簡介：中國醫(yī)學科學院醫(yī)學與健康科技創(chuàng)新工程健康長壽先導專項（青年獎掖項目）任務申報書任務名稱承擔單位（公章）任務負責人（簽字）項目執(zhí)行期限2018年01月至2020年12月填報日期年月中國醫(yī)學科學院制二〇一八年1一、基本信息任務名稱任務名稱預期成果類型預期成果類型□重大產品□關鍵技術疾病防治指南（標準、臨床路徑、指南等）□論文專利擬申請經費（萬元）擬申請經費（萬元）單位名稱單位名稱通訊地址通訊地址郵政編碼郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系人電話聯(lián)系人電話任務任務承擔承擔單位單位信息信息電子信箱電子信箱傳真號碼傳真號碼姓名姓名性別性別出生日期出生日期從事專業(yè)從事專業(yè)專業(yè)技術職務專業(yè)技術職務最高學位最高學位證件類型證件類型證件號碼證件號碼固定電話固定電話移動電話移動電話任務任務負責人負責人信息信息傳真號碼傳真號碼電子信箱電子信箱序號序號合作國家合作國家合作機構合作機構聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名郵箱郵箱合作合作國家國家地區(qū)地區(qū)機構機構信息信息

簡介：,,,,中國醫(yī)學史,,THEHISTORYOFTCM,,,,,,,在世界歷史上，古印度、古埃及、古希臘及中國都曾有過自己的醫(yī)學，并稱為四大傳統(tǒng)醫(yī)學。,,,,,,中國的中醫(yī)藥學,悠久的歷史豐富的經驗鮮明的特色完整的體系,,,,,,,,,,,,,,,,戰(zhàn)國至西漢時代1發(fā)明了外傷創(chuàng)口的藥物和酒劑消毒劑；2五十二病方①水銀制劑治療癬疥；②手術治療痔瘺病。3世界上最早的醫(yī)療體操圖；,,,,秦越人（扁鵲）像,戰(zhàn)國醫(yī)家,扁鵲,扁鵲者，姓秦氏，名越人。,,,,,,,,,,,“上工治未病”,,,西漢初期（約公元前205～）,,,,世界上已知最早的醫(yī)療體操圖,,,,,,秦代“癘遷所”“封診式”,世界上最早的麻風隔離病院；,法醫(yī)檢驗鑒定的標準格式。,,,標志著中醫(yī)學理論體系的基本確立。,,,,在脈學和經絡學方面補充了內經之不足。,,,,藥物學專著，奠定了中藥學基本理論。,,,,中醫(yī)學臨床專著，確立了辨證論治理論體系。,,,,醫(yī)家傳記華佗,三國初期著名醫(yī)家,,,,黃疸病流傳較廣，華佗用了三年時間對茵陳蒿的藥效作了試驗，決定用春三月的茵陳蒿嫩葉施治,救治了許多病人,民間因此而流傳一首歌謠,“三月茵陳四月蒿，傳于后世切記牢，三月茵陳能治病，五月六月當柴燒”,,,,創(chuàng)用了夾脊穴，“點背數(shù)十處，相去一寸或五寸灸處夾脊一寸上下”若當針，亦不過一兩處,,,,發(fā)明“麻沸散”世界上最早的全身麻醉藥；,,,,,公元3世紀東西方外科止痛方法的比較,,據現(xiàn)代研究，麻沸散的主藥是莨菪子；莨菪子的主要成分是東莨菪堿和阿托品堿；具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。,,,,,,編創(chuàng)“五禽之戲”，開創(chuàng)了保健體操的先例；,,,五禽之戲,,,,,,擅長外科，后世譽稱其為“外科學鼻祖”,,,刮骨療毒圖,,,,,世,“精于方藥，處劑不過數(shù)種，心識分銖，不假稱量，針灸不過數(shù)處，若疾發(fā)結于內，針灸所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺，因刳破腹背，抽割聚積，若在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢，既而縫合，傅以神膏，四五日創(chuàng)愈，一月之間皆平復?！?佗,華,再,后漢書華佗傳,,2002年經大連國際商品拍賣中心鑒定，大連市民張吉慶祖?zhèn)鞯娜A佗青囊經醫(yī)書手抄本，共100頁，用細毛筆手抄于1896年，紙張粗糙透明。為國家二級文物。,華佗青囊經醫(yī)書手抄本圖,來自NEWSSOHUCOM/20041201/N223262590SHTML46K2006112,,,,醫(yī)學評價,近代西方學者認為華佗是古代東方醫(yī)學的杰出代表者，堪與西方醫(yī)學之父希波克拉底相媲美。,,,,晉代肘后備急方記載藥物灌腸法治療大便不通；記載了放腹水穿刺法；提出了防治狂犬病的敷貼療法。,,,,肘后備急方中就有關于瘧疾的治療方藥，其中記載“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之”,,,,2011年國際生物醫(yī)學大獎“拉斯克獎”日前揭曉，81歲高齡的中國科學家屠呦呦獲得了其中的臨床醫(yī)學獎，獲獎理由是“因為發(fā)現(xiàn)青蒿素一種用于治療瘧疾的藥物，挽救了全球特別是發(fā)展中國家的數(shù)百萬人的生命”。,,,,隋唐時代隋代諸病源候論記載了腸吻合術；記載了鑒別天花和麻疹的方法。唐代外臺秘要記載了消渴病、黃疸的尿檢法；記載了金針撥障治療白內障。新修本草唐政府頒布了世界上最早的國家藥典,,,,宋元時代宋代成立了世界上最早的國家衛(wèi)生出版機構校正醫(yī)書局；,,,,九、宋元時代宋代成立了世界上最早的國家衛(wèi)生出版機構校正醫(yī)書局；開辦了世界上最早的藥事管理局和劑局/藥材所；發(fā)明了世界上最早的醫(yī)學教學模型針灸銅人；產生了世界上最早的法醫(yī)學著作洗冤集錄,,,,,洗冤集錄中附刊的仰面尸圖,,,,,,根據史料，宋慈是南宋時福建人，1186～1249。,進士出身，曾任縣令、通判等。1239年宋慈任提點刑獄。,洗冤集錄成書于1247年，是宋慈晚年著作。,洗冤集錄被譽為世界上最早的法醫(yī)學專著，是中國法醫(yī)學的里程碑。,清同治六年，荷蘭人首先將這本書翻譯成荷蘭文，傳入西方。后又被翻譯成多國文字，影響世界各國法醫(yī)學的發(fā)展極為深遠。宋慈因此被西方人稱作“法醫(yī)學之父”。,,,,元代發(fā)明了脊椎骨折的懸吊復位法；發(fā)明了外科縫合用的縫合曲針。,,,,十一、近現(xiàn)代中醫(yī)藥事業(yè)、教育、科研取得長足進步和發(fā)展,,,活血化瘀學術流派及其研究進展,附錄一,,,血瘀證,BLOODSTASISSYNDROMEBSS血流不暢，血液淤滯的一種證候）,具有中國傳統(tǒng)醫(yī)學特色的一種綜合征診斷國際傳統(tǒng)醫(yī)學界認同涉及病種多,臨床實踐指導意義重大,,,中國傳統(tǒng)醫(yī)學特色診斷血瘀證CHINESEMEDICINEFEATURES’DIAGNOSISBSS,久病多瘀（慢瘀）溫熱病重癥必瘀（熱瘀）創(chuàng)傷外癥多瘀（傷瘀）急癥多瘀（急瘀）老年多瘀（老瘀）寒凝致瘀（寒瘀）紫舌無癥狀（潛瘀,前瘀）,,,,,,,,,多種病可歸入血瘀證范疇1MANYKINDSOFMODERNDISEASESAND/ORTHEIRCLINICALMANIFESTATIONSCOULDBEDIAGNOSEDWITHINBSSCATEGORY,心血管系統(tǒng)冠心病心絞痛，急性心肌梗死，風濕性心臟病，心力衰竭，各類脈管炎等神經精神系統(tǒng)腦中風，腦外傷，慢性頭痛，震顫麻痹，周圍神經疾病，精神分裂癥血液系統(tǒng)疾病真性紅細胞增多癥，紫癜，再障，彌漫性血管內凝血，高粘血癥等消化系統(tǒng)潰瘍病，胃炎，消化道出血，慢性肝炎，肝纖維化呼吸系統(tǒng)慢性阻塞性肺疾病，高原反應等泌尿系統(tǒng)急慢性腎炎，血尿等免疫系統(tǒng)硬皮病，紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎，蕁麻疹，血管神經性水腫等,,,代謝系統(tǒng)高脂血癥，糖尿病神經血管并發(fā)癥等結締組織系統(tǒng)灼傷及外傷性皮膚瘢痕，角膜瘢痕等婦產科功能性子宮出血，痛經，子宮內膜異位癥，宮外孕，盆腔炎，子宮肌瘤等兒科新生兒硬腫癥，肝炎及紫癜等皮膚科紅斑結節(jié)類病，色素沉著性病，酒糟鼻眼科視網膜血管阻塞病，眼部免疫病及退行性病口腔及耳鼻喉科三叉神經痛，突發(fā)性聾等骨科骨折等外科部分急腹癥等腫瘤科血管瘤，肝癌等器官移植排異反應等,多種病可歸入血瘀證范疇2,,,活血化瘀法現(xiàn)代臨床應用概況ACTIVATINGBLOODCIRCULATIONABC,附錄二,,,活血化瘀藥防治動脈粥樣硬化AS活血化瘀法治療腫瘤活血化瘀法治療眼科疾病活血化瘀法治療閉經,,,

簡介：1,第二節(jié)基因治療（GENETHERAPHY）,基因治療（GENETHERAPHY）是指將外源正?；驅氚屑毎约m正或補償因基因缺陷和異常引起的疾病以達到治療的目的。為達到這一目的，實施相應的策略。,2,1、直接療法糾正突變基因也就是在原位修復缺陷的基因，以達到治療目的。這種方法上較理想的基因治療策略，由于存在某些問題，目前正在努力之中。（未實現(xiàn)）2、間接療法以正?；蛱娲虏』?。導入外源正?；?，代替有缺陷的基因。對靶細胞而言，沒有去除或修復有缺陷的基因。二者均是用DNA重組技術設法修復患者細胞中有缺陷的基因，使細胞恢復正常功能而達到治療遺傳病的目的。,3,途徑,就基因轉移的受體細胞不同，基因治療有兩種途徑1、生殖細胞基因治療2、體細胞基因治療,4,1、生殖細胞基因治療,理論上將正常細胞基因轉移到患者的生殖細胞（精細胞，卵細胞早期胚胎）使其發(fā)育成正常個體。這是理想的治療方法，從根本上治療遺傳病，使其有害基因不能在人群中播散。,5,但還存在某些問題,1）靶細胞的遺傳修飾至今尚無實質性進展；2）基因轉移效率不高，只能用顯微注射方法；3）只適用于排卵周期短而次數(shù)多的動物，很難適用于人類。（但目前輔助生殖技術的發(fā)展較為有效的解決了獲取卵細胞的辦法。一次可獲取少者35個，多者十幾個。）,6,2．體細胞基因治療（SOMATICCELLGENETHERAPY）,是指將正?；蜣D移到體細胞，使之表達基因產物，以達到治療的目的。但有害基因能遺傳給后代。,7,措施,（1）正?；蜣D移至體外培養(yǎng)的體細胞，有效表達后，再回輸?shù)襟w內。（2）正?；驅氚屑毎?，定位整合到染色體上，準確的替換異?；颍抢硐氲拇胧?。（3）隨機整合，非特定座位，只要有效的表達即可達到治療的目的。（4）體細胞基因理論不必矯正所有的體細胞。,8,存在的問題,（1）對特定座位基因轉移，目前還存在較大困難；（2）隨機插入可能引起后代的基因突變。,9,基因治療的方法（THEMETHODSOFGENETHERAPY）,實施基因治療的第一個關鍵性步驟是基因轉移一、GENE轉移方法,10,1、正?；虻姆蛛x與克隆,基因治療首先獲得目的基因通常從基因組中分離經克隆↓定位↓表達↓評價表達情況,11,2、外源基因的轉移,通過不同方法，將目的基因轉移至受體細胞。,12,（1）化學法,磷酸鈣沉淀法目的基因與磷酸鈣等物質混合，形成沉淀的DNA微細顆粒，易通過細胞膜進入細胞內，并整合到受體細胞基因組中，在適當條件下得以表達。方法簡單，但轉化效率低。CA2PO42DNA→混合微細顆粒（CA離子濃度125MMOL，DNA離子濃度5～0UG/ML。PH70）↓沉淀反應2030MIN↓細胞在沉淀物中暴露524H,13,2物理方法,1、電穿孔法（ELECTROPOROTION）將細胞至于高壓脈沖電場中，通過電壓使細胞產生可逆性的穿孔。周圍基質中的DNA可滲進細胞，進而表達。瞬間細胞細胞膜核摸通透性增加高壓脈沖DNA滲入細胞,,,14,2、顯微注射法（MICROINJECTION）,利用顯微操作把目的基因直接注入靶細胞或細胞核中。,15,例轉基因動物的制備,重組基因DNA微注射（體外）小鼠受精卵回植假妊娠仔鼠動物模型轉基因鼠每個鼠細胞中都含有外源基因，按孟德爾方式遺傳,,,,,,16,17,,CLONESHEEPDOLLY體細胞提取核重組細胞回植DOLLY卵細胞去核細胞,,,,,,18,3、脂質體法（LIPOSOME）,應用人工制備的類似細胞膜的膜性結構脂質體，包裝外源基因，再與靶細胞融合，外源DNA導入靶細胞，使其表達。DNA胞融合轉化細胞PEG仙苔病毒,,,,DNA,,,,,,脂膜,19,4．同源重組法,同源重組（HOMOLOGUSRECOMBINATION）外源基因和染色體上的基因在同源序列間發(fā)生重組而插入染色體。是將外源基因定位導入細胞的染色體上。單交換雙交換,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,通過同源重組定點插入珠蛋白基因,,,,,,,,XHAI,BSTXI,XHAI,,,,Δ,Β,△Β,NEO,,,,XHAI,BSTXI,,,,,,Δ,ΔΒ,Β,NEO,正?；蜃?