應用科學相比較，臨床醫(yī)學的活動并不局限或停留于對已知理論的應用它的研究對象具有相當多的未知因素醫(yī)學的研究對象是自然界最高級的生物人人的生命活動受各種自然因素和社會因素的綜合作用其復雜性大大超過其他自然科學,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,（3）在實踐中發(fā)現(xiàn)與探索,不能等待基礎醫(yī)學把未知因素全部弄清后再去治病只能努力減少這些未知因素的影響設法達到治病救人的目的不管醫(yī)生是否“認識了”面臨的疾病即使基礎理論尚不清楚病總是要治的通過試探或憑經驗去解決實踐中存在的問題在實踐中發(fā)展和完善臨床醫(yī)學同時推動或引導基礎醫(yī)學這是與許多應用科學顯著的區(qū)別之一,有求必醫(yī),摸索≠盲干,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,（4）與其他學科的關聯(lián)性,臨床醫(yī)學以基礎醫(yī)學為基礎臨床醫(yī)學是基礎醫(yī)學的搖籃臨床醫(yī)學的發(fā)展有賴于其他學科的進步臨床醫(yī)學與軍事醫(yī)學、預防醫(yī)學相互支撐,03,臨床醫(yī)學的發(fā)展歷程簡介,第三部分,,醫(yī)學發(fā)展史（簡圖）,古代,中世紀,近代,現(xiàn)代,1、古代醫(yī)學BC4000DC4世紀,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,1、古代醫(yī)學發(fā)源BC4000DC4世紀,醫(yī)學是最古老、最基本的科學，醫(yī)學與整個人類發(fā)展史并行。古代經驗醫(yī)學持續(xù)時間很長，分為古代東方醫(yī)學古代東方是人類文化的搖籃，主要指埃及、印度、巴比倫和中國。起源于大河流域埃及人尼羅河流域巴比倫人底格里斯河和幼發(fā)拉底河流域印度人印度河和恒河流域中國人黃河流域古代西方醫(yī)學古希臘亞歷山大里亞古羅馬,2、中世紀醫(yī)學4761453,2、中世紀醫(yī)學（公元515世紀）,歐洲中世紀指公元515世紀，從醫(yī)學史來講，也就是自蓋侖以后到文藝復興人體解剖學興起這段時間。這個時期因為科學和醫(yī)學都沒有發(fā)展，因而有人把它稱為醫(yī)學的黑暗時期。這期間值得一提的是發(fā)源于希臘醫(yī)學的支流貫穿了拜占庭和阿拉伯。,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,文藝復興時期14世紀中葉17世紀初歐洲文化與思想發(fā)展的重要時期推動科學與藝術進步,醫(yī)學革命文藝復興與醫(yī)學復興的完整關系相當復雜廣義醫(yī)學復興開始于12世紀到16世紀輪廓分明17世紀掀起醫(yī)學革命的浪潮,3近代醫(yī)學1619世紀,（1）人體解剖學的建立,蓋倫（GALEN）130201首部比較完整的解剖學著作醫(yī)經達芬奇700多幅解剖圖維薩里（ANDRESSVESALIUS）151415641543年出版人體結構近代解剖學奠基人解剖學開啟外科臨床的大門外科醫(yī)師終生伴侶,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,（2）病理學、生理學,病理學外科從技術上升到科學生理學外科從局部擴展到整體,JHUNTER17281793實驗外科的開拓者,,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,（3）影響臨床醫(yī)學的主要事件,19世紀三大科學發(fā)現(xiàn)能量守恒和轉化定律生物界的物質代謝運動生物進化論胚胎發(fā)育與遺傳學顯微鏡技術的發(fā)展和細胞學說基礎醫(yī)學,,醫(yī)學從依賴經驗的推理和形而上學的思辨，轉變?yōu)閼{借物理、化學實驗研究和對疾病實體的客觀、細致的觀察。,①顯微鏡應用②帕雷外科學之父③西登哈姆近代臨床醫(yī)學之父④預防醫(yī)學1980年WHO宣布消滅天花⑤病理解剖學把“病灶”與臨床癥狀聯(lián)系起來⑥藥理學由阿片提出嗎啡，由金雞納皮提出奎寧⑦診斷學叩診法，聽診器⑧輔助診斷手段血壓測量，體溫測量，光學器械，體腔鏡⑨放射診斷技術倫琴發(fā)現(xiàn)X射線，居里夫婦發(fā)現(xiàn)鐳⑩國際紅十字會（ICRC）成立開辦護理學校,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,11,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,（4）19世紀40年代起外科學的進步,19世紀之前，外科非常落后。疼痛、感染、出血等主要基本問題未得解決，這限制了手術的數量和范圍。19世紀中葉，解剖學的發(fā)展和麻醉法、防腐法和無菌法的應用，對19世紀末和20世紀初期外科學的發(fā)展，起了決定性的作用。,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,①手術疼痛沒有麻醉的歲月,發(fā)現(xiàn)麻醉藥物與麻醉技術之前，外科醫(yī)生只能控制病人、忍受疼痛、縮短手術過程、快速完成手術的方法實施治療。圖中再現(xiàn)病人被強拉硬扯弄上手術臺，并用金屬器具死死鎖住的場景。,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,1846年10月16日美國牙科醫(yī)生莫頓（WILIANTHOMASMORTON）在麻省總醫(yī)院進行乙醚麻醉下外科手術的公開演示開啟了麻醉學作為獨立專業(yè)的歷史,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,②傷口感染無菌理念與消毒法,1846，匈牙利產科學教授SEMMELWEIS（塞麥爾威斯）采用漂白粉消毒雙手防止產褥熱（抗菌理念的開端）1867，英國外科醫(yī)生LISTER（李斯特）采用石炭酸清洗傷口和器械、傷口敷料減少手術感染（奠定了抗菌術的基本原則）1877德國BERGMANN，研究蒸汽滅菌對手術用布單、敷料、器械等進行滅菌（建立無菌術）1889，德國FUBRINGER，提出手臂洗手法1890，美國HALSTED，推廣戴橡皮手套,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,③手術出血血型發(fā)現(xiàn)與輸血技術改進,1872，英國，WELLS，介紹止血鉗1873，德國，ESMARCH，倡導在截肢時使用止血帶1818，產科醫(yī)生，JAMESBLUNDELL（布朗德爾博士）開人類異體之間輸血先例,4、現(xiàn)代醫(yī)學20世紀以來,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,20世紀的醫(yī)學,近代醫(yī)學經歷了1617世紀奠基18世紀系統(tǒng)分類19世紀大發(fā)展到20世紀，與現(xiàn)代科學技術緊密結合發(fā)展為現(xiàn)代醫(yī)學20世紀醫(yī)學特點向微觀和宏觀方面發(fā)展,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,（1）現(xiàn)代醫(yī)學的特點,一方面向微觀發(fā)展醫(yī)學研究從細胞水平向分子水平邁進另一方面向宏觀方面發(fā)展其一是人們認識到人本身是一個整體；其二是把人作為一個與自然環(huán)境和社會環(huán)境密切相互作用的整體來研究。開始向惡性腫瘤、病毒性疾病和衰老等發(fā)起攻擊。醫(yī)學分科專門化，而各學科專業(yè)間又交叉融合，形成現(xiàn)代醫(yī)學的特點之一。心臟病學、內分泌學、精神病學、神經病學、整形外科學影像醫(yī)學、胃腸病學、康復醫(yī)學和老年醫(yī)學等專科,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,（2）醫(yī)學模式轉變,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,抗生素藥物應用青霉素（1929），磺胺（1935）低溫麻醉與體外循環(huán)（心臟直視手術）顯微手術（1960）（推動了創(chuàng)傷、整復和器官移植）器械改進和人工材料微創(chuàng)技術介入技術內鏡技術液體治療營養(yǎng)支持其他冷凍、微波、X刀，伽馬刀等,（3）臨床醫(yī)學迅速發(fā)展階段,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,高新技術,生物工程技術對醫(yī)學正起著更新的影響免疫學、醫(yī)學分子生物學的進展，癌基因的研究，已滲透到外科學各領域，使外科學發(fā)生了又一次質的飛躍。