第七版婦產(chǎn)科--第十章妊娠特有疾病

1、第十章妊娠特有疾病 第一節(jié)妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征(pf．罄 m 吁 induced hypertension syndrome-，PIH，簡稱妊高征)是妊 娠期所特有的疾病。1988 年我國 25 省市的流行病學調(diào)查，約 9．4％孕婦發(fā)生不同程度的妊高 征。本病發(fā)生于妊娠∞周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫．嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷， 甚至母嬰死亡。迄今為止，仍為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因?！静∫颉咳迅哒鞯牟∫?，至今尚未闡明

2、。妊高征好發(fā)因素及主要的病因?qū)W說簡介如下。1．妊高征的好發(fā)因素根據(jù)流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊高征發(fā)病可能與以下因素有關(guān)：①精 神過分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者；②寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣 壓升高時；◎年輕初孕婦或高齡初孕婦；④有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕 婦；@營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者；@體型矮胖者，即體重指數(shù)[體重(kg)／身高 (咖)0×100])0 24 者；⑦子宮張力過高(如羊水過多、雙

3、胎妊娠、塘尿病巨大兒及葡萄胎等)者； ⑧家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有重度妊高征史者。2 病因?qū)W說(1)免疫學說：妊娠被認為是成功的自然同種異體移植。正常妊娠的維持，有賴于胎兒 母體間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。這種免疫平衡一旦失調(diào)．即可導致一系列血管內(nèi)皮細胞病變， 從而發(fā)生妊高征。引起免疫平衡失調(diào)的因幕，據(jù)目前研究有以下幾方面：①妊高征與夫妻間 組織相容性抗原(}ⅡA)的相關(guān)性。過去一般認為母胎間組織相容性差別越大，則妊高征的發(fā)病 可能

4、性也越大。與之相反，近來亦有研究表明母胎問 m^抗原相容性越高，越容易發(fā)生妊高 征。因此，妊高征與 mA 的關(guān)系尚有待進一步研究；②母體所產(chǎn)生的特殊免疫抗體即“封閉抗 體”不足．不能抗衡胎兒抗原的負荷而導致妊高征；③妊高征時 T 抑制細胞(B)減少和 T 輔助 細胞(TH)增加，h／_rs 比值上升，可能與胎兒一母體問免疫平衡失調(diào)有關(guān)；④妊高征患者血 清 I 酷及樸體 q、c4 均明顯減少，表明體內(nèi)體液免疫有改變。目前，從免疫學觀點雖然

5、尚不能 確切闡明妊高征發(fā)病的具體機制，但普遍認為免疫可能是該病發(fā)生的主要因素，值得進一步探 討。(2)子宮-胎盤缺血學說：本學說認為臨床上妊高征易發(fā)生于初孕婦、多胎妊娠、羊水過 多，系由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應(yīng)，造成子宮．胎盤缺血、缺氧所致。此外，全 身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮一胎盤需要的情況，如孕婦有嚴重貧一 114—血、慢性高血壓、糖尿病等。亦易伴發(fā)本病。亦有學者認為子宮-胎盤缺血并非疾 病的原因，而是血管痙攣的結(jié)果。(3)妊

6、高征與血漿內(nèi)皮素；內(nèi)皮索(endl』thelin，Ⅱ>是血管內(nèi)皮細胞分秘的一種多肽激 素，是強有力的血管收縮因子。盯與血栓素 A2(1XA2)和血管內(nèi)皮細胞舒張因子(endotheliⅢn derived relaxing‰【o 瑪，EDP,Fs)與前列環(huán)索(PGk)，正常時保持動態(tài)平衡，控制機體的血壓與 局部血流。妊高征時．患者體內(nèi)調(diào)節(jié)血管收縮的日和 TXA2 增加．而調(diào)節(jié)血管舒張的 EDRFs 和 PGl2 卻減少，使血管收

7、縮與舒張的調(diào)節(jié)處于失衡而發(fā)生妊高征。(4)一氧化氮與妊高征：一氧化氮(~lltr]c oxide，NO)系由血管內(nèi)皮細胞釋放的一種血管 舒張因子，業(yè)已提到的 EDRFs 即是 NO 及其前體物質(zhì)。近年來，越來越多的研究表明，血管 內(nèi)皮損傷及其所釋放的一系列血管活性物質(zhì)在妊高征發(fā)病中起重要作用。這些物質(zhì)主要包括血 管收縮因子內(nèi)皮索及血栓索 A2 與血管舒張因子 NO 及 PGg，，其中 NO 產(chǎn)生減少被認為是影 響妊高征的病理生理變化的關(guān)

8、鍵因素。因此認為，內(nèi)源性血管舒張因子 NO 參與了妊高征的發(fā) 病過程，NO 合成或(和)釋放功能障礙可能是妊高征發(fā)病機理中的一個主要環(huán)節(jié)。(5)凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學說：正常妊娠時，特別在孕晚期即有生理性的高凝狀 態(tài)，各種凝血因子及纖維蛋白原均較非孕婦女增多。同時，孕期纖溶系統(tǒng)的活性也增強。因 此，正常妊娠期凝血與纖溶之間處于一種動態(tài)平衡。妊高征時，凝血系統(tǒng)活性包括血小板及各 種凝血因子的功能增強，而抗凝因子及抗凝血酶Ⅲ(alltit

9、ht,：cn．．bin，AT 嵋)與組織型纖溶 酶原激活物(0PA)、纖溶酶原(PLG)、纖溶酶(PI_)等括性降低，纖溶酶原活性抑制因子(pAIs)及【臨床裹現(xiàn)】1 輕度妊高征主要臨床表現(xiàn)為血壓輕度升高，可伴輕微蛋白屎和(或)水腫，此階段可持續(xù) 數(shù)日至數(shù)周，或逐漸發(fā)展．或迅速惡化。(1)高血壓：孕婦在未孕前或妊娠 20 周前．血壓(即基礎(chǔ)血壓)不高，而至妊娠 20 周后血 壓開始升高至 140,／90nardtg，或收縮壓超過原基礎(chǔ)血