萬文謨辨證論治思維探析

1、萬文謨辨證論治思維探析更新日期：2009-05-09 點(diǎn)擊： 柴文若 李宿根萬文謨主任醫(yī)師為全國中醫(yī)藥繼承工作指導(dǎo)教師之一，行醫(yī)五十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。臨床辨證論治，既遵循傳統(tǒng)的中醫(yī)理論，又多有創(chuàng)新之處。在治療疑難雜證時(shí)，常獲得心應(yīng)手之妙。茲就萬老臨證如何進(jìn)行辨證論治，結(jié)合有關(guān)案例討論于后。1 升降氣機(jī)排結(jié)石傅某，男，58 歲，農(nóng)民?；颊哂?1986 年經(jīng) B 超檢查診為“右側(cè)輸尿管上段結(jié)石” ，后經(jīng)多方診治，至 1987 年 8 月 2

2、日 B 超復(fù)查結(jié)石未除，并有積水現(xiàn)象，即來我院就診。癥見顏面浮腫，腰部酸痛，下腹墜脹，小便頻數(shù)，大便溏薄，精神疲憊，形寒畏冷，納食不佳。查其舌苔薄白根膩，中心微黃，舌質(zhì)淡紫，脈象弦細(xì)，右側(cè)腰部輕度叩痛。小便常規(guī)：蛋白(++)，膿細(xì)胞(+)，紅細(xì)胞(+)。辨證：脾腎陽虛，膀胱氣化不利，升降功能失常為其本，下焦?jié)駸嵛辞?，結(jié)石未除是其標(biāo)。擬法：調(diào)補(bǔ)脾腎，溫通膀胱氣化，以先治其本。處方：黃芪、黨參、茯苓、山萸肉各 30g，淫羊藿、熟地、益母草、

3、枳殼各 15g，附片、桂枝、白術(shù)各 10g，柴胡、升麻、砂仁各 6g。服 6 劑。二診：小便通利，腎盂積水消退，腰痛乏力好轉(zhuǎn)。擬加通淋排石之品以祛其標(biāo)。處方：黃芪、黨參、石葦、蒲公英、茯苓各 30g，淫羊藿、益母草、枳殼、白術(shù)各 15g，石菖蒲 6g，金錢草 120g。服 3 劑。三診：排出白色結(jié)石如黃豆大，B 超示未見結(jié)石影，仍有少許尿頻、腰酸現(xiàn)象。擬法再調(diào)脾腎，兼清濕熱以善其后。處方：黃芪、黨參、山藥、枸杞、丹參、魚腥草、蒲公英各

4、30g，淫羊藿、熟地、山萸肉、茯苓、白術(shù)各 15g，柴胡、升麻、砂仁各 6g。服 10 劑。觀察 5 年，尿常規(guī)正常，B 超未見結(jié)石影，精神納食如常，并能參加正常農(nóng)業(yè)勞動(dòng)。按：本案為老年患者，久病結(jié)石并感染，腎實(shí)質(zhì)也受到損害，漸至陰傷氣耗，脾腎兩虛，膀胱氣化不利，升降功能失常。正如《景岳全書》所說：“淋久不止……帷中氣下陷” ，故先用黨參、黃芪、淫羊藿、山萸肉、熟地、白術(shù)、附片、砂仁等溫養(yǎng)脾腎，伍升麻、柴胡加強(qiáng)升陷之力，益母草、枳殼活血

5、理氣，桂枝溫化膀胱之氣而利小便，以達(dá)到積水消退，恢復(fù)升降功能的目的，繼而重用金錢草等利水通淋之品以排除結(jié)石。后以調(diào)理脾腎，兼清濕熱而收全功?？梢哉f是運(yùn)用升降學(xué)說而辨證施治的結(jié)果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，結(jié)石形成及不能排出，似與腎及輸尿管、膀胱等臟器的張力下降，括約肌收縮能力較差有關(guān)。利用健脾補(bǔ)腎，益氣升陷之品，可以加強(qiáng)臟器的張力，改善括約肌的收縮功能，從而有利于結(jié)石的排出。據(jù)研究，補(bǔ)中益氣湯對腸蠕動(dòng)張力下降有興奮作用，有加強(qiáng)橫紋肌的收縮作用，若去

6、掉升麻、柴胡時(shí)其作用減少，且不持久。加入益母草、枳殼等藥物時(shí)，對在體或離體子宮及周圍組織的興奮作用更為突出。因此，從升降學(xué)說出發(fā)，用以排除結(jié)石的辨治思路，堪稱匠心獨(dú)具。2 坎離既濟(jì)調(diào)心神袁某，女，71 歲，干部。1996 年 3 月 10 日初診。訴患高血壓及冠心病 10 年，近年更以失眠為苦，上月又見早搏及脫發(fā)現(xiàn)象，曾服中西藥療效不佳?，F(xiàn)有失眠，頭暈，胸悶不暢，心悸不寧，脫發(fā)，多尿，納食不佳，疲乏無力，夜多小便等癥，舌苔薄黃邊白，舌質(zhì)