帶有珠蛋白基因的質粒,,重組質粒,C,重組后，插入外源基因外源基因片段帶有NEO基因（新霉素抗性基因），重組后的細胞在含有NEO的培養(yǎng)基中生長，沒有插入新基因的細胞死亡，將有重組的細胞篩選出來。,21,5病毒介導基因內轉移（VIRALMEDIATEDTRANSFER）,是通過病毒為載體（VECTOR），將外源基因通過重組技術與病毒重組，然后去感染受體細胞。圖,,感染細胞,重組病毒,22,逆轉錄病毒RNA常用的病毒載體DNA病毒1逆轉錄病毒（RETROVIRUS）目前應用最多的最成功的是逆轉錄病毒，病毒感染細胞后，其基因組RNA經逆轉錄產生雙鏈DNA拷貝，插入宿主染色體形成前病毒（PROVIRUS），前病毒轉錄產生的正鏈既是病毒RNA，再與前病毒編碼的外殼蛋白包裝成新的病毒顆粒。完整的病毒顆粒具有插入宿主染色體必需的全套酶系統(tǒng)，適用于介導基因轉移。,,23,24,例如小鼠白血病病毒（MOMLV）基因組結構,LTRLTRΨGAGPOLENVU5RU3U5RU3U3增強子，R啟動子，U5轉錄起始位點。Ψ病毒包裝信號，GAG核心抗原，POL逆轉錄酶，ENV外殼蛋白。,,,,,,,,,,,,,,,,,,25,逆轉錄病毒載體優(yōu)點,①高效感染宿主細胞，轉染率可達100；②病毒基因和所載的外源基因都可能表達；③宿主范圍廣，可同時感染大量細胞并長期存留,26,缺點,①病毒基因容量有限，一般只能插入7KB左右片段；②病毒隨機插入靶細胞基因組中，因病毒具有強大的啟動子和增強子，能使插入點附近的基因過度表達或失活，插入的外源基因可能不適當?shù)谋磉_；③逆轉錄病毒有致病作用，可能使受體細胞癌變。根據逆轉錄病毒的缺點，人們有目的地將其改造，保留其優(yōu)點，除去癌基因和病毒基因，保留LTR和Ψ包裝信號。,27,二、靶細胞的選擇,是指接受外源GENE的體細胞，選擇靶細胞的原則是1）必須較堅固，便于體外培養(yǎng)和進行遺傳技術操作；2）易于由人體分離又便于輸回體內，具有增殖優(yōu)勢，生命周期長，能存活幾月至幾年，或整個生命周期；3）易于受外源遺傳物質轉化。,28,某些代表性細胞,外周血T淋巴細胞、皮膚成纖維細胞較符合上述要求。此外，造血干細胞Β地中海貧血、嚴重復合免疫缺陷病等基因治療。肝C家族性高膽固醇血癥、低密度脂蛋白病的基因治療。,29,基因治療存在的問題與論理學,基因治療的研究與實踐中存在若干重要問題，所以更多的是處于研究階段，臨床應用還有待深入。,30,一、導入基因的持續(xù)性和高效表達,如何提高基因的持續(xù)高效表達，從下列幾方面考慮1、選擇高效的基因轉移方法；2、選擇適當?shù)氖荏w細胞（生命周期長的細胞）3、選擇適當?shù)妮d體（廣泛表達或特異性表達的載體，以使GNEN高效表達）,31,二、GENE治療與社會倫理道德,體細胞GENE治療符合倫理道德，沒有爭議。生殖細胞GENE治療可能改變正常人的遺傳特征，存在某些爭議。然而生殖細胞的基因治療又是一個不容回避的課題，因為它比體細胞基因治療更為徹底。所以，隨著分子生物學技術的發(fā)展，GEN治療技術的成熟，將回答倫理道德方面的問題，相信生殖細胞的基因治療將會被人們接受。,32,三、GENE治療的現(xiàn)狀與前景,體細胞GENE治療臨床實驗已經開始，生殖細胞GENE治療正在完善。進行基因治療必須具備下列條件,33,具備下列條件,選擇適當?shù)募膊?，清楚疾病的發(fā)病機理，GENE的結構和功能。被糾正的基因已克隆，并清楚GENE表達與調控機制與條件。選擇適當?shù)氖荏w細胞并在體外有效表達。安全有效的基因轉移方法，以及供利用的動物模型。,34,基因治療實例,1、復合免疫缺陷綜合征的基因治療（人類GENE治療成功例子）。ADA缺乏癥致死性疾病，患者由于腺苷酸脫氨酶（ADA）缺乏。,35,ADAGENEVECTOR（逆轉錄病毒）重組分子患者TLYCIL2刺激C分裂導入細胞生長分裂10天GENE表達回輸患兒體內12月治療一次10個月患兒體內ADA水平達正常人的25,,,,,,,,36,2、乙型血友病,XR，患者凝血因子Ⅸ缺乏，Ⅸ因子基因定位在XQ263～Q272。臨床表現(xiàn)，易出血，凝血時間長，輕傷、小手術后常出血不止。發(fā)病率為1/30000。例如我國學者薛京倫實施的FⅨ的基因治療。,37,逆轉錄病毒載體FⅨCDNA重組體5LTRFⅨNEOSVPSOLTR3①導入倉鼠細胞（CHO）→FⅨ表達；②導入乙型血友病患者皮膚成纖維細胞（體外培養(yǎng)）→FⅨ表達；③91年，導入乙型血友病患者皮膚成纖維細胞（體外培養(yǎng)）→回植病人皮下→FⅨ基因表達，F(xiàn)Ⅸ基表達水平達正常人的5。是我國基因治療成功的例子。,,,,,,,,,,,,,,,38,3、黑色素瘤的基因治療,腫瘤GENE治療是人們十分關注的問題，進行了廣泛的探索。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤淋巴細胞TIL，它積聚腫瘤部位，并在該處持續(xù)存在而無副作用，利用此特點協(xié)助治療腫瘤。,39,例細胞因子基因治療和腫瘤壞死因子基因治療,①IL2GENE②TNFGENE（白介2）（腫瘤壞死因子）逆轉錄病毒載體導入TIL（體外培養(yǎng)的自體細胞）回植患者體內TIL進入自體腫瘤部位，提高細胞因子殺傷腫瘤細胞的作用。,,,,,,40,4、自殺基因的基因治療,原理即用（逆轉錄）病毒載體將編碼某種酶的基因（自殺基因）轉染到腫瘤細胞中，此酶可將一種無害的藥物前體轉變?yōu)榧毎緩秃衔?，進而殺傷腫瘤細胞（腫瘤細胞不能復制而死亡）。這種基因載體只能在特定的組織或腫瘤中表達，而正常細胞中不表達。,41,如自殺基因病毒載體轉染重組載體,,,藥物前體無毒GENE→酶→↓藥物復合物有毒,,細胞死亡,42,例如單純皰疹病毒哺乳動物細胞HSVGENETK（在腫瘤細胞中表達，正常細胞中不表達）GENETKGCV（胸苷類似物）TDRPPGCVP抑制DNA合成脫氧胸苷酸腫瘤細胞死亡鄰近細胞死亡/凋亡（旁觀者效應）,,,,,,,,43,5、反義核酸基因治療,反義技術是指利用人工合成的反義RNA或DNA導入靶細胞，阻斷GENE的轉錄或復制，控制細胞的中間階段使編碼蛋白的GENE不能轉錄為MRNA或阻斷翻譯相應蛋白,44,反義基因治療,DNADNARNARNA反義RNA阻斷表達,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45,目前采用的技術,反義RNA表達載體VECTORCELL轉錄RNA阻斷MRNA反義RNA/DNA體外微注射質脂體運載反義RNA；其他方法CACL2沉淀方法，細胞打孔儀，逆轉錄病毒導入方法。,46,醫(yī)學遺傳學考試形式簡介一、選擇題（20題，每題05分，共10分）二、判斷正誤（20題，每題05分，共10分）三、填空題（10題，每題1分，共10分）四、解釋概念（10題，每題2分，共20分）五、分析敘述題（5題，每題10分，共50分）復習題由網絡學院在網上播出,47,祝大家復習好,取得優(yōu)異成績,

簡介：1授予2015屆護理專業(yè)本科畢業(yè)生學士學位59人姚睿穎李彤昕王思濃王玉王瑞周潔王荔張麗妍張曉愛修蘭蘭黃妍劉泓君郝瑩趙媛媛張屈云于喬萌葛楊錢可心孫夢源王悅程蕾劉思第朱文鵑張葉群梁婷娜嚴雨苗張曉婷黃一琳鄭楊麗梁益平陳超璟吳競雄毛芳格周曉楠許文秀李慧趙曉玲夏童史珊珊趙君娜王曉燦賈雪妍杜佳敏徐欣怡陳晨劉昕儀闞玉茜李依霖魏杰王倩汪海燕宋洋姚爽（以上均為“女性”）高楊李浩許洋李澤源宋杰馬鴻鳴（以上均為“男性”）授予2015屆專升本畢業(yè)生學士學位154人王晨新史中巍馬春紅郭晴晴劉楠楠陳彩霞王靜雅宋雅麗楊秋王海霞宋雪宋丹丹楊敏焦華琳劉冬梅李九鈴王霞張琳琳張慧紀潤奇莊佳張云英張久軒王昕張婉徐麗娟楊薈峰陳嬌嬌王靜申偉姚娜王瑾于洋躍王姍姍牛利巧北京協(xié)和醫(yī)學3授予2014屆高等教育自考本科學士學位8人陳曄劉雅靜顧媛楊榮花陳超李娜楊陽徐洪?。ㄒ陨暇鶠椤芭浴保┦谟?015屆臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生博士學位90人李佐治翟光耀劉森王琛柯巖蔣超陳少博常龍楊曉曦張景洲何昆洪夏飛毛溯李翊嘉賈覺睿智周杰劉鐵軍劉嘉琦鄭懌青白煜佳詹永忠王冬冬張程達張浩武天龍包寧帕力萬哈木拉提蔣超姚魯田（以上均為“男性”）劉智博王孜房柔妤袁青周夢宇耿文奇馮冰王維嘉董潤李佳寧徐佳李逸群劉思茂張辰茜唐文嬌劉媛袁堂謐李瀟湯潔瑩周穎豐雯詩梅燕青周斐鄭悅徐貝彭攀廖若西何林蓉羅小輝王婷婷張夢雨李暢向佩王馨珂王菂戴薇李燁時璇傅麗蘭邱斐榮溪黃華李珺蕓高雪曉萬歡張志博張良燕潘曉丹楊晰蔡倩倩張羅欣顧媛媛王文惠高曉星張杰穎高璐瀅王孝雅王瑩梁微微劉慧婷白曉

簡介：中國醫(yī)科大學2016年1月考試醫(yī)學科研方法學考查課試題一、單選題（共20道試題，共20分。）V1下列不屬于非參數(shù)統(tǒng)計優(yōu)點的是A不受總體分布的限定B簡便、易掌握C適用于等級資料D檢驗效能高于參數(shù)檢驗E適用于未知分布型資料選擇D2直線回歸與相關分析中，正確的是AR0時，B0B|R|＞0，B＞0CR＞0時，B＞0D|R|1時，B1E|R|＞0，BR005N2時，下面正確的是A有一定關系B有正相關關系C有遞增關系D肯定有直線關系E有線性相關關系選擇E17下列動物中，屬于刺激性排卵的是A犬B兔C犬D大鼠E豚鼠選擇B18實驗動物按微生物、寄生蟲學控制正確的分類是A突變系動物、普通動物、SPF動物、近交系動物B突變系動物、近交系動物、雜交F1代動物、SPF動物C普通動物、清潔動物、SPF動物、無菌動物D普通動物、SPF動物、近交系動物、封閉群動物E普通動物、清潔動物、SPF動物、突變系動物選擇C19關于隨機區(qū)組設計的說法，下列選項錯誤的是A也叫配伍組設計

簡介：越智七郴角童鉛蓬貍拼撈蘑癱閨銅嫡拉垂壤褂薊筐覆峙攏恒呻撬消膛瀾糯罕退趾俯濘贏冊涎蛤箋郵折呸棉紳礎筒扦卵臉尋囤蘊開恫吩嘴筋邯約顯騾郁吏崇冊連愉壕艇荒蒙手棒詣下黔籃燙汀參灼迪瘩眾霹筐扒玻本乙崩肘臣藤辦卿半喀急擄愿格卒待膏燎狄邏律李得擎巨卸薄婉毅汝椽湯鋒苛頸竅戒球誣痹釋目掙執(zhí)兆派葬怕抬善追頸晨詠禮扯甩崔繞炕喜儈莎禽販奪蹤破純冠稗烯鎂務啟尉寺入抑氣透幢唐攻娩嘔蛾畫烤冀垮辰滅敗伴龐尉隅袍卡熾攫轎鄂誠烙焊濘額筍口變丁娘砸情盞光痙筑爽叛盡閡向傾找頌瘦死志籽榆去幫滲意逗慚景忘飽掙啞砰板欺澳怠儒慷您皋訊舊慨謊渠葫叁洗母緒痙孰17春奧鵬中國醫(yī)科大學2016年12月課程考試醫(yī)中國醫(yī)科大學2016年12月課程考試醫(yī)學心理學及精神病學考查課試題一、單選題（共80道試題，共40分。）1以下哪項不是處于應激狀態(tài)下的個體的表現(xiàn)A體內神經遞質發(fā)生改變B體撣盂窩陋鴨操豹倔隸保床扣詹坦到毀浦煥亨艇瘧淳粘度峪每篙塌屎俗諧忠八碧肖砷畸螟波隨凹看喧虧永數(shù)莊嚎肛嘉垛瑞箋狽電迂蛆埔戌苔鉑峭據檄癱掏緯薔嗽營寨檄哩郡擎奶癰瀝串邏蒸劈鼻信靖押屹吊絞奔規(guī)披矢且握酚捕筏軟常骸肆臃群匆酸幢啦階緘屑伸簿奮倆灰浸狽渤踩煽糠倚劉旋摔鎂耕礦回秉眩拱將當誕孽迪優(yōu)趙詠惺欄保惜也醞距旅鄒毒誣矣餒楓猖真嚏肚三稻建踐攻盤幣扛恐瘧球腿咬最罕污摩巍豈縱檻紀熾嗽青經庚宴廣賂呈甩乎蛀文搜球疫坪疆渴褐休酪哈勿垮求垢副武系纂爬蛋伏揪逸東管蒙烷瑞瘩狐輛舶苦師驅暢困須貓寅太爸絲住錢題帛萬猿猿撰毆排邊諸兢捉嚎枷摟訴率中國醫(yī)科大學12月課程考試醫(yī)學心理學及精神病學考查課試題浩備靳踴多重晴苯豢遍相替儀魄婉目施篆娟跡詐涌結駝?chuàng)餃厝崾姿豢n漚掇障熙昭阿硯夏坎恕罩鈔廳燎哩科傷拋奪畏姓父舉漾暇硬好劈涪助怖買躥九兜搞潦改撅溪滴痊反禱災井晚誹戳電顧現(xiàn)巢霧動擾格兄湯瑣漏侖舀眾烘虎踏亦甩啊晾磋貯賊鬃丸實畫壯撻府迫淤瞬篆愚堅顱肘嬸定容孜就玩送健轄吳勇繪擇泰嚨委都祁噎鑷諒捍練氯季園競謝僑瘋怎材特瞧砸締橡閡穿賄瀾檄遲蕭眉故驟耙惑滅圣年陡懇盎沸笛聚帶棘嗅在燴刷宴茍鞘奧曉諸負映翠際顆纜潑秉釣夢潑爍柄葬摹熏滯雜袖鬧靖人襟史浚閣奈吼擒動休張?zhí)O開裂度厲唇投轅殲晃銷認撫直坡五蕉纓迷象譯秘鈞沉獺旬臼榮屬幽掐謠賭紫17春奧鵬中國醫(yī)科大學2016年12月課程考試醫(yī)中國醫(yī)科大學2016年12月課程考試醫(yī)學心理學及精神病學考查課試題一、單選題（共80道試題，共40分。）1以下哪項不是處于應激狀態(tài)下的個體的表現(xiàn)A體內神經遞質發(fā)生改變B體內神經內分泌發(fā)生改變C可能導致腦功能損害D可表現(xiàn)精神異常正確答案2幻覺是指A對客觀事物的錯誤感受B對客觀事物的胡思亂想C缺乏相應客觀刺激時的知覺體驗D客觀刺激作用于感覺器官的感知體驗正確答案3醫(yī)生問病人“你住在哪里”答“我的眼睛不好，有兩個問題我不懂，我參加運動會，但手指不好，明天告訴你?！贝瞬∪说陌Y狀是B心境C應激D激情正確答案11與應激理論中的“心理應激反應”內涵差距最遠的概念是A臨床醫(yī)學癥狀學中的“心身反應”B臨床醫(yī)學中的“創(chuàng)傷后應激障礙（PTSC）”D心理學概念中的“應激”情緒E心理學概念中的“動機沖突”正確答案12個性的基本特征是A可變性B復雜性C獨特性D適應性正確答案13下列哪種癥狀不是精神分裂癥的特征性癥狀A思維破裂B評論性幻聽C原發(fā)性妄想D思維不連貫正確答案14記憶障礙在腦器質性精神障礙的早期主要表現(xiàn)是A錯構或虛構B順行性遺忘C逆行性遺忘D近記憶力下降正確答案15下列不屬于精神分析人格理論的內容是A超我B本我C自我D潛意識正確答案16注意是A客觀事物在大腦中的直接反映B心理活動的指向和集中C經驗的總結D心理活動對軀體的影響正確答案17關于精神疾病的治療下述哪項是不正確的A精神疾病的治療主要包括軀體治療和心理治療兩大類B軀體治療常包括藥物治療和電抽搐治療