循證醫(yī)學的出現(xiàn)對傳統(tǒng)的臨床實踐經驗總結產生了甚大的沖擊。21世紀的外科學將會發(fā)生巨大的、多方面的改變人類基因組、蛋白組計劃、干細胞技術、納米技術、組織工程等高新技術的廣泛開展和完善，以及機器人外科手術和遠程微創(chuàng)外科手術取得成功，使外科學正面臨著騰飛的機遇。3D生物打印技術,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,微創(chuàng)外科,通過微小創(chuàng)傷或微小入路，將特殊器械、物理能量或化學藥劑送入人體內部，完成對人體內病變、畸形、創(chuàng)傷的滅活、切除、修復或重建等外科手術操作，以達到治療目的的醫(yī)學科學分支其特點是對病人的創(chuàng)傷明顯小于相應的傳統(tǒng)外科手術微創(chuàng)外科是臨床醫(yī)學20世紀80年代興起的高新科技其最杰出、最典型的代表是內鏡技術，如電視腹腔鏡技術是本世紀末光電領域現(xiàn)代高科技與現(xiàn)代外科學有機結合產生的一場外科領域新技術是現(xiàn)代外科發(fā)展史上的一次革命也是一個新的里程碑具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，病人痛苦少，恢復快等優(yōu)點成為21世紀外科發(fā)展的主要方向之一,MIS，MINIMALLYINVASIVESURGERYMAS，MINIMALACCESSSURGERY,內鏡診療技術,腦室鏡眼科內鏡鼻腔內鏡喉鏡氣管與支氣管鏡胃鏡（膠囊）胸腔鏡腹腔鏡膀胱鏡與輸尿管鏡宮腔鏡（胎兒）腸鏡關節(jié)鏡椎間孔鏡脊髓（硬膜外）腔鏡,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,達芬奇機器人手術系統(tǒng),機器人手術使手術更準確、精細使醫(yī)生視線難以直視部位手術更便利使遠程手術成為可能,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,（4）新挑戰(zhàn),新型傳染病艾滋病、SARS、瘋牛病惡性腫瘤仍無有效的治療方法醫(yī)學技術帶來的社會倫理問題嬰兒出現(xiàn)機體畸形體外受精、試管嬰兒技術產前檢查安樂死EUTHANASIA克隆胚胎,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,,人類疾病譜的變化未來科學技術的進步人類將會接觸到許多新的物質或生存環(huán)境條件如電磁波、人工合成物質、人工氣候優(yōu)越的生活方式，緊張的生活節(jié)奏等等這些因素可能對人的健康產生什么影響尚難以預料臨床醫(yī)學發(fā)現(xiàn)與探索新疾病的功能將依然存在,04,臨床醫(yī)學的學習方法,第四部分,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,方法,書本知識和臨床實踐并重重視“三基”培訓，奠定扎實基礎正確認識“疾病”與“患者”人文堅持循證醫(yī)學理念堅持臨床科研思路發(fā)揮主觀能動性,您準備怎么學習,,注重臨床觀察、思考與歸納觀察與記錄（單個患者）采集病史，體格檢查，收集臨床資料，選擇輔助檢查，記錄心得體會復習與印證結合患者臨床表現(xiàn)，重點復習教材的相關內容結合對具體患者診治過程的感性認識，深化疾病的理論闡述的理解和記憶積累與比較（多個患者）接觸患者的數量增多，理論→實踐→再理論→再實踐多次強化多個患者之間的共性與特性匯總與提高,1書本知識與臨床實踐并重,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,2堅持“三基”并重原則,1）基本知識①基礎醫(yī)學知識②其他臨床學科的知識前者如要做好腹股溝疵的修補術，就必須熟悉腹股溝區(qū)的局部解剖施行乳癌手術，就應了解乳癌的淋巴轉移途徑后者如要鑒別阻塞性黃疽與肝細胞性黃疽，要掌握肝細胞性黃疽的臨床特點如給糖尿病病人手術，應懂得手術前后如何糾正糖的代謝紊亂臨床醫(yī)生對基本知識的學習要認真，達到準確無誤若認為這類知識較粗淺而無須用心，結果會使自己認識模糊不但不能處理好疾病疾病，也不能正確地作出診斷和鑒別診斷,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,2）基本技能,病史記錄與病歷書寫體格檢查在現(xiàn)代影像學診斷迅速發(fā)展和日趨完善的情況下仍須強調而不應忽視體格檢查的作用和重要性培養(yǎng)全面了解和判斷病情的能力無菌觀念消毒方法基本操作切開、分離、止血、結扎、縫合、引流、換藥按照規(guī)范操作流程，不可草率行事，確保診療效果血管穿刺、胃腸減壓、氣管插管或切開、胸膜腔閉式引流、導尿等都需認真學習，掌握使用,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,3）基礎理論,是臨床醫(yī)生從事臨床工作的基本指導方向具有扎實的基礎理論是理論與實際相結合的前提是臨床工作中個性與共性的認識基礎是開拓思路，發(fā)現(xiàn)問題，尋找突破與創(chuàng)新的助手通過臨床實踐，加深理解、加深認識力求避免“知其然而不知其所以然”只會施行手術，而不知道為什么要施行這樣的手術，容易造成醫(yī)療工作中的差錯，甚至危害病人要解決異體皮膚和器官的移植問題，就必須了解人體的免疫反應認識到在創(chuàng)傷和感染過程中出現(xiàn)的器官血流量減少和再灌注損傷、炎癥介質的作用、內毒素血癥和細菌移位等在多器官功能障礙綜合征發(fā)生中所起的重要作用，才會早期采取相應的正確措施，有效地預防其發(fā)生,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,3正確認識疾病與患者,書本上學到的是“疾病”的知識醫(yī)生所面對的是患病的“患者”書本上關于疾病的描述是某一疾病帶有普遍性的共性每一個患者有其各自的個性這種個性不僅僅是疾病表現(xiàn)上的差異還包括患者的心理活動和社會聯(lián)系對疾病的影響沒有對疾病共性的書本知識，根本不可能介入臨床診治工作正確的診斷和有效的治療措施，來自于患者的信任每一個具體患者的主訴、癥狀、體征表現(xiàn)進一步診斷分析所需的個體化的、翔實的臨床資料結合已有的基礎醫(yī)學知識對所得的第一手資料的綜合分析透過現(xiàn)象對疾病本質的認識不可能簡單地從書本上直接獲得,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,堅持以病人為中心,醫(yī)療服務充分體現(xiàn)對患者關愛體貼理解并尊重患者的信仰和價值觀尊重和保護患者的隱私為患者的信息保密采取措施保護患者的財物不受竊失保護患者人身不受傷害高?；颊撸▋和?、老人、殘疾人）受到適當保護支持患者及其家屬參與治療過程的權利由培訓過的人員和規(guī)范的方式對患者提供同質服務引自JOINTCOMMISSIONINTERNATION（JCI）PATIENTANDFAMILYRIGHT（PFR）患者與家屬的權利（第二章）,獲知醫(yī)療情況、診療計劃的權利拒絕或終止治療的權利獲得有尊嚴或同情心醫(yī)療服務的權利,4堅持循證醫(yī)學理念,循證醫(yī)學EVIDENCEBASEDMEDICINE是現(xiàn)代臨床醫(yī)學的重要發(fā)展趨勢EBM重點是在臨床研究中采用前瞻性隨機雙盲對照及多中心研究的方法，系統(tǒng)地收集、整理大樣本研究所獲得的客觀證據，作為醫(yī)療決策的基礎，制定專家共識或臨床指南核心是以療效為依據指導診療,,,,EBMVSEXPERIENCE,5堅持臨床科研思路,臨床醫(yī)學的性質既屬于應用科學，又不是單純的應用科學它在疾病的科學發(fā)現(xiàn)中依然會起著重要的作用從事臨床工作的醫(yī)生不應把自己的工作視為簡單的重復性勞動應看到自己所肩負的科學發(fā)現(xiàn)的責任應該使自己在應用已知理論治病救人的同時不放過一切科學發(fā)現(xiàn)的機會，做探索未知世界的先鋒,通過臨床研究，我們首先發(fā)現(xiàn)垂直不穩(wěn)型骨盆新月骨折,從骨折內固定失敗原因進行基礎研究發(fā)現(xiàn)影響骨折重塑期和骨折愈合質量的關鍵因素,,THETEACHERSAREGLADTOOFFERHELP,SEMINAREVERYWEEK,YOUAREINVITEDTOATTENDRESEARCHES,DESIGNATETUTORSFORCERTAINNUMBEROFSTUDENTS,YOUARETHEONESWHOCLIMB,BEACTIVE,INITIATIVE,OPTIMISTICDON’TCOMPLAIN,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,思考題,名詞解釋CLINICALMEDICINE。