三級(jí)醫(yī)院評(píng)審課件-從《標(biāo)準(zhǔn)》到實(shí)踐

1、質(zhì)量提升、管理規(guī)范 ----從《標(biāo)準(zhǔn)》到實(shí)踐,季國忠,主 要 內(nèi) 容,應(yīng) 用標(biāo) 準(zhǔn)創(chuàng) 建建 議,質(zhì) 量管 理 部 分要 點(diǎn),第一部分江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年） -----第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),第一章至第六章各章節(jié)的條款分布（部）,衛(wèi)生廳第一章至第六章各章節(jié)的條款,核 心 標(biāo) 準(zhǔn)（重點(diǎn)）,為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)

2、條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”!,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念，體現(xiàn)在：各種服務(wù)流程、制度建設(shè)、操作規(guī)范實(shí)施等相關(guān)條款對維護(hù)患者權(quán)益、保護(hù)患者隱私及職業(yè)防護(hù)條款強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理永恒主題—醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全加大過程質(zhì)量管理指標(biāo)權(quán)重,標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)結(jié)果,第一章至第六章獲得通過的要求,各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)

3、改進(jìn),一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn),十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥

4、物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn),二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn),28條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）,評(píng)價(jià)醫(yī)院

5、層面管理標(biāo)準(zhǔn)（8條）： 醫(yī)療技術(shù)管理：4.3.5.1；4.3.5.2； 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4.5.7.4；4.5.7.5 手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ：4.6.8.2 ；4.6.8.3 病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)：4.27.5.1；4.27.5.2,評(píng)價(jià)科室層面管理標(biāo)準(zhǔn)（20條）,麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)：4.7.5.1；4.7.5.2急診管理與持續(xù)改進(jìn)：4.8.4.3重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)：4.9.1.1；4.9.1.

6、2; 4.9.2.1藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)：4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3；4.15.5.4；4.15.6.1；4.15.6.2輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 4.19.4.3；4.19.5.1；4.19.5.2；4.19.5.4；醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：4.20.3.2；4.20.5.1；4.20.5.2；4.20.5.3,考核重點(diǎn)質(zhì)量管理體系是否健全——質(zhì)量、藥事、院感等是否有管理——診療技術(shù)、各類人員、服

7、務(wù)環(huán)境管理方式是否科學(xué)——信息收集、分析方法（使用工具）、結(jié)果應(yīng)用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果——局部、整體考核方法標(biāo)準(zhǔn)之間有重復(fù)，多個(gè)角度印證從科室或病人切入，通過設(shè)計(jì)的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級(jí)、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性,4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床

8、檢查。4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理。4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。,4-15-5 醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督

9、機(jī)制,4-26 其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門,病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn),4．27．1 病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4．27．1．1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的

10、人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。,4．27．3 加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。4．27．3．1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。,4．27．4 有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。4．27．4．1有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。4．27．4．2有病

11、歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。,增加或修改部分(1),4-1-2-2各委員會(huì)定期召開會(huì)議，每年不少于4次，有記錄4-2-4-3對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率≥90％4-2-6-1每年至少2次開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)4-4-1-1 綜合醫(yī)院至少開展臨床路徑40(60)個(gè)?病種,?？漆t(yī)院至少開展10個(gè)病種4-5-2-2 有醫(yī)院間檢查互認(rèn)制度并落實(shí)4-5-2-8 對危重患者有生命救護(hù)小組,持續(xù)改進(jìn)且有成效4-5-3-

12、2住院1周仍診斷不明的要及時(shí)組織會(huì)診或病例討論4-3-6(-1-2-3-4-5-6)技術(shù)指標(biāo)和要求,增加或修改部分(2),4-9-1-2ICU人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比≥50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求，搶救成功率≥85%,嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)4-15-2-3藥品庫按規(guī)定設(shè)置有待驗(yàn)庫（區(qū)）、退貨庫（區(qū)）、合格品庫（區(qū)）等功能區(qū)域與處理流程4-15-5-1抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下4-17-6-6

13、 病理報(bào)告需由副主任以上醫(yī)師審簽4-17-6-6 石蠟切片診斷的準(zhǔn)確率≥98%4-22-1-3 應(yīng)預(yù)留急診專用的血液透析機(jī)4-23-1-3 嚴(yán)格執(zhí)行《食品安全法》，建立完善工作人員健康檔案、食品原料檔案4-27-7-1按照江蘇省《電子病歷基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》要求,質(zhì)量縱向評(píng)價(jià)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與

14、持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持 續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn),質(zhì)量塊狀評(píng)價(jià)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持

15、續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn),第二部分對應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)建迎評(píng)的建議,一、正確理解評(píng)審的作用和意義,管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化明確醫(yī)院的戰(zhàn)略管理思路依法規(guī)范各種醫(yī)療行為提升科室及人員的應(yīng)急能力完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系建立持續(xù)改進(jìn)

