血液灌流的講座幻燈片

1、血液灌流,血液灌流的概念,將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器通過吸附劑的吸附作用，清除外源性或內(nèi)源性毒素將凈化了的血液回輸體內(nèi),一、灌流的分類,按吸附治療方式分,A 血液透析+灌流B 血漿置換+灌流C 血液濾過+灌流D 單純灌流,二、常見血液物質(zhì)及有害物質(zhì)分子量的分布及與吸附的關(guān)系,血液中的物質(zhì)成分目前已經(jīng)知道的已達(dá)數(shù)萬種，目前比較公認(rèn)的大、中、小分子量劃分標(biāo)準(zhǔn)如下（單位：道爾頓）分子量小于500為小分子物質(zhì)分子量5

2、00-10000為中分子物質(zhì)分子量大于10000為大分子物質(zhì),血液成份,血漿物質(zhì),血細(xì)胞,三、灌流治療的適應(yīng)癥,灌流治療的適應(yīng)癥,樹脂炭、樹脂等廣譜吸附目前常用適應(yīng)癥：尿毒癥長(zhǎng)期透析并發(fā)癥：皮膚瘙癢、腎性骨病、頑固性高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良等高脂血癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥流行性出血熱重癥胰腺炎燒傷膿毒癥多器官功能障礙綜合癥黃疸等肝性腦病皮膚病：銀屑病、小兒過敏性紫癜。。。。。。戒毒治療,四、灌流的吸附材料及區(qū)別,,1、吸附毒性

3、物質(zhì)分子區(qū)間的更加合理，單純灌流和組合灌流效果都不錯(cuò)。特別是在急診領(lǐng)域，血液凈化方式相對(duì)較少的情況下，優(yōu)勢(shì)明顯。2、比表面積、孔徑具有可控性，吸附容量大、吸附速率高,樹脂炭特點(diǎn)：,樹脂炭特點(diǎn)：,3、比表面積1200m2/g，球徑在0.45-1.0mm之間，性能更優(yōu)異4、良好的力學(xué)強(qiáng)度，抗壓強(qiáng)度大，血液相容性好5、不含對(duì)人體有害的物質(zhì)：化學(xué)元素組成只有：C、 H、N、O。不含有對(duì)人體有害的重金屬，有毒化學(xué)等任何物質(zhì),HP灌流器對(duì)吸

4、附材料要求,對(duì)人體安全無毒具有穩(wěn)定的化學(xué)性質(zhì)具有較高的機(jī)械強(qiáng)度,不破碎、不易脫落具有良好的血液相容性不損害有關(guān)組織,不引起熱源、過敏及毒性反應(yīng)不致癌制劑易于滅菌和存儲(chǔ),8、影響血液凈化清除效果的因素,分子質(zhì)量 蛋白結(jié)合率 分布容積 清除率,影響因素---分子量,毒物分子量大小決定是否能通過透析器膜、濾過器膜、血漿分離器膜大多數(shù)化學(xué)物質(zhì)的分子質(zhì)量小于菊粉（分子質(zhì)量為5200D，能很快通過高通量濾過器膜）大多數(shù)毒物會(huì)與

5、蛋白結(jié)合變成復(fù)合物，從而分子量大大增加,影響因素---蛋白結(jié)合率,毒物可與血漿蛋白,主要是白蛋白結(jié)合結(jié)合蛋白的毒物，使得蛋白不能發(fā)揮活性,且相對(duì)不易被清除影響蛋白結(jié)合率的因素脂溶性高的毒物蛋白結(jié)合率高，水溶性高的毒物蛋白結(jié)合率低尿毒癥酸中毒游離脂肪酸水平藥物與蛋白濃度比體溫競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合底物藥物(如有機(jī)酸,膽紅素),,,,,影響因素---分布容積,即毒物劑量除以穩(wěn)定狀態(tài)下毒物濃度分布分布容積是一個(gè)數(shù)學(xué)值，而非實(shí)際的分布容積

6、分布容積代表毒物在血管內(nèi)、外分布的比例,分布容積值越大,VD很大主要分布于血管外VD越大，分布越廣,越難清除VD越大，排泄越慢，在體內(nèi)存留時(shí)間越長(zhǎng)單純清除其血液中成分對(duì)其體內(nèi)含量影響不大 與組織結(jié)合率高的物質(zhì)(如地高辛、三環(huán)抗抑郁藥、甲氧氯普胺),分布容積越小,VD較小主要分布于血管內(nèi)毒物排泄越快，在體內(nèi)存留時(shí)間越短與血液中蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)(如新青Ⅱ、苯妥英鈉),影響因素---清除率,指單位時(shí)間內(nèi)多少毫升血漿中的毒物

7、被清除，包括肝、腎等器官和血液凈化清除的總和 重癥中毒危重患者肝、腎功能障礙,自身清除毒物的能力受限,通過體外循環(huán)清除毒物成為最佳選擇,影響因素---清除率,血液凈化去除毒物的能力當(dāng)然應(yīng)該顯著大于毒物的自然或自發(fā)機(jī)體清除率血液凈化清除率必須等于或大于毒物的機(jī)體總清除率，或者毒物的血漿半衰期在血液凈化后至少降低一半以上,不同血液凈化方式對(duì)毒素清除效果,血液灌流（HP）的用途,HP是目前臨床搶救急性藥物、毒物中毒最為廣泛的血液凈化方法