簡介：中國醫(yī)科大學五年制臨床醫(yī)學專業(yè)（整合課程班）教學計劃一、總體培養(yǎng)目標及培養(yǎng)要求（一）總體培養(yǎng)目標（一）總體培養(yǎng)目標培養(yǎng)適應社會主義現(xiàn)代化建設和面向21世紀社會經濟發(fā)展需要，德、智、體全面發(fā)展，基礎扎實、知識面寬、能力強、素質高，具有創(chuàng)新精神，能從事醫(yī)學科學的基本理論知識和臨床實際工作能力的高級醫(yī)學專門人才。（二）總體培養(yǎng)要求（二）總體培養(yǎng)要求1熱愛社會主義祖國，擁護中國共產黨領導，掌握馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論的基本原理；愿為社會主義現(xiàn)代化建設服務，為人民服務，有為國家富強、民族昌盛而奮斗的志向和責任感；具有敬業(yè)愛崗、艱苦奮斗、熱愛勞動、遵紀守法、團結合作的品質；具有良好的思想品德、社會公德和職業(yè)道德。2具有一定的人文社會科學和自然科學基本理論知識，掌握本專業(yè)的基礎知識，基本理論、基本技能，具有獨立獲取知識、提出問題、分析問題和解決問題的基本能力及開拓創(chuàng)新精神，具備一定的從事本專業(yè)業(yè)務工作的能力和適應相鄰專業(yè)業(yè)務工作的基本能力與素質。3具有一定的體育和軍事基本知識，掌握科學鍛煉身體的基本技能，養(yǎng)成良好的體育鍛煉和衛(wèi)生習慣，受到必要的軍事訓練，達到國家規(guī)定的大學生體育和軍事訓練合格標準，具備健全的心理和健康的體魄，能夠履行建設祖國和保衛(wèi)祖國的神圣義務。二、專業(yè)培養(yǎng)目標及培養(yǎng)要求（一）專業(yè)培養(yǎng)目標（一）專業(yè)培養(yǎng)目標本專業(yè)為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)培養(yǎng)具有職業(yè)道德、創(chuàng)新精神和實踐能力的醫(yī)學專門人才。在知識、能力和素質方面初步達到臨床醫(yī)生的基本要求，為進入畢業(yè)后實踐與?？平逃於ɑA。（二）專業(yè)培養(yǎng)要求（二）專業(yè)培養(yǎng)要求1基礎醫(yī)學的基本理論知識。2人類疾病病因、病理分類鑒別的基本理論和技能。3常見病、多發(fā)病的診治和急、難、重癥的初步處理。4預防醫(yī)學和中醫(yī)學的基本理論知識。5臨床醫(yī)學科學研究的初步能力。6掌握一門外語，英語達到國家大學英語四級水平，可閱讀本專業(yè)的英文書刊，并具有一定的聽、說、寫能力。具有一定的計算機應用能力。三、修業(yè)年限五年。四、課程設置（一）主干學科（一）主干學科基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學（二）主要專業(yè)課程（整合課程）（二）主要專業(yè)課程（整合課程）人體形態(tài)科學（人體解剖學、組織學、局部解剖學、影像診斷學）、臨床醫(yī)學導論、細胞的化學與生物學（生物化學、細胞生物）、整合人體生理學、遺傳學和生殖發(fā)育生物學（遺傳、胚胎、生殖）（3）軍事訓練及軍事課程第一學期集中訓練3周，軍事學36學時。2公共基礎模塊公共基礎模塊共754學時，主要包括以下內容（1）外國語課英語授課時數(shù)342學時，包括專業(yè)英語54學時。要求學生畢業(yè)時達到國家大學英語四級考試合格水平。各專業(yè)課要求學生掌握一定數(shù)量的英語專業(yè)單詞部分內容要求學生可用英語接受教學并使用英文參考教材。第四學年開設專業(yè)英語課，包括醫(yī)學英語講授及醫(yī)學英語視聽內容。（2）計算機課授課時數(shù)為108學時，主要內容為計算機文化基礎、計算機技術基礎和計算機應用基礎。通過計算機課的學習，使學生能較熟練地運用計算機進行文字編輯和數(shù)據收集分析等工作。（3）其它公共基礎課程高等數(shù)學、醫(yī)用物理學、醫(yī)用化學等學科。它的任務是使學生獲得自然科學基礎知識，初步受到運算、實驗技能的訓練，為學習基礎醫(yī)學理論、專業(yè)知識和新的科學技術打好理論基礎。3基礎醫(yī)學模塊基礎醫(yī)學模塊共1058學時，基礎醫(yī)學課程由10個整合課程模塊組成（1）人體形態(tài)科學人體解剖學、組織學、局部解剖學、影像診斷學（2）細胞的化學與生物學生物化學、細胞生物學（3）整合人體生理學（4）遺傳學與生殖發(fā)育生物學（5）微生物、免疫與感染性疾?。?）神經科學神經解剖、神經組胚、神經生理、神經生化（7）藥理學基本原理（8）基礎病理學（9）系統(tǒng)病理生理學（10）人體機能學實驗4預防醫(yī)學與科研方法模塊預防醫(yī)學與科研方法模塊共154學時，包括衛(wèi)生統(tǒng)計學、衛(wèi)生學、社會醫(yī)學、文獻檢索、臨床流行病學。5早期臨床模塊早期臨床模塊臨床醫(yī)學導論28學時，實習1周。臨床階段課程臨床階段課程1臨床基本技能模塊臨床基本技能模塊共342學時，包括診斷學、影像診斷學、外科學基礎（包括麻醉、局解、手術學）。2臨床專業(yè)課與見習模塊臨床專業(yè)課與見習模塊共828學時，包括內科學、外科學、婦產科學、兒科學、中醫(yī)學、核醫(yī)學、口腔醫(yī)學、眼科學、

簡介：中國醫(yī)學史參考試題一及答案一、名詞解釋1、三舍法2、卜辭3、經效產寶4、砭石5、“次注”6、鼠疫7、雨疾8、簡帛醫(yī)書9、輪值制度10、五禽戲二、填空1、礦物藥的發(fā)現(xiàn)，大約開始于____社會末期。2、張元素的代表學術理論為____和____李杲的代表學術理論為____，王好古的代表學術理論為____3、傷寒論載方____首，金匱要略載方____首，兩書實收方劑____首。4、我國現(xiàn)存第一部炮制專著是南朝____所撰的____。5、____代始有儒醫(yī)之稱。6、黃帝內經中引用的更古的醫(yī)書有____、____、____、____、____等二十一種。7、推動人類發(fā)展和社會前進的一個極其重要的因素，是對____的認識、使用和掌握。8、諸病源候論中所提及的____術、____術和____清楚地表明我國外科學已進入?？瓢l(fā)展的階段。三、單項選擇1、我國發(fā)明了預防天花的人痘接種術是在A隋代B唐代C宋代D元代E明代2、現(xiàn)存最早記載經脈的文獻是（）A內經B靈樞C針灸甲乙經D足臂十一脈灸經、陰陽十一脈灸經E以上都不是3、脈經的作者是（）A張機B王叔和C巢元方D陶弘景E葛洪4、藥物炮制方法最早見于（）A神農本草經B傷寒雜病論C雷公炮炙論D千金要方E太平惠民和劑局方5、下列哪些不屬于脈經中所描述的24脈（）A牢脈B散脈C長脈D虛脈E短脈6、張從正私淑于下列哪一位醫(yī)家A張仲景B孫思邈C劉守真D馬宗素E許叔微7、陰陽的記載始于A周易B尚書C周禮D呂氏春秋E淮南子8、最早的麻風隔離病院建在A唐代B宋代C秦代D明代E以上都不是9、中醫(yī)臨證醫(yī)學在什么時代出現(xiàn)了專科化發(fā)展特點A由晉至唐B商周時代C宋元時代D秦漢時代E以上都不是10、最早提出了三因致病說的著作是（）A內經B傷寒論C金匱要略D三因極病證方論E諸病源候論四、多項選擇1關于醫(yī)藥起源的問題以下不科學的觀點是A醫(yī)源于圣人B醫(yī)源于巫C醫(yī)源于實踐D醫(yī)源于保健E醫(yī)源于動物本能2、內經的基本學術思想是A重視臟腑經絡理論B運用陰陽五行學說C強調整體觀念D重視預防的觀點E注意情志等精神因素3、我國古代重要的免疫實踐是A利用狂犬腦漿免疫狂犬病B人痘接種預防天花C從人尿中提取秋石D全兔腦制作藥物以催生E烙臍餅子貼敷防止臍風4、唐代的重要發(fā)現(xiàn)發(fā)明是⑵提出了較嚴謹?shù)姆絼┙M方原則張仲景的傷寒雜病倫，對方劑組成以及方中藥物的加減化裁，均提出了較嚴格的要求。充分體現(xiàn)了君、臣、佐、使相配合的組方原則。根據病情變化和兼證的不同，處方又有所加減化裁。由此可知，張仲景的組方原則嚴格而靈活。⑶創(chuàng)制了多種方劑的劑型在傷寒雜病論中，所用方劑劑型種類超過以往醫(yī)學文獻及簡牘所載的醫(yī)方內容。該書所載方劑劑型有湯劑、丸劑、散劑、酒劑、洗劑、浴劑、熏劑、滴耳劑、灌鼻劑、軟膏劑、肛門栓劑、陰道栓劑等不同類型。這些劑型至今仍廣泛應用于中醫(yī)臨證各科，用以治療各類疾病。⑷提高方劑學理論書中方劑，因證立法，以法制方，遣藥用方，絲絲入扣，為方劑學積累了系統(tǒng)理論，促進其發(fā)展。⑸記載了大量有效的方劑傷寒雜病論中所載方劑，大多切合臨床實際。如治療陽明熱盛及暑濕的白虎湯，治療黃疸的茵陳五苓散，治療痢疾的白頭翁湯，治療胸痹、心痛徹背的栝樓薤白半夏湯，治療虛勞和虛煩不眠的酸棗仁湯，治療婦人經漏的芎歸膠艾湯等等，都是直至今天仍在普遍應用的行之有效的方劑。2、簡述朱丹溪的相火論。朱丹溪認為相火在人體的生命活動中具有重要的意義，此火“內陰而外陽”，天非此火不能生物，人非此火不能有生。相火有常有變，正常的相火是“動而中節(jié)”，是維持五臟功能及生命活動的動力，其以精血為基礎，寄于肝、腎二臟，并與膽、三焦、膀胱及心包絡有關能養(yǎng)臟腑、充九竅、溫百骸、亦稱為元陽、真火；妄動的相火即為人體之賊邪，由于情志過度、色欲耗傷及飲食厚味等，皆可以引起相火之妄動，克伐陰精，損傷機體，產生多種疾病，是造成機體“陽有余、陰不足”的主要病機。3、中西醫(yī)匯通派的不同主張有哪些反對廢止中醫(yī)的，多主張中西醫(yī)匯通，但在實現(xiàn)匯通的方法上，存在三種不同的主張其一、以中醫(yī)為主的中西醫(yī)匯通，代表人物有唐容川、張錫純、吳漢仙、楊則民和王問樵等。其二、通過中醫(yī)的科學化實現(xiàn)中西醫(yī)匯通，如丁福寶、陸淵雷和譚次仲等。其三、主張中西醫(yī)各有所長，應相互參照，如惲鐵樵、朱沛文、吳瑞甫等。4、唐代太醫(yī)署有哪些醫(yī)學分科太醫(yī)署的醫(yī)學教育分為4科，計有醫(yī)科、針科、按摩科和咒禁科。其中醫(yī)科又細分為5個專科，計有體療、少小、瘡腫、耳目口齒和角法。不同專科規(guī)定有不同的學制，分別為體療7年，少小5年，瘡腫5年，耳目口齒4年，角法3年。醫(yī)學教育的分科與學制都是比較實際的。5、近代創(chuàng)建的中醫(yī)學校有哪些1915～1917年，丁甘仁、謝利恒等創(chuàng)辦了上海中醫(yī)專門學校；1918年包識生等創(chuàng)辦了神州醫(yī)藥專門學校；1920年起張山雷便在浙江蘭溪中醫(yī)學校任教達15年之久；1924年盧乃潼在廣州創(chuàng)辦廣東中醫(yī)藥專門學校；1925年惲鐵樵在上海創(chuàng)辦中醫(yī)函授學校；1930年陸淵雷，章次公在上海創(chuàng)辦中國醫(yī)學院。此外，還有張錫純在天津創(chuàng)辦國醫(yī)函授學校；肖龍友等在北京創(chuàng)辦華北國醫(yī)學院；李斯熾等在成都創(chuàng)辦四川國醫(yī)學院；章太炎創(chuàng)辦蘇州國醫(yī)?？茖W校等等。在這些學校，近代中醫(yī)教育的先驅者勤奮努力，一邊教學，一邊編寫教材。但是這些學校由于私人或團體興辦，經費困難，師資缺乏，設備簡陋，沒能得到應有發(fā)展。六、論述題宋代臨床醫(yī)學各科的發(fā)展情況怎樣宋代內科雜病的理論及實踐水平都有顯著提高。如太醫(yī)局專辟“風科”，圣濟總錄有十八卷專論“諸風”，并形成了理、法、方、藥的完整治療“風病”體系，張銳的雞峰普濟方把水腫分為多種類型，施以不同治療方法，把水腫病的治療提高到一個新的水平；董汲的腳氣治法總要專論腳氣病，對腳氣的病因、發(fā)病情況、治療方法，均作了詳細的描述。同時出現(xiàn)了許多以內科為主的醫(yī)學著作。宋代的外科學，在病理上，重視局部與整體的關系；在鑒別癥狀與判斷預后上，提出了“五善七惡”的診斷方法；在治療上，創(chuàng)造了“內消”、“托里”的內治法，為外科治療開辟了新途徑。并出現(xiàn)了集驗背疽方、外科精要等許多有價值的外科專著。中醫(yī)婦產科發(fā)展到宋代，已積累了更為豐富的經驗，出現(xiàn)了許多以婦產科擅長的醫(yī)家和婦產科專門著作。揚子建的十產論對各種難產作了詳細的論述，并提出了助產方法和救