臨床醫(yī)學在醫(yī)學分類中是怎樣定位的按照病因，外科學疾病可分為哪幾類臨床醫(yī)學的主要任務是什么臨床醫(yī)學學習中應重點注意哪些要點,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,推薦讀物和網站,外科學吳孟超，吳在德，吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社，第8版外科學與野戰(zhàn)外科學王正國主編，人民軍醫(yī)出版社，第1版內科學陳灝珠，鐘南山，陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社，第8版實用內科學陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，第13版HTTP//1921681021/MTAHTTP//WWWMEDSCHLCAMACUK/HTTP//WWWMEDDENTUWAEDUAU/TEACHING/ONTHERUN,QUESTIONS,祝你成功,特色1嚴重（戰(zhàn)）創(chuàng)傷早期急救和晚期運動康復的基礎和臨床研究特色2創(chuàng)傷性關節(jié)炎防治的基礎和臨床研究特色3骨質疏松骨折防治的的基礎和臨床研究,臨床特色和研究方向,,,聯(lián)系方式宗兆文主任醫(yī)師教授第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室主任第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院創(chuàng)傷科副主任骨科學、運動醫(yī)學博士生導師電話13883506677EMAILZONGZHAOWEN163COM,

簡介：1常用醫(yī)學檢查指標及其臨床意義醫(yī)學檢查指標為診斷疾病的重要依據，亦是疾病治療中需要監(jiān)控的指標。藥師在參與設計臨床藥物治療方案時，要善于學習和掌握常用醫(yī)學檢查的基礎數據，并了解其指標的主要臨床意義，以便于與醫(yī)師溝通，觀察疾病的病理狀態(tài)和進程，對藥物治療方案和疾病的監(jiān)測指標作出判斷，提高療效和減少藥品不良反應的發(fā)生機率。第一節(jié)第一節(jié)血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查血液是在中樞神經的調節(jié)下由循環(huán)系統(tǒng)流經全身各器官的紅色粘稠液體，血液在血管內流動而形成血流，具有輸送營養(yǎng)、氧氣、抗體、激素和排泄廢物及調節(jié)水分、體溫、滲透壓、酸堿度等功能。一般成人的血液占體重的8～9，總量為5000～6000ML，血液的PH為735～745，比重為1050～1060。血液中的成分可分為血漿（無形成分）和細胞（有形成分）兩大部分。血漿為去細胞后的液體部分，占血液總量的55～60。血漿中除去91～92的水分外，還包括有蛋白質、葡萄糖、無機鹽、酶、激素等；而血細胞在正常情況下主要包括紅細胞、白細胞、粒細胞、淋巴細胞、血小板等。血液檢查的內容通常包括紅細胞、白細胞、血紅蛋白及血小板等參數的檢查。一、白細胞計數（一、白細胞計數（WBCWBC）（一）簡述白細胞是無色有核細胞，正常的外周血液中常見有中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞。參考范圍成人末梢血（40～100）109／L成人靜脈血（35～100）109／L新生兒（150～200）L09／L6個月～2歲兒童（50～120）109／L（二）臨床意義1白細胞減少（1）疾病主要見于流行性感冒、麻疹、粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血、白血病等疾病。（2）用藥應用磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、部分抗生素、抗甲狀腺制劑、抗腫瘤藥等。（3）特殊感染如革蘭陰性菌感染（傷寒、副傷寒）、結核分枝桿菌感染、病毒感染（風疹、肝炎）、寄生蟲感染（瘧疾）。（4）其他放射線、化學品（苯及其衍生物）等的影響2白細胞增多（1）生理性主要見于月經前、妊娠、分娩、哺乳期婦女，劇烈運動、興奮激動、飲酒、餐后等。新生兒及嬰兒明顯高于成人。（2）病理性主要見于各種細菌感染（尤其是金葡菌、肺炎鏈球菌等化膿菌感染）、慢性白血病、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒以及有機磷農藥、催眠藥等化學藥的急性中毒。影響白細胞計數的因素較多，其總數高于或低于正常值均為異?，F(xiàn)象，必要時應結合白細胞分類計數和白細胞形態(tài)等指標綜合判斷。二、白細胞分類計數（二、白細胞分類計數（DCDC）白細胞是一個“大家族”，正常血液中白細胞以細胞質內有無顆粒而分為有粒和無粒兩大類，前者粒細胞根據顆粒的嗜好性分為中性、嗜酸性、嗜堿性三種；后者包括單核細胞、淋巴細胞。每類細胞的形態(tài)、功能、性質各異。參考范圍中性粒細胞050～070（50～70）嗜酸性粒細胞001～005（1～5）嗜堿性粒細胞0～001（0～L）淋巴細胞020～040（20～40）單核細胞003～008（3～8）（一）中性粒細胞（一）中性粒細胞中性粒細胞為血液中的主要吞噬細胞，在白細胞中占的比例昀高，在急性感染中起重要作用，具有吞噬和殺滅病毒、瘧原蟲、隱球菌、結核分枝桿菌等的作用。中性粒細胞計數增減的臨床意義如下。1中性粒細胞增多（1）急性、化膿性感染3（四）淋巴細胞（四）淋巴細胞淋巴細胞在免疫過程中具有重要作用，B淋巴細胞在抗原刺激下轉化為漿細胞，分泌特異性抗體，參與體液免疫。其臨床意義如下。1淋巴細胞增多（1）傳染病百日咳、傳染性單核細胞增多癥、傳染性淋巴細胞增多癥、結核病、水痘、麻疹、風疹、流行性腮腺炎、傳染性肝炎、結核及許多傳染病的恢復期。（2）血液病急、慢性淋巴細胞白血病，白血病性淋巴肉瘤等，可引起淋巴細胞計數絕對性增多；再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥也可引起淋巴細胞百分率相對性增多。（3）其他腎移植術后發(fā)生排斥反應時。2淋巴細胞減少多見于傳染病的急性期、放射病、細胞免疫缺陷病、長期應用腎上腺皮質激素后或接觸放射線等。此外，發(fā)生各種中性粒細胞增多癥時，淋巴細胞相對減少。（五）單核細胞（五）單核細胞單核細胞具有活躍的變形運動和強大的吞噬功能，其進入組織后轉化為巨噬細胞，除了能吞噬一般細菌、組織碎片、衰老的紅細胞、細胞內細菌（結核分枝桿菌）外，尚可通過吞噬抗原，傳遞免疫信息，活化T、B細胞，在特異性免疫中起重要的作用。單核細胞增多可見于（1）傳染病或寄生蟲病如結核、傷寒、急性傳染病的恢復期、瘧疾、黑熱病。（2）血液病單核細胞性白血病、粒細胞缺乏癥恢復期。（3）其他疾病亞急性細菌性心內膜炎。三、紅細胞計數（三、紅細胞計數（RBCRBC）（一）簡述紅細胞是血液中數量昀多的有形成分，其作為呼吸載體，能在攜帶和釋放氧氣至全身各個組織的同時運輸二氧化碳，協(xié)同調節(jié)維持酸堿平衡和免疫黏附作用。免疫黏附作用可增強吞噬性白細胞對微生物的吞噬作用，消除抗原抗體復合物的作用，防止復合物在易感區(qū)域形成可能有害的沉淀物。參考范圍男性（40～55）1012／L女性（35～50）1012／L新生兒（60～70）1012／L兒童（39～53）1012／L（二）臨床意義1紅細胞增多（1）相對性增多連續(xù)性嘔吐、反復腹瀉、排汗過多、休克、多汗、大面積燒傷，由于大量失水，血漿量減少，血液濃縮，使血液中的各種成分濃度相應增多，僅為一種暫時的現(xiàn)象。（2）絕對性增多①生理性增多，如機體缺氧和高原生活、胎兒、新生兒、劇烈運動或體力勞動、骨髓釋放紅細胞速度加快等；②病理代償性和繼發(fā)性增多，常繼發(fā)于慢性肺心病、肺氣腫、高山病和腫瘤（腎癌、腎上腺腫瘤）患者；③真性紅細胞增多，為原因不明的慢性骨髓功能亢進，紅細胞計數可達（70～120）1012／L。2紅細胞減少（1）造血物質缺乏由營養(yǎng)不良或吸收不良引起，如慢性胃腸道疾病、酗酒、偏食等，引起鐵、葉酸等造血物質不足，或蛋白質、銅、維生素C不足均可致貧血。（2）骨髓造血功能低下原發(fā)性或由藥物、放射等多種理化因素所致的再生障礙性貧血、白血病、癌癥骨轉移等，可抑制正常造血功能。（3）紅細胞破壞或丟失過多如先天失血或后天獲得性溶血性貧血、急慢性失血性貧血、出血等。（4）繼發(fā)性貧血

