吡嗪酰胺酶活性對肺結(jié)核臨床療效的影響探討.pdf

1、背景：
　　吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）是非常重要的抗結(jié)核一線藥物，它能夠殺滅處于酸性環(huán)境中或巨噬細(xì)胞內(nèi)半休眠狀態(tài)的結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌），有著其他藥物無法替代的抗結(jié)核作用。它的使用能夠有效地縮短結(jié)核病的療程，并降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。PZA的作用機(jī)制比較特別，它在體內(nèi)能表現(xiàn)出很強(qiáng)的殺菌作用，而體外僅在酸性培養(yǎng)基中才具備殺菌活性。同時(shí)，其本身并無殺菌作用，它需在結(jié)核菌細(xì)胞內(nèi)吡嗪酰胺酶（pyrazinamidase，PZ

2、ase）的催化下才能轉(zhuǎn)化為真正具有殺菌活性的吡嗪酸（pyrazinoic acid，POA），PZase的高效活性是其發(fā)揮抗菌作用的必要條件，其酶活性的降低或消失將使得PZA無法轉(zhuǎn)化為POA而發(fā)揮抗菌作用。隨著PZA的廣泛應(yīng)用，其耐藥情況亦日漸嚴(yán)重。目前的研究發(fā)現(xiàn)，pncA基因突變造成其所編碼的PZase活性失活是PZA耐藥的主要原因。
　　目的：
　　本研究旨在探討pncA基因突變及PZase活性對肺結(jié)核臨床療效的影響。<

3、br>　　第一部分：吡嗪酰胺耐藥對初治肺結(jié)核療效影響的隊(duì)列研究
　　一、對象與方法：
　　1.對象：從廣州地區(qū)分枝桿菌菌株庫中保存有菌株且已行PZA藥敏試驗(yàn)的患者中選擇2012年7月至2016年1月在我院完成診治的75例PZA耐藥并采用PZA治療的初治肺結(jié)核患者作為PZA耐藥組。采用1：1配對原則，選擇同期PZA敏感并采用PZA治療、年齡相差在10歲以內(nèi)的初治肺結(jié)核患者75例作為PZA敏感組。
　　2.方法：采用回顧性

4、隊(duì)列研究的方法，收集兩組患者的一般資料及治療前后的痰菌和影像學(xué)變化情況。比較PZA耐藥組和PZA敏感組治療2月末及6月末的療效差異，包括痰菌陰轉(zhuǎn)、病灶吸收和空洞縮小情況。
　　二、結(jié)果：
　　1.治療2月末，PZA耐藥組和敏感組的痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為76.00％、85.33%（χ2=2.095，P=0.148）；病灶吸收率分別為81.33%、88.00%（χ2=1.284，P=0.257）；空洞縮小率分別為43.14%、60.3

5、8%（χ2=3.085，P=0.079）。
　　2.治療6月末，PZA耐藥組和敏感組的痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為85.33%、93.33%（χ2=2.519，P=0.113）；病灶吸收率分別為89.33%、94.67%（χ2=1.714，P=0.190）；空洞縮小率分別為54.90%、71.70%（χ2=3.162，P=0.067）。
　　第二部分：pncA基因突變對肺結(jié)核臨床療效影響的研究
　　一、對象與方法
　　1.對

6、象：第一部分入選的PZA耐藥者和PZA敏感者凍存在廣州地區(qū)分枝桿菌菌株庫中的結(jié)核分枝桿菌菌株，共計(jì)150株，其中PZA耐藥株和敏感株各75株。
　　2.方法：對上述凍存的150株結(jié)核菌進(jìn)行復(fù)蘇培養(yǎng)，采用PCR-DNA測序技術(shù)對復(fù)蘇成功的菌株進(jìn)行pncA基因擴(kuò)增及序列分析。同時(shí)，以有pncA基因突變的耐藥患者為突變組，選擇已匹配的無 pncA基因突變的敏感患者為未突變組，比較兩組患者治療2月末及6月末的療效差異。
　　二、結(jié)果

