醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

1、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院,醫(yī)學(xué)史第一部分,主要內(nèi)容,什么是醫(yī)學(xué)模式四種不同的醫(yī)學(xué)模式及其特點現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的困境對醫(yī)學(xué)目的的新認識新醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的意義醫(yī)學(xué)教育如何適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,什么是醫(yī)學(xué)模式（Medical Model）,模式：數(shù)理邏輯概念，即用一系列公式來表達邏輯理論。后引入各學(xué)科，成為總結(jié)各學(xué)科世界觀和方法論的手段。人們觀察和處理問題的思想和行為方式。醫(yī)學(xué)模式：人類在認識自身生命過程以及與疾病抗爭的無數(shù)實踐

2、中得出的對醫(yī)學(xué)的總體認識。是對人類健康觀和疾病觀點的一種哲學(xué)概括，是認識和解決醫(yī)學(xué)和健康問題的思維和行為方式。,醫(yī)學(xué)模式,四種醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)時代的關(guān)系,醫(yī)學(xué)時代,神靈醫(yī)學(xué)模式,自然哲學(xué) 醫(yī)學(xué)模式,生物醫(yī)學(xué)模式,生物-心理-社會 醫(yī)學(xué)模式,,,,,經(jīng)驗醫(yī)學(xué)時代(文藝復(fù)興時代以前),實驗醫(yī)學(xué)時代（21世紀以前？）,整體醫(yī)學(xué)時代,,,,神靈 (spiritual)醫(yī)學(xué)模式,時間----產(chǎn)生于人類社會早期背景----人們對疾病和

3、健康的認識還處于萌芽狀態(tài)，薄弱的醫(yī)學(xué)知識積累不足以解釋復(fù)雜的生命現(xiàn)象和指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐------敬畏？猜度？(無知 無助 無奈）特點----醫(yī)巫混雜的現(xiàn)象,南美洲出土的鉆孔的顱骨,阿斯克雷庇亞神廟遺址,自然哲學(xué)（nature philosophical）的醫(yī)學(xué)模式,* 時間----是伴隨著自然科學(xué)和醫(yī)學(xué)的初步發(fā)展而產(chǎn)生的,誕生于文化軸心時代（古希臘和中國先秦諸子百家時代）。 * 特點----古典醫(yī)學(xué)理論體系的形成和發(fā)展階段,人們注

4、重以自然哲學(xué)理論為基礎(chǔ)的思維方式來觀察和解釋醫(yī)學(xué)現(xiàn)象。* 代表----中國的陰陽五行學(xué)說和古希臘的四體液學(xué)說。,,用直觀的自然因素說明生理過程和疾病的發(fā)展。把哲學(xué)思想與醫(yī)學(xué)實踐直接聯(lián)系起來。利用樸素的辯證法和唯物主義解釋健康和疾病。,希波克拉底的四體液學(xué)說,生物醫(yī)學(xué) (biomedical) 模式,時間----文藝復(fù)興時代起至21世紀？背景----社會經(jīng)濟的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進步,尤其是生物科學(xué)的進步，從實驗醫(yī)學(xué)建立起來的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式

5、。生物學(xué)家和醫(yī)學(xué)家從不同角度研究生物和機體，包括人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能、正常及異常狀態(tài)下的各種生命現(xiàn)象。研究的主線和著眼點是人體的生物性。,哈維和血液循環(huán)理論,琴納在接種牛痘,維薩里在上解剖課,,生物醫(yī)學(xué)模式的理論觀點心身二元論：軀體和精神分工不同還原論：每一個疾病都可以找到特定的位置和原因,,疾病三角模式圖,生物性化學(xué)性物理性,生物醫(yī)學(xué)模式的成就與缺陷,生物醫(yī)學(xué)模式從其對人體的健康和疾病的細節(jié)、本質(zhì)和規(guī)律性的認識來說，是個巨

6、大的進步，它曾為人類的健康、生存和繁衍立下了豐功偉績。只幾十年的工夫，就使急、慢性傳染病和寄生蟲病的發(fā)病率和死亡率明顯下降。20世紀以來，由于心理學(xué)和社會科學(xué)的發(fā)展及其對醫(yī)學(xué)的滲透，心因性和社會因素性的疾病顯著增加，日前暴露出生物醫(yī)學(xué)模式的缺陷，生物醫(yī)學(xué)模式強調(diào)了人的生物性，忽視了人的社會性，忽視了病人的心理和社會因素。,生物—心理—社會(biopsychosocial)醫(yī)學(xué)模式,時間---20世紀70年代.由美國羅切斯特大學(xué)教授恩

7、格爾 (Engel)首先提出。特點---既從生物學(xué)方面，又從心理和社會方面看待人類健 康和疾病的模式。強調(diào)人的健康是由生物—心理— 社會三方面因素共同決定的。原因--疾病譜發(fā)生變化、社會老齡化的巨大壓力、傳染病的 新威脅、倫理道德和法律問題的困惑。背景--對健康認識的深化；對醫(yī)學(xué)目的新認識。,,,,流行病學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,,,城 市 化工 業(yè)