16、的工作模式增強(qiáng)全員的服務(wù)意識(shí)健全記錄使管理有可追溯性(循證、尋證)提高績效評(píng)估水平,二、正確理解掌握新標(biāo)準(zhǔn),要全面系統(tǒng)(前后)地學(xué)習(xí)、掌握及適應(yīng)新標(biāo)準(zhǔn)江蘇省增加的內(nèi)容注意交叉、重復(fù)、重疊的內(nèi)容等,標(biāo) 準(zhǔn) 體 現(xiàn),全面質(zhì)量管理（TQC）全過程全員參與：醫(yī)護(hù)、行政、后勤保障一切為患者著想，一切以改進(jìn)執(zhí)行，一切以預(yù)防為主，一切以數(shù)據(jù)說話，一切按PDCA循環(huán)！,標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),【C】指標(biāo)……【B】符合“C”，并……【A】

17、符合“B”，并……【B】= 【C】+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施（過程）【A】= 【B】+改進(jìn)成效（結(jié)果）,調(diào)整完善相關(guān)管理委員會(huì),醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)倫理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)臨床路徑管理委員會(huì)等等,日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)(第七章),一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（I

18、CU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）建設(shè),三、重視以下科室或部門,急診科、ICU、麻醉科、手術(shù)室、介入科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)窺鏡室超聲、高壓氧感染性疾病科、疼痛科血液凈化科（室）供應(yīng)室營養(yǎng)科等等,單病種質(zhì)量控制 衛(wèi)生部（單病種質(zhì)量） 衛(wèi)生部（臨床路徑病種）重點(diǎn)病種？ 重點(diǎn)手術(shù)？,臨床科室,三個(gè)轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由

19、規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高:提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。,開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理 建立醫(yī)院與科室二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控管理的機(jī)制，結(jié)構(gòu) ? 過程

20、?結(jié)果質(zhì)量監(jiān)控管理急性心梗塞心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎（成人/兒童）缺血性卒中/腦梗塞髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期預(yù)防感染等,四、學(xué)習(xí)掌握及應(yīng)用相關(guān)質(zhì)量管理的理論知識(shí)和工具,職能部門和科室負(fù)責(zé)人重視,計(jì)劃、落實(shí)、分析、匯總、考核再改進(jìn)-----再提高閉環(huán)式管理掌握質(zhì)量管理的方法、手段并運(yùn)用管理工作的軌跡（可追溯）？,五、了解和適應(yīng)新的評(píng)審方法,查閱資料、調(diào)查訪談、實(shí)地訪視、抽查考核個(gè)案追蹤（Individ

21、ual Tracer）系統(tǒng)追蹤（System Tracer）評(píng)檔C B(5分) A(5分)綜合評(píng)判+案例追蹤+定點(diǎn)檢查評(píng)審期前、評(píng)審期、評(píng)審期后,評(píng)價(jià)步驟,自 評(píng)（書面評(píng)價(jià)）現(xiàn)場評(píng)價(jià)（資料準(zhǔn)備）指標(biāo)評(píng)價(jià)（醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，平時(shí)及現(xiàn)場）社會(huì)評(píng)價(jià)（第三方，平時(shí)及現(xiàn)場）,評(píng)價(jià)什么？怎么評(píng)價(jià)？,結(jié)果？過程？結(jié)果加過程重視：結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量提倡：過程性改進(jìn)、 持續(xù)性改進(jìn)

22、、 預(yù)防性改進(jìn)、 全員參與性改進(jìn),六、重視應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容,規(guī)章制度、崗位職責(zé)重點(diǎn)核心制度和關(guān)鍵流程的管理醫(yī)療事故防范措施、不良事件報(bào)告各種預(yù)案各種操作,依法執(zhí)業(yè)要求必備的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章 醫(yī)院及職能部門、業(yè)務(wù)科室應(yīng)備有相應(yīng)的法律、法規(guī)、規(guī)章文本，應(yīng)該制定實(shí)施文件，并抓好貫徹落實(shí)。,準(zhǔn)確理解評(píng)審相關(guān)的法律法規(guī)法律法規(guī)是制定各項(xiàng)制定、管理流程、監(jiān)測指標(biāo)

23、的基本依據(jù),法《傳染病防治法 》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《輸血法》《侵權(quán)責(zé)任法》《藥品管理法 》,條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 護(hù)士條例病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例,準(zhǔn)確理解評(píng)審相關(guān)的法律法規(guī),法律法規(guī)是制定各項(xiàng)制定、管理流程、監(jiān)測指標(biāo)的基本依據(jù)處方管理辦法（試行）醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院投訴管理辦法（試行）大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法麻醉藥品管理辦法,七、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對病案的要求,（一）病歷的時(shí)間范圍評(píng)審前三