《病歷書寫相關法律法規(guī)》

1、病歷書寫相關法律法規(guī),徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 顧玉明,（一）完全民事行為能力：可以獨立進行民事活動。 十八周歲以上的成年人。 十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。（二）限制民事行為能力人：可以進行與他的年齡、智力相適應的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。 十周歲以上的未成年人 不能完全辨認自己行為的精神病人（三）無民事行為能力人：由他的法定

2、代理人代理民事活動。　不滿十周歲的未成年人 不能辨認自己行為的精神病人,一、民事行為能力,（一）未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護人。（二）未成年人的父母已經死亡或者沒有監(jiān)護能力的，由下列人員中有監(jiān)護能力的人擔任監(jiān)護人： 1、祖父母、外祖父母； 2、兄、姐； 3、關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經未成年人的父、母的所在單位或者未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意的。 （三）無民事行為能力或者限制

3、民事行為能力的精神病人，由下列人員擔任監(jiān)護人：　1、配偶；　2、父母；　3、成年子女；　4、其他近親屬；,二、監(jiān)護,5、關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意的。（四）對擔任監(jiān)護人有爭議的，由未成年人的父、母或精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會在近親屬中指定。對指定不服提起訴訟的，由人民法院裁決。（五）沒有以上規(guī)定的監(jiān)護人的，由未成年人的父、母或

4、精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會或者民政部門擔任監(jiān)護人。（六）近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女，外孫子女。,二、監(jiān)護,（一）委托代理：公民、法人可以通過委托代理人實施民事法律行為。代理人在代理權限內，以被代理人的名義實施民事法律行為，被代理人對代理人的代理行為，承擔民事責任。（二）法定代理：未成年人、無民事行為能力、限制民事行為能力人由他的法定代理人行使代理權（父母、夫妻、成年子女、

5、祖父母、外祖父母、成年兄弟姐妹等監(jiān)護人）（三）指定代理：指定代理人按照人民法院或者指定單位的指定行使代理權。,三、代理,（三）委托代理，可以用書面形式，也可以用口頭形式。法律規(guī)定用書面形式的，應當用書面形式。（四）書面委托代理的授權委托書應當載明代理人的姓名或者名稱、代理事項、權限和期間，并由委托人簽名或者蓋章。,三、代理,（一）知情同意涉及到的相法律、法規(guī)、規(guī)章1、《中華人民共和國侵權責任法》自2010年7月1日起施行。2、《

6、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》自１９９９年５月１日起施行3、《中華人民共和國母嬰保健法》自１９９５年６月１日起施行4、《醫(yī)療機構管理條例》自1994年9月1日起施行5、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》自１９９４年９月１日起施行6、《醫(yī)療事故處理條例》自2002年9月1日起施行7、《醫(yī)療美容服務管理辦法》自2002年5月1日起施行。,五、知情同意,（二）醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。（三）需要實施手術、特殊檢查、特

7、殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬、（家屬、監(jiān)護人、關系人、親屬）說明，并取得其書面同意。（四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。,五、知情同意,（五）醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。（六）醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應

8、當經醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。（七）施行終止妊娠或者結扎手術，應當經本人同意，并簽署意見。本人無行為能力的，應當經其監(jiān)護人同意，并簽署意見。（八）執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施美容治療前，必須向就醫(yī)者本人或親屬書面告知治療的適應癥、禁忌癥、醫(yī)療風險和注意事項等，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。未經監(jiān)護人同意，不得為無行為能力或者限制行為能力人實施醫(yī)療美容項目。,五、知情同意,（九）特殊檢查、特殊治療；是指具有下列情形之一的診斷

9、、治療活動： 1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療； 3、臨床試驗性檢查和治療； 4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。,五、知情同意,（一）醫(yī)師依法可以出具新生兒出生醫(yī)學證明、疾病診斷書、健康證明書、死亡證明文件或死產報告書。（二）醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學 證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填

10、寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。（三）醫(yī)療保健機構和從事家庭接生的人員按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，出具統(tǒng)一制發(fā)的新生兒出生醫(yī)學證明。,六、醫(yī)學證明,（四）醫(yī)療機構為死因不明者出具的《死亡醫(yī)學證明書》，只作是否死亡的診斷，不作死亡原因的診斷。如有關方面要求進行死亡原因診斷的，醫(yī)療機構必須指派醫(yī)生對尸體進行解剖和有關死因檢查后方能作出死因診斷。（五）醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件

11、。,六、醫(yī)學證明,（一）醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務： 1、患者本人或者其委托代理人； 2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。（二）醫(yī)療機構受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。 1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明; 2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關

12、系的法定證明材料和授權委托書；,七、病歷復印與保管,3、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料； 4、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。,七、病歷復印與保管,（三）醫(yī)療機構可以為申請人復制門