簡介：★精品文檔★2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作–獨家原創(chuàng)115地方院校臨床醫(yī)學專業(yè)基礎醫(yī)學課程整合地方院校臨床醫(yī)學專業(yè)基礎醫(yī)學課程整合摘要摘要借鑒國內外醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)課程整合的成借鑒國內外醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)課程整合的成功經驗，紹興文理學院結合學校實際情況，將以往以學科功經驗，紹興文理學院結合學校實際情況，將以往以學科為中心的基礎醫(yī)學課程體系，構建為以器官系統(tǒng)為中心，為中心的基礎醫(yī)學課程體系，構建為以器官系統(tǒng)為中心，以結構以結構功能功能環(huán)境環(huán)境臨床為主線的課程新模式，對原有的基臨床為主線的課程新模式，對原有的基礎醫(yī)學課程進行選擇、優(yōu)化和重組為生命基礎模塊、環(huán)境礎醫(yī)學課程進行選擇、優(yōu)化和重組為生命基礎模塊、環(huán)境與健康模塊、基礎醫(yī)學綜合實驗模塊。實現(xiàn)宏觀與微觀、與健康模塊、基礎醫(yī)學綜合實驗模塊。實現(xiàn)宏觀與微觀、結構與功能、正常與異常、環(huán)境與健康、治療與預防、基結構與功能、正常與異常、環(huán)境與健康、治療與預防、基礎與臨床相互聯(lián)系，將礎與臨床相互聯(lián)系，將CBLPBLCBLPBL案例貫穿各整合課程學習案例貫穿各整合課程學習之中，實施形成性評價與終結性評價相結合。之中，實施形成性評價與終結性評價相結合。關鍵詞關鍵詞整合課程整合課程臨床醫(yī)學臨床醫(yī)學基礎醫(yī)學基礎醫(yī)學方案設計方案設計隨著近年來我國社會和經濟的飛速發(fā)展，臨床醫(yī)學各隨著近年來我國社會和經濟的飛速發(fā)展，臨床醫(yī)學各學科的高度分化與高度綜合的特征日趨明顯，培養(yǎng)醫(yī)生的學科的高度分化與高度綜合的特征日趨明顯，培養(yǎng)醫(yī)生的整體觀是現(xiàn)代醫(yī)學科學發(fā)展的重要特征，也是當前醫(yī)學教整體觀是現(xiàn)代醫(yī)學科學發(fā)展的重要特征，也是當前醫(yī)學教育中亟待解決的課題。傳統(tǒng)以學科為中心的醫(yī)學課程模式育中亟待解決的課題。傳統(tǒng)以學科為中心的醫(yī)學課程模式注重各自的完整性和系統(tǒng)性，便于教學實施、組織管理和注重各自的完整性和系統(tǒng)性，便于教學實施、組織管理和教學資源安排等優(yōu)點。但學科之間界限過于分明，各學科教學資源安排等優(yōu)點。但學科之間界限過于分明，各學科內容之間存在交叉重復或表述不一內容之間存在交叉重復或表述不一臨床技能訓練、職業(yè)素臨床技能訓練、職業(yè)素養(yǎng)和科研能力培養(yǎng)不足養(yǎng)和科研能力培養(yǎng)不足教學方法單一，考評體系不夠全面教學方法單一，考評體系不夠全面客觀。鑒于此，醫(yī)學教育課程模式改革迫在眉睫。本文在客觀。鑒于此，醫(yī)學教育課程模式改革迫在眉睫。本文在借鑒國內外醫(yī)學院校課程整合的經驗，結合本校實際情況，借鑒國內外醫(yī)學院校課程整合的經驗，結合本校實際情況，構建地方院校臨床醫(yī)學專業(yè)基礎醫(yī)學整合課程的方案。整構建地方院校臨床醫(yī)學專業(yè)基礎醫(yī)學整合課程的方案。整★精品文檔★2016全新精品資料全新公文范文全程指導寫作–獨家原創(chuàng)315④以問題為基礎的課程模式以問題為基礎的課程模式PROBLEMPROBLEMBASEDCURRICULUMMODELBASEDCURRICULUMMODEL，PBCPBC或PBLPBL⑤以臨床表現(xiàn)為基礎的課程模式以臨床表現(xiàn)為基礎的課程模式CLINICALPRESENTATIONBASEDCURRICULUMMODELCLINICALPRESENTATIONBASEDCURRICULUMMODEL，CPBCMCPBCM。世界高等醫(yī)學教育經歷了世界高等醫(yī)學教育經歷了3次改革浪潮次改革浪潮①1910①1910年，以弗萊克斯納年，以弗萊克斯納FLEXNERFLEXNER報告為導引報告為導引44，形成了以學科為基礎的醫(yī)學教育模式形成了以學科為基礎的醫(yī)學教育模式②20②20世紀中期，隨著世紀中期，隨著PBLPBL的提出，醫(yī)學教育迎來了以的提出，醫(yī)學教育迎來了以PBLPBL和課程整合為創(chuàng)新手段的教育模式和課程整合為創(chuàng)新手段的教育模式55③21③21世紀，隨著社會世紀，隨著社會心理心理生物醫(yī)學模式的普及，醫(yī)生物醫(yī)學模式的普及，醫(yī)學教育的中心任務是提高醫(yī)學生的核心崗位勝任力，提倡學教育的中心任務是提高醫(yī)學生的核心崗位勝任力，提倡以崗位勝任力為基礎的課程，重視培養(yǎng)學生的新型職業(yè)素以崗位勝任力為基礎的課程，重視培養(yǎng)學生的新型職業(yè)素養(yǎng)，推動了以崗位勝任力為核心的全面醫(yī)學人格塑造教育養(yǎng)，推動了以崗位勝任力為核心的全面醫(yī)學人格塑造教育模式的發(fā)展模式的發(fā)展66。1212我國醫(yī)學整合課程的發(fā)展現(xiàn)狀我國醫(yī)學整合課程的發(fā)展現(xiàn)狀2020世紀中葉開始，國內許多醫(yī)學院校借鑒國外醫(yī)學院世紀中葉開始，國內許多醫(yī)學院校借鑒國外醫(yī)學院校課程整合的成功經驗，從不同角度采取多種形式對臨床校課程整合的成功經驗，從不同角度采取多種形式對臨床醫(yī)學專業(yè)課程整合進行了探索和實踐，并取得了一定的經醫(yī)學專業(yè)課程整合進行了探索和實踐，并取得了一定的經驗和成績。驗和成績。20XX20XX年9月，教育部、衛(wèi)生部發(fā)布的月，教育部、衛(wèi)生部發(fā)布的本科醫(yī)本科醫(yī)學教育標準學教育標準臨床醫(yī)學專業(yè)臨床醫(yī)學專業(yè)試行試行，明確要求醫(yī)學院校應，明確要求醫(yī)學院校應積極開展縱向或積極開展縱向或和橫向綜合的課程改革，將課程教學內橫向綜合的課程改革，將課程教學內容進行合理整合。容進行合理整合。20XX20XX年2月，教育部、衛(wèi)生部月，教育部、衛(wèi)生部關于加關于加

簡介：第一章院前急救10第一節(jié)急救醫(yī)學系統(tǒng)中急診科的作用10第二節(jié)生命體征評估14第三節(jié)基礎生命支持16第四節(jié)人工氣道及管理、氧療19第五節(jié)控制出血及休克處理22第六節(jié)軟組織傷害及包扎25第七節(jié)肌肉損傷、脫臼及骨折處理27第八節(jié)創(chuàng)傷處理30第二章災難醫(yī)學32第一節(jié)總論32第二節(jié)各論68第三章急診癥狀107第一節(jié)發(fā)熱107第二節(jié)頭痛110第三節(jié)胸痛112第四節(jié)腹痛115第五節(jié)呼吸困難116第六節(jié)惡心和嘔吐119第七節(jié)腰痛121第八節(jié)血尿123第九節(jié)暈厥125第十節(jié)眩暈127第十一節(jié)驚厥130第十二節(jié)昏迷132第四章復蘇135第一節(jié)基礎生命支持135第二節(jié)高級生命支持138第三節(jié)復蘇后臟器功能支持140第四節(jié)腦復蘇142第五章呼吸系統(tǒng)急危重病144第一節(jié)咯血144第二節(jié)支氣管哮喘145第三節(jié)急性呼吸窘迫綜合征148第四節(jié)呼吸衰竭150第五節(jié)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作152第六節(jié)肺炎154第七節(jié)肺栓塞157第八節(jié)胸腔積液160第九節(jié)自發(fā)性氣胸164第六章心血管系統(tǒng)急危重病166第一節(jié)急性心力衰竭166第二節(jié)慢性心力衰竭167第三節(jié)急性冠脈綜合征170第三節(jié)甲狀腺功能亢進危象239第四節(jié)勃液水腫性昏迷241第五節(jié)低血糖危象243第六節(jié)搪尿病酮癥酸中毒244第七節(jié)高滲性非酮癥糖尿病昏迷247第／又節(jié)痛風危象248第十三章皮膚、五官急危重病250第一節(jié)尊麻疹250第二節(jié)重癥藥疹251第三節(jié)急性丹毒252第四節(jié)急性會厭炎253第五節(jié)急性蜂窩織炎下領及頸部254第十四章水、電解質及酸堿平衡失調255第一節(jié)低滲性脫水255第二節(jié)水中毒256第三節(jié)低鈉血癥257第四節(jié)高鈉血癥258第五節(jié)低鉀血癥259第六節(jié)高鉀血癥259第七節(jié)代謝性酸中毒260第八節(jié)代謝性堿中毒261第九節(jié)呼吸性酸中毒262第十節(jié)呼吸性堿中毒262第十五章感染性疾病263第一節(jié)流行性乙型腦炎263第二節(jié)急性病毒性腦炎266第三節(jié)流行性腦脊髓膜炎268第四節(jié)化膿性腦膜炎270第五節(jié)結核性腦膜炎271第六節(jié)重型病毒性肝炎273第七節(jié)腎綜合征出血熱275第八節(jié)傳染性單核細胞增多癥276第九節(jié)傳染性非典型肺炎277第十節(jié)破傷風280第十一節(jié)細菌性痢疾280第十二節(jié)狂犬病281第十三節(jié)性傳播性疾病282第十四節(jié)膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征284第十六章理化因素、意外傷害285第一節(jié)急性有機磷農藥中毒285第三節(jié)亞硝酸鹽中毒294第四節(jié)百草枯中毒295第五節(jié)急性酒精中毒297第六節(jié)急性毒蘑菇中毒298