8、 化經(jīng)濟增長收入增加教育普及科技進步生活提高醫(yī)療改善,傳染病發(fā)病死亡下降,,,,人口模式的轉(zhuǎn)變,健 康 轉(zhuǎn) 型,,,總和生育率下降,,,,人口年齡結(jié)構(gòu)老年化,慢性病發(fā)病死亡增加,,,,,,,,延遲-極化模型,我國正處在快速的健康轉(zhuǎn)型時期,經(jīng)濟和健康不公平增加,傳染性疾病死灰復(fù)燃,,,,醫(yī)學(xué)倫理問題,,,,,,,,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的困境,一、人口老齡化的巨大壓力二、疾病譜的變化三、傳染病的新威脅四、倫理道德和

9、法律問題的困惑,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的困境--人口老齡化的巨大壓力,什么是老齡化社會？為什么說提前進入老齡化社會？截至2008年底，全國65歲及以上人口10956萬人，占全國總?cè)丝诘?.3%，比上年上升了0.2個百分點。60歲及以上人口15989萬人，約占全國總?cè)丝诘?2%，比上年上升了0.4個百分點。養(yǎng)老保障負擔日益沉重：老年人醫(yī)療衛(wèi)生消費支出的壓力越來越大。據(jù)測算，老年人消費的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是其他人群的3-5倍。,我國衛(wèi)生資源及健康

10、指標的國際比較,我國人口的老齡化趨勢,60+人口比例%,60+人口數(shù)（億）,我國不同疾病死亡率(1/10萬)及構(gòu)成(%)變化,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的困境--疾病譜的變化,我國城鄉(xiāng)居民主要慢性病患病人數(shù)的變化,,,,,,全國不同類型疾病的經(jīng)濟負擔（億元）2005年,,,,,Stroke 2004;35:1999-2010,慢性疾病的主要可控危險因素,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的困境--傳染病的新威脅,古老的傳染病卷土重來 “白色瘟疫”結(jié)核病“死灰復(fù)燃”主

11、要原因：多重耐藥菌株增加,新發(fā)傳染病層出不窮“瘋牛病”--由朊病毒引起的海綿狀腦病，精神錯亂而死禽流感--H1N1甲型流感 ，SARS--嚴重急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome）,對控制健康與疾病問題迫切要求,,艾滋?。ǐ@得性免疫缺陷病aquired immune deficiency syndrome，AIDS）該病由人類免疫缺陷病毒（human immune deficiency

12、virus，HIV）引起全球每天有16000人感染艾滋病，全世界死于艾滋病的人已達到1400萬,AIDS合并的口腔感染,,Kaposi肉瘤,淋巴瘤,,超級細菌是一切耐藥菌的統(tǒng)稱--超級細菌其實并不是一個細菌的名稱，而是一類細菌的名稱，隨著時間的推移，超級細菌的名單越來越長，包括: MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、VRSA（萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌）、NDM-1（碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌。）由于“百藥不侵”， 所有抗生

13、素都不起作用 。超級細菌的治療和預(yù)防問題已成為各國科學(xué)家重點攻堅的問題。,中國人的疾病負擔,乙肝感染流行率 > 10%；結(jié)核病 500萬人，占全球1/4，年死亡15萬人；HIV 感染已 > 100萬人，預(yù)計2010年將達1000萬人。在15-74歲人群，12 % 的人血壓↑；20歲以上有2.4億人超重，肥胖 > 3000萬人。腫瘤每年新增加160萬人，城市年死亡136/10萬人，農(nóng)村年死亡105/10萬人。>

14、; 15歲男性抽煙 > 60%，煙草消費 > 全球30%，50年中肺癌↑112%，吸煙損失280億元。10%~15 % 心理障礙，13.47 % 精神障礙，30萬人自殺/年,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的困境倫理道德與法律問題的困惑,試管嬰兒的血緣認定：打亂了傳統(tǒng)血緣關(guān)系、家庭倫理觀念 。羅伯特·愛德華茲 (Robert G. Edwards)，因創(chuàng)立了體外受精技術(shù)獨享2010年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎 安樂死的合法性：對患者的

15、同情和人道主義？還是故意殺人罪？中國安樂死第一案 ----陜西王明成克隆技術(shù)的倫理問題？,克隆羊,試管嬰兒技術(shù),對健康觀和醫(yī)學(xué)目的的新認識,一、健康觀的改變“健康(health)乃是一種生理、心理和社會適應(yīng)都臻完滿（Well- being)的狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和虛弱的狀態(tài)。”健康的必要條件：機體無器質(zhì)性疾病或\和功能異常。心理狀態(tài)良好。社會適應(yīng)性良好，無公認的不健康行為。行為符合社會道德規(guī)范。,對健康觀和醫(yī)學(xué)目的的

16、新認識,二、醫(yī)學(xué)目的的新認識治療疾病,延長壽命,降低死亡率;預(yù)防疾??；減少發(fā)病率;提高生活質(zhì)量,優(yōu)化生存環(huán)境,增進身心健康。特征: 以促進群體健康為主要目標;是減少疾病,預(yù)防疾病,而不是消滅疾病;視死亡為人類生活的組成部分,提供臨終關(guān)懷;重視生命質(zhì)量,而不單純追求壽命的延長。,醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的意義,有利于對人類的健康和疾病觀念的全面理解有助于完善醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)政策和法規(guī)的制定有利于促進社會醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等