7、淡紫，脈細(xì)而代。血壓 23.4/13.3kPa，心電圖及 B 超檢查均示冠心室早。辨證：老年腎氣不足，心血不暢，心神失養(yǎng)，陰陽不交，坎離不濟(jì)之象。擬法：益腎氣，養(yǎng)心血，調(diào)心神。處方：首烏、丹參、淫羊藿、草決明各 30g，黨參、玉竹各 15g，赤芍、白芍、珍珠母、棗仁、麥冬、蓮心各 10g，降香 3g。另以西洋參每日晨起含服 6g。服 6 劑。二診：心悸、頭暈、失眠見好，早搏減少，再服前方 10 劑。三診：早搏已止，失眠明顯好轉(zhuǎn)，原方加旱

8、蓮草、女貞子各 15g。服 30 劑。觀察 1 年，血壓穩(wěn)定，早搏未發(fā)，失眠已解，脫發(fā)已止。按：中醫(yī)學(xué)以心屬火象征離卦，腎屬水象征坎卦，心腎相交為水火既濟(jì)相對平衡之象；反之，心腎不交為水火未濟(jì)不平之象。心腎二臟又各有陰陽相交相感。患者高年久病，腎氣衰損，不能上濟(jì)于心，因而心氣運(yùn)動(dòng)不靈，以致心血不暢，心神失養(yǎng)，故有心悸、胸悶、失眠等癥，多尿與脫發(fā)亦為老年腎虛，精血不足所致。方用淫羊藿、首烏、黨參、西洋參、玉竹、白芍、女貞子、旱蓮草等補(bǔ)益腎

9、氣，滋養(yǎng)腎精；以丹參、赤芍、降香等調(diào)暢心血；以麥冬、棗仁、蓮心、珍珠母等清養(yǎng)心神；加決明子平肝降壓，故收圓滿之效。據(jù)研究，淫羊藿有舒張血管、降低血壓、促進(jìn)精液分泌、治療神經(jīng)衰弱的作用；首烏有強(qiáng)心降脂的作用；其他藥物也有不同程度的強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)靜催眠等作用。故坎離既濟(jì)，心腎相交這一臨床辨治思路與法則，值得深入探討。3 益氣健脾生新肉張某，男，30 歲，教師?；颊咭蛳轮珒?nèi)側(cè)深部膿腫，于 1993 年 9 月 6 日在我院外科住院，經(jīng)手術(shù)

10、擴(kuò)創(chuàng)排膿后，歷時(shí)半年仍不能愈合，并有長期低燒現(xiàn)象。X 胸片未見肺部結(jié)核等病灶，血象、血沉、血糖等均在正常范圍。用過青霉素、鏈霉素，不見好轉(zhuǎn)。于 1994 年 3月 3 日邀請中醫(yī)會(huì)診：癥見創(chuàng)口不斂，無紅腫熱痛及膿性分泌物，小發(fā)寒熱(體溫 38℃左右)，納食不佳，形體消瘦，精神疲乏，小便清利，口中和，自汗時(shí)出。查其舌苔薄白，舌質(zhì)淡紫，邊有齒印，脈虛大無力。辨證：脾胃中氣不足，陰火乘其土位，脾生肌無力，新肉不生，故虛熱不退，瘡口不斂。擬法：

11、益氣健脾，甘溫除熱。處方：黃芪、黨參、丹參各30g，白術(shù)、當(dāng)歸、熟地、山萸肉各 15g，茯苓、防風(fēng)各 10g，砂仁、甘草各 6g。服 10 劑。二診：熱退汗止，納食可，精神好轉(zhuǎn)，原方略有加減，再服 20 劑。三診：瘡口愈合，體溫正常。按：患者久病癰腫，氣血耗傷，脾胃虧損，生化之源不足，以致脾主肌肉無力，新肉不生；因虛陽上浮，以致寒熱外露；因衛(wèi)外不固而自汗。以參芪益氣，當(dāng)歸、熟地養(yǎng)血，茯苓、白術(shù)、砂仁、內(nèi)金、陳皮等健脾和胃，防風(fēng)舒肝啟脾，

12、收效較好。此方主要為內(nèi)托之義， 《脈要精義》云：“內(nèi)托一法，實(shí)證宜用托毒，虛證宜用補(bǔ)托，膿未成者，使膿早成；膿已潰者，使新肉早生” 。方中黃芪、黨參、白術(shù)等藥，用以益氣內(nèi)托，恢復(fù)脾主肌肉之功用。其中防風(fēng)一味，仿玉屏風(fēng)散之義，取其辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理氣引經(jīng)之要藥。 《脾胃論》也認(rèn)為補(bǔ)脾胃非此藥引經(jīng)不行。以上三案的辨證論治，可以說是多種思維的綜合運(yùn)用。萬老嘗謂：辨證論治的過程，就是認(rèn)識疾病和解決疾病的過程。辨證和論治是診治疾病

13、過程中相互聯(lián)系、不可分割的兩部分，是理論和實(shí)踐相結(jié)合的體現(xiàn)，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床工作的基本法則。以這種思維方式闡明的臟象、經(jīng)絡(luò)、精神、氣化、辨證論治等理論，也為當(dāng)今最新科學(xué)所重視。例如在病位的認(rèn)識上，強(qiáng)調(diào)局部與整體，局部與局部的有機(jī)聯(lián)系，具有整體性、動(dòng)態(tài)性特點(diǎn)。在擬法處方上時(shí)刻注意疾病過程中邪正雙方的消長變化和標(biāo)本的輕重緩急，有知常達(dá)變、動(dòng)態(tài)決策之妙。隨著時(shí)代的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和中西醫(yī)學(xué)術(shù)的相互滲透，臨床還常見“有諸內(nèi)”并無“形諸外”以及