簡介：第一章第一章牙體牙髓疾病牙體牙髓疾病第一節(jié)第一節(jié)齲病齲病一、一、淺齲淺齲【概述】齲病損害僅限牙表層時稱淺齲。牙冠部的淺齲為釉質齲或早期釉質齲，牙頸部的淺齲則表現(xiàn)為牙骨質齲和或牙本質齲?！九R床表現(xiàn)】牙面出現(xiàn)白堊色斑塊，或黑色著色，局部粗糙感?！驹\斷要點】1齲損部位色澤變棕黑，或表現(xiàn)為齲白斑，呈白堊色改變。2如齲損繼續(xù)發(fā)展，用探針檢查時可有粗糙感或能鉤住探針尖端。3淺齲一般無主觀癥狀。4X線片檢査，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的齲損?！局委熢瓌t及方案】1病變早期尚未形成齲洞者，采用藥物或再礦化等保守療法。2形成齲洞者，備洞后行牙體修復治療。二、中二、中齲【概述】齲損進展到牙本質淺層稱中齲，又稱牙本質齲?！九R床表現(xiàn)】1有齲洞形成，齲洞中除病變牙本質外，還有食物殘渣、細菌等。牙本質呈黃色或深褐色。2自覺癥狀，對酸甜飲食敏感，過冷過熱刺激也能誘發(fā)酸痛感，冷刺激尤為明顯，刺激去除后疼痛立即消失。由于個體差異，有的患者可完全沒有主觀癥狀?！驹\斷要點】達牙本質淺層的齲洞。用間接蓋髓術，促進軟化牙本質再礦化和修復性牙本質形成，再作修復治療。第二節(jié)第二節(jié)牙體硬組織非齲性疾病牙體硬組織非齲性疾病一、畸形中夾尖一、畸形中夾尖【概述】由于牙發(fā)育期間形態(tài)發(fā)生異常分化出現(xiàn)的畸形小尖，稱畸形中央尖?！九R床表現(xiàn)】1好發(fā)于下頜前磨牙，尤其是下頜第二前磨牙最多見，偶見于上頜前磨牙，常對稱發(fā)生。2央尖常位于牙合面中央窩處，呈圓錐形突起，形態(tài)可為圓錐形、圓柱形或半球形等，高度13MM。3如牙萌出時間長，中央尖磨損后呈淺黃色圓形環(huán)，中央有淺黃色或褐色的牙本質軸，在軸中央可見到黑色小點，此點即是突起的髓角。4中央尖較尖銳，常在牙萌出后不久與對頜牙接觸時折斷，使牙髄感染、壞死，影響根尖的繼續(xù)發(fā)育?！驹\斷要點】1年輕患者，主訴牙髓炎癥狀，無齲病及牙周損害。2檢査可發(fā)現(xiàn)畸形中央尖或折斷后的特定形態(tài)，常對稱。3X片檢査有時可見異常突起之髓角，如牙髓感染壞死，常伴根尖呈喇叭口形。【治療原則及方案】1若中央尖圓鈍，或無髓角突入者，可觀察，亦可分次逐漸調磨。2若已穿髓引起牙髓、根尖病變者，作相應牙髓治療。3若為年輕恒牙為保存患牙并促使牙根繼續(xù)發(fā)育完成，可采用根尖形成術或根尖誘導形成術。二、牙內陷二、牙內陷

簡介：全科醫(yī)學概論,西藏民族大學醫(yī)學部臨床醫(yī)學院梁貴年,第九章全科醫(yī)生的臨床診療思維,129第一節(jié)概述一、臨床思維的概念思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的過程。臨床思維是臨床醫(yī)生利用醫(yī)學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。臨床思維具備兩個基本條件扎實的醫(yī)學知識和豐富的臨床實踐。臨床實踐包括直接實踐和間接實踐,二、臨床思維的要素臨床思維一般可分為三個階段1臨床收集資料過程；2分析資料做出診斷的過程；3通過觀察病情的發(fā)展及治療對診斷的檢驗和修正過程。（一）病史采集技巧（二）認真細致的體格檢查（三）正確判斷實驗室和輔助檢查的意義,130三、臨床思維方法（一）推理法推理是臨床醫(yī)師獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結論的中間思維過程，包括假設演繹推理、歸納推理和類比推理。1假設演繹推理指在觀察和分析的基礎上提出問題及解釋問題的假說，根據假說進行演繹推理，再通過實驗驗證演繹推理的結論，從而比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標準。（最常用的臨床思維方法）2歸納推理是一種從個別和特殊的臨床表現(xiàn)推導出一般性或普遍性結論的推理方法。3類比推理根據兩個或兩個以上疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經過比較、鑒別、推理而確定其中一個疾病的推理方法。,（二）橫向列舉法橫向列舉法根據臨床表現(xiàn)及實驗室等檢查結果考慮各種疾病的可能，逐漸查找診斷依據或進一步選擇其他檢查，逐步將思維引導到正確的方向，或逐步縮小診斷范圍，直到落實到某一疾病上去。（三）模型識別法模型識別就是典型病人的識別，是對與已知疾病的圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨認。,第二節(jié)全科醫(yī)學臨床思維特征,全科醫(yī)學臨床思維的基本特征主要體現(xiàn)在以下幾方面以病人為中心、以問題為導向、以證據為基礎的臨床思維；體現(xiàn)生物心理社會醫(yī)學模式；遵循辯證思維、邏輯思維的基本認識規(guī)律；堅持科學的批判性思維。一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式1充分了解病人2關注病人的就醫(yī)背景3以生物心理社會的醫(yī)學模式確認現(xiàn)存問題4體現(xiàn)全人照顧的特點,二、以問題為導向的診療思維模式是以發(fā)現(xiàn)和解決個人、家庭、社區(qū)的疾病與健康問題為導向，綜合運用臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、心理學與社會學等科學方法，對各種問題進行診斷，了解其產生的原因及影響因素，確定健康需要，制訂和實施相應的診療措施，以實現(xiàn)對各種疾病與健康問題的有效治療和照顧。,134三、以證據為基礎的臨床思維模式以證據為基礎的臨床思維模式可分為5個步驟5A程序）1提出問題（ASK）2尋找證據（ACQUIRE）3評價證據（APPRAISE）4應用證據（APPLY）5評價結果（ASSESS）,134第三節(jié)全科醫(yī)療中常見的健康問題及特點,一、社區(qū)常見的健康問題1呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)2心腦血管系統(tǒng)3消化系統(tǒng)4泌尿生殖系統(tǒng)5神經系統(tǒng)6肌肉骨骼系統(tǒng)7內分泌系統(tǒng)8精神心理問題9惡性腫瘤10皮膚,二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點1大部分健康問題處于疾病的早期和未分化階段2常伴隨大量的心理、社會問題3疾病和健康問題具有很大的變異性和隱蔽性4慢性疾病多見，就診頻率高5健康問題的成因和影響常是多緯度和錯綜復雜的6健康問題分類特征,三、社區(qū)常見健康問題的診斷策略（一）全科醫(yī)生的診斷方法1病因的初步診斷方法基本步驟①耐心傾聽病人陳述癥狀；②了解癥狀的性質（特點、加重和緩解的因素）和病程特點（急性、反復發(fā)作或慢性）；③判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，是否需要正確處理后緊急轉診；④根據病人的癥狀和個人信息，列出一系列可能會導致該癥狀的鑒別診斷（通常25個）；⑤根據對所列舉的鑒別診斷的特定癥狀和體征的了解，進一步收集病史、進行適當的體格檢查，以確認最可能的診斷和排除其他診斷；⑥當診斷不明或需要排除潛在的嚴重疾病時，需要進一步選擇實驗室和輔助檢查，必要時適時適當進行轉診。,2掌握基本的臨床診斷思維方法基本的臨床診斷思維方法包括從癥狀入手、從疾病入手和從系統(tǒng)入手的診斷思維方法。其中最常見的是以癥狀入手的診斷方法，該方法包括刻畫診斷法、歸縮診斷法、菱形診斷法和診斷三聯(lián)征等多種方法。