3-11歲人群新冠病毒疫苗接種知情同意書

1、 新型冠狀病毒滅活疫苗接種知情同意書（ 新型冠狀病毒滅活疫苗接種知情同意書（3-11 3-11歲人群） 歲人群）新型冠狀病毒肺炎是一種由新型冠狀病毒感染引起，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑，人群普遍易感的新發(fā)傳染病。常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、干咳等，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，嚴(yán)重者可致急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，對公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。根

2、據(jù)當(dāng)前新冠肺炎防控需要，對3歲及以上人群開展新型冠狀病毒疫苗接種?！窘臃N對象】 【接種對象】本次接種的新型冠狀病毒滅活疫苗，接種對象為 3 歲及以上人群?！久庖叱绦?免疫程序】免疫程序?yàn)?劑次，接種間隔建議≥3周，第2劑在8周內(nèi)盡早完成。【不良反應(yīng)】 【不良反應(yīng)】接種部位不良反應(yīng)常見疼痛、腫脹，偶見瘙癢、紅斑、硬結(jié)等；全身反應(yīng)常見乏力、發(fā)熱、肌痛、腹瀉、惡心、頭痛、咳嗽、流涕，偶見嘔吐、腹脹、腹痛、頭暈、食欲減退、超敏反應(yīng)、紅斑、瘙癢、

3、丘疹等。以輕度反應(yīng)為主，一般不需處理。詳見疫苗說明書?！窘臃N禁忌】 【接種禁忌】本疫苗的接種禁忌包括：（1）對疫苗或疫苗成分（滅活的新冠病毒、氫氧化鋁、磷酸氫二鈉、磷酸二氫鈉、氯化鈉等）過敏者；（2）患急性疾病者；（3）處于慢性疾病的急性發(fā)作期者或未控制的嚴(yán)重慢性病患者；（4）正在發(fā)熱者；（5）妊娠期。詳見說明書?！咀⒁馐马?xiàng) 【注意事項(xiàng)】 接種后應(yīng)留觀30分鐘，無異常方可離開。如接種后出現(xiàn)不適未能自行緩解，應(yīng)及時就醫(yī)，并報告接種單位。與

4、其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產(chǎn)生100%的保護(hù)效果。其他事項(xiàng)詳見疫苗說明書。【異常反應(yīng)補(bǔ)償】 【異常反應(yīng)補(bǔ)償】 如經(jīng)調(diào)查診斷或鑒定，結(jié)論為異常反應(yīng)或不能排除，由疫苗生產(chǎn)企業(yè)確定的、承保異常反應(yīng)補(bǔ)償保險的保險公司進(jìn)行補(bǔ)償。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供您的監(jiān)護(hù)對象的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。 請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供您的監(jiān)護(hù)對象的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。為保證安全有效地接種，醫(yī)護(hù)人員將詢問以下健康信息并

5、提出醫(yī)學(xué)建議，請如實(shí)提供： 為保證安全有效地接種，醫(yī)護(hù)人員將詢問以下健康信息并提出醫(yī)學(xué)建議，請如實(shí)提供：1.發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期2.對疫苗或疫苗成分過敏，既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng)3.未控制的癲癇、腦病、其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病4.未控制的嚴(yán)重慢性疾病5.14天內(nèi)接種過其他疫苗，或1個月內(nèi)注射過丙種球蛋白○是 ○否（體溫 （體溫 ℃） ℃）○是 ○否○是 ○否○是 ○否○是 ○否? 根據(jù)您提供的健康

6、狀況和健康信息，預(yù)檢醫(yī)生提出如下醫(yī)學(xué)建議：○建議接種 ○建議接種 ○暫緩接種 ○暫緩接種 ○不宜接種 ○不宜接種預(yù)檢醫(yī)生 預(yù)檢醫(yī)生：本監(jiān)護(hù)人已認(rèn)真閱讀以上知情同意書內(nèi)容，如實(shí)提供接種對象的健康狀況和健康信息， 本監(jiān)護(hù)人已認(rèn)真閱讀以上知情同意書內(nèi)容，如實(shí)提供接種對象的健康狀況和健康信息，同意預(yù)檢醫(yī)生作出的醫(yī)學(xué)建議。 同意預(yù)檢醫(yī)生作出的醫(yī)學(xué)建議。接種對象簽名（正楷字體）： 接種對象簽名（正楷字體）：

7、 所在學(xué)校年段班級： 所在學(xué)校年段班級： 接種對象身份證號： 接種對象身份證號： 聯(lián)系電話（如有）： 聯(lián)系電話（如有）： 監(jiān)護(hù)人簽名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： 簽字日期： 簽字日期： 年 月 日接種單位(