上海九院匡延平關(guān)于黃體期促排.doc

1、1月經(jīng)周期月經(jīng)周期婦女的月經(jīng)周期分為卵泡期和黃體期。月經(jīng)的第一天是一個(gè)月經(jīng)周期的開(kāi)始，下次月經(jīng)來(lái)潮是一個(gè)月經(jīng)周期的終止，兩次月經(jīng)第一天的間隔時(shí)間就是月經(jīng)周期的天數(shù)，一般是2335天，平均28天。月經(jīng)來(lái)潮到排卵是卵泡期，卵泡破裂排除卵子后形成黃體，所以排卵到下次月經(jīng)來(lái)潮的一段時(shí)間稱為黃體期。月經(jīng)早期雌激素水平低，下丘腦和垂體由于沒(méi)有雌激素的抑制，垂體釋放大量的促卵泡生成素(FSH)，卵巢中的竇卵泡（一般28mm）在促卵泡生成素的刺激下生長(zhǎng)

2、，卵泡逐漸長(zhǎng)大。隨著卵泡的長(zhǎng)大，卵泡分泌的雌激素增加，至排卵前卵泡直徑達(dá)到1520mm，雌激素水平達(dá)到200400pgml，在晚卵泡期卵泡增長(zhǎng)迅速，直徑14mm以后的卵泡平均每天增長(zhǎng)2mm。隨著卵泡的快速增長(zhǎng)，卵泡分泌的雌激素也快速增加，血雌二醇的水平在卵泡后期快速升高。雌二醇水平的快速上升、高水平的雌二醇，刺激下丘腦和垂體，垂體在短時(shí)間內(nèi)釋放大量的促黃體生成素（LH）和促卵泡生成激素（FSH），形成排卵前的促性腺激素峰，一般促性腺激素

3、峰從開(kāi)始到結(jié)束的時(shí)間是2436小時(shí)，但每個(gè)婦女的LH峰的模式，即持續(xù)時(shí)間、上升速度、峰值高度、下降速度均不相同，差異很大，因此很難根據(jù)LH的模式預(yù)測(cè)排卵時(shí)間。卵泡在大量LH的刺激下啟動(dòng)排卵機(jī)制，卵泡中的顆粒細(xì)胞合成和分泌性激素的模式迅速發(fā)生轉(zhuǎn)變，即由分泌雌二醇為主轉(zhuǎn)化成分泌孕酮為主，血中雌二醇水平快速下降，孕酮緩慢上升。卵泡細(xì)胞受LH刺激發(fā)生的這種變化稱為黃素化。一般排卵后第一天雌激素水平在40100pgml，孕酮1.0ngml左右，隨

4、后孕酮快速上升，雌二醇也開(kāi)始升高，但黃體以分泌孕酮為主。臨床上可以通過(guò)注射促性腺激素釋放激素類似物（如曲普瑞林）刺激垂體釋放促性腺激素，誘發(fā)LH的形成，啟動(dòng)排卵過(guò)程和卵泡黃素化。也可以注射絨毛膜促性腺激素（HCG）誘發(fā)卵泡黃素化和排卵。雖然每個(gè)月只有一個(gè)竇卵泡長(zhǎng)大并排卵，但卵巢中有多個(gè)竇卵泡存在，無(wú)論是卵泡期還是黃體期都有多個(gè)竇卵泡，2mm以上的竇卵泡可以通過(guò)陰道超聲看見(jiàn)。2卵泡期超排卵的弊端卵泡期超排卵的弊端由于生理的卵泡生長(zhǎng)時(shí)間是在

5、卵泡期，所以歷史上一直是從卵泡早期開(kāi)始促排卵，即從月經(jīng)的第23天開(kāi)始用促排卵藥物，外源性的促排卵藥物使得血液FSH水平升高，誘發(fā)們觀察到有些病人排卵后可以看到幾個(gè)28mm的竇狀卵泡出現(xiàn)，如果能夠通過(guò)促排卵的方法讓這幾個(gè)種子長(zhǎng)大成熟，對(duì)這些困難的病人來(lái)講多了一份成功的希望。但隨后的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在黃體期單純使用外源性促性腺激素（如HMG）促排卵是很困難的，黃體期卵泡對(duì)促性腺激素的刺激不敏感，卵泡發(fā)育遲緩，促排卵時(shí)間超過(guò)20天。因此在黃體期

6、單用促性腺激素促排卵沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。國(guó)外的研究也是以失敗告終。黃體期促排卵要獲得成功必須想辦法提高卵泡對(duì)HMG的敏感性。經(jīng)過(guò)不斷地理論分析，以及反復(fù)回顧第一個(gè)黃體期促排卵成功的案列，2012年年初，我注意到第一個(gè)病例在卵泡期促排卵時(shí)使用過(guò)來(lái)曲唑。來(lái)曲唑是芳香化酶抑制劑，能夠抑制卵泡顆粒細(xì)胞中的雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素，導(dǎo)致顆粒細(xì)胞內(nèi)雄激素水平升高，適量的雄激素能夠促進(jìn)FSH受體的合成，增加卵泡對(duì)促排卵藥物的敏感性。或許來(lái)曲唑就是黃體期促排卵的關(guān)鍵調(diào)

7、節(jié)因子。隨后對(duì)一名卵泡期促排卵失敗的高齡婦女采用來(lái)曲唑聯(lián)合HMG進(jìn)行黃體期促排，卵巢反應(yīng)非常好，獲得6枚優(yōu)質(zhì)胚胎！冷凍保存兩個(gè)月后在自然周期移植2枚胚胎，成功懷孕。這個(gè)結(jié)果和理論分析完全一致，隨后更多的病例均證實(shí)在黃體期來(lái)曲唑聯(lián)合HMG超排卵大大提高卵泡的反應(yīng)性，促排卵平均時(shí)間12天，相當(dāng)于降調(diào)節(jié)超排卵方案促性腺激素藥物的使用時(shí)間。更多的觀察還證明黃體期促排卵得到的胚胎移植成功率高，甚至超過(guò)卵泡期促排卵的移植成功率，那么機(jī)理何在？4黃體