典型的診斷三聯(lián)征舉例發(fā)熱頭痛頸抵抗腦膜炎腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸急性膽管炎腹痛停經陰道異常出血異位妊娠,3實施臨床推理的基本方法包括窮極推理法和假設演繹推理等方法。窮極法是通過全面詢問病史、完整的體格檢查以及常規(guī)的實驗室檢查等系統(tǒng)回顧，進而進行歸納推理以得出可能的診斷，而在得出推理之前不做任何假設。4學會運用疾病概率的方法來進行判斷概率亦稱“或然率”。它反映隨機事件出現(xiàn)的可能性大小。見137頁例,5掌握對診斷假設進行驗證的基本方法①進一步詢問病史，特別應針對幾種需要鑒別的疾病假設，有目的、系統(tǒng)而深入地收集有助于鑒別診斷的相關信息，特別是疾病自然史和癥狀出現(xiàn)的規(guī)律或特征性等方面的信息。此外，還應了解個人的完整背景、既往的健康狀況、家庭成員的主要疾患及所在社區(qū)的疾病情況；②針對需要鑒別的疾病假設，有針對性地開展體檢，以便發(fā)現(xiàn)一些隱藏的體征；③適當開展一些試驗性治療并對其干預效果進行追蹤觀察；④繼續(xù)密切觀察病人，等待更有價值的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)；⑤必要時可將病人轉診至上級醫(yī)院進一步檢查，但應考慮這些檢查的靈敏度、特異性、預測價值，盡量選擇無創(chuàng)性、費用少而預測價值高的檢查項目；⑥如有可能，尋求專科醫(yī)生會診。,（二）全科醫(yī)生的診療流程診療流程是疾病診斷過程中常用的工具，通過診斷流程圖的構建可以幫助人們簡明扼要地勾畫出臨床預防、診斷、治療等關鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，為其提供思路清晰、邏輯性強、程序明確的臨床流程和工具。在全科醫(yī)生的診療流程中應注意以下內容1注意識別或排除可能會威脅病人生命的關鍵問題2診斷鑒別分類和危險問題標識法首先要判斷病人的輕重緩急，對危重急病人立即進行相應處理。對危急重病人可以利用危險問題標識法。3其他問題的相關要求對于需要轉診的病人及時轉診，需要留下來觀察和治療的進一步觀察和治療。,全科醫(yī)生診療流程圖,思考題,1臨床思維的要素有哪些（1）病史采集技巧（2）認真細致的體格檢查（3）正確判斷實驗室和輔助檢查的意義2全科醫(yī)學臨床思維特征有哪些以病人為中心、以問題為導向、以證據為基礎的臨床思維；體現(xiàn)生物心理社會醫(yī)學模式；遵循辯證思維、邏輯思維的基本認識規(guī)律；堅持科學的批判性思維。,THANKS,謝謝,

簡介：3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,1,,,皮膚性病學總論,遵義醫(yī)學院皮膚性病學教研室,晏文,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,2,第七章皮膚病的預防和治療,整體出發(fā)，內外聯(lián)系早診早治，預防為主局部全身，中西結合,內用藥物外用藥物物理療法外科治療,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,4,第一節(jié)外用藥療法,外用藥物治療在皮膚病治療中占有重要的地位，合理選擇、使用外用藥是治療皮膚病的重要手段，所以這一部分與前面所講的皮疹，為皮膚病學總論的重點。,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,5,一、外用藥的性質,1、止癢劑常用的有下列幾類1刺激止癢藥通過揮發(fā)散熱、清涼、局部刺激并興奮中樞神經而止癢。有薄荷腦、樟腦、石炭酸、1－2％水楊酸。,2麻醉劑通過抑制感覺神經未梢止癢，有5％苯唑卡因、1％達可羅寧、3％奴夫卡因等。,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,6,3抗組胺藥通過拮抗組胺，減輕局部的炎癥滲出而止癢，1－3％苯海拉明。,4焦油類藥止癢機制尚不十分清楚，可能是通過對局部產生輕度的刺激及對真皮中的炎癥的消除而止癢，有煤焦油、松餾油、糠餾油、黑豆油等，這類藥的濃度3－5％。,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,7,5皮質類固醇激素可能是通過抗炎而止癢。如恩膚霜、膚輕松、去炎松等。,注意有刺激作用的止癢劑禁用于有充血、腫脹、滲出的急性炎癥。,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,8,這類藥能使水腫消退、滲出減輕、炎癥緩和。常用的有3％硼酸、1％鞣酸、3－5％醋酸鋁、05％硫酸鋅等。主要用于以滲出及水腫為主的急性炎癥。機理①凝固、沉淀組織蛋白，使血管收縮。②使腺體分泌減少。,2、收斂劑,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,9,3、角質松解劑,具有軟化角質，促進脫屑作用。此類藥物的濃度均較高，用于鱗屑為主的慢性損害。常用的有5－15％水楊酸10－20％的焦油類20－40％尿素0103％維甲酸等。,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,10,4、角質促成劑,這類藥能使角化異常的皮損恢復正常角化作用機理①促使真皮小血管、淋巴管收縮、浸潤細胞消散。②恢復表皮的正常角化。按作用強弱排列為05％蒽林120000芥子氣2－5％水楊酸1－5％焦油類5％硫磺等主要用于角化不良的皮膚病,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,11,5、抗菌劑,常用0205％呋喃西林、011％雷佛奴爾、05％洗必泰等。青霉素等性質不穩(wěn)定的藥及一些易引起過敏的抗菌素不宜作用外用藥。,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,12,6、抗真菌劑,5％水楊酸2－5％碘1％咪康唑1－2龍膽紫白色念珠菌,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,13,7、殺蟲劑,1020％硫黃R－666芥靈霜新劑型中藥百部,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,14,,8、清潔劑作用清除滲出物、鱗屑、痂皮和殘留藥物生理鹽水、3％硼酸溶液、11000呋喃西林溶液、植物油和液體石蠟等,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,15,,9、保護劑作用保護皮膚、減少摩擦和緩解刺激常用制劑滑石粉、氧化鋅粉、爐甘石、淀粉等,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,16,,10、腐蝕劑作用破壞和去除增生的肉芽組織或贅生物常用制劑30％～50％三氯醋酸、純苯酚、硝酸銀棒、5％～20％乳酸等,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,17,,11、脫色劑作用減輕色素沉著常用制劑3％氫醌（HYDROQUINONE）、20％壬二酸（AZELAICACID）等,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,18,12、皮質類固醇激素,具有明顯的抗炎作用。膚輕松、002501去炎松等。地塞米松不易透皮吸收，是最弱的外用皮質激素,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,19,二、外用藥劑型,常用的外用藥劑型有溶液、粉劑、洗劑、油劑、酊劑、乳劑、糊膏、軟膏、涂膜劑、凝膠劑、二甲基亞砜及氮酮等。,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,20,1溶液SOLUTION,藥物溶于水中,如3％硼酸溶液具有清潔、引流、消炎、止癢、止痛作用，適用于有水腫、滲出的急性炎癥用法濕敷、涂擦、洗滌等。,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,21,2粉劑POWDER,各種藥物粉未混合而成，如痱子粉。有止癢、保護、消炎作用，適用于呈紅斑、丘疹的急性炎癥，一日多次撲用。有糜爛，滲液及多毛處不用。