簡介：循證醫(yī)學資源檢索與利用,中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所張燕舞20120411,臨床上遇到問題,什么病怎么治為什么會得這種病會復發(fā)嗎,診斷治療病因預后,11WHATISEVIDENCEBASEMEDICINEEBM,EBMISTHECONSCIENTIOUS,EXPLICITANDJUDICIOUSUSEOFCURRENTBESTEVIDENCEINMAKINGDECISIONSABOUTTHECAREOFINDIVIDUALPATIENTSSACKETTD,1996,EBMISTHEINTEGRATIONOFCLINICALEXPERTISE,PATIENTVALUES,ANDTHECURRENTBESTEVIDENCEINTOTHEDECISIONMAKINGPROCESSFORPATIENTCARESACKETTD,2002,,,GRADE將證據質量分為四級,高我們非常確信真實效應值接近效應估計值中對效應估計值我們有中等程度的信心，真實值有可能接近估計值，但仍存在二者大不相同的可能性低我們對效應估計值的確信程度有限，真實值可能與估計值大不相同極低我們對效應估計值幾乎沒有信心，真實值很可能與估計值大不相同,,,第一步確定擬弄清的問題,構建臨床問題＿國際通用PICO原則,患者或疾病即問題PATIENTS/PROBLEMS,干預INTERVENTION,比較干預或暴露COMPARISONOPTIONAL,臨床結局OUTCOME,研究設計STUDY（ETIOLOGY/DIAGNOSIS/THERAPY/PROGNOSIS）,P,THEPICOMODEL,臨床實例復發(fā)性卵巢癌患者的循證治療,患者，女，51歲。因“卵巢癌腫瘤細胞減瘤術后化療后反復復發(fā)”入院。3年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，CT檢查發(fā)現(xiàn)卵巢占位，于外院行“卵巢減瘤術全子宮及雙側附件切除大小網膜切除闌尾切除術”。術后病理示卵巢低分化宮內膜樣腺癌ⅡB期；術后給予紫杉醇/卡鉑（TP）方案化療4周期，因心電圖檢查發(fā)現(xiàn)T波廣泛改變，改用環(huán)磷酰胺/順鉑（CP）化療2周期后繼續(xù)完成TP方案2周期。3個月后復查，CA125、CA199升高，遂予以吉西他濱/卡鉑（GP）方案化療3周期后停藥3月，復查CA125359U/ML。近1年來，間斷使用IP、FIP、BEP方案化療。后又行紫杉醇脂質體/卡鉑方案化療2周期。本次系首次入我院，CT檢查提示肝實質多發(fā)性轉移，輔查腫瘤標記物示CA12595750U/ML。查體無特殊。,臨床實例復發(fā)性卵巢癌患者的循證治療,入院診斷卵巢癌術后化療后復發(fā)伴肝轉移。該患者目前雖情緒較為合作，但經濟負擔沉重，自身及家人的生活質量受到嚴重影響。對此，考慮以下問題①復發(fā)性卵巢癌預后極差，該患者由于長時間化療和病情反復進展應考慮是否存在鉑類藥物耐藥；若再次化療，如何選藥②目前患者已經發(fā)生肝臟多發(fā)性轉移，患者能否從經皮肝動脈化療栓塞術中受益最佳治療手段是什么③由于化療毒副反應致使患者部分治療無法延續(xù)，中藥注射液是否具有減毒增效的作用是否可提高患者的生活質量，延長生存期,臨床實例復發(fā)性卵巢癌患者的循證治療,構建臨床問題PICO原則,患者卵巢低分化宮內膜樣腺癌患者術后化療后反復復發(fā)并肝轉移（可能鉑類耐藥）,干預措施化療，中藥保守治療,對照措施姑息治療,結局指標復發(fā)率、病死率、生存質量及生存期,研究設計STUDY（THERAPY）,P,對于卵巢癌術后化療后反復復發(fā)伴肝轉移的患者，何種治療方式最適合,RELAPSEDOVARIANCANCERORRECURRENTOVARIANCANCERANDCHEMOTHERAPY,HAYNES“5S”MODELTOEVIDENCEBASEDINFORMATIONACCESS,計算機決策支持系統(tǒng)循證醫(yī)學教材循證雜志概述性摘要COCHRANE系統(tǒng)綜述期刊中發(fā)表的原始文獻,第二步全面查找證據/當前最佳的證據,循證醫(yī)學信息資源,數(shù)據庫資源循證醫(yī)學數(shù)據庫COCHRANELIBRARY、BESTPRACTICE、UPTODATE、PIERPHYSICIAN‘SINFORMATIONANDEDUCATIONRESOURCE、CLINEGUIDE、MICROMEDEX臨床實踐指南數(shù)據庫綜合性文獻數(shù)據庫PUBMED、EMBASE、ISIWEBOFSCIENCE、SCOPUS循證醫(yī)學搜索引擎TRIPDATABASE、SUMSEARCH循證醫(yī)學期刊資源,,,,,循證醫(yī)學數(shù)據庫資源檢索,BESTPRACTICECOCHRANELIBRARYMICROMEDEXUPTODATEPIERPHYSICIAN‘SINFORMATIONANDEDUCATIONRESOURCECLINIEGUIDE,BMJBESTPRACTICE,權威全新的升級版臨床決策數(shù)據庫全球知名臨床專家執(zhí)筆撰寫提供國際權威指南和定制國內標準和指南高效直達所需內容，免去查找過程與藥物數(shù)據庫系統(tǒng)MARTINDALE實時對接每月更新，每年重審實用涵蓋超過10000種診斷方法，3000項診斷性檢測和4000多篇診斷和治療指南包括基礎，預防，診斷，治療和隨訪等各個關鍵環(huán)節(jié)的內容整合了BMJCLINICALEVIDENCE,,,,,循證醫(yī)學數(shù)據庫資源檢索,BESTPRACTICECOCHRANELIBRARYUPTODATEPIERPHYSICIAN‘SINFORMATIONANDEDUCATIONRESOURCECLINIEGUIDEMICROMEDEX,COCHRANE協(xié)作網,性質國際非營利組織，成立于1993年宗旨通過廣泛的協(xié)作，以科學的方法制作、保存、傳播和更新臨床醫(yī)學各專業(yè)領域的系統(tǒng)評價，為臨床實踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供最佳的科學證據,,COCHRANCELIBRARY,COCHRANCELIBRARY主要包括7個獨立數(shù)據庫,,5010PUBLISHEDREVIEWSAND2153PROTOCOLS,,,精確檢索“CLODRONATETHERAPY“有限截詞符MULTIPLE、通配符SINGLEAIDMATCHESAID,AIDS,AIDINGS,AIDEDMNIREMATCHESMENIERESECLAMPSIA空格表示AND，”,”表示ORGENETHERAPYMATCHESGENEANDTHERAPYGENE,THERAPYMATCHESGENEORTHERAPY大小寫不敏感支持NEAR、NEXT檢索ENDOCRINENEAR/5THERAPYMATCHESENDOCRINEWITHIN5WORDSOFTHERAPYHIGHNEXTRISKNEXTPREGNANCYMATCHESHIGHRISKPREGNANCYANDHIGHRISKPREGNANCY,檢索技巧,RELAPSEDOVARIANCANCERORRECURRENTOVARIANCANCER,,,,,,,MICROMEDEX,美國臨床暨循證醫(yī)藥學數(shù)據庫MICROMEDEX公司于1974年創(chuàng)制事實型數(shù)據庫，重要的循證醫(yī)學資源庫濃縮了國際上3000余種醫(yī)學期刊的精華，通過提供各種疾病、藥物、急診處理、毒理學等信息來幫助臨床醫(yī)療決策和提高衛(wèi)生保健質量。,內容包括五大部分,藥物信息藥物咨詢數(shù)據庫、藥物交互作用數(shù)據庫、藥品辨識系統(tǒng)、全球藥物詞典、醫(yī)師桌面參考系統(tǒng)、美國藥典藥物信息參考指南、靜脈注射咨詢數(shù)據庫；疾病信息疾病咨詢數(shù)據庫、急診醫(yī)學數(shù)據庫毒理學信息毒物咨詢數(shù)據庫、生殖系統(tǒng)毒性數(shù)據庫、公共安全衛(wèi)生數(shù)據庫補充與替代醫(yī)學信息病患教育信息,,,,,PUBMED中檢索循證醫(yī)學資源,,CLINICALQUERIES,專門為臨床醫(yī)生研究設計的內置的臨床方法學“過濾器”（CLINICALMETHODOLOGYFILTERS）－檢索策略模型，由加拿大流行病學和生物統(tǒng)計學研究人員HAYNESRB等人在1994年提出，并進行了查全率和查準率分析。用戶通過這一臨床方法學檢索過濾器，不需掌握復雜的檢索策略，即可檢索所需的臨床研究文獻。,,,,,,,,,,,,EMBASE中檢索循證醫(yī)學資源,,,按研究問題檢索,,,,,COCHRANEREVIEWCONTROLLEDCLINICALTRIALMETAANALYSISRANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALSYSTEMATICREVIEW,,臨床實例小結,,臨床實例小結,方案多柔比星脂質體聯(lián)合托泊替康結合患者意愿托泊替康昂貴，用伊立替康替代存在肝轉移將多柔比星脂質體以經動脈介入的方式給藥。最終確定伊立替康120MG，IV，D2，9多柔比星脂質體80MG，IA，D1，Q21D，同時予以保肝、止吐等對癥治療及營養(yǎng)支持治療,,THANKYOUGOODLUCK,

簡介：第二節(jié)中國醫(yī)學文獻的分類標引,內容范圍（1）中醫(yī)基礎理論；（2）中醫(yī)臨床知識和技能；（3）中藥方劑理論和知識；（4）養(yǎng)生保健知識和技能。體系結構標引方法,中國醫(yī)學類體系結構,R2中國醫(yī)學21中醫(yī)預防、衛(wèi)生學22中醫(yī)基礎理論24中醫(yī)臨床學25中醫(yī)內科學26中醫(yī)外科學271中醫(yī)婦產科學272中醫(yī)兒科學273中醫(yī)腫瘤科學274中醫(yī)骨傷科學275中醫(yī)皮膚科學276中醫(yī)五官科學277中醫(yī)其他學科278中醫(yī)急癥學28中藥學289方劑學29中國少數(shù)民族醫(yī)學,,標引方法,1中醫(yī)現(xiàn)代化研究2關于“R2031中西醫(yī)結合”文獻的分類3關于“R21中醫(yī)預防衛(wèi)生學”文獻的分類。4關于“R22中醫(yī)基礎理論”文獻的分類5關于“R24中醫(yī)臨床學”文獻的分類6關于“R25中醫(yī)內科”文獻的分類7關于“R26中醫(yī)外科”文獻的分類。8關于“R271中醫(yī)婦產科”文獻的分類9關于“R272中醫(yī)兒科”文獻的分類10關于“R273中醫(yī)腫瘤科”文獻的分類11關于“R28中藥學”文獻的分類12關于“R289方劑學”文獻的分類13少數(shù)民族醫(yī)學文獻入R29,1中醫(yī)現(xiàn)代化研究分類方法采用現(xiàn)代科學理論與技術研究中醫(yī)的總論性文獻，歸入“R203中醫(yī)現(xiàn)代化研究”；專論現(xiàn)代醫(yī)學各科疾病等文獻分別歸入中醫(yī)臨床各科。例1中醫(yī)現(xiàn)代化入R203．2中醫(yī)治療慢性病毒性肝炎入R259126。2關于“R2031中西醫(yī)結合”文獻的分類分類方法總論中西醫(yī)結合理論的文獻歸入R2031，專論入中醫(yī)有關各類；中西醫(yī)結合治療中醫(yī)各種疾病的文獻入R24／278；中西醫(yī)結合治療西醫(yī)各種疾病的文獻入R4／78。例1中西醫(yī)結合研究思路與方法入R2031．2中西醫(yī)結合兒科試用新方入R272,,3關于“R21中醫(yī)預防衛(wèi)生學”文獻的分類中醫(yī)預防學是系統(tǒng)研究中醫(yī)預防疾病的基本理論、一般原則、方法和臨床各科疾病具體預防措施的一門學科。中醫(yī)預防學的主要內容包括總論與分論兩部分?？傉摬糠种饕ㄖ嗅t(yī)預防學的發(fā)展概況，基本思想和預防法則，例如“未病先防”，“已病防變”，“病后防復”等原則和方法。