多方法結(jié)合提高困難CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)管幽門(mén)后置管成功率.pdf

1、研究背景及目的:
　　近年來(lái)，隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已逐漸被廣大重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師接受并應(yīng)用于臨床。由于危重患者常存在胃腸動(dòng)力和功能的障礙，經(jīng)胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸，耐受性差。因此，鼻空腸管的使用在臨床得以推廣，現(xiàn)有置管方法多種多樣，X線透視下鼻一空腸置管，該法不能在床邊操作，x線傷害大；內(nèi)鏡經(jīng)皮胃／腸造瘺術(shù)由于其具有創(chuàng)傷性難以被病人接受，術(shù)后可能出現(xiàn)感染、出血及胃瘺等并發(fā)癥，不適用于腹水或

2、有上腹部手術(shù)史的病人。超聲引導(dǎo)鼻空腸管放置需做較長(zhǎng)時(shí)間的操作前準(zhǔn)備，且需大量（300-400ml）向胃注入生理鹽水形成聲窗才可繼續(xù)操作，對(duì)于難以耐受的患者，此法有局限性，且其亦需要依賴良好胃腸蠕動(dòng)；對(duì)接受機(jī)械通氣治療的危重癥患者需要運(yùn)送患者或床邊胃鏡進(jìn)行，工作繁瑣并且風(fēng)險(xiǎn)較高。目前鼻內(nèi)鏡價(jià)格昂貴，尚難大范圍推廣。
　　因受諸條件的限制，床邊盲置鼻腸管成為危重癥病人盡早行幽門(mén)后喂養(yǎng)的重要方法。對(duì)于住院ICU病人，由于其病情的嚴(yán)重性，

3、常常存在著嚴(yán)重的胃動(dòng)力不足。因病情需要，鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥物也經(jīng)常被使用。研究發(fā)現(xiàn)，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥物均會(huì)顯著影響重癥患者胃動(dòng)力，降低其胃排空功能。同時(shí)，膿毒血癥、機(jī)械通氣均可導(dǎo)致胃排空延遲。對(duì)于評(píng)估病人嚴(yán)重性，APACHEII評(píng)分常被使用，有研究顯示，對(duì)于此兩項(xiàng)評(píng)分越高的患者，胃腸動(dòng)力則越差，置管將越困難。本研究正由此出發(fā)，探索使用多方法結(jié)合：促胃動(dòng)力藥物、體位、雙導(dǎo)絲聯(lián)合置CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)管于危重癥病人，為放置

4、胃腸營(yíng)養(yǎng)管提供成功率較高的方法，并期望降低操作中患者風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)減少患者住院費(fèi)用。
　　研究方法:
　　1.CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)管置入
　　CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)管置入（參考美國(guó)庫(kù)派“l(fā)O-1O-1O置管流程”）給予患者緩慢靜脈注射甲氧氯普胺注射液10mg,等待10分鐘后開(kāi)始置管，體外只保留10 cm的方法。雙導(dǎo)絲則置管前將預(yù)置的導(dǎo)絲放入即將操作的胃腸營(yíng)養(yǎng)管中。而對(duì)照組則不使用任何藥物，直接置管。
　　2.CORFL

5、O胃腸營(yíng)養(yǎng)管結(jié)果的判斷
　　置入過(guò)程中分別可以使用而本研究的操作過(guò)程中則可通過(guò)多種方法：聽(tīng)診法、吸引術(shù)、真空試驗(yàn)、導(dǎo)絲回抽法四種方法來(lái)確定胃腸營(yíng)養(yǎng)管的位置，一旦操作過(guò)程中認(rèn)為胃腸營(yíng)養(yǎng)管已經(jīng)通過(guò)幽門(mén)，則可通過(guò)“金標(biāo)準(zhǔn)”：X光來(lái)明確胃腸營(yíng)養(yǎng)管的位置，根據(jù)結(jié)果即可實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
　　1.研究結(jié)局與數(shù)據(jù)收集
　　結(jié)局每位患者置管結(jié)束后記錄其三組置管成功率、置管時(shí)間、置管期間生命體征變化、置管的并發(fā)癥。每位患者置管結(jié)束后即開(kāi)始收

6、集數(shù)據(jù)，包括每位患者的人口學(xué)特征，所患的主要疾病、置管當(dāng)天的APACHE II評(píng)分，患者置管前后所使用的鎮(zhèn)靜劑（如咪唑達(dá)侖、丙泊酚、右美拖咪啶、安定等）、鎮(zhèn)痛劑（如芬太尼、布托啡諾等）、血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等）、其他影響胃動(dòng)力的藥物（如紅霉素等），記錄所使用藥物的名稱。同時(shí)，記錄在試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生的全部不良事件，包括藥物、置管過(guò)程中所產(chǎn)生的不良反應(yīng)并做記錄。
　　2.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　采用SPSS13