17、新的分支學(xué)科的發(fā)展有利于醫(yī)學(xué)教育的改革（醫(yī)學(xué)教育的未來目標是什么？）,,醫(yī)學(xué)教育如何適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化? 如何培養(yǎng)適應(yīng)當代醫(yī)學(xué)發(fā)展需要的職業(yè)人才已成為世界各國醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的問題,“明天的醫(yī)生”----英國醫(yī)學(xué)總會1993,在成為住院醫(yī)生之前，必須達到知識、技能和職業(yè)態(tài)度三方面的要求知識方面：除論生物醫(yī)學(xué)知識外，也包含了涉及人際關(guān)系和倫理、法律方面的知識技能方面：臨床技能，特別是臨床思維能力職業(yè)態(tài)度方面：突

18、出醫(yī)學(xué)的人文關(guān)愛與職業(yè)精神的重要性核心：注重學(xué)生的科學(xué)素質(zhì)和人文素質(zhì)（鳥的兩個翅膀）,醫(yī)學(xué)的課程體系,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究人的生命和疾病的本質(zhì)以及規(guī)律,臨床醫(yī)學(xué)研究人類疾病的診斷與治療,預(yù)防醫(yī)學(xué)研究人群疾病和健康現(xiàn)象的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律,以及控制和消滅疾病,增加人類身心健康,醫(yī)學(xué)人文,考察醫(yī)學(xué)及與社會相互關(guān)系,旨在提高醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)或社會功能的學(xué)科群。,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的弊端,人文課程模塊的建設(shè)尚不完善、人文素養(yǎng)的教育尚未滲透到各個教學(xué)環(huán)節(jié)聚焦

19、于疾病的診治，忽視預(yù)防和保健關(guān)注知識傳授,忽視學(xué)生能力的培養(yǎng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)課程隔裂傳統(tǒng)教學(xué)方法以教師-課堂-教材為主軸;以學(xué)科為中心,課程門數(shù)與教學(xué)內(nèi)容不斷增加,而學(xué)生自主學(xué)習的時間越來越少,不利于學(xué)生創(chuàng)新意識和批判精神的養(yǎng)成。,醫(yī)學(xué)教學(xué)改革,打破傳統(tǒng)的“分段式”培養(yǎng)，分系統(tǒng)按科目順序進行教學(xué)的課程體系 基礎(chǔ)課程與基礎(chǔ)課程、基礎(chǔ)課程與臨床課程、臨床課程與臨床課程優(yōu)化組合。改變傳統(tǒng)的教師“滿堂灌”的教學(xué)方法,采取“問

20、題導(dǎo)向式” “啟發(fā)式”教學(xué) PBL（Problems Based Learning）針對老師提供的臨床病例，學(xué)生就其發(fā)病機制、發(fā)病進程等，結(jié)合臨床表現(xiàn)進行現(xiàn)場辯論并作出最后結(jié)論，整個過程有老師在現(xiàn)場參與指導(dǎo)。,人文精神的失落—醫(yī)學(xué)教育的反思,醫(yī)學(xué)教育的人文缺失醫(yī)療服務(wù)的非人性化醫(yī)學(xué)目的異化醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的社會倫理問題 過去五十年，美國醫(yī)學(xué)教育太重自然醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)，結(jié)果是培養(yǎng)的醫(yī)生在醫(yī)學(xué)理論和診療技術(shù)上出類拔

21、萃，而其社會價值和人文意義卻捉襟見肘。 ——醫(yī)學(xué)人文學(xué)家卡森,人的醫(yī)學(xué)變成了病的醫(yī)學(xué),看病的怪圈,我這里沒事，去…….科看看,小何，女性，35歲，因時常發(fā)作的腰疼，再次去醫(yī)院看病……,導(dǎo)醫(yī)臺,醫(yī)生成了流水線上的螺絲釘,,醫(yī)學(xué)人文精神的回歸,,,社會對人性的呼喚；人類疾病譜的變化：社會環(huán)境病的增加；醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變；衛(wèi)生資源分配的公平性問題；克隆技術(shù)的社會倫理問題； 醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要以科學(xué)和科學(xué)精神為

22、武器和手段，要以人文為出發(fā)點和目的。,,,碩士,,,,2-3年 第一階段,,,1-2年,2-3年 第二階段,2-3年,,,3年,主治醫(yī)師,,,,,,,,,1年 獲執(zhí)照,中國醫(yī)學(xué)教育體系,醫(yī)學(xué)本科教育,研究生教育,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(包括全科醫(yī)師培訓(xùn)),科學(xué)學(xué)位,專業(yè)學(xué)位,博士學(xué)位,全科醫(yī)師,輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)（包括全科）,?？婆嘤?xùn)（專科醫(yī)師）,繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,,,,,,,,,,,,,,GMER的7個領(lǐng)域,美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金會（CMB）,全球醫(yī)學(xué)