7、
　　1.凍存的150株結(jié)核菌共成功復(fù)蘇141株，其中PZA耐藥菌株成功復(fù)蘇67株， PZA敏感菌株成功復(fù)蘇74株。
　　2.67株P(guān)ZA耐藥菌株中有16株發(fā)生pncA基因突變，74株P(guān)ZA敏感菌株中有1株發(fā)生pncA基因突變，耐藥菌株和敏感菌株的pncA基因突變率分別為23.88%、1.35%（χ2=16.832，P=0.000），提示PZA耐藥與pncA基因突變有關(guān)（r=0.327）。
　　3.突變組和未突變組患者

8、各16例，治療2月末，突變組和未突變組的痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為68.75%、87.50%（P=0.394）；病灶吸收率分別為75.00%、93.75%（P=0.333）；空洞縮小率分別為41.67%、69.23%（P=0.238）；兩組治療有效率相似。
　　4.突變組和未突變組患者各16例，治療6月末，突變組和未突變組的痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為81.25%、100.0%（P=0.226）；病灶吸收率分別為87.50%、100.0%（P=0.48

9、4）；空洞縮小率分別為50.00%、84.62%（P=0.097）；兩組治療有效率相似。
　　第三部分：吡嗪酰胺酶活性對肺結(jié)核臨床療效的影響探討
　　一、對象與方法
　　1.對象：第二部分成功復(fù)蘇的141株結(jié)核分枝桿菌，其中PZA耐藥者67株，PZA敏感者74株。
　　2.方法：采用Wayne法對上述菌株進(jìn)行PZase活性的測定，分析PZase活性與PZA表型藥敏及pncA基因之間的關(guān)系。同時(shí)，以PZase陰性的

10、耐藥患者為陰性組，選擇已匹配的PZase陽性的敏感患者為陽性組，回顧性分析兩組患者治療2月末及6月末的療效差異。
　　二、結(jié)果
　　1.67株P(guān)ZA耐藥菌株中，28株P(guān)Zase活性為陰性，39株P(guān)Zase活性為陽性。74株P(guān)ZA敏感菌株中，4株P(guān)Zase活性為陰性，70株P(guān)Zase活性為陽性。耐藥株和敏感株的PZase活性的陰性率分別為41.79%、5.41%（χ2=26.534，P=0.000），提示PZA耐藥與PZase

11、活性喪失有關(guān)（r=0.398）。
　　2.PZase陰性的32株菌株中，有17株發(fā)生pncA基因突變，PZase陽性的109株菌株中，pncA基因均無突變。PZase陰性菌株和陽性菌株pncA基因突變率分別為53.13%、0.00%（χ2=60.930，P=0.000），提示pncA基因突變與PZase活性喪失有關(guān)（r=0.564）。
　　3.PZase陰性組和PZase陽性組患者各27例，治療2月末，陰性組和陽性組的痰菌陰

12、轉(zhuǎn)率分別為77.78%、85.19%（χ2=0.491，P=0.484）；病灶吸收率分別為77.78%、88.89%（χ2=0.533，P=0.465）；空洞縮小率分別為42.86%、68.18%（χ2=2.794， P=0.095）；兩組治療有效率相似。
　　4.PZase陰性組和PZase陽性組患者各27例，治療6月末，陰性組和陽性組的痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為85.19%、100.00%（χ2=2.430，P=0.119）；病灶吸收率

13、分別為88.89%、100.00%（χ2=1.412，P=0.235）；空洞縮小率分別為57.14%、81.82%（χ2=3.101， P=0.078）；兩組治療有效率相似。
　　結(jié)論：
　　1.PZA表型耐藥的初治肺結(jié)核患者使用含PZA方案治療，其療效與對PZA敏感患者相似。
　　2.PZA表型耐藥與pncA基因突變有關(guān)。
　　3.pncA基因突變的初治肺結(jié)核患者使用含PZA方案治療，其療效與pncA未突變PZ