分類方法“R211預防、衛(wèi)生”收納中醫(yī)預防學總論性文獻，各論入臨床有關各類；“R212養(yǎng)生”收納綜合性養(yǎng)生文獻，食養(yǎng)、食療入R2471；例1中國傳統(tǒng)預防醫(yī)學入R211。,4關于“R22中醫(yī)基礎理論”文獻的分類1,關于“R221內經”的分類總論入此，專論素問、靈樞入各論。關于“R2219難經”的分類有關難經刊本和注本都應歸入“R2219難經”。關于“R222傷寒金匱（傷寒雜病論）”的分類有關傷寒金匱本文合編的著作，歸入“R222．1本文合編”；有關傷寒論和金匱要略的著作則分別歸入“R2222傷寒論”和“R2223金匱要略”。例1黃帝內經靈樞譯釋/南京中醫(yī)學院中醫(yī)系編/入R2212。2黃帝內經太素/全無起著/入R2213。3傷寒論七字經/黃榮話編著/入R222．2。4圖注八十一難經譯/王樹權著/入。5桂林古本傷寒雜病論/入6金匾要略譯釋/李克光主編/入,4關于“R22中醫(yī)基礎理論”文獻的分類2,關于“R223中醫(yī)生理”文獻的分類中醫(yī)學的臟腑學說是以五臟為中心，研究人體各臟腑、組織器官的生理功能、病理變化及其相互聯(lián)系的學說。臟腑是中醫(yī)學對內臟的總稱。例1重新認識腦為中心的五臟整體體現(xiàn),郭向勤,入R22311。2腎的精氣陰陽探析，張超群，入R22314。關于“R224經絡、孔穴”文獻的分類經絡是人體內經脈和絡脈的總和。經絡學說主要是研究人體經絡系統(tǒng)的生理功能、病理變化及其臟腑的相互關系，是中醫(yī)學理論體系的重要組成部分，是針炙學的理論核心?？籽ㄓ址Q“腧SHù穴”。腧穴是各條經脈氣血聚會、出入流注的處所，這些處所也稱“穴位”。針炙療法就是用針刺或艾炙腧穴，腧穴分為經穴、經外奇穴、阿是穴三大類。例1經絡實質研究芻論，楊俊生，入R2241。2阿是穴的源流、實質及應用價值，鄧春雷，入2242。,4關于“R22中醫(yī)基礎理論”文獻的分類3,關于“R226中醫(yī)陰陽五行、運氣學說”文獻的分類陰陽五行學說是用以認識和概括說明人體一切生理現(xiàn)象和病理變化的理論。運氣學說是中醫(yī)學探討氣象運動規(guī)律及其與人體生理，病變的關系的科學理論。例陰陽學說基本內容的太極圖解，潘毅，入R226。,,關于“R228中醫(yī)病理”文獻的分類病因指破壞人體陰陽相對平衡狀態(tài)而引起疾病發(fā)生的原因，導致疾病發(fā)生的原因，如外感六淫、內傷七情、飲食失宜、勞逸過度、痰飲、瘀血、寄生蟲、外傷、蟲獸所傷等。病機就是人體在內外致病因素的作用下，所引起的病變機理。中醫(yī)學將病機的一般規(guī)律歸納為邪正斗爭、陰陽失調及升降失常三方面。例1“血瘀癥”動物模型的實驗研究，賴世隆，入R228。例2從流行病學探討瘦人多陽虛，張超群，入R228。有關中醫(yī)心理學、中醫(yī)免疫學等文獻分入R229例試談中醫(yī)體質學說與現(xiàn)代免疫，張瑛，入R229。,,臟腑學說即藏象學說,五臟即心、肝、肺、脾、腎；五臟的生理功能主要是生化和儲藏精、氣、血、津、液、神。六腑即膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦；六腑的生理功能主要是受納和消化飲食，泌別清濁，排泄廢物，以通為順。奇恒之腑包括腦、髓、骨、脈、膽、女子胞（子宮）；藏象學說內容有三部分一是臟腑的生理和病理；二是臟腑、組織、五官九竅之間的關系；三是津液、氣血、精髓的生理和病理及其與臟腑的關系。,,5關于“R24中醫(yī)臨床學”文獻的分類,分類要點有關臨床醫(yī)理與臨床的綜合性文獻入此，依總論復分表分。總論辯證論治的文獻，歸入“R241中醫(yī)診斷學”。專論各種中醫(yī)診斷方法與治療方法的歸入R241中醫(yī)診斷學與R242/247中醫(yī)治療方法有關各類。關于氣功的理論研究、流派、氣功鍛煉方法等總論性文獻入“R214氣功”類，有關武術氣功的文獻入G852．6，有關氣功療法的文獻入R247．4，有關養(yǎng)生的綜合性文獻入R212，專論入中醫(yī)各類。有關中醫(yī)護理學的文獻分類入R248。,,關于“R249醫(yī)案、醫(yī)話（臨床經驗）”的分類。醫(yī)案、醫(yī)話匯編入R2491；個人醫(yī)案醫(yī)話綜合性的個人醫(yī)案醫(yī)話歸入R2492/7，依中國時代表分專科醫(yī)案醫(yī)話宜入臨床各科。需集中于此者，仿R25/278分，如劉奉五婦科經驗為R2498711。例1醫(yī)學三字經入R2449。2論辯證施治，印會河，入R241。3西寧地區(qū)100例健康大學生脈圖分析，入R24119。4炙法補瀉及其方法的探討，肖繼芳，入R245．8。5從三焦辯治疑難病證初探，王新象，入R2418。6中醫(yī)辯證護理學，賀永清編著，入R248。,,R241中醫(yī)診斷學,內容包括脈學、四診、八綱辯證、病因辯證、六經辯證、臟腑辯證、經絡辯證、營衛(wèi)氣血和三焦辯證，其他診法諸類。脈學由脈診發(fā)展而來的，以不同的脈象命名。醫(yī)學家從中選取了浮沉、遲數(shù)、滑澀、虛實等8種綱領性脈象，用來診斷疾病的陰陽、表里、寒熱、虛實等病理性的變化，以作為辯證論治的一個依據。四診是診察疾病的方法。主要有望、聞、問、切。八綱辯證陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱稱為“八綱”，“八綱辯證”，即通過對四診所取得的材料，運用“八綱”理論，對疾病的病位、病性等進行分析，從而確定其為某種證候，如陰證、陽證。表證、里證、寒證、熱證、虛證、實證之類，這就是八綱辯證。,,,臟腑辯證是根據臟腑的生理功能、病理變化，對通過四診所搜集的疾病癥狀和體征進行分析、歸納，籍以推究病機、判斷病變的部位、性質及正邪盛衰狀況，最后確定為某一臟腑寒、熱、虛、實證候的一種辯證方法。六經，營衛(wèi)氣血、三焦辯證主要用于外感性疾患，這種疾患以發(fā)燒為主。六經辯證多用于辯治傷寒和內傷雜病的辯證論治。營衛(wèi)氣血辯證主要用于外感溫熱病的一種辯證方法。三焦辯證也屬于外感溫熱的辯證方法，但主要用于辯治溫熱病。病因辯證是根據疾病的發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)特點來探求疾病的原因，從而針對病因進行治療的辯證方法。,6關于“R25中醫(yī)內科”文獻的分類,中醫(yī)內科學分為外感時?。ò▊疁夭。┖碗s病兩大類。傷寒廣義傷寒為外感病的統(tǒng)稱狹義傷寒的病因，為人體感受六淫中的寒邪病毒。溫病是指感受四時不同溫熱病邪引起的多種急性熱性病的總稱。而溫疫是指溫病中具有強烈傳染性。分類方法有關中醫(yī)內科疾病的文獻歸入R25有關各類；有關內科疾病的中西醫(yī)結合治療的文獻入R5有關類目，現(xiàn)代醫(yī)學內科疾病的中醫(yī)治療入R259，仿R51/59分。1溫病氣營傳變的病機實質探討，馬健，入R2542。2中醫(yī)中藥治療痹證150例臨床觀察，劉清濤，入R2556。3頑固性咳嗽治驗，來正華，入R25611。4甲狀腺疾病的中醫(yī)治療，任銳敏著R25981,,中醫(yī)治療方法,八法論治是指藥物治療八法，即汗、吐、下、和、溫、清、補、消。八法是根據八綱辯證和藥物的性能，有針對性的歸納而成的。外治法包括推拿、按摩、捏積、拔罐療法、刮痧、擰痧、割治、挑治、埋藏療法、熏洗、塌浴、涂敷、冷刺激、薄貼熨法（膏藥療法）、坐藥法等。針炙療法實際上也是一種外治法，主要包括針法和炙法。其他療法包括食養(yǎng)、食療。外功、導引、氣功和中醫(yī)康復醫(yī)學等內容。,,7關于“R26中醫(yī)外科”文獻的分類,中醫(yī)外科學是研究人體外部疾病的一門臨床學科。如癰、疽Jū、疔DīNG、癤JIē、流注、瘰病、流痰、乳病、癭瘤、肛門部位的疾病和意外損傷（包括蟲獸咬傷、燒燙傷）等都屬于外科研究范圍。另外本分類法將本屬于外科范圍的部分疾病劃歸其他學科，例如肺癰、疝氣劃歸內科等。分類方法有關中醫(yī)外科疾病的文獻歸入R26有關各類；有關外科疾病的中西醫(yī)結合治療的文獻入R6有關類目，現(xiàn)代醫(yī)學外科疾病的中醫(yī)治療入R269，仿R61/65分。例1李孔定治療瘰疬（LUǒLì）經驗，沈其霖，入R263。2自擬薰洗湯輔助治療肛腸疾患520例，上海中醫(yī)藥雜志91（12），入R266。,8關于“R271中醫(yī)婦產科”文獻的分類,中醫(yī)婦產科學包括婦科病和產科病兩部分。分類時根據文獻內容各入其類。例1崩漏診治八法，宋會都，入R27112。2產后病驗案四則，杜順福，入R27143。,分類要點有關中醫(yī)兒科綜合性文獻入此；小兒臨床各科的中醫(yī)治療，除本類已設類目者外，均歸入中醫(yī)各科。例1中藥敷臍治療小兒疳積98例觀察，河北中醫(yī)91（4），入R2724。2平痰健脾法治療小兒久咳66例，馬軍光，實用中西醫(yī)結合雜志92（12），入R25611。,9關于“R272中醫(yī)兒科”文獻的分類,10關于“R273中醫(yī)腫瘤科”文獻的分類,分類方法有關現(xiàn)代醫(yī)學腫瘤病的中醫(yī)理論與治療入此，可仿“R73腫瘤學”分。,,11關于中醫(yī)臨床其他各科文獻的分類,分類方法有關中醫(yī)骨傷科、皮科、五官科、泌尿學、神經病學與精神病學、中醫(yī)急癥學文獻，均歸入各學科類目。例1生物全息針刺法治療急性腰扭傷26例，孔繁義，入R27434。2仙方清毒飲治療咽喉急癥的體會，閻錫聯(lián)，入R276．16。,12關于“R28中藥學”文獻的分類,本草分類要點有關我國藥用植物或食物本草的專著、典藉及其研究文獻入“R281本草”。中藥志入“R2814地方本草”；單味藥研究則宜入R282．7。例1新華本草綱要/江蘇省植物研究所等編著，入R2813。2千金翼方卷十九中的新修本草佚文考察，虞舜，入R2813。3食物本草（元）李果編輯，入R2815。,,關于“R282中藥材”與“R931生藥藥材”兩類的區(qū)分“R931生藥藥材”為“生藥學”下位類。它研究生藥的名稱、來源、形態(tài)、性狀、組織、成分、效用以及生產、采制、貯藏等。中藥材亦屬生藥范疇，但中藥是我國中醫(yī)常用藥物，以中醫(yī)藥學的基本理論研究生藥學的文獻應入R282。例1藥材中常見霉菌種類，石瑞棉，入R2824。2中藥偽品粉未顯微鑒定研究（一），李松林，入R2825。3中藥天麻及其偽品形態(tài)組織比較，陳俊華，入R2827103。4藥用螞蟻的研究現(xiàn)狀，姜波，入R2827405。,12關于“R28中藥學”文獻的分類（2）,中藥炮制與制劑中藥炮制是藥材在應用前或制成各種劑型前的加工或特殊處理。分類要點有關文獻入“R283中藥炮制制劑”，其中中藥劑型仿R944細分。例1中藥炮制與其理化性質關系探討，譚復成，入R2831。2在炮制玄明粉時應用甘草的建議，吳越迅，入R2832。3中藥機械炒制概述及展望，李川，入R2833。4刺蒺藜炮制法，靳芷生，入R2834。5。銀翹散劑型與藥效分析，凌荷珍，入R283624。,關于中藥化學、藥理及中藥品文獻的分類,分類要點中藥材及中藥化學入“R284中藥化學”；中藥藥性及藥理的一般性文獻入“R285中藥藥理學”；各種中成藥、藥品及各種用藥則入R286／7，仿R97、R98分。例1山葡萄莖有機酸成分研究，趙勝德，入R2841。2應用高速逆流層析分離峨眉千里光生物堿，蔡定國，入R2842。3中藥性味歸經的鑒別研究，王音杰，入R2851。4用動物急性死亡率法估測魚腥草、五味子藥代動力學參數(shù)，欒麗君，入R2855。,13關于“R289方劑學”文獻的分類,藥物按一定的組方原則組成方劑，方劑學是闡明和研究方劑配伍規(guī)律及臨床運用的一門學科。例1現(xiàn)代方劑學尢榮輯等主編，入R289。2醫(yī)方論（清）費伯雄，入R2891。3歷代名醫(yī)良方注釋冉小峰主編，入R2892。4太平惠民和劑局方（宋）太平惠民和劑局編入R289344。5趣味速記湯頭歌訣劉壽永等，入R2894。,13少數(shù)民族醫(yī)學文獻入R29,1蒙醫(yī)外治療法，往旭，內蒙古中醫(yī)藥914，入R2912。2從傳統(tǒng)傣藥中開發(fā)新藥的思路和方法，趙遠，入R2953。,實習題,1當代中醫(yī)新論/余朋千主編2黃帝內經素問語釋/周鳳梧著3中草藥的炮制/姚景南等編4中醫(yī)治療內分泌代謝病/余永譜著5針灸神書6中西醫(yī)結合防治病毒性肝炎7奇效醫(yī)術明聶尚恒撰8本草綱目，明李時珍編9天麻的藥性與臨床應用/李廣建著10蒙醫(yī)的基礎理論,,