,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,22,3洗劑LOTION,不溶性粉末混合于水中，粉水比例約37，如爐甘石洗劑作用同粉劑，此外有散熱、涼爽作用適應癥、用法、注意等項同粉劑,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,23,4油劑0IL,藥物溶于或混于植物油或石臘油中，如氧化鋅油具有保護和消炎作用適用于糜爛、潮紅、滲液少者,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,24,5酊劑TINCTURE,藥物溶于酒精中如止癢酊具有止癢作用用于無糜爛、破損的淺表皮膚病損，1日2－3次。,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,25,6乳劑EMULSION,也叫霜劑，是臨床應用最多的劑型系油脂類與水在乳化劑的作用下形成半固態(tài)基質，將藥物混于其中即為乳劑分O/W和W/O兩型，臨床主要用O/W型具有保護、消炎、涼爽作用，可用于急、慢性皮損，滲出性病變不用易為病人接受,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,26,7糊膏PASTE,大量粉末與油脂混合而成一般粉與油脂11。如鋅氧糊膏氧化鋅25G，滑石粉25G，凡士林50G有少量吸液、潤滑、散熱作用，用于丘疹、亞急性損害，1日1－2次滲液多，長毛處不用,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,27,8軟膏OINTMENT,藥物加入軟膏基質中，如10％硼酸軟膏保護創(chuàng)面、潤滑及使藥物滲入較深部位，用于慢性、亞急性病變，1日1－2次炎癥劇烈及滲液損害不用,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,28,9涂膜劑PLASTIC,藥物加于成膜材料中，如利福平涂膜劑有消炎、促進藥物滲透作用，適用于無滲出的病變急性炎癥，滲液處不用,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,29,10凝膠劑GEL,透明固體、半固體、膠質分散劑，涂后干燥成膜固于皮膚有吸收作用，適用于亞急性、慢性損害,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,30,11二甲基亞砜及氮酮,為非油性有機溶劑，溶解性強，能使藥物滲入指（趾）甲用于慢性損害二甲基亞砜用70，氮酮用2,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,31,三外用藥使用原則,視病選藥擇期定型掌握濃度正確施用,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,32,1、視病選藥,即依據診斷選擇不同的藥物，如真菌感染－－抗真菌藥過敏性疾患－－抗組胺藥,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,33,2、擇期定型,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,34,3、掌握濃度,一些外用藥常因其濃度不同，治療作用出現(xiàn)很大差別，如水楊酸1－2％止癢劑2－5％角質促成劑5－10％角質松解劑20％以上腐蝕劑。,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,35,4、正確施用,為避免外用藥的不良反應，一般先用作用較溫和，濃度較低的藥物，這對過敏體質、小兒、女性面部等尤為重要，另外，應對患者詳細交待用法,注意事項，如疥瘡治療。,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,36,其它需要考慮的方面尚有,病情部位氣候價格等,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,37,第二節(jié)系統(tǒng)藥物治療,1、抗組胺藥8、免疫調節(jié)劑2、糖皮質激素9、維生素3、抗生素10、生物制劑4、抗病毒藥物5、維A酸類藥物6、抗真菌藥物7、免疫抑制劑,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,38,第三節(jié)物理治療,1、電療法2、光療法3、微波4、冷凍5、激光6、其它放射療法、水療法第四節(jié)皮膚外科治療,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,39,外用藥的劑型、適應癥是我們臨床用藥的依據，最常用的有乳劑、溶液、酊劑、軟膏、洗劑等外用藥的使用原則是總論的重點。H1受體拮抗劑、皮質類固醇激素、抗真菌藥是皮膚科最常用的藥物,小結,3/18/2024,遵義醫(yī)學院皮膚科,40,學無止境,

簡介：熒光定量PCR在臨床醫(yī)學中的應用,內容提要,一、基因診斷技術簡介二、乙型肝炎的病原檢測三、丙型肝炎的病原檢測四、性病相關病原體的檢測,基因診斷技術簡介,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4基因診斷,3免疫學診斷,臨床診斷,細胞膜,細胞核,DNA,轉錄,MRNA,翻譯,蛋白質,1形態(tài)學診斷,2生化診斷,,概念,PCR與基因診斷技術,基因診斷即通過核酸的分子生物學檢測直接檢測基因的存在狀態(tài)或缺陷對疾病作出診斷的方法。POLYMERASECHAINREACTIONPCR，聚合酶鏈式反應，是一種DNA的快速擴增技術。PCR技術通過兩個短的稱為引物的DNA小片段和一種耐熱酶的作用，可在3個小時內把特定的DNA片段擴增1000萬倍。九十年代中期PCR臨床應用在國內全面開展，1998年，熒光定量PCR技術開始在中國應用于臨床檢測。,熒光定量PCR技術,實時熒光定量PCR技術，是指在反應體系中加入熒光標記，利用熒光信號積累實時檢測整個PCR過程，通過標準曲線對PCR終產物的分析，最終實現(xiàn)對未知的起始模版進行定量分析的一種技術，是迄今對已知基因序列的核酸測定中最靈敏的方法。,熒光染料SYBRGREENI、EVAGREEN熒光探針TAQMAN、HYBRIDIZATIONPROBES、MOLECULARBEACON,熒光定量PCR技術的優(yōu)點,特異性強直接擴增病原體的特異DNA或異常基因片段靈敏度高可檢測到極少量的DNA，有效降低漏診率高效省時擴增周期短，有利于快速診斷取材范圍廣血清、痰液、體液、毛發(fā)等多種樣本全封閉反應無需PCR后處理，降低污染定量準確利用標準曲線法，采用對數期分析自動化程度高操作安全，避免人為判斷,ROCHELIGHTCYCLER,,,,,熒光定量PCR技術的臨床應用,病毒性肝炎（HBV、HBVYMDD、HCV）的基因檢測性病相關病原體（CT、NG、UU、HPV）的基因檢測優(yōu)生優(yōu)育項目診斷人巨細胞病毒（HCMV）、單純皰疹病毒II型（HSV）、弓形蟲（TOX）、風疹病毒其它病原體檢測結核桿菌、肺炎支原體、EB病毒、傷寒桿菌、幽門螺旋桿菌等,乙型肝炎的病原檢測,乙肝病毒,,HBV的感染過程,乙肝如何傳染,慢性HBV感染,病毒持續(xù)6個月未被清除者免疫耐受期HBV復制活躍免疫清除期非活動或低復制期,慢性乙型肝炎,HBEAG陽性慢性乙型肝炎HBEAG陰性慢性乙型肝炎,乙型肝炎肝硬化,代償期肝硬化失代償期肝硬化,HBSAG與抗HBS,HBSAG在感染HBV兩周后即可陽性。只要HBSAG陽性就可診斷HBV感染，陰性則不能排除HBV感染?？笻BS為保護性抗體，陽性表示對HBV有免疫力。,HBSAG和抗HBS同時陰性即所謂窗口期，此時HBSAG和抗HBS都未產生。HBSAG和抗HBS同時陽性HBV感染恢復期，此時HBSAG未消失，抗HBS已產生?；蛘呤莵喰透腥?。,為什么HBSAG陰性不能排除HBV感染,窗口期檢測試劑不夠靈敏隱匿性慢性乙肝（S基因變異）重疊HCV感染（干擾HBSAG合成）,抗HBS陽性就萬無一失了嗎,單一抗HBS陽性HBVDNA檢出率0118先后感染了不同的HBV亞型HBV病毒S基因變異,如何診斷血清HBSAG陰性的HBV感染,提高檢測敏感性采用針對變異抗原的檢測試劑HBVDNA的檢測,HBEAG與抗HBE,HBEAG的存在表示病毒復制活躍且有較強的傳染性。HBEAG消失而抗HBE產生稱為血清轉換?？笻BE陽轉后，病毒復制水平低，傳染性降低。但長期抗HBE陽性者并不代表病毒復制停止或無傳染性，研究顯示20～50仍可檢測到HBVDNA，部分可能由于前C區(qū)基因變異，導致不能形成HBEAG。,HBEAG與抗HBE共存,處于血清轉換過程中野生株與變異株同時存在,HBEAG水平與HBVDNA的關系,HBEAG陽性標本HBVDNA檢出率90％左右HBEAG與HBVDNA有著良好的相關性,HBEAG陰性/抗HBE陽性/HBVDNA陽性,HBVDNA水平一般較低HBV低水平復制HBV病毒前C區(qū)基因變異重疊HCV感染,“兩對半”缺陷,“兩對半”是機體的免疫反應狀態(tài)，為間接指標。