13、（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。,七、病歷復印與保管,（四）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者

14、復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:　1、該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；　2、經辦人本人有效身份證明；　3、經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。,七、病歷復印與保管,（五）保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人

15、或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。（六）病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。,七、病歷復印與保管,（七）病歷復印應在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。（八）門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就

16、診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。,七、病歷復印與保管,（一）醫(yī)療機構在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師會診時，經治科室應當向患者說明會診、費用等情況，征得患者同意后，報本單位醫(yī)務管理部門批準；當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。（二）邀請會診的醫(yī)療機構（以下稱邀請醫(yī)療機構）擬邀請其他醫(yī)療機構（以下稱會診醫(yī)療機構）的醫(yī)師

17、會診，需向會診醫(yī)療機構發(fā)出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機構公章。,八、外出會診,（三）用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)。（四）醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。,八、外出會診,（一）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由

18、具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。（二）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。（三）同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。（四）以上規(guī)定不適用于急救用血。,九、臨床輸血,（五

19、）在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。（六）因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。（七）醫(yī)療機構應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保

20、存。,九、臨床輸血,（一）根據(jù)手術的風險性、復雜性和技術難易程度不同，手術分為四級（包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術）： 1、一級手術：風險較低，過程簡單，技術難度低的普通手術。 2、二級手術：有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術難度的手術。 3、三級手術：手術風險較高，過程較復雜，技術難度較大的手術。 4、四級手術：手術風險高，過程復雜，技術難度大的重大手術。,十、醫(yī)療技術分級管理,（二）常規(guī)手術審批

21、 1、一級手術：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術通知單》。 2、二級手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》。 3、三級手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》，報醫(yī)務管理部門備案。 4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》，報醫(yī)務管理部門備案。,十、醫(yī)療技術分級管理,（三）特殊手術管理 1、特殊手術范圍　　 （1）被手術者系外賓、華

22、僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等； （2）各種原因導致毀容或致殘的； （3）涉及法律風險，可能引起司法糾紛的； （4）同一病人24小時內需再次手術的； （5）高風險手術； （6）邀請外院醫(yī)師參加手術者的； （7）人體器官移植手術； （8）雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術； （9）重大的新手術

23、以及臨床試驗、研究性手術； （10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術準入要求的。,十、醫(yī)療技術分級管理,2、特殊手術須組織科內討論，填寫《手術審批申請單》，經科主任簽署意見，報醫(yī)務管理部門審核、院領導審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》。 3、第（4）種情形（同一病人24小時內需再次手術的）的特殊手術，如在非正常工作時間或病情危急的情況下，先組織科內討論，經科主任簽署意見并向醫(yī)務管理部門、院領導匯報，經批準同意

24、后先行手術，術畢24小時內補辦手續(xù)。,十、醫(yī)療技術分級管理,4、第（8）種情形（雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術）的特殊手術，須組織科內討論，填寫《手術審批申請單》，經科主任簽署意見，報醫(yī)務管理部門審核、院領導審批并報登記機關備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》。,十、醫(yī)療技術分級管理,5、第（9）種情形（重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術）的特殊手術，需報經省級以上衛(wèi)生行政部門組織的論證，并經醫(yī)學倫理委員

25、會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。 （四）在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。,十、醫(yī)療技術分級管理,（一）處方書寫應當符合下列規(guī)則： 1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名

26、并注明修改日期。,十一、處方書寫與管理,4、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。 6、西藥和中成藥可以分別開

27、具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方。,十一、處方書寫與管理,7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。 8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。 9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應

28、當注明原因并再次簽名。,十一、處方書寫與管理,10、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。,十一、處方書寫與管理,（二）處方權 1、經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。 2、經注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構開具的處方，應當經所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。

29、 3、經注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。 4、醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。,十一、處方書寫與管理,（三）麻醉、精神藥品處方權 1、醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定，對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師經考核合格后取得麻醉藥品和

30、第一類精神藥品調劑資格。 2、醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格后，方可在本機構調劑麻醉藥品和第一類精神藥品。,十一、處方書寫與管理,（四）試用期和進修人員處方權 1、試用期人員開具處方，應當經所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。 2、進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任本

31、專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權.,十一、處方書寫與管理,（五）門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。 病歷中應當留存下列材料復印件： 1、二級以上醫(yī)院開具的診斷證明； 2、患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件； 3、為患者代辦人員身份證明文件。,十一、處方書寫與管理,（一）醫(yī)療機構

32、及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。（二）國家機關或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責或者提供服務過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。,十二、患者信息保護,“竊取或者以其他方法非法獲取上述信息，情節(jié)嚴重的，依照前款的規(guī)定處罰?！　　皢挝环盖皟?/p>