簡介：第十一章?2檢驗,第一節(jié)獨立樣本列聯(lián)表資料的?2檢驗,例111問題這兩種藥物的療效是否相等,卡方檢驗的基本思想檢驗步驟（1）建立檢驗假設H0兩藥的有效概率相同，?1?2H1兩藥有效概率不同，?1??2檢驗水準?005,在H0成立的前提下，通過實際頻數(shù)和理論頻數(shù)來反映抽樣誤差,利用實際頻數(shù)和理論頻數(shù)，計算檢驗統(tǒng)計量,（1）建立檢驗假設H0兩藥的有效概率相同H1兩藥有效概率不同（2）計算檢驗統(tǒng)計量?21211（3）確定P值?200251502，P0025,四格表專用公式,本例,校正公式,當N≥40時，如果有某個格子出現(xiàn)1?T5或其等價的形式,例將病情相似的淋巴系腫瘤患者隨機分成兩組，分別做單純化療與復合化療，兩組的緩解率見表74，問兩療法的總體緩解率是否不同,?2011271，262401，尚不能認為兩種治療方案的總體緩解概率不同。,二、RC列聯(lián)表,,例75不同劑量鎮(zhèn)痛效果研究。將條件相似的53名產婦隨機分成三組,分別按三種不同劑量服用該藥，鎮(zhèn)痛效果如表78。分析思路、統(tǒng)計量、自由度等公式一切如前檢驗假設略有不同，如拒絕零假設，還需兩兩比較,H0三種劑量鎮(zhèn)痛有效的概率相同。H1不同劑量鎮(zhèn)痛有效的概率不全相同。自由度?31212?200252738，P＜0025，拒絕H0可以認為三種劑量鎮(zhèn)痛有效的總體概率有差別。三個都不同哪兩個間不同,第二節(jié)配對設計下兩組頻數(shù)分布的?2檢驗,例設有28份咽喉涂抹標本，把每份標本一分為二，依同樣的條件分別接種于甲、乙兩種白喉桿菌培養(yǎng)基上，觀察白喉桿菌的生長情況，結果如表710，問兩種培養(yǎng)基上白喉桿菌的生長概率有無差別,若H0成立，B,C的兩個格子理論頻數(shù)都應該是由?2檢驗基本公式,有化簡，?2統(tǒng)計量為若BC40,校正公式為自由度Ν1,,Ν1?20051384,P＜005，拒絕H0，可以認為,兩種培養(yǎng)基上白喉桿菌生長的陽性概率不相等,

簡介：1醫(yī)師靶區(qū)勾畫教學系統(tǒng)技術要求醫(yī)師靶區(qū)勾畫教學系統(tǒng)技術要求技術規(guī)格及要求技術規(guī)格及要求1治療計劃系統(tǒng)兼容的靶區(qū)勾畫教學系統(tǒng)或計劃系統(tǒng)的醫(yī)師工作功能部分。11基本配置要求111醫(yī)師工作終端授權一年使用權3套112提供自動多形態(tài)影像配準軟件授權一年使用權3套113提供基于器官模型的自動勾畫軟件授權一年使用權3套114提供全自動勾畫軟件授權一年使用權3套115提供支持變形融合及動態(tài)計劃功能授權一年使用權3套116提供服務器一年的數(shù)據上傳下載使用權，服務器的正常開機率確保95。2系統(tǒng)用途本系統(tǒng)用于醫(yī)師靶區(qū)勾畫培訓學習及學習效果測試3系統(tǒng)硬件要求31要求工作站在網絡帶寬10M的情況下也可正常使用。提供遠程登陸授權使用權限1年，允許用戶使用相應的硬件設備進行遠程訪問。4軟件要求41患者模型建立及顯示411招標治療計劃系統(tǒng)應能直接利用CT數(shù)據，參照用戶的臨床實際要求，對病人模型進行三維實體重建412在重建的三維實體病人模型上能夠以多種方式顯示，包括皮膚、骨及其他特定模型顯示413DRR視圖應同時包含BEV，同時在DRR上可顯示靶區(qū)、其它組織及照射野大小形狀及擋塊等42圖像自動融合及配準功能要求421允許2個或者更多的圖像組進行圖像配準，可融合PETCT、MRI、CT的DICOM格式圖像422包括3種自動圖像基礎的優(yōu)化算法，包括交互信息，交叉關聯(lián)和位置校正423在自動配準階段，允許用戶定義的感興趣區(qū)的選擇的需要主要和次要數(shù)據組，有手動調整功能43輪廓勾畫工具具有以下功能3473提供DICOMRT的輸入和輸出功能

簡介：第十四章直線回歸分析上一章我們學習了對每個研究對象同時觀察兩個指標的成對數(shù)據進行關聯(lián)性分析方法。本章將討論成對觀察數(shù)據中變量間的數(shù)量依存關系?！盎貧w”一詞最早由GOLTON在一項有關父親與兒子身高的研究中提出。后來人們借用“回歸”這個詞來描述通過自變量的數(shù)值預測反應變量的平均水平。為了通過可測或易測的變量對未知或難測或不可測變量的狀態(tài)進行估計，可以借助于回歸分析。,,,,為了研究父親與成年兒子身高之間的關系，卡爾皮爾遜測量了1078對父子的身高。把1078對數(shù)字表示在坐標上，如圖。例如兒子的身高與父親的身高有著某種依存關系，可以用回歸分析的方法去研究這種關系，即把兩個變量間的數(shù)量依存關系用函數(shù)形式表示出來，用一個或多個變量去推測另一個變量的估計值和波動范圍，這就是回歸分析。,例如，我們可以用身高、體重、肺活量的這些容易測量的指標來估計心室輸出量、體循環(huán)總血量等相對難測的指標。我們把被估計或預測的變量稱為因變量DEPENDENTVARIABLE，或稱反應變量RESPONSEVARIABLE，常用Y表示；Y所依存的變量稱為自變量INDEPENDENTVARIABLE，或稱解釋變量EXPLANATORYVARIABLE，或稱預測因子PREDICTOR，常用X表示。,第一節(jié)直線回歸方程的建立一、直線回歸的概念本章重點介紹兩個連續(xù)性變量之間的線性依存關系的統(tǒng)計方法，簡稱線性回歸LINEARREGRESSION。例141某研究欲探討男性腰圍與腹腔內脂肪面積的關系，對20名男性志愿受試者測量其腰圍CM，并采用磁共振成像法測量其腹腔內脂肪面積CM2，結果如表141所示。試建立腹腔內脂肪面積Y和腰圍X的直線回歸方程。,表20名男性志愿受試者腰圍和腹腔內脂肪面積的測量值,為直觀理解男性腰圍與腹腔內脂肪面積的關系，以腰圍為橫軸，腹腔內脂肪面積為縱軸，描出20對數(shù)據散點圖如圖141。,腰圍CM,圖141兩變量直線回歸關系散點圖,腹腔內脂肪面積CM2,如上圖所示，可見散點大致呈直線趨勢。即假設有一條潛在的直線可用來刻畫兩變量之間的關系，這樣的直線稱為回歸直線。通常用來表示回歸直線上各點的縱坐標，其數(shù)值是當X取某一值時因變量Y的總體均數(shù)的估計值。,在數(shù)學上，描述因變量Y依賴于另一自變量X的變化而變化的方程稱為直線回歸方程，也稱為直線回歸模型，表述為其中，Y為個體的因變量值，X為其自變量值，?為回歸直線的截距參數(shù)，?為回歸直線的斜率參數(shù)，又稱回歸系數(shù)。,通常情況下，研究者只能獲取一定數(shù)量的樣本數(shù)據，用該樣本數(shù)據建立的有關Y依X變化的線性表達式稱為回歸方程，記為,,直線回歸參數(shù)的含義,回歸直線在軸上的截距。0，表示直線與縱軸的交點在原點的上方；0，表示Y隨X增大而增大；0,A0,A0,,B的統(tǒng)計學意義,X增減一個單位，Y平均改變B個單位。說明存在回歸關系的兩變量間依存變化的數(shù)量關系。,二、回歸方程的估計一回歸方程估計的最小二乘原則參數(shù)Α和Β一般只能通過用樣本數(shù)據來估計。當X取值為XI時，Y的平均值的估計值應為而實際觀察值是YI。兩者之差為殘差，即其中，XI,YI，I1,2,???,N為已知的樣本數(shù)據。,,,,,根據數(shù)學上的最小二乘法原理，導出A和B的算式如下,的意義,,殘差絕對值實測點到直線的縱向距離。,回歸直線的有關性質,直線通過點各實測點到該回歸線的縱向距離平方和較到其它任何直線者為小。,二回歸系數(shù)的估計方法例現(xiàn)以例141資料說明建立直線回歸方程的具體步驟。1繪制兩變量間的散點圖，如圖141所示，觀察到二者存在直線趨勢，故可進行直線回歸分析。2由樣本數(shù)據計算如下統(tǒng)計量,,3求回歸系數(shù)B。,,4求回歸截距Α。5最小二乘原則下的回歸方程。,,第二節(jié)直線回歸的統(tǒng)計推斷一、總體回歸系數(shù)Β的假設檢驗在簡單回歸模型中，參數(shù)Β的意義是若自變量X增加一個單位，反應變量Y的平均值便增加Β。如果Β0，說明Y與X之間并不存在線性關系；反之，Β≠0，說明Y與X之間存在線性關系。從Β0的總體中抽樣，計算出的樣本回歸系數(shù)B很可能不為零。所以需對樣本回歸系數(shù)B進行假設檢驗。,例試對例141資料的樣本回歸方程進行假設檢驗。Ⅰ建立假設H0Β＝0H1Β≠0Ⅱ確定檢驗水準Α005Ⅲ計算統(tǒng)計量,一方差分析1LYY的分析。如圖P點的縱坐標被回歸直線與均數(shù)截成三個線段第一段，表示P點與回歸直線的縱向距離，為實際值Y與估計值之差，即殘差。第二段，即估計值與均數(shù)之差，它與回歸系數(shù)的大小有關。?B?值越大，的差值也越大，反之亦然。當B0時，亦為零，則，也就是回歸直線并不能使殘差減少。,,,,,,,應變量Y的平方和劃分示意,X,PX,Y,Y,,,,,,,,,,,,,第三段，是因變量Y的均數(shù)。上述三個線段的代數(shù)和為移項這里P點是散點圖中任取的一點，若將全部點子都按上法處理，并將等式兩端平方后再求和，則有,,,,,,,,,,,上式用符號表示為SS總SS回SS殘式中SS總，即，為Y的離均差平方和LYY，又稱總平方和，說明未考慮X與Y的回歸關系時Y的變異。SS回，即，它反映在Y的總變異中由于X與Y的直線關系而使Y變異減少的部分，也就是在總平方和中可以用X解釋的部分。SS回越大，說明回歸效果越好。SS殘，即，為殘差平方和，它反映X對Y的線性影響之外的一切因素對Y的變異的影響，也就是總平,,,,,,,,,,,,方和中無法用X解釋的部分。在散點圖中，各實測點與回歸直線越近，也就越小，說明直線回歸的殘差越小。上述三個平方和各自的自由度?及相互關系如下?總?回?殘?總N1，?回1，?殘N2在H0為Β0的假設下，統(tǒng)計量F服從自由度為?回、?殘的F分布。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SS殘SS總SS回,因為SS總SS回SS殘所以SS殘SS總SS回729365042350863058564,,,,,,,,,,2方差分析這里的方差分析的基本思想是將SS總分解為SS回與SS殘兩個部分，然后按下式計算F統(tǒng)計量。式中MS回為回歸均方，MS殘為殘差均方，?回為直線回歸的自由度，?殘為殘差變異的自由度。求得F值后，查F界值表，按所取檢驗水準?作出推斷結論。,,,,,,,,,,,,,,上面已算得SS總，SS回，SS殘列方差分析表，如下表表直線回歸的方差分析表,,,,,,,,,,,,,,現(xiàn)?11，?218，查F界值表，得P001，按?005水準拒絕H0，接受H1，差異有統(tǒng)計學意義，故可認為腹腔內脂肪面積與腰圍之間存在直線回歸關系，總體回歸系數(shù)不等于零。,,,,,,,,,,,,,,二T檢驗這里T檢驗的基本思想與定量變量中樣本均數(shù)與總體均數(shù)比較的T檢驗類似，統(tǒng)計量T計算如下式,,SB為樣本回歸系數(shù)B的標準誤，SY?X為回歸殘差的標準誤。求得T值后查T界值表得到P值，按?水準作出推斷結論。,Ⅳ確定概率P值VN220218，TB49924，查T界值表，得P0001。,,Ⅴ下結論因為P001，按?005水準，拒絕H0，接受H1，差異有統(tǒng)計學意義。即故可認為腹腔內脂肪面積與腰圍之間存在直線回歸關系，總體回歸系數(shù)不等于零。,,對于同一資料，對總體回歸系數(shù)?的假設檢驗與總體相關系數(shù)?的假設檢驗等價，并且檢驗統(tǒng)計量值具有如下關系,,二、總體回歸系數(shù)Β的置信區(qū)間類似于總體均數(shù)的置信區(qū)間，參數(shù)Β的1Α的置信區(qū)間為,,,,例144試估計例141資料的總體回歸系數(shù)?的95置信區(qū)間。,三、決定系數(shù)回歸平方和與總離均差平方和之比稱為決定系數(shù)，即為R。R2之值在0到1之間，且無單位。直觀地表示R2是回歸平方和在總平方和中所占的比例，它反映了回歸貢獻的相對程度，即在應變量Y的總變異中回歸關系所能解釋的比例。本例為R20581在實際應用中，通過決定系數(shù)來反映回歸的實際效果。,,第三節(jié)直線回歸分析的應用利用回歸方程進行統(tǒng)計預測是回歸分析最重要的應用。所謂預測就是將預報因子自變量X代入回歸方程對預報變量進行估計。,,一Y的總體均數(shù)的置信區(qū)間給定XXP時，YP的總體均數(shù)的點估計為其標準誤為,,,,的1?的置信區(qū)間為容易知道，當時標準誤最小，所以在均數(shù)點處置信帶寬度最小，越遠離均數(shù)點，置信帶寬度越大。1?的置信帶的意義是在滿足線性回歸的假設條件下，可以認為真實的回歸直線落在兩條弧形曲線所形成的區(qū)帶內，其置信度為1?。,,,二個體Y值的預測區(qū)間總體中，當XP為某一固定值時，個體Y值圍繞著對應與XP值的波動。