“攜帶者”、“大三陽”、“小三陽”等免疫學指標不能反應體內病毒復制水平與感染程度。HBSAG陰性或HBEAG陰性不能排除HBV感染。,HBVDNA,是病毒復制和傳染性的直接標志。HBVDNA定量對于判斷病毒復制程度、傳染性大小、病毒藥物療效等有重要意義。,HBVDNA拷貝數＝乙肝病毒載量,HBVDNA檢測的臨床意義,HBVDNA是HBV存在最直接的依據HBVDNA是HBV復制的標志HBVDNA是患者具有傳染性的標志HBVDNA對乙肝兩對半起補充作用HBVDNA是目前判斷乙肝抗病毒藥物療效最敏感的指標HBVDNA可檢測出隱匿性慢性乙型肝炎,提供直接證據縮短“窗口期”,有利于獻血員窗口期病毒核酸的篩查和早期診斷,HBVDNA檢測的臨床意義,,HBVDNA檢測的臨床意義,調查表明并不是所有“大三陽”的病人都處于HBV復制期，具有傳染性；也不是所有“小三陽”的病人HBV都無復制。因此，要準確知道HBV是否處于復制狀態(tài)，最準確的方法還是通過檢測HBVDNA來決定。,HBVDNA檢測方法,斑點雜交（基本淘汰）定性PCR（基本淘汰）熒光定量PCR（主流）基因芯片（將來）,為什么建議病人要進行HBVDNA檢測,熒光定量PCR方法檢測HBV感染的各期,,HBSAG和HBEAG均陽性而HBVDNA陰性,干擾素或拉米夫定等治療后病毒復制受抑制。PCR所用引物相應的DNA序列發(fā)生突變，此引物與突變DNA不能配對結合。病毒DNA整合于宿主肝細胞染色體而血中游離HBVDNA很少或缺乏。,乙肝的治療,目前尚無一種能迅速、直接殺死清除乙肝病毒的藥物，最好的抗病毒藥物療效也僅能達到50％左右。目前國際醫(yī)學界公認的治療慢性乙肝有確切療效的抗病毒藥物主要有兩大類?干擾素重組人Α1B干擾素、Α2A、Α2B干擾素等。核苷類似物拉米夫定、阿德福韋。,乙肝的治療,主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化等對于HBVDNA≥105的患者應進行抗病毒治療,拉米夫定,可迅速降低HBVDNA的濃度，改善肝臟組織的病變，還可能阻斷肝纖維化的進程，終止肝硬化的發(fā)展。尤其是拉米夫定不受病毒感染的模式、野生型或基因組前C區(qū)突變的影響。此外拉米夫定還能抑制肝移植受體和AIDS病人體內的HBV復制。,拉米夫定治療人群,有明顯HBVDNA復制者前C區(qū)變異的慢性乙型肝炎代償期的慢性乙型肝炎接受肝臟移植的患者干擾素治療失敗,拉米夫定治療效果,絕大多數患者HBVDNA水平顯著下降。用藥4周開始下降，12至16周約半數以上的病例血清HBVDNA降到可檢測水平以下。治療1年后HBEAG陰轉率約為20。,病毒學應答HBVDNA低于檢測下限血清學應答生化學應答組織學應答,應用抗病毒藥物后如何判斷療效,應用抗病毒藥物后如何判斷療效,治療結束時完全應答隨訪1年持續(xù)應答無應答,YMDD變異,YMDD酪氨酸－蛋氨酸－天門冬氨酸－天門冬氨酸蛋氨酸（M）突變?yōu)楫惲涟保↖）或纈氨酸（V）形成YIDD變異株或YVDD變異株。,抗病毒治療中存在的問題,,HBVYMDD變異檢測的臨床意義,動態(tài)檢測服用拉米夫定3個月開始，每月檢測1次提前發(fā)現(xiàn)可在耐藥臨床表現(xiàn)發(fā)生前14個月檢測出突變株及時調整適時調整用藥方案，防止因耐藥而導致病情惡化,丙型肝炎的病原檢測,丙肝病毒,HCV是單鏈RNA病毒主要通過血液和血制品傳播感染后易轉變?yōu)槁愿窝谆虬l(fā)展為肝硬化、肝癌呈全球性分布，約1普通人群感染,抗HCVIGM和抗HCVIGG,HCV抗體不是保護性抗體，是存在HCV感染的標志?？笻CVIGM在發(fā)病后即可檢測到，一般持續(xù)1～3個月。如果抗HCVIGM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復制，易轉為慢性。低滴度抗HCVIGG提示病毒處于靜止狀態(tài)，高滴度提示病毒復制活躍。,HCV抗原檢測的困難,HCV在血液中含量極低，僅為HBV的1HCV病毒顆粒很難有效地分離純化、人工合成抗原丙型肝炎的窗口期很長，血清學檢測無法早期診斷抗體持續(xù)性存在，無法提示正確的病毒載量HCV的型別復雜，高突變率HCV核心抗原檢測試劑盒敏感性差4568,HCVRNA,HCVRNA陽性是病毒感染和復制的直接標志。HCVRNA的定量測定有助于了解病毒復制程度、抗病毒治療的選擇及療效評估等。,HCVRNA熒光定量PCR檢測的臨床意義,早期診斷在免疫學檢測的“窗口期”或一部分不產生抗體的丙肝病毒攜帶者，都可出現(xiàn)HCVRNA陽性，抗HCV陰性的檢測結果。彌補ELISA方法的高漏檢率,HCVRNA可作為HCV感染診斷的指標。HCVRNA定量可指導用藥，為療效觀察及預后判斷提供客觀指標?？笻CV不能作為抗病毒療效的指標。慢性丙型肝炎長期抗HCV陽性，這只表示曾經感染了丙肝病毒并出現(xiàn)了相應的免疫應答，并不代表體內仍有丙肝病毒的存在或復制，這時只能通過HCVRNA定量檢測鑒別丙肝病毒的活動性和復制程度。HCV主要通過輸血和血制品傳播，對獻血員及血制品進行檢測，以減少醫(yī)源性丙型肝炎的發(fā)生和傳播。,核酸檢測在HCV感染的診斷中要比HBV感染的診斷重要得多,性病相關病原體的檢測,性病在我國已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，自99年以來，性病的發(fā)生率居高不下，其發(fā)病率在傳染性疾病中位居第3位，03年我國累計報道性病病例數（HIV除外）73萬。浙江省為高發(fā)區(qū)，位居全國第三。,常見性傳播疾病病原體,淋病雙球菌NG沙眼衣原體CT解脲支原體UU人類乳頭瘤病毒HPV人類免疫缺陷病毒HIV,淋病雙球菌的傳統(tǒng)檢測方法,涂片染色對于女性患者檢出率低，易出現(xiàn)假陰性分離培養(yǎng)培養(yǎng)較困難，生化鑒定復雜，時間長ELISA抗原檢測法存在交叉反應，非特異反應較嚴重,熒光定量PCR檢測NG的優(yōu)勢,可在短時間內快速、準確地直接從臨床各種標本中檢出含量極低的病原菌對女性疑似淋球菌引起的各種炎癥的診斷及鑒別診斷起決定性作用對癥狀輕者或無癥狀的淋球菌感染者做到早期診斷和鑒別診斷可用于療效考核,沙眼衣原體,沙眼衣原體感染與致病,近年來在歐美等國，沙眼衣原體的感染率和危害性已超過淋球菌在我國，在非淋球菌性尿道炎中居首位泌尿生殖道感染，妨礙妊娠盆腔感染，可致生殖能力損害,傳統(tǒng)方法檢測沙眼衣原體的缺陷,“窗口期”檢測不出不能判定是現(xiàn)癥感染還是既往感染,熒光定量PCR檢測衣原體的優(yōu)勢,靈敏度98以上、特異性100提高陽性檢出率適用于感染的早期診斷和無癥狀攜帶者的檢查,解脲支原體,UU難以分離，需特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)，操作費時，需13天才能得到初步結果。血清學檢查，僅10UU尿道炎患者在病程中特異性抗體滴度升高4倍，使其方法學應用受限。一些非致病的脲原體或培養(yǎng)過程中的污染都可能導致假陽性的結果。,傳統(tǒng)方法檢測解脲支原體的缺陷,具有高度的敏感性和特異性，提高陽性檢出率快速、定量準確，可以為臨床評價療效提供依據,熒光定量PCR檢測支原體的優(yōu)勢,CT、UU是美國FDA批準的PCR檢測試劑盒，作為首選方法，在臨床推廣應用,人類乳頭瘤病毒,有100多個型只能感染人的皮膚和黏膜上皮細胞，人是HPV的惟一宿主免疫原性低，易形成持續(xù)性感染新生兒產道感染,HPV,,傳統(tǒng)巴氏涂片漏診率可達30從細胞學水平來觀察細胞的形態(tài)學改變，其中80的患者確診時已是宮頸癌晚期,傳統(tǒng)方法檢測HPV的缺陷,早期感染的病原檢測可對HPV進行分型可以評估病毒載量與患癌癥風險可以考核療效與預后用于HPV感染與生殖器腫瘤相關性的研究,熒光定量PCR檢測HPV的優(yōu)勢,人類免疫缺陷病毒,是引起艾滋病的病原體,可判定無癥狀且血清陰性患者潛在的HIV傳播性檢測長潛伏期的HIV攜帶者使“窗口期”縮短10天在治療過程中觀察患者血清HIV載量的變化預示病情的轉歸和指導臨床用藥對于新生兒是否從母體感染HIV的診斷尤為適用,熒光定量PCR檢測HIV,小結,熒光定量PCR是特異、靈敏、高效的基因診斷技術對致病微生物核酸含量進行定量檢測彌補免疫檢測的缺陷（如HCV）縮短診斷的窗口期（如HIV），利于早期診斷,對治療過程進行療效監(jiān)測指導用藥過程及劑量，以制定合理的療效方案定量PCR的臨床應用可結合臨床表現(xiàn)，并與傳統(tǒng)的免疫學、影像學等診斷方法來綜合評判，更為科學,小結,04年6月，衛(wèi)生部臨檢中心主任申子瑜、中國醫(yī)科大學附屬一院副院長尚紅等專家對迪安醫(yī)學檢驗中心的PCR基因診斷實驗室進行驗收，并順利通過,謝謝大家,