廣州市醫(yī)保門慢申請表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)門診指定慢性病申請表 廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)門診指定慢性病申請表*申請日期：2016 年 月 日編號：*姓 名 *性別： 出生 年月*個(gè)人身份證號 個(gè)人 電腦號*參保人電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 所在 科室科室電話 *指定門 慢病種*病 情 摘 要 及診斷*主診醫(yī)生簽名*專 科 副主任 以上醫(yī)師簽 名*參保人 簽名*全 科 醫(yī)療部 （蓋章）注： 注：1、帶 、帶

2、*號處為必填項(xiàng) 號處為必填項(xiàng),請接診醫(yī)師認(rèn)真、準(zhǔn)確、如實(shí)填寫。 請接診醫(yī)師認(rèn)真、準(zhǔn)確、如實(shí)填寫。2、病情摘要要求必須填寫主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等確診資料。 、病情摘要要求必須填寫主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等確診資料。3、 “編號”請收掛處的工作人員填寫醫(yī)保系統(tǒng)中的登記編號。 “編號”請收掛處的工作人員填寫醫(yī)保系統(tǒng)中的登記編號。精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)4、此表收費(fèi)處留存?zhèn)洳?，醫(yī)保系統(tǒng)打印的