8、HP治療其他疾病:尿毒癥心包炎、尿毒癥神經(jīng)病變、肝性腦病、牛皮癬、感染性疾病、急進(jìn)性腎炎、β2微球蛋白相關(guān)淀粉樣變、過敏性紫癜及多種免疫性疾病,,180,i,血液凈化技術(shù)在肝病領(lǐng)域的應(yīng)用,HP能清除的與肝性腦病有關(guān)的物質(zhì),氨基酸芳香族氨基酸（氨）*膽汁酸*（鈣）凝血因子*（環(huán)磷酸腺苷）*多巴胺腎上腺素脂肪酸-油酸、乙酸,辛酸N-戊酸（葡萄糖）硫醇中分子物質(zhì)去甲腎上腺素octopamine酚類*蛋白結(jié)合

9、分子Na+，K+-ATP酶抑制物,注：*體內(nèi)實(shí)驗(yàn)；（）清除較差,HP與急性、亞急性、重型肝炎,大量研究表明，血液灌流器在急性、亞急性、重型肝炎時(shí)能清除以下物質(zhì)：內(nèi)毒素：肝炎病毒引起原發(fā)性免疫病理損傷、肝臟屏障功能受損及肝臟枯否氏細(xì)胞吞噬細(xì)菌及清除內(nèi)毒素的能力下降，形成腸源性內(nèi)毒素血癥炎性介質(zhì)：高水平內(nèi)毒素可激活單核巨噬細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì)，如 TNF-α、IL-1β、IL-6等，促使肝細(xì)胞死亡血液灌流治療后能改善患者臨床癥狀，炎

10、性細(xì)胞因子水平下降，血TB、ALT、AST等明顯降低，有利于肝細(xì)胞恢復(fù)再生,HP與高膽紅素血癥,高濃度膽紅素對(duì)機(jī)體各臟器造成損害膽紅素在腎小管內(nèi)形成膽栓，引起肝腎綜合征膽鹽成分引起心臟傳導(dǎo)抑制，發(fā)生心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯膽鹽成分刺激皮膚感覺神經(jīng)，引起皮膚瘙癢膽紅素分子量584.67道爾頓，本身屬中分子物質(zhì)；部分與復(fù)合物結(jié)合后變成大分子物質(zhì)大量研究表明，血液灌流治療后，使血清ALB等指標(biāo)迅速上升，改善肝功能，血膽紅素也能相應(yīng)降低

11、。,產(chǎn)品型號(hào)：TYS-180、TYS-200選擇原因：肝病患者，一般肝功能都有不同損壞，解毒功能也會(huì)減弱，體內(nèi)毒物較多，且很多是大分子物質(zhì)，所以盡量選擇大型號(hào),生物人工肝 以體外培養(yǎng)肝細(xì)胞為基礎(chǔ) 豬肝細(xì)胞 肝母細(xì)胞瘤 Hep G2-C3A 株 胎肝細(xì)胞非生物人工肝 MARS 血漿置換 血漿吸附,MARS系統(tǒng)治療圖,制約！

12、 臨床治療費(fèi)用昂貴，患者難以承受！,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS),MARS技術(shù)將患者的血液引至中空纖維透析器，透析膜的另一側(cè)是含白蛋白的透析液，血漿中與白蛋白結(jié)合的毒素解離后移動(dòng)到膜的另一側(cè)，與透析液里的白蛋白結(jié)合，結(jié)合了毒素的白蛋白透析液進(jìn)入離子交換樹脂柱和活性碳吸附柱可再生循環(huán)利用，如此白蛋白透析液不斷地帶走結(jié)合的毒素，小分子以及不與白蛋白結(jié)合的毒素也可通過透析膜上的微孔攝入透析液而被整合的普通透析技術(shù)清除。,分子吸附再循環(huán)系

13、統(tǒng)(MARS),國(guó)內(nèi)目前可供選擇的MARS人工肝支持系統(tǒng)主要由德國(guó)生產(chǎn)，它含有三個(gè)不同的液體循環(huán)系統(tǒng)： ■血液循環(huán)系統(tǒng) ■白蛋白循環(huán)系統(tǒng) ■ 透析液循環(huán)系統(tǒng),灌流與肝性腦病,肝性腦病的發(fā)生與血氨增高、假性神經(jīng)遞質(zhì)、芳香族氨基酸增高及血中支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡等有關(guān)血液灌流可清除肝性腦病患者血液及腦脊液中的血氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、芳香族氨基酸、硫醇、游離脂肪酸等，有效改善患者癥狀，促使肝性腦病病人神志轉(zhuǎn)清，降低病死率,

14、MARS系統(tǒng)示意圖,血漿置換的優(yōu)點(diǎn)： 1、補(bǔ)充凝血因子和蛋白質(zhì) 2、治療病種較多如肺出血腎炎綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼 瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、 血小板減少性紫癜、自發(fā)性免疫性 溶血性貧血等,[血漿置換 .缺陷],經(jīng)血傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)血漿過敏反應(yīng), 過敏性休克低血鈣, 代謝性堿中毒血漿來源困難/損失大量有用物質(zhì)蛋白質(zhì)凝血因子促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子, 調(diào)理素,,血漿吸附,吸附原理-靜電吸附,陰離子樹脂,膽紅