7、．0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，連續(xù)變量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(?x±s)表示，組間比較采用方差分析或Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)；分類變量采用頻數(shù)和率(N,％)表示，不同組間率的比較采用?2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.研究概況
　　2013年1月至2014年12月間，我們?nèi)脒x了150名ICU重癥患者。按照時(shí)間段：2013年1月到8月期間50名入選患者中試施

8、行甲氧氯普胺+雙導(dǎo)絲組；2013年9月到2014年4月期間50名入選患者中試施行甲氧氯普胺組+單導(dǎo)絲組；2014年5月到2014年12月期間50名入選患者為對(duì)照組（不給藥）。在雙導(dǎo)絲組置管前10分鐘給予施與甲氧氯普胺針，然后于管腔內(nèi)放置兩條導(dǎo)絲進(jìn)行置管。單導(dǎo)絲組則置管前10分鐘給予施與甲氧氯普胺針，直接給予置管。對(duì)照組不給予施行藥物即開(kāi)始置管。置管后，沒(méi)有觀察對(duì)象退出，全部患者均完成觀察并納入統(tǒng)計(jì)。
　　2.基線數(shù)據(jù)
　　各

9、組間的人口學(xué)特征及所患主要疾病方面具有相似的特征，呼吸系統(tǒng)疾病為最常見(jiàn)的疾病。大多數(shù)患者接受機(jī)械通氣治療，各組中使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥物、機(jī)械通氣的患者所占比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　3.研究結(jié)局
　　3.1成功率
　　甲氧氯普胺+雙導(dǎo)絲組50名患者中有46名CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)置入幽門(mén)后，置管成功率為92%，甲氧氯普胺+單導(dǎo)絲組50名患者中40名CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)置入幽門(mén)后，置管成功率為80%。對(duì)照組中50名患

10、者中23名CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)置入幽門(mén)后，置管成功率為46%。經(jīng)X2檢驗(yàn)，甲氧氯普胺+雙導(dǎo)絲組、甲氧氯普胺+單導(dǎo)絲組，對(duì)照組置管成功率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（X2=28.66，P<0.001）。甲氧氯普胺+雙導(dǎo)絲組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（X2=24.73，P<0.001）。甲氧氯普胺+單導(dǎo)絲組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（X2=12.40，P<0.001）。甲氧氯普胺+雙導(dǎo)絲組與甲氧氯普胺+單導(dǎo)絲組置管成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

11、意義。對(duì)于APACHEII評(píng)分低于20分的患者，無(wú)論是否加用雙導(dǎo)絲，成功率統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異，提示我們對(duì)于APACHEII評(píng)分低于20分的患者可使用置管前注射甲氧氯普胺后即直接操作，無(wú)需再加用導(dǎo)絲。
　　3.2置管成功率相關(guān)的影響因素
　　根據(jù)患者是否將管端通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸或空腸，將全部患者分為成功組與對(duì)照組，分析各因素對(duì)置管結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)成功組中GIDF評(píng)分≤3分、未使用血管活性劑、未進(jìn)行機(jī)械通氣的患者所占的比例明顯高

12、于失敗組。通過(guò)logistic回歸對(duì)影響CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)管置管成功率的因素進(jìn)行分析顯示，患者使用甲氧氯普胺促胃動(dòng)力藥、在使用甲氧氯普胺促胃動(dòng)力藥基礎(chǔ)上加用雙導(dǎo)絲置管、未使用血管活性劑、未進(jìn)行機(jī)械通氣為影響置管成功率的獨(dú)立影響因素。3.3置管時(shí)間
　　全部患者營(yíng)養(yǎng)管操作所需的平均時(shí)間為21.06±5.81分鐘，其中甲氧氯普胺+雙導(dǎo)絲組患者平均耗時(shí)19.12±5.97分鐘，甲氧氯普胺+單導(dǎo)絲組平均耗時(shí)（20.88±4.89）分鐘，

13、對(duì)照組平均耗時(shí)23.18±5.88分鐘，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甲氧氯普胺+雙導(dǎo)絲組較對(duì)照組所用置管時(shí)間明顯縮短。
　　3.4置管過(guò)程心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、脈搏容積血氧飽和度變化
　　每名患者置管時(shí)均使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、呼吸(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏容積血氧飽和度(SpO2)，記錄并比較置管前、置管過(guò)程及置管結(jié)束后1h的HR、RR、MAP、SpO2以及心律的改變。置管過(guò)程患者的HR、RR加快，MAP上

14、升，置管結(jié)束后1h恢復(fù)到置管前水平，置管對(duì)SpO2無(wú)明顯影響（除外一例置入氣道出現(xiàn)SpO2下降）
　　3.5不良事件
　　所入選的患者均納入安全性評(píng)估，根據(jù)置管過(guò)程中所記錄的全部不良事件對(duì)CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)管及甲氧氯普胺藥物的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。各組間所有不良事件發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論:
　　1.應(yīng)用甲氧氯普胺可以提高重癥患者Corflo胃腸營(yíng)養(yǎng)管幽門(mén)后置管的成功率。
　　2.應(yīng)用甲氧氯普胺+雙導(dǎo)絲法