五方責(zé)任主體自查表

1、京建法〔2015〕3 號(hào)附件 建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況自查表（匯總表）工程名稱 工程名稱 生產(chǎn)調(diào)度指揮中心等 13 項(xiàng)（53 萬(wàn)噸/年潤(rùn)滑油搬遷改造）工程 工程地點(diǎn) 工程地點(diǎn)本工程建設(shè)地點(diǎn)為房山區(qū)石化新材料科技產(chǎn)業(yè)基地核心區(qū)東區(qū) B7-16 地塊 施工許可證號(hào) 施工許可證號(hào)建設(shè)單位 建設(shè)單位 中國(guó)石化潤(rùn)滑油北京有限責(zé)任公司 勘察單位 勘察單位 北京東方新星石化工程股份有限公司 設(shè)計(jì)單位 設(shè)計(jì)單位 北京燕山玉龍石化工程有限公司

2、 施工總承包單位 施工總承包單位 北京燕化天鉦建筑工程有限責(zé)任公司 監(jiān)理單位 監(jiān)理單位 北京星舟工程管理有限公司 □恢復(fù)施工前自查 恢復(fù)施工前自查 連續(xù)暫停施工的起止日期：2017 年 5 月 10 日 時(shí)至 2017 年 5 月 17 日 時(shí)□假期施工前自查 假期施工前自查 假期施工的起止日期： 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)我單位已牽頭，組織建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計(jì)單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位

3、五 方責(zé)任主體對(duì)履行施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理責(zé)任情況進(jìn)行了認(rèn)真自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患或 管理漏洞，及時(shí)進(jìn)行了整改。目前本工程已經(jīng)自查整改合格，施工現(xiàn)場(chǎng)達(dá)到了（□恢復(fù)施工 □假期施工）所必需的安全生產(chǎn)條件。 此匯總表及附表 ZC-1、附表 ZC-2、附表 ZC-3、附表 ZC-4、附表 ZC-5 已填寫完整， 按照要求將六張表報(bào) 住房城鄉(xiāng)

4、（市）建設(shè)委安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)留存。建設(shè)單位：中國(guó)石化潤(rùn)滑油北京有限責(zé)任公司 填表日期： 年 月 日 （單位公章） （單位公章） 說明： 1.此匯總表及各附表，五方責(zé)任主體必須保證填表內(nèi)容和簽字蓋章的真實(shí)有效。該表作為事故調(diào)查處理中追究相關(guān)方責(zé)任的重要依據(jù)。2.此匯總表及各附表□處應(yīng)

5、當(dāng)勾選。 3.建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)于按照要求及時(shí)報(bào)告安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)并留存此匯總表及各附表原件。4.各附表單位法定代表人簽字處，可加蓋單位法定代表人簽名章。建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況自查表(附表 ZC-2:勘察單位)工程名稱 工程名稱 生產(chǎn)調(diào)度指揮中心等 13 項(xiàng)（53 萬(wàn)噸/年潤(rùn)滑油搬遷改造）工程 勘察單位 勘察單位 北京東方新星石化工程股份有限公司 自查項(xiàng)目 自查項(xiàng)目 自查結(jié)果 自查結(jié)果是否已經(jīng)履行了《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理

6、條例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)中勘察單位的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。提示：《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》 提示：《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十二條 勘察單位應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勘察，提供的勘察文件應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確，滿足建設(shè)工程安全生產(chǎn)的需要?？辈靻挝辉诳辈熳鳂I(yè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，采取措施保證各類管線、設(shè)施和周邊建筑物、構(gòu)筑物的安全。□是 □否涉及軌道交通建設(shè)工程，是否落實(shí)了《城市軌道交通工程安

7、全質(zhì)量管理暫行辦法》（建質(zhì)[2010]5 號(hào)）等文件對(duì)勘察單位的要求。□是 □否 □不涉及是否自覺遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及文件中對(duì)勘察單位的有關(guān)要求。 □是 □否勘察單位意見： 勘察單位意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 單位法定代表人簽字： 單位法