異位妊娠病例

1、主訴：停經(jīng) 55 天，陰道流血 14 天，下腹隱痛 1 天現(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)律，5/35 天，末次月經(jīng)：2014-1-24，量色同既往。患者自訴于 2014年 3 月 3 日因停經(jīng) 37 天自測尿妊娩陰性，3 月 7 日無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，無下腹痛，自以為月經(jīng)未在意，3 月 17 日因陰道流血 10 天就診新疆佳音醫(yī)院左側(cè)附件包裹性無回聲（建議復(fù)查） ，血 HCG：661.30IU/L，今日無誘因出現(xiàn)下腹痛為進(jìn)一步明確診斷就診我科門

2、診行陰超提示：1.右側(cè)附件混合性包塊（宮外孕？大小 23*22mm） ，2.左側(cè)卵巢囊腫，考慮異位妊娠，故急診以“異位妊娠待排”收入我科，病程中，患者神志清，精神可，飲食入眠可，大小便正常，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱。既往史：平素健康狀況一般。系統(tǒng)回顧：無呼吸系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、血液系統(tǒng)癥狀、內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀、運動系統(tǒng)癥狀，有無傳染病史，預(yù)防接種史不詳。手術(shù)史：無。外傷史：無。輸血史：無。藥物

3、過敏史： 個人史：經(jīng)常居住地石河子。無地方病地區(qū)居住史，無吸煙飲酒史，無毒品接觸史。無手術(shù)外傷史，無輸血史，對對青霉素過敏，臨床表現(xiàn)為：嘔吐。無流行病史。婚育史：結(jié)婚年齡 23 歲，孕 4 產(chǎn) 0，自然流產(chǎn) 2 次，人工流產(chǎn) 1 次，順產(chǎn) 0 次，陰道助產(chǎn)0 次，剖宮產(chǎn) 0 次，死產(chǎn) 0 次。月經(jīng)史：12 歲月經(jīng)初潮， 經(jīng)期 5 天，周期 35 天，末次月經(jīng)時間：2014 年 1 月 24 日。經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，周期規(guī)則。家族史：父母

4、均健在，無家族遺傳病史。以上病史記錄已經(jīng)陳述者認(rèn)同。陳述者簽名： 時間：入院體格檢查：體溫36.5 ℃ 脈搏 80次/分 呼吸 19次/分 血壓120/90 mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常，無急、慢性病容，自主體位，表情自然，神志清楚，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜：色澤正常，濕度正常，彈性良好，未見水腫、出血點、皮疹、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。 淋巴結(jié)：全身及局部淺表淋巴

5、結(jié)未及腫大。 頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛。頭發(fā)色黑，分布均勻。眼：眉毛分布均勻，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無異常凸出及凹陷。眼球運動正常，無震顫。結(jié)膜無充血、無蒼白，鞏膜瓷白無黃染，角膜透明無白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 2mm，直接、間接對光反射存在。調(diào)節(jié)反射，輻輳反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。 鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無出血，

6、無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛無壓痛。 口腔：口唇無紫紺，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒齲齒義齒，牙齦無出血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。頸部：雙側(cè)對稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏動或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結(jié)節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸2014.3.21 首次病程記錄：病例特點：1、患者，女性，27 歲，G

7、3P0。2、以“停經(jīng) 55 天，陰道流血 14 天，下腹隱痛 1 天”主訴入院。3、查體：Bp：129/55mmHg，P：86 次/分，余測正常，查體合作，心肺聽診未聞及病理性雜音,軟，輕壓痛無反跳痛，移動性濁音陰性。婦檢：外陰發(fā)育正常，陰毛呈女性分布，陰道通暢，少量暗紅色血跡，宮頸光，肥大，宮頸舉痛、搖擺痛（-） ；子宮前位，略大，質(zhì)軟，輕壓痛，雙側(cè)附件區(qū)增厚，輕壓痛，未觸及明確包塊。4、輔助檢查：2014 年 3 月 21 日我院陰

8、超 1.右側(cè)附件混合性包塊（宮外孕？大小23*22mm）2.左側(cè)卵巢囊腫。診斷依據(jù)：查體：Bp：129/55mmHg，P：86 次/分，余測正常，查體合作，心肺聽診未聞及病理性雜音,軟，輕壓痛無反跳痛，移動性濁音陰性。婦檢：外陰發(fā)育正常，陰毛呈女性分布，陰道通暢，少量暗紅色血跡，宮頸光，肥大，宮頸舉痛、搖擺痛（-） ；子宮前位，略大，質(zhì)軟，輕壓痛，雙側(cè)附件區(qū)增厚，輕壓痛，未觸及明確包塊。輔助檢查：2014 年 3 月 21 日我院陰超

9、1.右側(cè)附件混合性包塊（宮外孕？大小 23*22mm）2.左側(cè)卵巢囊腫。鑒別診斷：1、不全流產(chǎn)：有停經(jīng)史，腹痛、陰道流血，尿 HCG（＋） ，血 HCG 滴度可隨停經(jīng)周數(shù)增加逐漸下降，盆腔 B 超可見宮腔內(nèi)異物，提示：宮腔殘留。診刮＋病檢：可見絨毛組織。婦檢可發(fā)現(xiàn)宮頸口松弛，無舉痛、搖擺痛。此例可排除。2、月經(jīng)不調(diào)：有停經(jīng)史、不規(guī)則的陰道流血，尿 HCG（－） ，血 HCG 陰性，婦檢無舉痛、搖擺痛，盆腔 B 超正常。此例可排除。初步診

10、斷：腹痛原因待查：異位妊娠待排？診療計劃：1.婦科常規(guī)二級護(hù)理，禁食水2.積極完善相關(guān)檢查，知情選擇治療方式3.請上級醫(yī)師協(xié)診接診醫(yī)師：李文婷2014.3.21 日常病程記錄清宮記錄向患者詳細(xì)交待術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外情況，患者表示理解，要求手術(shù)，簽字為憑?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒外陰陰道，置窺器，再次消毒宮頸，探宮腔 7cm，5 號擴(kuò)宮棒逐步擴(kuò)宮至 6 號，6 號吸刮器刮出宮內(nèi)物約 10g，送病檢，患者術(shù)中術(shù)后無不適，出血少，安返病

11、房。2014.3.21 單紅英主治醫(yī)師查房記錄患者，女性，27 歲，G3P0。以“停經(jīng) 55 天，陰道流血 14 天，下腹隱痛 1 天”主訴入院。查體：Bp：129/55mmHg，P：86 次/分，余測正常，查體合作，心肺聽診未聞及病理性雜音,軟，輕壓痛無反跳痛，移動性濁音陰性。婦檢：外陰發(fā)育正常，陰毛呈女性分布，陰道通暢，少量暗紅色血跡，宮頸光，肥大，宮頸舉痛、搖擺痛（-） ；子宮前位，略大，質(zhì)軟，輕壓痛，雙側(cè)附件區(qū)增厚，輕壓痛，未觸