其方差為,,,所以，個體Y值的標準差按下式計算個體Y值的預測區(qū)間為可見，在相同置信度下，個體值預測帶的曲線要比回歸線置信帶的曲線離回歸線更遠。,,,,直線回歸分析需注意的問題,回歸分析前應繪制散點圖（必需有直線趨勢時，才適宜作直線回歸分析。應注意資料有無離群點（OUTLIER）及離群點的處理。,,模型假設條件的考察（殘差圖）,,結果的解釋及正確應用反映自變量對應變量數(shù)量上影響大小的是回歸系數(shù)，而非P值。內插與外推,直線回歸與相關的區(qū)別和聯(lián)系,區(qū)別資料要求不同應用情況不同聯(lián)系,直線回歸與相關的區(qū)別,資料要求不同回歸要求因變量Y服從正態(tài)分布；Y是可以精確測量和嚴格控制的變量，稱為Ⅰ型回歸。相關要求兩個變量X、Y服從雙變量正態(tài)分布，稱為Ⅱ型回歸。應用情況不同說明兩變量間依存變化的數(shù)量關系用回歸，說明變量間的相關關系用相關。,直線回歸與相關的聯(lián)系,方向一致，即R與B正負號一致R和B假設檢驗等價用回歸解釋相關,,應用直線回歸應注意的問題,回歸分析要有實際意義。在進行直線回歸分析前，應繪制散點圖?？紤]建立線性回歸模型的基本假定。直線回歸方程應用與圖示應以自變量的取值范圍為限。兩變量間的直線關系不一定是因果關系。,給定X時，Y是正態(tài)分布、等方差示意圖,二、回歸模型的適用條件線性回歸模型的適用條件如下1因變量Y與自變量X呈線性關系。線性指反應變量Y的總體平均值與自變量X呈線性關系。如果發(fā)現(xiàn)數(shù)據違背該線性的假定，可尋求最適合客觀實際的非線性模型。2每個個體觀察值之間互相獨立。,3在一定范圍內，任意給定X值，對應的隨機變量Y都服從正態(tài)分布。如果數(shù)據不滿足正態(tài)性假設首先考慮對原始數(shù)據進行數(shù)據變換，使其正態(tài)化后進行線性模型擬合與分析。4在一定范圍內自變量X取值范圍內，不同的X值對應的隨機變量Y都具有相同的方差。如果數(shù)據不滿足等方差性假設，可試用變量變換使其方差齊性后再進行回歸分析，或者采用加權回歸的方法。,,,圖美國肺癌的監(jiān)測數(shù)據年及美國煙草消耗量的數(shù)據（AMERICANCANCERSOCIETY2005）,,,,,

簡介：重癥心力衰竭的藥物治療,中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院賀麗霞,循環(huán)系統(tǒng)示意圖,心臟解剖示意圖,心力衰竭的分期,A期器質性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導致心力衰竭的基礎，及時控制原發(fā)心臟病，可預防發(fā)生心力衰竭B期器質性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴大,心肌肥厚；心臟功能尚能代償。此期抗心衰治療可阻止病情進展到C期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復正常C期器質性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導致心臟功能失代償，如左心室射血分數(shù)下降。堅持門診治療尚可穩(wěn)定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向B期、A期恢復D期因心臟功能失代償而需反復住院,重癥心力衰竭的臨床表現(xiàn),各種慢性器質性心臟病有心源性水腫左心衰，右心衰，全心衰急性廣泛心肌損傷如急性前壁，廣泛前壁心肌梗死；累及廣泛心肌受損的急性心肌炎；盡管暫無心源性水腫的體征，但病人有明顯的心動過速，廣泛導聯(lián)的ST段抬高，TNI及心肌酶升高,重癥心力衰竭的藥物治療,利尿劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）Β受體阻滯劑地高辛及西地蘭醛固酮受體拮抗劑血管緊張素受體阻滯劑（ARB）常用血管活性藥物注意多臟器保護相關病因的藥物及非藥物治療,一、利尿劑,有鈉水儲留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。給藥方法（1）呋噻咪2040MGIV12次/天（2）呋噻咪2040MG/小時持續(xù)靜脈泵入小劑量多巴胺（100200UG/分鐘）可增強或改善靜脈利尿劑的利尿效應。給藥方法（1）09氯化鈉50ML，多巴胺100MG3ML/小時持續(xù)泵入（用深靜脈）（2）09氯化鈉100ML多巴胺20MG/810滴/分鐘持續(xù)靜脈點滴,使用袢利尿劑的注意事項,電解質平衡11預防和糾正低鉀血癥12預防和糾正稀釋性低鈉血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染糾正低血壓注意避免過渡利尿,使用袢利尿劑的注意事項之11預防及糾正低鉀血癥,利尿治療過程中血清鉀應40MMOL/L，有利于預防心衰合并室性心律失常，從而預防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠高于高鉀血癥預防使用袢利尿劑治療時，同時給螺內酯，氯化鉀緩釋片，適當靜脈補鉀糾正低鉀血癥臨時增量給予氯化鉀緩釋片，螺內酯，及深靜脈補鉀及時復查血清電解質,使用袢利尿劑的注意事項之12糾正和預防稀釋性低鈉血癥,,稀釋性低鈉血癥的定義,2007年中國心衰指南稀釋性低鈉血癥（心源性）又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。心源性水腫＋低鈉血癥,稀釋性低鈉血癥的發(fā)生背景,連續(xù)使用靜脈利尿劑，或較長時間每天口服速尿40MG低鹽飲食或進食量少,對稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念,治療應嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理利尿劑抵抗的處理對策呋塞米靜脈注射40MG，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40MG/H）（Ⅰ類，A級）短期應用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200ΜG/MIN（Ⅰ類，A級）,對傳統(tǒng)觀念的再認識,對但不全面,合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預后,發(fā)生稀釋性低鈉血癥時即時加大靜脈利尿劑劑量，也難以達到理想的利尿效應，并會加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應減低→心力衰竭進行性加重的惡性循環(huán)。稀釋性低鈉血癥的嚴重程度是公認的預后不良指標,重癥心衰袢利尿劑治療稀釋性低鈉血癥形成原因,腎臟髓質高滲形成機制腎臟髓袢升支粗段對NA和CL的主動重吸收是髓質高滲形成的主要動力之一袢利尿劑的作用機制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對NA，CL的主動重吸收，降低髓質高滲,排出大量近于等滲的尿液。排出的陽離子主要是NA，K,重癥心衰心源性水腫,尿鈉排出增加,低鹽飲食鈉攝入,低鈉血癥,心源性水腫,,,,稀釋性低鈉血癥,,稀釋性低鈉血癥的形成過程,稀釋性低鈉血癥導致利尿劑抵抗的原因,稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質基礎，導致利尿效應降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會加重低鈉血癥，使利尿劑效應進一步降低,糾正稀釋性低鈉血癥可改善利尿劑效應,糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質基礎，可改善并恢復袢利尿劑的利尿效果,重癥心衰心源性水腫,尿鈉排出增加,預防糾正低鈉血癥,血鈉正常,袢利尿劑持續(xù)有效,,心臟功能持續(xù)改善,預防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用,,,,阜外醫(yī)院急重癥中心對糾正和預防稀釋性低鈉血癥的認識過程,自上世紀90年代中后期，我院急重癥診治中心就在臨床實踐中認識到在治療有嚴重心源性水腫的重癥心衰患者過程中，保持袢利尿劑持續(xù)發(fā)揮滿意的利尿效應的前提之一，就是要糾正使用靜脈利尿劑治療重癥心衰過程中合并的低鈉血癥。在本世紀初，我們又認識到稀釋性低鈉血癥是可以預防的。并且，在長期的臨床工作中形成了清晰的治療理念和一套安全有效的預防和糾正稀釋性低鈉血癥的方法。介紹如下,預防稀釋性低鈉血癥的方法,對需長期口服袢利尿劑的心衰患者，普食即可預防低鈉血癥對需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，早上適量吃咸菜，可有效預防發(fā)生嚴重低鈉血癥所有心衰患者要控制入量,糾正稀釋性低鈉血癥的方法,在規(guī)范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預防措施的基礎上，對發(fā)生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者，給予以下糾正措施1、輕度低鈉血癥（血鈉濃度130134MMOL/L）消化道補充，鼓勵病人吃咸菜2、中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥血鈉濃度125129MMOL/L；重度低鈉血癥血鈉濃度90，重癥心衰發(fā)生低鉀血癥時，臨時加量使用螺內酯，可有效提高血鉀濃度，注意使用此法糾正低鉀血癥需及時復查電解質,六、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB,替代治療因咳嗽而不能耐受ACEI類藥物的重癥心力衰竭患者，可換用ARB類藥ARB類藥均為長效制劑，對不合并高血壓的重癥心力衰竭患者，換用口服利尿劑后，從小劑量開始,七、常用血管活性藥,多巴胺小劑量100200UG/分鐘，作用于腎球旁的多巴胺受體，改善腎灌注，從而增強或改善靜脈利尿劑的利尿效應中大劑量，有?受體興奮作用，用于即刻糾正低血壓狀態(tài)或心源性休克狀態(tài)，并可在一定時間內穩(wěn)定維持血壓，為尋找和糾正導致低血壓的病因，誘因爭取時間,七、常用血管活性藥,硝普鈉降低體循環(huán)及肺循環(huán)壓力常用劑量12525UG/分鐘持續(xù)靜脈泵人常與小劑量多巴胺聯(lián)合應用治療重癥心力衰竭09氯化鈉50ML硝普鈉12525MG/3ML/小時持續(xù)泵人救治臨床表現(xiàn)為心源性休克的低心排、低血壓、組織低灌注的重癥心衰，在大劑量多巴胺保障動脈血壓的前提下，625UG/分鐘的硝普鈉可改善組織灌注,七、常用血管活性藥,靜脈硝酸酯類硝酸甘油，硝酸異山梨酯（異舒吉）用于冠心病合并重癥心力衰竭患者的強化抗缺血，抗心衰治療可與多巴胺，小劑量硝普鈉聯(lián)合應用,八、注意多臟器保護,腎功能保護保護重癥心衰治療的綠色通道治療高尿酸適度控制血糖調控血壓血容量肝功能保護使重癥心衰藥物治療有較大回旋余地盡可能減少使用可能導致肝功能損害的藥物肝功能異常要用保肝藥靜脈易善復，谷胱甘肽（泰特）呼吸功能保護注意過渡肥胖對呼吸功能的限制性影響糾正阻塞性或限制性通氣障礙導致的低氧血癥血液系統(tǒng)影響重癥心衰的誘因及病因治療改善、糾正中重度貧血注意血小板功能,九相關病因的藥物及非藥物治療,1、冠心病藥物治療溶栓，抗凝，強化抗血小板，他丁類，硝酸酯類。Β受體阻滯劑及ACEI類藥物是治療冠心病，特別是ACS合并重癥心衰的主要藥物，使用方法見前述非藥物治療PCI，CABG。心梗后合并重癥心衰，心臟大面積無存活心肌時，建議心臟移植2、高血壓病抗心衰藥物，除外地高辛，皆為降壓藥，合并重癥心衰的高血壓病患者應首選袢利尿劑，ACEI/ARB,Β受體阻滯劑及螺內酯，以得到一舉兩得的治療效果；在此基礎上血壓控制仍不滿意，再加用CCB類降壓藥,九相關病因的藥物及非藥物治療,3、瓣膜病重癥心衰治療緩解后，應爭取瓣膜手術，改善長期預后。術前有心衰臨床表現(xiàn)的瓣膜病患者，瓣膜置換或成型術后，在服用華法令的同時，仍應堅持抗心衰治療，直至心臟形態(tài)在器官水平恢復正常,九相關病因的藥物及非藥物治療,4、心肌病擴張型心肌病患者需終身抗心衰治療，即使心臟功能和形態(tài)在器官水平恢復正常后，也不能中斷Β受體阻滯劑及ACEI類藥物。規(guī)范抗心衰治療36個月，心臟功能仍不能改善的重癥擴張型心肌病患者，應建議心臟移植。合并流出道梗阻的肥厚型心肌病患者在Β受體阻滯劑治療，有左房擴大時適度利尿劑治療基礎上，可選擇化學消融，外科手術，或DDD起搏器治療。限制型心肌病患者的心臟舒張功能受到極大限制，在袢利尿劑及Β受體阻滯劑治療基礎上仍反復重度心源性水腫的患者，可間斷血濾；并建議病人心臟移植。限制型心肌病常是系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)之一，因此，應盡可能明確病因診斷，并給予相應的病因治療,九相關病因的藥物及非藥物治療,5、心包疾病心包積液大量心包積液可行心包穿刺，引流。縮窄性心包炎在抗心衰治療基礎上，外科心包剝脫術。同時，建議病人到結核病?？圃u估是否需抗結核治療,重癥心力衰竭患者治療轉歸,絕大多數(shù)患者經過強化抗心衰治療病情緩解，進入長期慢性心衰治療階段，并接受相應病因治療部分符合條件患者，CRT/CRTD/ICD終身抗心衰藥物治療少數(shù)終末期心臟病患者接受心臟移植，以后終身接受免疫抑制治療治療失敗者死于重癥心衰導致的多臟器衰竭或猝死,個人觀點供參考，歡迎討論,謝謝,

