箱梁模板及支架檢查記錄表

1、箱梁模板及支架檢查記錄表項目名稱： XXXXXXXXXXXXXXXX 項目單位工程名稱 XXX 主線橋 分部工程名稱 支架法現(xiàn)澆預應力混凝土簡支箱梁分項工程名稱 模板及支架 驗收部位 XX#-XX#簡支梁 驗收時間序號 檢查項目 設計或規(guī)范值或檢查方法 檢查結果1 材料質量和結構鋼模板，結構尺寸正確。符合施工設計要求。定型模板，結構驗算資料一份，已通過審核。符合施工設計要求。2 模板安裝質量模板安裝穩(wěn)固牢靠，接縫嚴密，有防漏漿措施，模板

2、涂刷有隔離劑，模板內無積水，無雜物。符合驗標要求。3 支架的地基及基礎承載力 符合設計要求4 模板及支架的預壓 符合設計要求5 側、底模板全長 ±106 底模板寬 底模板寬7 側、底模板平整度 每米長度 28 預留孔洞預埋件 符合設計要求班組長驗收意見：簽名： 日期： 年 月 日技術主管驗收意見：簽名： 日

3、期： 年 月 日驗收人簽名及意見質檢工程師驗收意見：簽名： 日期： 年 月 日箱梁模板及支架檢查記錄表項目名稱： XXXXXXXXXXXXXXXX 項目單位工程名稱 XXX 主線橋 分部工程名稱 支架法現(xiàn)澆預應力混凝土簡支箱梁分項工程名稱 模板及支架 驗收部位 XX#-XX#簡支梁 驗收時間序號 檢查項目 設計或規(guī)范值或檢查方法 檢查結果

4、1 材料質量和結構鋼模板，結構尺寸正確。符合施工設計要求。定型模板，結構驗算資料一份，已通過審核。符合施工設計要求。2 模板安裝質量模板安裝穩(wěn)固牢靠，接縫嚴密，有防漏漿措施，模板涂刷有隔離劑，模板內無積水，無雜物。符合驗標要求。3 支架的地基及基礎承載力 符合設計要求4 模板及支架的預壓 符合設計要求5 側、底模板全長 ±106 底模板寬 底模板寬7 側、底模板平整度 每米長度 28 預留孔洞預埋件 符合設計要求班組長驗收意見