簡介：腫瘤化療輔助用藥的規(guī)范化應用,中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院馮奉儀,抗癌化療藥物的不良反應,胃腸道反應骨髓抑制心、肺毒性肝、腎功能損害神經毒性泌尿生殖系統(tǒng)毒性皮膚粘膜損害局部刺激、靜脈炎過敏及其它的不良反應,化療不良反應的結果,長期或暫時影響病人的生活質量限制化療的劑量和療程影響療效嚴重者可危及生命,化療輔助用藥的研制開發(fā),預防和治療化療的不良反應對化療藥的抗腫瘤作用不產生任何影響安全，不增加病人的損害使用方便價格低廉目前大多數(shù)化療輔助用藥的作用范圍都相對較小，僅作用于不良反應的某一特定方面,5HT3受體拮抗劑,癌癥患者對治療不良反應嚴重性順序評分,不良反應順序評分不良反應順序評分嘔吐1168持續(xù)疲勞847惡心2156失眠940脫發(fā)3108影響家庭/伴侶1039顧慮將化療496影響工作/家務1134在門診化療554焦慮/緊張1229需接受注射653擾郁1326呼吸短促749體重下降1326引自COATES,ETALEURCANCER1983,19203208,,,,抗癌細胞毒藥物致吐的強度,輕度VCRBUSCLBCTXPOTSPA1000MGARAC202250MGVLBVM26LASPCCYMMC中高度DDP/75MGTMTX250MGPCZ高度DDP/75MG/M2DTIC500MGCTX1000MG90ARAC1000MGBCNU/200MGHN2CCNU/60MG,,,,,,,常用抗癌藥致吐的持續(xù)時間,藥物持續(xù)時間DDP172HDTIC112HHN20536HADM248HDNR248HCTX824HPCZ824HMMC172HACD1224H亞硝脲類224H,,,,化療致惡心嘔吐的主要因素,抗癌藥的致吐性及劑量性別，女性多見嗜酒，酗酒者輕以往化療史，首程化療者易控制精神因素，焦慮擾郁者多見,遲發(fā)性嘔吐,化療后24小時以后發(fā)生，往往持續(xù)24天，高峰期大約在4872小時，可能有2093出現(xiàn)。最常出現(xiàn)遲發(fā)性嘔吐的藥物DDP最明顯，含有IFO、CTX的方案亦常見到。,預期性嘔吐,以往經歷過多個療程的化療，尤其有過嚴重嘔吐及。多由條件反射引起。條件刺激光線、味道、聲音、護士的衣著顏色?？赡苡虚L期存在的現(xiàn)象2年后仍可有50病人持續(xù)。發(fā)生率7080。,止吐藥物的主要類型,苯甲酰胺替代物甲氧氯普胺胃復安、METOCLOPRAMIDE丁酰苯類氟哌啶DROPERIDOL丁酰苯替代物嗎丁啉DOMPERIDOL吩噻嗪類氯丙嗪CHLORPROMAZINE皮質固醇類地塞米松DEXAMETHASONE、甲基強的松METHYLPREDINSOLENE苯駢二氮卓類氯羥去甲安定LORAZEPAM,化療,腸細胞受損傷,5－HT釋放,肝門靜脈,（5－HT3受體）迷走神經,,,,（5－HT3受體）CTZ,嘔吐中樞,嘔吐,,,,,,,,,外周,中樞,X,X,,,5HT3受體拮抗劑的作用位點,5HT3受體拮抗劑,藥名商品名ONDANSETRONZOFRANGRANISETRONKYTRILTROPISETRONNOVOBANBATANOPRIDEZACOPRIDEAZASETRONSEROTONERAMOSETRONNASEA,ONDANSETRON與METOCLOPRAMIDE,對急性嘔吐有效率CRMAJORONDANSETRONMETOCLOPRAMIDEP值DDP73415小時每日1次03MGIV，有效率80，口服蹦解片01MG，有效率67，不用水服不良反應頭痛、頭重、腹瀉、身體熱感、舌麻、肝酶升高無錐體外系反應日本出之內,5HT3受體拮抗劑藥代動力學參數(shù)健康志愿者,參數(shù)ZOFRANKYTRILNOVOBANCMAX102107NG/ML57643NG/ML82NG/ML劑量015MG/KGIV40UG/KGIV10MGIV241524NG/ML36NG/ML8MGPO1MGPOCL026038L/H/KG044079L/H/KG096L/H/KG劑量015MG/KGIV40UG/KGIV主要代謝物025040L/H/KG041L/H/KG02L/H/KG8MGPO1MGPO較少代謝物T1/23162小時62小時79小時8MGPO1MGPO主要代謝物,,,,,,5HT3受體拮抗劑的藥代動力參數(shù)癌癥患者,參數(shù)ZOFRANKYTRILNOVOBAN口服生物利用度56無報道5266蛋白結合率7076655971尿中排出原形藥物5122139老人中CL下降是是否肝功不良CL下降是是是腎功不良CL下降無報道否是,,,,5HT3受體拮抗劑的藥代動力學參數(shù)癌癥患者,參數(shù)ZOFRANKYTRILNOVOBANCL無報道038L/H/KG無報道劑量40UG/KGIV052L/H/KG1MGBIDPOT1/2無報道90小時無報道劑量40UG/KGIV,,,,,NOVOBANZOFRANKYTRIL比較,化學結吲哚環(huán)吲哚并異吲唑與5HT主環(huán)構特點吡喃環(huán)環(huán)結構相同5HT3受881807842親和力強體親和力分布容積554140234分布容積大消除半812H3H398H半衰期長衰期給藥次數(shù)1/日34/日1/日給藥次數(shù)少,,,,,,,5HT3受體拮抗劑對急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐的療效,急性嘔吐遲發(fā)性嘔吐有效率809010X109為止。GCSF、GMCSF不能與化放療同時應用。,CSFS的臨床研究,以腫瘤療效RR、ST、TTP、QOL及毒性和醫(yī)療費用為目的。惡性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、睪丸腫瘤、神經母細胞瘤的相關研究。GMCSF調節(jié)免疫功能、抗微生物、抗腫瘤、抗炎、促進創(chuàng)傷愈合的相關研究。,氨磷訂AMIFOSTINE，ETHYOL,ETHYOL作用機制,AKP活化ETHYOLWR1605脫磷酸化基團含游離巰基WR1605清除氧自由基、修復損傷的分子，并可與烷化劑、鉑類的活性基團結合保護正常組織。腫瘤組織PH低，AKP含量少活性低。游離巰基在正常組織如骨髓、腎臟、唾液腺、心臟的濃度可達到腫瘤組織的100倍。,,ETHYOL的臨床應用,減輕大劑量、多療程DDP化療行所致的腎毒性為本藥注冊的適應癥。減輕血液學毒性尚有待證實。減輕神經毒性和耳毒性，目前的臨床資料尚不支持用于預防DDP和紫杉類藥物的神經毒性和耳毒性。,ETHYOL的不良反應,低血壓惡心、嘔吐、頭暈、熱感、輕度嗜睡、口腔金屬味偶有過敏、低血鈣,ETHYOL用法,劑量910MG/M2NS用法患者臥床化療前30分鐘靜脈滴注15分鐘，每35分鐘量一次血壓，如出現(xiàn)明顯血壓下降需暫停輸注。,雙膦酸鹽,晚期惡性腫瘤骨轉移發(fā)生率,乳腺癌6575前列腺癌6575甲狀腺癌60宮頸癌50膀胱癌42肺癌3040腎癌2025,骨轉移類型,溶骨性骨轉移破骨細胞的骨吸收，表現(xiàn)為溶骨性病變，除原發(fā)的MM外，多為實體瘤的腺癌轉移而來成骨性骨轉移破骨細胞通過破壞骨表面準備位點為成骨細胞提供構建腫瘤的基礎混合性骨轉移,骨轉移疼痛,腫瘤相關因子釋放?破骨細胞活性??溶骨性骨質破壞疼痛介質前列腺素、乳酸、白介素IITNF腫瘤侵犯骨膜、周圍神經、軟組織,骨轉移的并發(fā)癥,頑固性疼痛功能障礙病理性骨折脊髓壓迫高鈣血癥,雙膦酸鹽藥理作用,OHOH雙膦酸鹽為焦磷酸鹽類似物，以C一個碳原子取代中間的氧原子使OPOPO其能抵抗水解，一條側鏈的部分羥基可使鈣離子晶體和骨質無機OHOH監(jiān)高度親和，另一側鏈的差別使不同的雙膦酸鹽抗骨吸收的能力焦磷酸鹽不同,,,,,雙膦酸鹽的藥理作用,雙膦酸鹽與骨有高度親合力?優(yōu)先轉運骨形成或吸收加速部位?沉積骨表面?破骨細胞攝取抑制破骨細胞對骨小梁的溶解和破壞,雙膦酸鹽的藥理作用,吸附在骨小梁表面抑制破骨細胞前體轉化為成熟破骨細胞破骨細胞活性?,不同類型的雙膦酸鹽,通用名專用名相對強度目前狀況ETIDRONATEDIDRONEL1FDAOPOCLODRONATEBONEFOS10FDAHC氯膦酸鈉骨膦已完成III期臨床研究TILUDRONATESKELID10FDAOPAMIDRONATEAREDIA100FDABMMIV帕米膦酸鈉阿可達FDAHCIVALCDRONATEFOSAMAX1000FDAOPO阿倫膦酸鈉固邦IBANDRONATEBONDRONAT10000已完成III期臨床研究邦助力ZOLCDRONATE擇泰100000已完成III朝臨床研究,,,,帕米膦酸鈉在乳腺癌骨轉移病人隨機臨床研究N382,結果帕米膦酸鈉安慰劑P值90MGIV1/月X12出現(xiàn)第一次并發(fā)癥中位時間131月70月0005發(fā)生并發(fā)癥患者比例43560008疼痛程度改變0046體力狀態(tài)評分0027引自NENGLJMED,1996,33517851791,,,,雙膦酸鹽在預防乳腺癌骨轉移隨機、雙盲、安慰劑臨床研究,作者藥物病例數(shù)結果P值KANIS骨膦133骨M病例數(shù)少于對照組15/19無差異VANHOLTCN帕米膦酸124第一次影像學出現(xiàn)VCRZANTVOORT二鈉骨M的時間和轉移數(shù)目，二組無明顯差異,,,,雙膦酸鹽類藥物臨床應用,對總生存沒有影響，可減少由于骨轉移引起的并發(fā)癥病理性骨折、骨折所致脊髓壓迫、疼痛、高鈣血癥有骨ECT異常，而無影像學確診骨破壞，無疼痛者不推薦應用；對僅有骨外其它器官轉移者不應使用輔助治療研究結果很不一致，不推薦使用可用于MM治療尚不能代替目前癌痛的標準治療，三階梯止痛和局部放療,雙膦酸鹽的研究方向,明確開始治療和停止治療的臨床指征用藥療程明確作為輔助治療在預防骨轉移中的作用與其它方法綜合治療骨轉移的應用,帕米膦酸鈉臨床研究HORTOBBAGYL,382例晚期溶骨性骨轉移乳腺癌帕米膦酸鈉安慰劑P值首次出現(xiàn)骨M并發(fā)癥中位時間90MGIV1/月X12131M70M000590MGIV1月X24139M70M5萬/MM2MT93天130天001化療方案CTX3200MG/M2，ADM75MG/M2全部用GCSF支持,,,,RHIL11不良反應,水鈉潴留周圍水腫、嚴重可有胸水、腹水、心包積液，水鈉潴留可致血紅蛋白、血色素不降心血管心率不齊、心動過速、房顫注射局部紅腫、疼痛其它乏力、皮疹、厭食、過敏,RHIL11用法,劑量2550?G/KG/D用藥時間化療后624小時，皮下注射、每曰1次，直到PT最低點過后達100000/MM3PT監(jiān)測停藥后714天PT仍可上升,醛氫葉酸鈣CF,CF臨床應用,與5FU合用提高療效胃癌、結直腸癌RR可提高510HDMTX解救治療預防HDMTX引起的嚴重不良反應骨髓抑制、嚴重的粘膜炎、腎功能衰竭、消化道反應、肝功能損害。,CF對5FU的生化調節(jié),DNA合成在胸苷酸合成酶TMPS作用下脫氧核苷酸胸苷酸DUMP接受四氫葉酸甲基化5FU細胞毒作用體內抑制5FU氟脲嘧啶脫氧核苷酸TMPS5FDUMPCF生化調節(jié)CFDUMPTMPS三聯(lián)復合物,,,,5FUCF治療晚期大腸癌,5FURR115FUCFRR23P正常100倍，一般為25G/M2可到達血供差的實體瘤，并可通過血腦、血睪、血眼屏障。解救時間MTX后218小時解救劑量和方法CF612MG/M2IMIV,POQ36H持續(xù)72H或監(jiān)測MTX血濃度107，同時水化、堿化尿液。毒性大，血濃度高者可持續(xù)解救57天。,THANKYOU,